Anda di halaman 1dari 18

PORTOFOLIO

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Presentan
dr. Rivo Armanda Satria

Pembimbing
dr. Dolly Nurdin Lubis, SpOG

Pendamping
dr. Nurweti Emida
dr. Nova Fenita Sari

PROGRAM DOKTER INTERNSIP


RSUD LUBUK SIKAPING PASAMAN
2017
0
Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : dr. Rivo Armanda Satria

Wahana: RSUD Lubuk Sikaping Pasaman

Topik : Kehamilan Ektopik Terganggu

Tanggal Kasus : 13-2-2017

Nama Pasien : Ny. ES Nomor RM : 08.11.40

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Dolly, SpOG

Tempat Presentasi :

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Seorang wanita usia 27 tahun datang ke Poli Bedah RSUD Lubuk Sikaping
dengan keluhan utama nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu yang lalu dan
terasa memberat sejak 2 hari yang lalu
Tujuan : Mengidentifikasi penyebab, faktor predisposisi, gejala, diagnosis, dan
tatalaksana dari Kehamilan Ektopik Terganggu.
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
Bahasan : Pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
Membahas :
Data Pasien Nama : Ny. ES No. Reg: 08.11.40

Nama Klinik : RSUD Lubuk Sikaping Telp : Terdaftar sejak :


Pasaman 13-2-2017
Data Utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
- Nyeri perut bagian bawah dirasakan sejak 2 minggu SMRS dan semakin berat sejak 2
hari SMRS
- Nyeri perut dirasakan di perut kanan bawah dan kiri bawah, terus menerus, bertambah

sakit saat berubah posisi.

- Keluar darah dari jalan lahir sejak 1 bulan yang lalu, jumlah sedikit, warna kehitaman,

1
kadang merah segar. Pasien mengira itu darah menstruasi

- Keluar darah kadang disertai nyeri perut seperti saat menstruasi

- Pasien sebelumnya melepas IUD 8 hari SMRS karna diduga nyeri perut karna efek IUD

- Mual (+), muntah tidak ada.

- Pasien sudah berkeluarga dan telah mempunyai seorang anak.

- Riwayat keputihan, demam dan trauma tidak ada

- Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan

Riwayat menstruasi

Menarche umur 13 tahun, haid teratur tiap bulan, lama siklus 1 x 28 hari, lama haid 4 5 hari,

banyaknya 2 3 x ganti duk per hari, nyeri haid (-).

Haid satu bulan terakhir tidak teratur


2. Riwayat Pengobatan : Pasien sebelummnya berobat ke bidan dan dianjurkan membuka IUD
di bidan.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Tidak pernah menderita penyakit jantung, penyakit paru,
penyakit ginjal, penyakit hepar, hipertensi dan penyakit diabetes melitus.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan,
penyakit menular dan penyakit kejiwaan.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : -
7. Riwayat kehamilan / abortus/ persalinan : 2 / 0 / 1
8. Riwayat persalinan
I. SC ai Fetal Distress/cukup bulan/3000gr/2,5 th yll/SpOG
9. Riwayat kontrasepsi : Menggunakan pil KB 1 th yll
Menggunakan IUD 6 bln yll dan dilepas 8 hari SMRS

Lain-lain :
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92x/ menit
Nafas : 22x/ menit
Suhu : 37 oC
BB : 60 kg
Edema : Tidak ada
Ikterik : Tidak ada
Anemis : Tidak ada

2
Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :
Kulit : Tidak ikterik, tidak ditemukan kelainan.
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan
Leher : KGB tidak teraba membesar
Dada : Jantung : I : Iktus cordis tidak terlihat.
Pa : Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Pe : Batas jantung normal.
A : Irama teratur, bising (-).
- Paru :I : simetris kanan = kiri
Pa : fremitus kanan = kiri
Pe : sonor
A : vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetri
Genitalia : Status Obstetri
Ekstrimitas : Edema tidak ada, Refleks fisiologis +/+, akral dingin

Status Obstetri
Muka : Cloasma gravidarum (-)
Mamae : Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen
Inspeksi : tidak membuncit.

Palpasi : fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan perut kanan bawah dan kiri

bawah (+), nyeri lepas (+), defans muskuler (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Genitalia : Inspeksi : vulva dan uretra tenang, PPV (+) warna kehitaman

Inspekulo : Tidak dilakukan

VT Bimanual : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang : (13-2-2017) lab. Darah

3
Hb : 10.1 gr/dl
Leukosit : 12.200/mm3
Ht : 30,6 vol %
Trombosit : 242.000/mm3
BT : 23
CT : 510
USG Abdomen
Kesan :
Regio McBurney: Struktur tubuler, aperistaltik, non kompresibel, nyeri tekan (+) dengan
diameter 1cm disertai fluid collection di sekitar lesi tersebut => sugestif suatu
appendicitis
Organ intraabdomen lain yang tervisualisasi dalam batas normal
Diagnosis di Poli Bedah
Peritonitis Difus ec. Susp. Apendisitis Perforasi

SIKAP :

Penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan informed consent.

Siapkan operasi

Puasakan pasien minimal 6 jam

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Follow Up (Intra Operatif)


Pembedahan dilakukan oleh Sp.B
Intra operatif ditemukan darah dan bekuan darah dalam rongga peritoneum, dilakukan
eksplorasi didapatkan masa pada tuba falopii dicurigai kehamilan ektopik
Dilaporkan pada dokter Sp.OG dan diperiksa oleh dokter Sp.OG dinyatakan sebagai
kehamilan ektopik
Operasi dilanjutkan oleh Sp.OG dan dilakukan Salphingoophorectomy (D)
Post operasi pasien dirawat di bangsal kebidanan

4
Daftar Pustaka :
Cunningham FG et al. Obstetrical Hemorrhage, In Williams Obstetrics 21 st ed, Prentice
Hall International, inc, USA 2001, 630-635.
Rachimhadhi T. Perdarahan Antepartum, Wikjosastro H (ed) Dalam ilmu Kebidanan
edisi 4, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2010; 362-385
Oppenheimer L and Ottawa ON. Diagnosis and Management of Placenta Previa. SOGC
Clinical Practice Guideline. JOGC No. 189 March 2007; 261-6
Joy S and Lyon D . Placenta Previa. e-medicine 2011.
Dutta DC. Antepartum Haemorrhage. Text Book of Obstetrics. Fourth Ed. New Central
Book Agency (P) LTD. India 1998. p. 256-67.
Hasil Pembelajaran :
1. Mengidentifikasi faktor predisposisi terjadinya Kehamilan Ektopik Terganggu.
2. Menegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu.
3. Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik Terganggu.

Assesment :
Definisi

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dalam keadaan telur yang telah dibuahi
berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. 1,2,3

Lebih dari 10.000 kehamilan ektopik dilaporkan di Amerika yang merupakan 2 % dari
seluruh kehamilan. Walaupun angka mortalitas kehamilan ektopik turun secara bermakna
selama 30 tahun terakhir, kehamilan ektopik ini masih merupakan penyebab kematian ibu
nomor satu pada trisemester pertama kehamilan.

Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik
di antara 4.007 persalinan atau 1 di antara 26 persalinan. Sebagian besar wanita yang
mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun.2,3

Walaupun angka kehamilan ektopik cendrung meningkat, tapi angka kejadian


sesungguhnya sukar ditentukan karena kehamilan ektopik yang tidak mengalami ruptur atau
abortus tuba dapat diresorpsi spontan. 1,4

Insiden kehamilan ektopik meningkat secara dramatis selama 20 tahun terakhir yang
kemungkinan disebabkan meningkatnya insiden penyakit inflamasi pelvik (PID) dan

5
kemampuan diagnostik yang lebih baik. Sebaliknya, angka kematian menurun karena
membaiknya sarana diagnostik dan pengobatan. 1,5

Penyebab meningkatnya insiden kehamilan ektopik adalah 1 :

Peningkatan prevalensi infeksi tuba akibat penyakit kelamin yang menyebabkan


kerusakan mukosa tuba.
Peningkatan pemakaian alat kontrasepsi yang dapat mencegah kehamilan intrauterin
tetapi tidak dapat mencegah kehamilan ekstrauterin. Terutama pemakaian IUD dan
progesteron dosis rendah
Operasi tuba yang gagal
Induksi abortus yang menyebabkan infeksi
Peningkatan penggunaan teknik reproduksi buatan (Assisted reproductive techniques)
Penyebab terbanyak kehamilan ektopik adalah kerusakan mukosa tuba fallopii yang
menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi menuju endometrium kavum uteri.
Namun pada pasien ini penyebab kejadian KET kemungkinan karna pemakaian IUD
Etiologi dan faktor penyebab

Penyebab kehamilan ektopik sebagian besar belum diketahui. Kebanyakan hipotesa


yang mencoba menjelaskan terjadinya semua jenis kehamilan ektopik tidak berhasil
memperoleh dukungan data yang memadai. Pendekatan yang lebih realistik adalah mengenali
faktor perdisposisi terjadinya kehamilan ektopik. Berbagai kelainan dan kerusakan pada tuba
yang berperan dalam kehamilan ektopik adalah 1,2,4 :

1. Faktor mekanik yang mencegah atau menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi
kehamilan ektopik dalam kavum uteri.
Salfingitis
Terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi lipatan mukosa tuba dan dapat
mempersempit lumen tuba serta membentuk kantong-kantong buntu. Infeksi juga
mengurangi silia mukosa tuba yang menyebabkan implantasi zygot kedalam mukosa
tuba terganggu. Insidennya 12,8% setelah satu kali infeksi, 35,5% setelah dua kali
infeksi dan 75% setelah tiga kali infeksi. Infeksi terbanyak yang menyebabkan
kehamilan ektopik adalah Chlamydia trachomatis.

Perlekatan perituba setelah infeksi post-abortus atau infeksi masa nifas, apendisitis atau
endometriosis yang menyebabkan tertekuknya tuba dan penyempitan lumen.

6
Kelainan pertumbuhan tuba, khususnya divertikulum, ostium assesorius dan hipoplasi.
Kelainan anatomis tersebut berhubungan dengan paparan diethyllbestrol (DES) sewaktu
in-utero
Kehamilan ektopik sebelumnya. Dengan satu kali kehamilan ektopik sebelumnya yang
diterapi dengan linear salpingostomi, kemungkinan kehamilan ektopik adalah 15 20%.
Setelah dua kali kehamilan ektopik, resiko untuk kehamilan ektopik berikutnya
meningkat 32 kali.
Riwayat operasi tuba sebelumnya, baik untuk memperbaiki patensi tuba maupun
kegagalan sterilisasi tuba. Kejadian kehamilan ektopik setelah salphingostomi karena
sumbatan distal tuba bervariasi antara 2 18%. Keseluruhan insiden kehamilan ektopik
setelah sterilisasi tuba kira-kira 16%. Kegagalan sterilisasi disebabkan karena
terbentuknya fistula peritoneal tuba (tuba peritoneal fistula). Hal ini telah dibuktikan
oleh Shah dkk. bahwa 11% dari 150 wanita yang dilakukan sterilisasi tuba terjadi fistula
peritoneal tuba. Hal ini menyebabkan sperma akan lewat ke segmen distal tuba sehingga
terjadi fertilisasi.
Riwayat induksi abortus berulang. Ini berhubungan dengan kejadian salpingitis.
Tumor-tumor yang mendorong tuba seperti mioma uteri dan masa pada aneksa.
2. Faktor-faktor fungsional yang menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi
kehamilan ektopik dalam kavum uteri.
Migrasi ovum eksterna. Resiko terjadinya kehamilan ektopik sedikit meningkat pada
wanita dengan satu tuba jika terjadi ovulasi dari ovarium kontralateral
Refluks menstruasi. Keterlambatan fertilasi ovum dengan perdarahan menstruasi dapat
mencegah masuknya ovum kedalam uterus atau menyebabkan ovum itu berbalik kembali
kehamilan ektopik dalam tuba.
Perubahan motilitas tuba. Motilitas tuba dipengaruhi oleh kadar estrogen dan progesteron
serum. Estrogen akan meningkatkan motilitas otot polos uterus dan tuba sedangkan
progesteron menurunkan tonus otot polos uterus. Mekanisme ini juga menerangkan
terjadinya peningkatan insiden kehamilan ektopik pada pemakaian pil KB yang hanya
mengandung progestin. Perubahan motilitas tuba juga terjadi pada paparan DES
intrauterin yang dilaporkan dapat meningkatkan kehamilan ektopik 4 13%.
Kebiasaan merokok pada saat konsepsi. Terdapat hubungan antara banyaknya konsumsi
rokok perbatang dengan resiko terjadinya kehamilan ektopik, yaitu jika merokok lebih
dari 20 batang perhari resiko kehamilan ektopik meningkat 2,5 kali dan jika merokok 1

7
10 batang perhari resiko kehamilan ektopik meningkat 1,3 kali.
3. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang telah dibuahi, ini
ditemukan pada endometriosis.
4. Reproduksi yang dibantu. Terjadi peningkatan insiden kehamilan ektopik pada induksi
ovulasi, Gamete intrafallopian transfer (GIFT), in vitro fertilization (IVF) dan ovum
transfer. Chen dkk. melaporkan 11 kehamilan ektopik dari 1014 kali dilakukan IVF, dan 3
diantaranya implantasi kornu.
5. Kegagalan kontrasepsi. Terdapat peningkatan insiden kehamilan ektopik setelah sterilisasi
tuba. Resiko lebih tinggi pada jenis electrocoagulation dari sterilisasi tuba jenis lain.
Pada pasien ini, sulit menentukan teori yang mendukung terjadinya kehamilan ektopik
tersebut.

Lokasi kehamilan ektopik

Menurut lokasinya kehamilan ektopik dapat dibagi atas beberapa kelompok :

a) Tuba fallopii
Pars interstisialis
Isthmus
Ampula
Infundibulum
b) Uterus
Kanalis servikalis
Divertikulum
Cornu
Tanduk rudimenter
c) Ovarium
d) Intraligamenter
e) Abdominal
Primer
Sekunder
f) Heterotropik (Kombinasi kehamilan ektopik dengan intrauterin)

Di antara sekian banyak tempat kehamilan ektopik yang mungkin terjadi, yang terbanyak

8
adalah yang terjadi di tuba yaitu 98,3 % dari seluruh kehamilan ektopik. Dari seluruh kehamilan
tuba ini 79,6 % implantasi terjadi di ampula, 12,3 % di isthmus, 6,2 % di fimbrie dan 1,9 % di
pars interstisialis. Kehamilan ektopik di luar tuba fallopii adalah 1,4 % kehamilan abdominal,
0,15 % kehamilan ovarium dan 0,15 % kehamilan servikal. 4

Gambar 1 : Lokasi kehamilan ektopik

Gejala dan Tanda 1,2

Diagnosis kehamilan ektopik

Anamnesa

Pada kehamilan ektopik yang tidak terganggu terdapat gejala seperti kehamilan normal
seperti amenorea,
mual, dan sedikit nyeri
pada perut bagian
bawah yang tidak begitu
2
dirasakan. Pasien
kehamilan ektopik
biasanya akan datang
dengan keluhan
klasik yaitu nyeri perut,
amenorea dan perdarahan
pervaginam. Nyeri perut
merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Nyeri bisa bilateral atau
unilateral dan bisa juga terasa di perut bagian atas atau bawah. Setelah ruptura, bisa terasa nyeri
bahu, leher atau pinggang. Ini menandakan sudah terjadi perdarahan intraperitoneal.

9
Pada ruptura tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya
disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam keadaan
syok. Pada abortus tuba, nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-
mula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk kehamilan ektopik dalam rongga perut,
rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut
dapat merangsang diagrama, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel
retrouterina menyebabkan defikasi nyeri. Prichard dan Adam menemukan bahwa 500 cc darah
dalam rongga peritoneum lebih sering menyebabkan nyeri perut dan khususnya nyeri pada bahu
atas dan leher akibat iritasi diagrama. Kemungkinan yang terjadi pada pasien ini saat diperiksa
di poli bedah adalah abortus tuba karna menifestasi nyerinya.

Keluhan amenorea dapat bervariasi tergantung pada kehidupan janin. Sebagian penderita
tidak mengalami amenorea karena janin mati sebelum haid berikutnya. Perdarahan pervaginam
yang terjadi menunjukan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua.
Biasanya perdarahan tidak banyak tetapi dapat berlangsung lama, darah bewarna merah
kehitaman.2 Hal ini sesuai dengan anamnesis dimana pasien mengeluhkan perdarahan
pervaginam yang lama hampir satu bulan ini.

Pemeriksaan fisik 1,4

Pemeriksaan fisik yang dilakukan mencakup pengukuran tanda vital, abdomen dan
pelvik. Sebelum terjadi ruptura pemeriksaan fisik yang ditemukan mungkin tidak spesifik. Bila
sudah terjadi ruptura dapat timbul gejala shok dengan nadi cepat dan halus, akral dingin, pucat
dan hipotensi. Nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi abdomen karena rangsangan peritoneum
dan pekak beranjak (shifting dullness) pada perkusi yang menandakan terdapatnya perdarahan
intraperitoneal. Vagina dan servik bewarna kebiruan, lunak dan nyeri pada salah satu fosa iliaka
jika servik digerakkan. Dapat ditemukan massa adneksa yang nyeri tekan dan penonjolan
kavum douglas bila sudah terjadi ruptura.

Pada pasien ini ditemukan nyeri tekan, nyeri lepas dan defans muskuler pada abdomen,
gejala ini juga sama dengan gejala klinis pada peritonitis akibat apendisitis perforasi.
Kecurigaan KET tersamarkan karna pasien mengaku sedang haid sehingga tidak dilakukan
pemeriksaan dalam. Karna itu pada pasien awalnya di diagnosis peritonitis difus ec apendisitis
perforasi.

10
Pemeriksaan penunjang 1,2,5

Haemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht)


Setelah terjadi perdarahan, volume darah yang berkurang akan pulih kembali melalui
peristiwa hemodilusi dalam waktu 1 2 hari. Pada perdarahan hebat, kadar Hb atau Ht
mungkin pada mulanya hanya memperlihatkan sedikit penurunan. Selama beberapa
jam pertama setelah perdarahan akut, penurunan kadar Hb. atau Ht. selama pasien
dalam masa observasi merupakan petunjuk yang lebih berguna untuk menentukan
hilangnya darah.

Hitung leukosit
Hitung leukosit sangat bervariasi hasilnya pada kehamilan ektopik terganggu. Pada
separuh pasien jumlah leukosit tampak normal akan tetapi pada sebagian lainnya
dijumpai leukositosis dengan derajat bervariasi.

Test kehamilan
Adalah reaksi imunologik untuk mengetahui ada atau tidaknya hormon Human
Chorionic Gonadotropin (hCG) dalam urin. Kehamilan ektopik tidak bisa didiagnosis
berdasarkan test kehamilan yang positif saja. Namun ketika menghadapi kemungkinan
kehamilan ektopik masalahnya adalah apakah wanita tersebut hamil atau tidak. Pada
umumnya dalam semua kehamilan ektopik kadar hCG dalam serum kosentrasinya
jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan kehamilan normal. Pada pasien ini
sebelumnya di poli bedah tidak dilakukan pemeriksaan plano test, namun post operatif
dilakunan pemeriksaan dan ternyata hasilnya plano test (+)

Ultrasonografi (USG)
USG merupakan alat bantu dini dalam diagnostik kehamilan ektopik. Adanya test
kehamilan positif pada kehamilan muda serta penemuan tanda-tanda kehamilan pada
pemeriksaan dalam belum memberikan keyakinan apakah terjadi intra uterin atau
kehamilan ektopik. Robinson et. al. (1988) menyatakan bahwa dengan test kehamilan
positif, USG tidak memperlihatkan tanda kehamilan intrauterin, adanya cairan bebas
di kavum Douglasi dan masa pelvik yang abnormal, hampir pasti merupakan
kehamilan ektopik.

USG transvaginal memiliki akurasi 1 minggu lebih awal dari USG transabdominal. USG
abdominal dapat menditeksi adanya kantong gestasi intrauterine secara baik bila kadar

11
-hCG > 6.500 mIU/ml atau 5 6 minggu setelah haid terakhir dan USG transvaginal
dapat menditeksi kantong gestasi bila kadar -hCG > 1.500 mIU/ml atau 4 5 minggu
setelah haid terakhir. Bila tidak ditemukan tanda kehamilan intrauterin diatas kadar -
hCG tersebut harus di curigai terdapatnya kehamilan ektopik. Pemeriksaan -hCG bila
digabungkan dengan USG maka akurasi diagnostik kehamilan ektopik mendekati 100%.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan USG transabdominal dan didapatkan hasil
dengan kesan
Regio McBurney struktur tubuler, aperistaltik, non kompresibel, nyeri tekan (+) dengan
diameter 1cm disertai fluid collection di sekitar lesi tersebut => sugestif suatu
appendicitis
Organ intraabdomen lain yang tervisualisasi dalam batas normal
Hasil usg pada pasien juga menyamarkan penegakkan diagnosa suatu KET, sehingga pada
pasien tidak terdiagnosa sebagai KET

Laparoskopi
Laparoskopi merupakan standar emas untuk diagnostik kehamilan ektopik, dimana
tuba dapat divisualisasi dan dievaluasi secara jelas, walaupun 3 4% masa kehamilan
ektopik yang sangat kecil tidak terdiagnosis. Kehamilan ektopik tanpak sebagai masa
yang mendistorsi struktur tuba normal. Laparoskopi dipergunakan bila dicurigai
adanya kehamilan ektopik dan tidak terdapat tanda-tanda perdarahan intraperitoneal.
Pada pasien awalnya dilakukan laparatomi eksplorasi karna dugaan suatu perforasi
apendisitis, namun intra operatif ditemukan suatu kehamilan ektopik pada tuba kanan.

Dari beberapa pembahasan di atas, dapat diambil kesimpulan sementara bahwa pasien ini
mengalami abortus tuba yang ditandai dengan gejala nyeri yang timbul di bagian perut bawah
dan semakin memberat tanpa disertai dengan syok. Dari anamnesis didapatkan pasien
mengalami perdarahan pervaginam sejak 1 bulan ini. Kemudian dari vital sign tidak
ditemukan adanya gejala presyok. Pemeriksaan laboratorium darah, didapat Hb 10.1 yang
cocok dengan literature yang menyatakan bahwa pada pasien ini sedang terjadi perdarahan yang
diikuti penurun pada kadar Hb tersebut. Hal ini diperkuat dengan kadar Ht yang juga ikut
menurun (30,6%).

Selanjutnya dari pemeriksaan plano test didapatkan hasil positif yang menandakan
adanya tanda-tanda kehamilan pada pasien namun plano test ini dilakukan paska operasi. Dari

12
pemeriksaan USG didapatkan kesan sugestif suatu apendisitis. Dari pemeriksaan ini semua,
masih meragukan menegakkan suatu KET, namun intra operatif jelas menunjukkan suatu KET
dan dengan hasil plano test positif paska operasi.

Tatalaksana

Penanganan kehamilan ektopik yang paling sering adalah salpingektomi untuk


menggangkat tuba yang rusak dan mengalami perdarahan. Tujuannya adalah untuk
menyelamatkan jiwa ibu. Akhir-akhir ini penanganan kehamilan ektopik telah berubah dari
salpingektomi menjadi prosedur untuk mempertahankan fungsi tuba. Hal ini dimungkinkan oleh
karena diagnosis dini kehamilan ektopik dilakukan dengan USG dan penentuan kadar -hCG
serum. 1,6

Dalam pangobatan kehamilan ektopik harus memperhatikan hal-hal berikut ini :

Kondisi penderita saat itu


Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya
Lokasi kehamilan ektopik
Kondisi anatomik organ pelvik
Kemampuan tehnik bedah mikro operator
Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba
atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dengan dilakukan salpingostomi atau
reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, lebih baik dilakukan salpingektomi.

A. Ekspektatif (Observasi)
Penanganan kehamilan ektopik secara ekspektatif dimungkinkan karena diagnosis dini
kehamilan ektopik dengan pemeriksaan USG, kadar -hCG dan laparoskopi. Cara ini
tidak memerlukan pembedahan, biaya sedikit dan fertilitas tidak terganggu.

B. Medikamentosa
Metotreksat (MTX) merupakan obat kemoterapi pilihan dalam mengobati kehamilan
ektopik. Metotreksat merupakan antogonis asam folat yang di metabolisme di hepar dan
di eksresikan melalui ginjal. MTX menghambat sintesa purin dan pirimidin sehingga
menggangu sintesa DNA dan multiplikasi sel-sel. Sel-sel yang sedang tumbuh seperti
jaringan trofoblas sangat rentan terhadap MTX, sehingga dapat menghambat
perkembangan kehamilan ektopik yang akhirnya mati dan diabsorbsi. 4

13
Pemberian MTX dapat menghindarkan pasien dari interfensi bedah sehingga
perlengketan pada tuba, morbiditas pasca pembedahan berkurang dan waktu pemulihan
diperpendek serta kesuburan dapat dipertahankan.

Syarat pasien diberikan metotreksat adalah 3:

Pasien dengan homodinamik yang stabil


Diameter kehamilan ektopik < 4 cm (USG transvaginal)
Tidak terdapat cairan bebas dalam rongga abdomen
-hCG serum < 5.000 mIU/ml
Pasien tidak menginginkan terapi bedah
Kesanggupan pasien untuk mengikuti follow up
Tidak terdapat kelainan hepar, ginjal dan hematologi
Pemakaian protokol MTX dosis tunggal lebih disukai karena biaya lebih murah, efek
samping yang sedikit dan pangawasan yang sedikit dibandingkan dengan dosis ganda.
Angka kehamilan setelah pemberian dengan MTX lebih tinggi dibandingkan dengan
pembedahan. Walaupun demikian, fisiologi tuba setelah pemberian MTX masih belum
diketahui. 5

Tingkat keberhasilan pengobatan dengan MTX tergantung dari kadar -hCG ketika
terapi dimulai. 3

98% jika titer -hCG < 1.000 mIU/ml.


92% jika titer -hCG antara 1.000 sampai 4.999 mIU/ml.
81% jika titer -hCG > 5.000 mIU/ml
Metotreksat tidak mencegah kehamilan ektopik menjadi ruptur. Selama terapi dengan
MTX pasien harus menghindari alkohol, tidak berhubungan sex sampai kadar -hCG
menjadi normal.

C. Pembedahan
Sekarang penanganan kehamilan ektopik telah berobah dari salpingektomi yang dulunya
merupakan standar emas penatalaksanaan kehamilan ektopik menjadi prosedur untuk
mempertahankan fungsi tuba. Laparatomi hanya dilakukan jika peralatan laparoskopi
tidak tersedia atau pasien dalam keadaan hemodinamik yang tidak stabil karena
perdarahan intraabdominal. 4

14
Beberapa tehnik bedah yang sering digunakan untuk penatalaksanaan kehamilan ektopik
adalah 1,2, 3

Salphingostomi
Tehnik ini digunakan untuk mengangkat kehamilan ektopik yang kurang dari 2
cm dan terletak pada 1/3 distal tuba. Dengan laparoskopi dilakukan insisi linear
sepanjang 2 cm diatas kehamilan ektopik sehingga kehamilan ektopik ini akan
menonjol keluar dari lubang insisi sehingga dapat dikeluarkan dengan hati-hati.
Perdarahan dikendalikan dengan elektrokauter atau laser. Luka insisi dibiarkan
terbuka tanpa penjahitan sampai sembuh sendiri. Sherman dkk. (1982)
melaporkan bahwa salphingostomi memberikan tingkat kehamilan yang lebih
tinggi dibandingkan dengan salpingektomi.

Salphingotomi
Prosedur ini pertama kali ditemukan oleh Strommme tahun 1953. Insisi
longitudinal dibuat diatas kehamilan ektopik. Hasil konsepsi dikeluarkan dengan
hati-hati dan tuba yang terbuka diirigasi dengan larutan ringer laktat. Luka
ditutup dengan jahitan satu lapis dengan memakai benang vicryl 7-0. Jahitan
hanya sampai batas serosa dan otot, tidak sampai mukosa karena dapat
menimbulkan reaksi peradangan dan menimbulkan obstruksi. Tehnik ini
dilakukan pada kehamilan ektopik dengan diameter > 2 cm.

Salpingektomi
Tuba diangkat dengan membuat insisi berbentuk baji yang tidak lebih dari 1/3
luar pars interstitialis tuba untuk memperkecil kemungkinan terjadinya
kehamilan dalam puntum tuba tanpa melemahkan miometrium di tempat eksisi
tersebut. Tehnik ini dilakukan pada kehamilan ektopik yang sudah terganggu
dengan perdarahan intraperitoneal yang masif.

Penanganan terhadap kehamilan tuba paling sering berupa salpingektomi untuk


mengangkat tuba fallopi yang koyak dan mengalami perdarahan, dengan atau
tanpa ooforektomi ipsilateral.

Pengangkatan ovarium di sebelahnya pada saat dilakukan salpingektomi


dianjurkan sebagai prosedur yang dapat menurunkan kemungkinan terjadinya
kehamilan ektopik berikutnya. Dengan demikian, ovulasi selalu akan terjadi dari

15
ovarium yang paling dekat pada tuba fallopi yang masih tertinggal. Keadaan ini
mempermudah pengambilan ovum oleh tuba dan menghindari kemungkinan
terjadinya migrasi eksterna ovum serta kehamilan ektopik yang bisa timbul
akibat telur yang peripatetik tersebut.

Pada pasien ini penatalaksanaan yang dilakukan berupa salpingektomi dengan


pengangkatan ovarium ipsilateral (Ooforektomi ipsilateral) atau dinamakan
prosedur salpingo-oophorectomy dextra

Plan :
Diagnosis Awal : Peritonitis Difus ec. Apendisitis Perforasi
Diagnosa Akhir : Akut abdomen e.c KET

Pengobatan :
Post Op pasien dirawat di bangsal obsgyn (13-2-2017)
Inj. Ceftiaxon 2x1 gr
Inj. Tramadol 2x50 mg
Inj. Ranitidin 2x1 amp
PCT 4x750 mg
Kontrol intensif per 2 jam

Follow up 14-2-2017
S/ Mobilisasi (+)
Nyeri luka Op (+)
Demam (-)
O/ PPV (-)
Luka Pos Op baik, Pus (-)
A/ Post laparatomy ec KET H-1
P/ Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Patral tab 3x500 mg
Benovit C 1x1

Follow up 15-2-2017

16
S/ Mobilisasi (+)
Nyeri luka Op (+)
Demam (-)
O/ PPV (+) N
Luka Pos Op baik, Pus (-)
A/ Post laparatomy ec KET H-2
P/ Inj. Cefixime 2x200 mg
Patral tab 3x500 mg
Benovit C 1x1

Follow up 16-2-2017
S/ Mobilisasi (+)
Nyeri luka Op (-)
Demam (-)
O/ PPV (+) N
Luka Pos Op Kering
A/ Post laparatomy ec KET H-3
P/ PBJ
Inj. Cefixime 2x200 mg
Patral tab 3x500 mg
Benovit C 1x1

Pendidikan :
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien, dan penanganan pada
Kehamilan Ektopik Terganggu
Konsultasi
Konsultasi dilakukan dengan bagian bedah dan kebidanan.
Rujukan
Saat ini pasien belum perlu dirujuk.

17