KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang, Telp. (024) 8888888

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : VER/18/IV/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 16 Mei
2017, Nomor : R/20/V/2017/RESKRIM yang ditandatangani oleh Aria Sutopo, Pangkat LETDA,
NRP 80110381, dan diterima hari Rabu tanggal 16 Mei 2017, pukul 22.00 WIB, maka dengan ini
saya dr. Amalia sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bid Dokkes
Polda Jateng menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal 16 Mei 2017, pukul 22.15 WIB, di
Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut
diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Sutarjo, umur 35 tahun, jenis
kelamin Laki-laki, pekerjaan satpam, alamat Jalan Kapas Raya VI Blok B No.10 , Genuk Indah,
Semarang. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa
penembakan oleh orang yang tidak dikenal-------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------------
Tanggal : enam belas mei dua ribu tujuh belas --------------------------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Panjang badan : seratus tujuh puluh sentimeter--------------------------------------------------
b. Berat badan : enam puluh lima kilogram-----------------------------------------------------------
c. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------
d. Ciri rambut : tidak berambut --------------------------------------------------------------------------
e. Keadaan gizi : cukup, indeks massa tubuh dua puluh dua koma lima---------------------------
f. Golongan darah : A--------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------------

1
 b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
sebuah kaos lengan pendek dimasukkan ke dalam celana, bahan katun, warna hitam, tanpa
ukuran, merek NEVADA-------------------------------------------------------------------------
sebuah celana panjang berbahan kain, terdapat dua buah saku di kanan dan kiri, isi kosong,
warna biru dongker, ukuran L, merek LEVIs--------------------------------------------------
sepasang sepatu kulit bertali, warna hitam, warna tali hitam, ukuran empat puluh tiga, merek
ADIDAS-------------------------------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : sebuah jam tangan di lengan bawah kanan, bentuk bulat, warna silver, bahan
logam dengan merek CASIO-----------------------------------------------------------------------
g. Ciri ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------

B. Keadaan Umum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh tampak kesakitan----------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : sembilan puluh lima kali per menit--------------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh dua kali per menit-----------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus tiga puluh lima per delapan puluh milimeter air raksa----------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma delapan derajat selsius-------------------------------------

C. Kelainan-kelainan fisik :----------------------------------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : tidak ada tanda tanda kekerasan--------------------------------------------
--
- Wajah : tidak ada tanda tanda kekerasan---------------------------------------------------------
--
b. Leher : tidak ada tanda tanda kekerasan-------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda tanda kekerasan--------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda tanda kekerasan--------------------------------------------------------
f. Perut :tidak ada tanda tanda kekerasan--------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------------------------------
- Dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan---------------------------------------------------------
--

2
 - Lingkaran dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan---------------------------------------------
--
- Liang dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan--------------------------------------------------
--
h. Anggota gerak : -------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : terdapat sebuah luka terbuka pada sepertiga lengan kanan atas
bagian luar, titik pusat luka berjarak lima sentimeter dari siku, luka terdiri dari dua
bagian, bagian luar berupa cincin lecet, bagian dalam berupa lubang bulat, posisi lubang
terhadap cincin lecet episentris, jarak cincin lecet terhadap lubang nol koma tujuh
sentimeter, diameter cincin lecet satu koma enam sentimeter, garis batas luar cincin lecet
tegas, bentuk oval, tepi rata, daerah sekitar cincin lecet berupa memar biru kehitaman,
diameter lubang nol koma delapan sentimeter, garis batas luar rata, bentuk bulat, tepi
rata, tebing luka tidak rata, terdiri atas kulit, lemak, jaringan otot, jembatan jaringan
berupa jaringan otot. Dasar lubang tidak dapat ditemukan dari pemeriksaan luar.
Disekitar luka ditemukan klim tato.
- Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
--

2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------

1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : berwarna merah terang------------------------------------------------
o Selaput biji mata : kanan dan kiri berwarna putih---------------------------------------------
o Selaput bening mata : kanan dan kiri bening--------------------------------------------------
o Manik mata : kanan dan kiri diameter lima milimeter---------------------------------------
o Pelangi mata : kanan dan kiri berwarna hitam-------------------------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
3
 4. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : berwarna merah-----------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : berwarna merah-------------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : berwarna kemerahan----------------------------------------------------
o Lidah : berwarna merah--------------------------------------------------------------------------
o Gigi geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri---------------
- Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri------------
o Langit langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
5. Alat kelamin : perempuan----------------------------------------------------------------------------
o Bibir besar: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Bibir kecil: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Kelentit: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
o Selaput dara: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh lima tahun, panjang badan seratus tujuh
puluh sentimeter, berat badan enam puluh kilogram kulit sawo matang, kepala botak, tidak
berambut, kesan gizi cukup, golongan darah A dan kesadaran sadar penuh. Pada sepertiga lengan
kanan atas bagian luar, ditemukan luka tembak masuk oleh karena kekerasan senjata api yang
ditembakkan dari jarak dekat dari arah kanan. Ditembakkan menembus kulit dan otot. Ditemukan
anak peluru dengan kaliber ------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------------------------------

Semarang, 16 Mei 2017

Dokter yang Memeriksa,

dr. Amalia
4
5