1.

SATUAN KERJA ADALAH NAMA PUSKESMAS ATAU RUMAH SAKIT

2. NAMA OBAT INI BERDASARKAN FORMULARIUM NASIONAL TAHUN 2017
3. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2017 ADALAH PEMAKAIAN SELAMA TAHUN 2016 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKE
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2017 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUM
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2017 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KA
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT
7. RKO INI JUGA MEMUAT DAFTAR KEBUTUHAN BMHP, OBAT DILUAR FORNAS, DAN OBAT GIGI
8. OBAT YANG ADA DI PUSKESMAS TETAPI TIDAK DI USULKAN DALAM KEBUTUHAN 2017 MOHON DI ISI DI SHEET SELANJUT
9. KETERANGAN LEBIH LANJUT MOHON KLIK INFO

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP

NO NAMA OBAT SATUAN

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul

2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
4 Albendazol tab 400 mg Tab
5 Alopurinol tab 100 mg Tab
6 Alopurinol tab 300 mg Tab
7 Amilorid tab 5 mg Tab
8 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
9 Aminofilin tab 150 mg Tab
10 Aminofilin Tab 200 mg Tab
11 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
12 Amlodipin tab 10 mg Tab
13 Amlodipin tab 5 mg Tab
14 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
15 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
16 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol
17 Amoksisilin tab 250 mg Tab
18 Amoksisilin tab 500 mg Tab
19 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
20 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
21 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 Vial
ml
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Tab
hidroksida 200 mg
23 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Botol
hidroksida 200 mg
24 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg Kaps
25 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B 10.000 UI/g Tube

26 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% Tube

27 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 Botol
mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

28 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin 25 mg Kaps

29 Artemether inj 80 mg/ml Ampul
30 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
31 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna penanda oklusi
32 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab
33 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab
34 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab
35 Asam folat tab 0,4 mg Tab
36 Asam folat tab 1 mg Tab
37 Asam folat tab 5 mg Tab
38 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps
39 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps
40 Asam salisilat lar 0,1% Botol
41 Asam salisilat salep 5% Tube
42 Asiklovir tab 200 mg Tab
43 Asiklovir tab 400 mg Tab
44 Atapulgit 600 mg Tab
45 Atapulgit tab 630 mg Tablet
46 Atapulgit tablet 650 mg Tab
47 Atapulgit tablet 750 mg Tab
48 Atenolol tab 100 mg Tab
49 Atenolol tab 50 mg Tab
50 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
51 Atropin tab 0,5 mg Tab
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
53 Bedak salisil serb 2% Botol
54 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
55 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
56 Bisakodil sup 10 mg Botol
57 Bisakodil sup 5 mg Botol
58 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
59 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol
60 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
61 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
62 Coal tar lar 5 % Botol
63 Copper T set/buah
64 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
65 Deksametason tab 0,5 mg Tab
66 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
 67 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol
68 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol
69 Diazepam tab 2 mg Tab
70 Diazepam tab 5 mg Tab
71 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
72 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
73 Digoksin tab 0,25 mg Tab
74 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
75 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
76 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
77 Diltiazem tab 30 mg Tab
78 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
79 Doksazosin tab 1 mg Tab
80 Doksazosin tab 2 mg Tab
81 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
82 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
83 Domperidon tab 10 mg Tab
84 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul
85 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul
86 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
87 Ergotamin tab 1 mg Tab
88 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
89 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
90 Eritromisin tab 500 mg Tab
91 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,3 mg Tab sal
92 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
93 Etambutol tab 250 mg Tab
94 Etambutol tab 500 mg Tab
95 Etanol 70% cairan 70% Botol
96 Etil klorida semprot 100 ml Botol
97 Etonogestrel implan 68 mg Set
98 Eugenol Botol
99 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
100 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
101 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
102 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
103 Fenobarbital tab 100 mg Tab
104 Fenobarbital tab 30 mg Tab
105 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab
106 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
107 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
108 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol
109 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
110 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial
111 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal
112 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul
113 Fluor kapl 1 mg Kaplet
114 Fluor sediaan topikal Tube
115 Fluor tab 0,5 mg Tab
116 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
117 Formokresol Botol
118 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
119 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
120 Furosemid tab 40 mg Tab
121 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial
122 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + Sachet
trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g
123 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa butter 5 g Sachet

124 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol

125 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial
126 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab
127 Glibenklamid tab 5 mg Tab
128 Glikuidon tab 30 mg Tab
129 Glimepirid tab 1 mg Tab
130 Glimepirid tab 2 mg Tab
131 Glipizid tab 5 mg Tab
132 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub
133 Gliserin tts 10 mg/ml Botol
134 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
135 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
136 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
137 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
138 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
139 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
140 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol
141 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
142 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
143 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll
144 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll
145 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
146 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
147 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
148 Haloperidol tab 2 mg Tab
149 Haloperidol tab 5 mg Tab
150 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
151 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
152 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
153 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
154 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
155 Hidrokortison krim 2,5% Tube
156 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial
157 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
158 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul
159 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
160 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol
161 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
162 Ibuprofen tab 200 mg Tab
163 Ibuprofen tab 400 mg Tab
164 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puf
165 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol
166 Isoniazid tab 100 mg Tab
167 Isoniazid tab 300 mg Tab
168 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
169 IUD Cu T 380 A Set
170 IUD Levonorgestrel Set
171 Kalamin Tube
172 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul
173 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
174 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
175 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab
176 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
177 Kaptopril tab 25 mg Tab
178 Kaptopril tab 50 mg Tab
179 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
180 Karbamazepin tab 100 mg Tab
181 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet
182 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
183 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
184 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet
185 Ketokonazol tab 200 mg Tab
186 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
187 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
188 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul
189 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
190 Klonidin tab 0,15 mg Tab
191 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
192 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube
193 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
194 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
195 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
196 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
197 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
198 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
199 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
200 Klorheksidin lar 0,2% Botol
201 Klorheksidin lar 15% Botol
202 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
203 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
204 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
205 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
206 Klortalidon tab 50 mg Tab
207 Kodein tab 10 mg Tab
208 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin 320 mg tab sal Tablet
selaput
209 Kombinasi : (Difenhidramin 2%, Kalamin 5%, Zinc 10%, Gliserin 5%) lotion Botol

210 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps

211 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab
212 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab
213 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab
214 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab salut Tablet
215 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25 mg Tab sal
216 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab
217 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules Botol
218 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab
219 Komposit resin Set
220 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ Tab
trimetoprim 80 mg
221 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ Tab
trimetoprim 160 mg
222 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol Botol
200 mg + trimetoprim 40 mg
223 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
224 Kuinin tab 200 mg Tab
225 Kuinin tab 222 mg Tab
226 Kuinin tab 250 mg Tab
227 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol
228 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Botol
Asetat 28 mEq)
229 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr) Botol
230 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 gr/L, Botol
Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)

231 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung electrolit: Botol

Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l,
Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate
5.0 mmol/l)

232 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, glucose 66 g, Xylitol Botol

60 g/ L + elektrolit)
233 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 g, Xylitol 30 Botol
g/ L)
234 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol
235 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g maltose, 3.00 g Botol
sodium chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g calcium chloride
dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

236 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg, Botol
Sorbitol 50 gr/L)
237 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 60 g, glucose 33 Botol
g, Xylitol 30 g/ L)
238 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, Botol
KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)
239 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Natrium Botol
Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
240 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 Botol
g)
241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 Botol
g)
242 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 Botol
g)
243 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi kombinasi Botol
infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ,
Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer & Glukosa Botol
5%)
245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Botol
Glukosa 100 gr)
246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Botol
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
247 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Laktat Botol
2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
248 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set
249 Lidokain gel 2% Tube
250 Lidokain Injeksi Botol
251 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
252 Loperamid tab 2 mg Tab
253 Loratadin tab 10 mg Tab
254 Lugol Botol
255 Magnesium sulfat inj 20% Vial
256 Magnesium sulfat inj 40% Vial
257 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
258 Mebendazol sir 50 mg/ml Botol
259 Mebendazol tab 100 mg Tan
260 Mebendazol tab 500 mg Tab
261 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial
262 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 mg Tab salut

263 Metformin tab 500 mg Tab

264 Metformin tab 850 mg Tab
265 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul
266 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
267 Metoklopramid tab 10 mg Tab
268 Metoklopramid tab 5 mg Tab
269 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
270 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
271 Metronidazol tab 250 mg Tab
272 Metronidazol tab 500 mg Tab
273 Mikonazol krim 2% Tube
274 Mikonazol serb 2% Tube
275 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps
276 NaCl 0,9% Larutan Botol
277 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab
278 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab
279 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol
280 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
281 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
282 Nifedipin kaps 10 mg Kaps
283 Nikotinamid tab 100 mg Tab
284 Nikotinamid tab 20 mg Tab
285 Nikotinamid tab 5 mg Tab
286 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
287 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
288 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
289 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
290 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
291 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket
292 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket
293 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket
294 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
295 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
296 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket
297 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
298 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
299 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
300 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul
301 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
302 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial
303 Omeprazol kaps 20 mg Kaps
304 Paraformaldehid tab 1 g Tab
305 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol
306 Parasetamol tab 500 mg Tab
307 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
308 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
309 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
310 Perak nitrat lar 20% Botol
311 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
312 Permetrin krim 5 % Tube
313 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
314 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
315 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
316 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
317 Pirazinamid tab 500 mg Tab
318 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
319 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab
320 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
321 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml
322 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml
323 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml
324 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml
325 Prednison tab 5 mg Tab
326 Primakuin tab 15 mg Tab
327 Probenesid tab 500 mg Tab
328 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Tab
329 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial
330 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
331 Propranolol tab 10 mg Tab
332 Ranitidin tab 150 mg Tab
333 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak
334 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak
335 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
336 Ringer Laktat Larutan Botol
337 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
338 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
339 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
340 Salbutamol tab 2 mg Tab
341 Salbutamol tab 4 mg Tab
342 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube
343 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj (i.m./i.v.) Papua Vial

344 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) Vial

345 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial
346 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial
347 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
348 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
349 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
350 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul
351 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
352 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol
353 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab
354 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
355 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
356 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab
357 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol
358 Spironolakton tab 25 mg Tab
359 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial
360 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial
361 Surgical ginggival pack Tube
362 Telmisartan tab 40 mg Tab
363 Telmisartan tab 80 mg Tab
364 Tetanus toxoid inj Ampul
365 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
366 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
367 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
368 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab
369 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
370 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
371 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
372 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
373 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
374 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
375 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial
376 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj (i.m.) Vial
377 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj (i.m.) Vial
378 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
379 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
380 Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis Vial
381 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial
382 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial
383 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol
384 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
385 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
386 Vitamin B kompleks Tab
387 Zinc drops 10 mg/ml Botol
388 Zinc serb 10 mg Sachet
389 Zinc sir 10 mg/ml Botol
390 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol
391 Zinc tab disp 20 mg Tab
ALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF
NG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2016
KECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2017 BERD
N KERJA DAN DIBERI STEMPEL
S/KOLOM PADA FORMAT
DILUAR FORNAS BMHP OBAT GIGI
17 MOHON DI ISI DI SHEET SELANJUTNYA ATAU KLIK

TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2017 PUSKESMAS ...........................................................

PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA

SISA STOK PER 31 SELAMA TAHUN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
DESEMBER 2016 2016 TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017
(a) (b) (c) = (b) x 0,5 (d) = (c) - (a) (e)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
 0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
warna penanda oklusi 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2017 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2018

......................................................

KETERANGAN (MOHON DIISI YANG

TIDAK SESUAI DENGAN FISIK)

(f)
NO NAMA OBAT SATUAN

DAFTAR OBAT - OBAT, ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN YANG DIBUTUHKAN (TIDAK TERMASUK DALAM FORNAS)
 PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA
SISA STOK PER 31 SELAMA TAHUN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
DESEMBER 2016 2016 TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017
(a) (b) (c) = (b) x 0,5 (d) = (c) - (a) (e)
MASUK DALAM FORNAS)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
KETERANGAN (MOHON DIISI YANG
TIDAK SESUAI DENGAN FISIK)

(f)
NO NAMA OBAT SATUAN

DAFTAR BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DI PUSKESMAS ATAU RUMAH SAKIT

 PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA
SISA STOK PER 31 SELAMA TAHUN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
DESEMBER 2016 2016 TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017
(a) (b) (c) = (b) x 0,5 (d) = (c) - (a) (e)

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
KETERANGAN (MOHON DIISI YANG
TIDAK SESUAI DENGAN FISIK)

(f)
NO NAMA OBAT SATUAN

DAFTAR GIGI (YANG TIDAK TERMASUK DALAM FORNAS)

 PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA
SISA STOK PER 31 SELAMA TAHUN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
DESEMBER 2016 2016 TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017
(a) (b) (c) = (b) x 0,5 (d) = (c) - (a) (e)

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
KETERANGAN (MOHON DIISI YANG
TIDAK SESUAI DENGAN FISIK)

(f)
NO NAMA OBAT SATUAN

DAFTAR OBAT YANG ADA DI PUSKESMAS (TETAPI TIDAK TERMASUK DIDALAM KEBUTUHAN)
 PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA
SISA STOK PER 31 SELAMA TAHUN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
DESEMBER 2016 2016 TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017
(a) (b) (c) = (b) x 0,5 (d) = (c) - (a) (e)

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
KETERANGAN (MOHON DIISI YANG
TIDAK SESUAI DENGAN FISIK)

(f)
 UNTUK RUMAH SAKIT

NO NAMA OBAT SATUAN

DAFTAR OBAT YANG MENJADI USULAN RUMAH SAKIT TETAPI MASUK DALAM FORNAS KHUSUS KATEGORI 2
 UNTUK RUMAH SAKIT

PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA

SISA STOK PER 31 SELAMA TAHUN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
DESEMBER 2016 2016 TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017
(a) (b) (c) = (b) x 0,5 (d) = (c) - (a) (e)
S KHUSUS KATEGORI 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
KETERANGAN (MOHON DIISI YANG
TIDAK SESUAI DENGAN FISIK)

(f)
 CO PERSON:
0852405527222
(FERY)
N:
222