Case Kecil - OMSK Kevina DR Tris
Case Kecil - OMSK Kevina DR Tris
Pembimbing :
dr. Tris Sudyartono, SpTHT-KL
Disusun Oleh :
Kevina Suwandi
(11-2016-043)
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 24 APRIL 2017 27 MEI 2017
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2017
LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
I. IDENTITAS
Nama lengkap : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara autoanamnesa pada hari Senin, 15 Mei 2017 pukul 12.30 WIB di poliklinik
THT Rumah Sakit Mardi Rahayu.
2
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat alergi : (-)
- Riwayat asma : (-)
- Riwayat gastritis : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat ISPA : (+)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Frekuensi Napas : 20 x / menit
Suhu : 36,2oC
3
Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher : Anterior : KGB tidak tampak membesar
Posterior : KGB tidak tampak membesar
Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Tragus pain (-), fistel (-), Tragus pain (-), fistel (-).
Preauricula abses (-)
abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)
4
o Pemeriksaan rutin khusus telinga :
a. Reservoir Test: : AD (-)
Kesan: tidak ada tanda-tanda mastoiditis
b. Valsava test : AD (-) AS (+)
c. Toynbee Test : AD (-) AS (+)
Kesan: fungsi tuba eustachius AD terganggu
d. Tes Penala :
Tes Rinne : AD (BC > AC), AS (AC > BC)
Tes Weber : Lateralisasi ke AD
Tes Schwabach : AD memanjang, AS sama dengan pemeriksa
Kesan : Conductive Hearing Loss AD
Hidung
1. Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal
Meatus inferior Merah muda, Sekret (-) Merah muda, Sekret (-)
5
Massa Tumor (-)
Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Oral : Dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa Bukal : Merah muda
~ Ginggiva : Merah muda
~ Gigi geligi : Lengkap, Caries (-), Gangren (-)
~ Palatum durum : Merah muda
~ Palatum molle : Merah muda
~ Lidah 2/3 anterior : Merah muda
Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
6
~ Dinding posterior orofaring: warna merah muda, granulasi (+)
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
IV. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama : Otorhea AD
Riwayat Penyakit Sekarang :
o Episode akut (3 hari ) AD: Otorhea, Hearing loss, Tinitus, Otalgia
o Trigger factor 7 hari yang lalu : Fever, Cough, Rhinorhea
o Residifitas 3 tahun: Otorhea AD
o Causative factor:
ISPA (rhinorrea , fever, cough
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA (+)
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat ISPA (+) Pada Ibunya
Riwayat Sosial Ekonomi : Cukup
- Pemeriksaan Obyektif
Status Presens : dalam batas normal
Kepala dan leher : dalam batas normal
7
Pemeriksaan rutin umum telinga:
AD:
Pemeriksaan rutin umum hidung : Konka inferior dextra dan sinistra membesar
Pemeriksaan rutin khusus hidung :
- Test efedrin 1%
Hasil : (-) Konka inferior dextra dan sinistra hipertrofi
Pemeriksaan rutin umum Tenggorok :
- Dinding posterior orofaring : Granulasi (+)
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Otitis Media Supuratif Kronis tipe benigna AD
2. Otitis Media Supuratif Kronis tipe maligna AD
VIII. PROGNOSIS
8
Dubia ad Bonam.
IX. PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE AD
2. Medikamentosa:
- Antibiotik adekuat: lokal dan sistemik
- Antiinflamasi adekuat lokal dan sistemik
- Dekongestan
- Simptomatik : Mukolitik
3. Operatif:
- Predisposisi Factor: Turbinektomi
- Combine Approach Timpanoplasty (bila perlu)
X. KOMPLIKASI
a. Komplikasi Otologik
- Mastoiditis
- Petrositis
- Paresis Fascialis
- Labirinitis
b. Komplikasi Intrakranial
- Abses Ekstradural
- Trombosis Sinus Lateralis
- Abses subdural
- Meningitis
- Abses otak
- Hidrosefalus otitis