KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS TABA

A. Latar Belakang
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas. Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang
ada di Puskesmas Taba, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2016.
1. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnose suatu
penyakit
2. Wilayah kerja Puskesmas Taba merupakan wilayah padat penduduk dengan risiko
kecelakaan cukup tinggi.
3. Rujukan poli gigi meningkat dikarenakan kurangnya peralatan poli gigi
4. Prioritas Masalah :
a. Pelayanan Emergency
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Gigi
B. Tujuan:
1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Taba
2. Tujuan khusus:
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
C. Sasaran
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2016 di pelayanan laboratorium dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
D. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
1. PENGORGANISASIAN :

Pelindung
Kepala Puskesmas

Wakil Manajemen Mutu

Ketua Tim PMKP

Rawat Jalan Penunjang

2. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

a. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,pelaksanaan
sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Taba. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dankeselamatan pasien pada
pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab
terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersamadengan tim PMKP mengadakan
rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor
kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
b. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A. Penilaian kinerja pelayanan Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
klinis klinis, sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun
profil indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
 B. Sasaran Keselamatan Pasien Membuat panduan system pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C. Manajemen Risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut

D. Kontrak Kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi

pelayanan klinis kontrak/perjanjian kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
E. Diklat PMKP eksternal dan Menyusun rencana diklat PMKP
internal Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat
PMKP
F. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi risiko pelayanan lab
laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
di labor
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
G. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi risiko pelayanan obat
obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
H. Peningkatan mutu pelayanan Monitoring pelaksanaan prosedur Pelayanan Gigi
Gigi Melengkapi peralatan pelayanan gigi
Meningkatkan kemampuan SDM poli Gigi

F. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

1. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA)
2. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran Rincian Kegiatan Sasaran Khusus Cara

Pokok Umum Melaksanakan
Kegiatan
A. Penilaian Kinerja 1. Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator pembahasan
pelayanan klinis indicator mutu pelayanan klinis indikator
klinis diukur pelayanan klinis, dan profil
Kinerja pada semua Sasaran indikator
unit Keselamata
pelayanan Pasien dan
klinis menyusun profil
indikator
 2. Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pembahasan
penilaian penilaian kinerja panduan penilaian
kinerja klinis klinis kinerja klinis

3. Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan

Melalui sensus data melalui sensus
harian sensus harian harian

4. Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan

Penilaian kinerja data indikator pembahasan
Pelayanan klinis kinerja capaian indikator
pelayanan Pelayanan klinis
klinis

5. Melakukan Hasil analisis PDCA

analisis kinerja Kinerja
pelayanan pelayanan klinis

6. Melaksanakan Laporan PDCA

tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis kinerja tindak lanjut
pelayanan klinis

B. Sasaran 1. Membuat Tersusunnya Pertemuan

Keselamata Panduan system panduan pembahasan IKP
n pasien pencatatan dan pencatatan dan
pelaporan insiden pelaporan
keselamatan pasien insiden
(IKP) keselamatan
pasien

2. Memonitor Terkumpulnya Pencatatan

Capaian sasaran data sasaran sensus
keselamatan keselamatan harian
pasien pasien

3. Melaksanakan Hasil pencatatan Pencatatan

pencatatan dan dan pelaporan sensus
pelaporan sentinel, KTD harian
sentinel, KTD dan KNC
dan KNC

4. Melakukan Terkumpulnya Pencatatan

Analisis kejadian data kejadian sensus
KTD dan KNC KTD dan KNC harian

5. Melakukan Laporan PDCA

tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
C. Manajemen 1.Melakukan Terkumpulnya Pencatatan
Resiko identifikasi resiko data identifikasi sensus
pelayanan resiko pelayanan harian
emergency emergency
 2. Melakukan Hasil analisa PDCA.
analisis risiko resiko pelayanan
pelayanan emergency
emergency
3. Menyusun Tersusunnya PDCA
rencana tindak lanjut RTL

4. Melaksanakan Laporan PDCA

tindak lanjuT pelaksanaan
tindak lanjut
D. Kontrak 1.Menyusun Tesusunnya Pertemuan
kerja terkait panduan seleksi dan panduan seleksi pembahasan
pelayanan evaluasi dan evaluasi evaluasi
klinis kontrak/perjanji kontrak/perjanjian
an kerja kerja
2. Melaksanakan Terlaksananya Pertemuan
evaluasi kontrak / pembahasan
kontrak/perjanjian perjanjian kerja evaluasi
kerja kontrak/perjanjian
kerja
E. Diklat 1. Menyusun Tersusunnya Pertemuan
PMKP rencana diklat rencana Diklat pembahasan
Eksternal PMKP PMKP diklat PMKP
dan internal 2. Melaksanakan Terlasananya Pertemuan diklat
diklat PMKP diklat PMKP PMKP
3.Memonitor dan Terkumpulnya Pencatatan sensus
mengevaluasi data harian
pelaksanaan diklat pelaksanaan
PMKP diklat PMKP
F. Peningkatan 1. Identifikasi Terkumpulnya Pencatatan sensus
Mutu resiko data resiko harian
Pelayanan pelayanan pelyanan lab
Laboratoriu laboratorium
m

2. Analisis dan Terkumpulnya PDCA

tindak lanjut data risiko dan
tindak lanjut
3. Pengendalian Terkendalinya Observasi/PDCA
bahan bahan berbahaya
berbahaya di di laboratorium
laboratorium

4. Pemantauan Terkendalinya Observasi/PDCA

penggunaan bahan berbahaya
APD di dan racun di lab
laboratorium

5. Pelaksanaan Terlaksananya Pertemuan

pemantapan pemantapan pembahasan
mutu internal mutu internal pemantapan mutu
internal
6. Pelaksanaan Terlaksananya Pertemuan
pemantapan pemantapan pembahasan
mutu eksternal mutu eksternal pemantapan mutu
eksternal
 G. Peningkatan 1. Identifikasi Terkumpulnya Pencatatan sensus
MutuPelaya Resiko pelayanan data resiko harian
nan Emergency pelayanan
Emergency Emergency
2. Analisis resiko Terkumpulnya PDCA
dan tindak lanjut data risiko dan
tindak lanjut
3. Pemantauan Terpantaunya Observasi/PDCA
Kebersihan kelengkapan
penyediaan
Peralatan Emergency
H Peningkatan 1. Identifikasi Terkumpulnya Pencatatan sensus
pelayanan Masalah pelayanan data masalah harian
gigi Gigi pelayanan Gigi
2. Analisis resiko Terkumpulnya PDCA
dan tindak lanjut data risiko dan
tindak lanjut
3. Pemantauan Terpantaunya Observasi/PDCA
Kebersihan kelengkapan
penyediaan
Peralatan gigi

G. JADWAL KEGIATAN

2016
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Memilih dan X
menetapkan
indikator
mutu
pelayanan
klini
2. Menyusun X
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3. Mencatat X X X X X X
Data indikator
Melalui sensus
Harian
4. Mebngumpulk X X X X X X
an data
indikator
penilian
kinerja
pelayanan
5. Analisis X X
kinerja
pelayanan
klinis
6. Tindak X X
lanjut hasil
analisis
7. Membuat X
panduan
system
pencatatan dan
pelaporan
insiden
keselamatan
pasiem
8. Memonitor X X
capaian
sasaran
keselamatan
pasien
9. Melakukan X X X X X
pencatatan dan
pelaporan
sentinel ,KTD,
KNC
10. Analisis X X
kejadian
KTD,KNC
11 Melakukan X X
tindak lanjut
12 Melaksanakan X X X X X
identifikasi
resiko
pelayanan
emergency
13 Analisi resiko X X
pelayanan
emergency
14 Menyusun X X
rencana tindak
lanjut
15 Melaksanakan X X
tindak lanjut
16 Menyusun X
panduan
seleksi dan
evaluasi
kontrak/perjan
jian kerja
17 Melaksanakan X
evaluasi
kontrak/perjan
jian kerja
18 Menyusun X
rencana diklat
PMPK
19 Melaksanakan X
diklat PMPK
20 Monitoring X
dan
Mengevaluasi
pelaksanaan
diklat PMPK
21 Identifikasi X X X X X
resiko
pelayanan lab
22 Analisi resiko X X
dan tindak
lanjutnya
23 Pengendalian X X X X X
bahan
berbahaya dan
beracun di lab
24 Pemantauan X X
penggunaan
APD di lab
25 Pelaksanaan X X
pemantauan
mutu internal
26 Pelaksanaan X X
pemantauan
mutu eksternal
27 Identifikasi X X X X X
resiko
pelayanan gigi
28 Analissi resiko X X
dan tindak
lanjutnya
29 Pemantauan X X
kebersihan
kebersihan
pelayanan gigi
30 Monitoring X X
pelaksanaan
prosedur
pelayanan gigi
31 Meningkatkan X X X X X
kemampuan
pelayanan gigi

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

1. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait
untuk ditindak lanjut
4. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua
PMKP kepada Kepala Puskesmas.