Lampiran 1

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth, Banda Aceh, September 2011
Calon Responden Penelitian
Di
Tempat
Dengan Hormat :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswi Akademi Keperawatan
Yayasan Teungku Fakinah Banda Aceh.
Nama: Nurlaila
Nim: 070105041
Akan mengadakan penelitian untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah
sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar D III Keperawatan. Adapun
penelitian ini berjudul Gambaran Pengetahuan Pasien Tentang Penyakit
Hepatitis di Poly Penyakit Dalam Rumah Sakit Kesdam Iskandar Muda Banda
Aceh Tahun 2011. Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian pada saudara/i,
kerahasian informasi yang di berikan akan dijaga dan hanya akan digunakan untuk
kepentingan penelitian. Jika saudara/i tidak bersedia menjadi responden, maka tidak
akan ada paksaan atau ancaman bagi saudara/i. Dan jika saudara/i bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini, silakan menanda tangani lembar persetujuan
responden yang juga saya sertakan dalam surat ini.
Atas kesedian dan kerja sama saudari saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,
Nurlaila
070105041

Lampiran 2

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth, Banda Aceh, September 2011
Calon Responden Penelitian
Di
Tempat
Dengan Hormat :
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi
responden untuk ikut berpartisipasi dalam pencarian data yang di lakukan oleh
Mahasiswi Akademi Keperawatan Yayasan Teungku Fakinah Banda Aceh :
Nama : Nurlaila
Nim : 070105041
Judul : Gambaran Pengetahuan Pasien Tentang Penyakit Hepatitis di Poly
Penyakit Dalam Rumah Sakit Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh
Tahun 2011
Saya mengerti bahwa cacatan/data mengenai penelitian akan dirahasiakan dan
informasi yang saya berikan akan sangat besar manfaatnya bagi pengembangan ilmu
keperawatan Indonesia dan khususnya di provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.
Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya semoga dapat
dipergunakan dengan seperlunya.

Banda Aceh, September 2011

Responden

( )

Lampiran 3

KUESIONER PENELTIAN

Kode Responden :
Tanggal :

Petunjuk Umum Pengisian

1. Diharapkan saudara/i mengisi seluruh
pertanyaan/pernyataan yang telah tersedia pada setiap lembaran berikut ini.
2. Pilihlah setiap jawaban yang sesuai menurut saudara/i
dengan memberikan tanda check list () pada setiap kolom jawabab yang
tersedia.
3. jika saudara/i ingin mengganti jawaban pertanyaan
yang salah. Tidak perlu menggunakan penghapus, tetapi cukup memberi tanda
sama dengan (=) pada jawaban yang salah dan check list () kembali pada
jawaban yang benar.
4. Saudara/i dapat bertanya langsung pada peneliti jika
ada kesulitan dalam menjawab pertanyaan.
A. Data Demografi (Identitas Responden)
Petunjuk pengisian : berilah yanda check list () pada salah satu kolom jawaban
dibawah ini dengan jawaban yang sebenarnya.
1. Umur Responden : Tahun

2. Pendidikan terakhir : SD/Sederajat SMU/Sederajat

SMP/Sederajat Perguruan Tinggi

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Pekerjaan : (Sebutkan)

B. Instrumen tentang variabel dan sub variabel (Pengetahuan pasien

tentang pengertian, penyebab serta tanda dan gejala Hepatitis)
Petunjuk pengisian : berilah tanda check list () pada salah satu pertanyaan
pilihan jawaban yang palin sesuai menggambarkan pengetahuan ibu saat ini.
Keterangan :
B : Benar
S : Salah

No Pernyataan B S KET

A. Pengertian Hepatitis
1. Penyakit hepatitis adalah penyakit yang
disebabkan oleh beberapa jenis virus yang
menyerang dan menyebabkan peradangan
serta merusak sel-sel organ hati manusia.
2. Penyakit hepatitis di katagorikan dalam
beberapa golongan,diantara hepatitis
A,B,C,D,E,F dan G
3. penyakit hepatitis A adalah golongan
penyakit hepatitis yang ringan dan jarang
menyebabkan kematian
4. Hepatitis B merupakan salah satu penyakit
menular yang tegolong berbahaya didunia
5. Penyakit hepatitis C adalah penyakit hati
yang ditularkan melalui transfusi darah
ataupun jarum suntik.

B. Penyebab Hepatitis
6. Penyakit hepatitis A adalah penyakit hati
yang disebabkan oleh virus hepatitis A.
7. Hepatitis B dapat ditularkan pada bayi dari
seorang ibu yang menderita hepatitis.
8. Hepatitis C adalah penyakit hati yang
disebabkan oleh virus hepatitis C.
9. Penyakit hepatitis tidak dapat
ditularkanpada orang lain.
10 Penyakit hepatitis tidak termasuk ke dalam
jenis penyakit yang disebabkan oleh
golongan virus.

C. Tanda dan Gejala Hepatitis

11 Individu yang dijangkiti virus hepatitis
A,pada minggu pertama akan mengalami
sakit seperti kuning,keletihan, dan demam
12 Demam yang terjadi adalah demam yang
terus menerus tidak seperti demam yang lain
13 Tanda dan gejala terserang hepattis B yang
akut adalah demam,sakit perut dan
kuning(terutama pada area mata putih)
14 Penderita hepatitis C kadang tidak
 menampakkan gejala yang jelas

15 Beberapa gejala yang samar diantarnya

adalah lelah,hilang selera makan,sakit
perut,dan urien menjadi gelap