PENGAWASAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jalan MT. Haryono, RT.

. 00 1/1
01/06, Setu, Bekasi
Telepon: (021) 82610003

Ditetapkan
Tanggalterbit Direktur RS Kartika Husada Setu
PROSEDUR
TETAP
15 Mei 2017 Dr. Budi Santoso

Pengertian Keselamatan pasien di rumah sakit merupakan suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini
termasuk asesmen resiko, identifikasi dan pengolahan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya di ambil.
Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien dirumah sakitt.
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Menurunkan kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
dirumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
Kebijakan Penugasan oleh Direktur Rumah sakit tentang penunjukan
sebagai subtim keselamatan pasiendirumah sakit.
Prosedur 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
2. Pimpin dan dukung staf anda.
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko.
4. Kembangkan sistem pelaporan.
5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.
7. Cegah cidera melalui implementasi sistem
keselamatanpasien
Unit terkait Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan dirumah
sakit.
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

. 00 1/1
Jalan MT. Haryono, RT.
01/06, Setu, Bekasi
Telepon: (021) 82610003

Tanggalterbit Ditetapkan
Direktur RS Kartika Husada Setu
PROSEDUR
TETAP
15 Mei 2017 Dr. Budi Santoso
Pengertian Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan yang tidak diharapkan yang dapat
mengakibatkan cidera terhadap pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada:
1. Diagnostik: kesalahan atau keterlambatan diagnosis.
2. Treatment: kesalahan pada operasi, prosedur atau tes
pelaksanaan terapi.
3. Preventip: tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow up yang tidak sesuaipada suatu pengobatan.
4. Other: gagalmelakukan komunikasi, gagal alat atau sistem
lain.
Tujuan 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampaipada
akar masalah.
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien.
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan
pasien berikutnya.
5. Didapatkannya pelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien.
Kebijakan Surat penugasan oleh direktur rumah sakit RSKH setu tentang
penunjukan subtim keselamatan pasien RSKH setu.
Prosedur 1. Subtimkeselamatan pasienmengidentifikasi insiden
keselamatan pasien yang akan di investigasi.
2. Sub tim menentukan tim investigator.
3. Tim investigator mengumpulkan data dan informasi yang
berupa:
a. Observasi.
b. Dokumentasi.
 c. Interview.
4. Tim investigator memetakan kronologis kejadian dengan
menggunakan:
a. Narrative chronology.
b. Timeline.
c. Tabular timeline.
d. Time person gird.
5. Tim investigator mengidentifikasi CMP (care management
problem).
6. Tim invetigator bersama subtim keselamatan pasien
melakukan brainstorming, brainwriting analisis informasi
berupa:
a. 5 w+1h.
b. Analisis perubahan.
c. Analisis penghalang.
d. Analisis tulang ikan/fishbone.
Unit terkait 1. Ka instalasi / ka unit masing-masing insiden terjadinya
insiden keselamatan pasien.
2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi,
penunjang).
3. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda
harus terwakili (dokter, perawat, personalia, manajemen,
penunjang dll).
4. Tim mutu dan keselamatan pasien RSKH setu.

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
(FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

. 00 1/1
Jalan MT. Haryono, RT.
01/06, Setu, Bekasi
Telepon: (021) 82610003

Ditetapkan
Tanggalterbit Direktur RS Kartika Husada Setu
PROSEDUR
TETAP
15 Mei 2017 Dr. Budi Santoso

Pengertian Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang

tidak disengaja dan yang tidak diharapkan yang dapat
mengakibatkan cidera terhadap pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada:
1. Diagnostik: kesalahan atau keterlambatan diagnosis.
2. Treatment: kesalahan pada operasi, prosedur atau tes
pelaksanaan terapi.
3. Preventip: tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow up yang tidak sesuaipada suatu pengobatan.
 4. Other: gagalmelakukan komunikasi, gagal alat atau sistem
lain.
Tujuan 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien.
2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien dirumah sakit
dengan No Balame Culture dan Never Ending
Procesterlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi penanggulangan kejadian tidak
diharapkan.
Kebijakan Surat penugasan oleh direktur rumah sakit RSKH setu tentang
penunjukan subtim keselamatan pasien RSKH setu.
Prosedur 1. Tim mutu dan keselamatan menentukan topik proses FMEA
2. Tim mutu dan keselamatan pasien membentuk tim
investigator
3. Tim investigator mengganbarkan alur proses:
a. Menjelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan
dan prosedur yang berlaku.
b. Mencantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses
4. Tim investigatormelakukan analisis hazardscore yaitu:
a. Tingkat bahaya.
b. Tingkat probabilitas.
c. Skor hazard
d. Analisis pohon keputusan.
5. Tatalaksana dan pengukuran outcome:
a. Tipe tindakan
b. Alasan / tindakan untuk mengakhiri
c. Ukuran outcome
d. Yang bertanggung jawab
e. Manajemen tim
Unit terkait 1. Ka instalasi / ka unit masing-masing insiden terjadinya
insiden keselamatan pasien.
2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi,
penunjang).
3. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda
harus terwakili (dokter, perawat, personalia, manajemen,
penunjang dll).
4. Tim mutu dan keselamatan pasien RSKH setu.

SURVEY KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN DI

RSKH SETU
No. Dokumen No. Revisi Halaman

. 00 1/1
Jalan MT. Haryono, RT.
01/06, Setu, Bekasi
Telepon: (021) 82610003
 Ditetapkan
Tanggalterbit Direktur RS Kartika Husada Setu
PROSEDUR
TETAP
15 Mei 2017 Dr. Budi Santoso

Pengertian Kepuasan adalah tingkat keadaan yang dirasakan seseorang

yang merupakan hasil dari membandingkan penampilan atau
outcome produk yang dirasakan dalam hubungannya dengan
harapan seseorang. Pada dasarnya pengertian kepuasa atau
tidak kepuasan konsumen merupakan perbedaan antara
harapan dan kinerja yang dirasakan. Jadi dalam arti luas
pengertian kepuasan adalah tingkat perasaan seseorang
setelah membandingkan kinerja atau hasil yang dirasakan di
bandingkan dengan harapanny.
Tujuan 1. Terlaksana evaluasi kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
di seluruh instalasi RSKH setu.
2. Untuk meningkatkan kualitas pelayanan seluruh instalasi
RSKH setu.
3. Sebagai salah satu indikator mutu pelayanan RSKH setu.
4. Terlaksana pencatatan dan pelaporan pelaksanaan evaluasi
kepuasan pelanggan terhadap pelayanan RSKH setu.
5. Terlaksana evaluasi program kepuasan pasien terhadap
pelayanan RSKH setu, guna menentukan sasaran
dalamprogram kerja tahun berikutnya.

Kebijakan Surat penugasan oleh direktur rumah sakit RSKH setu tentang
penunjukan subtim keselamatan pasien RSKH setu.
Prosedur 1. Tim mutu dan keselamatan pasien membentuk panitia
evaluasi penerapan standar akreditasiRSKH setu dengan
mengadakan rapat panitia untuk:
a. Membahas instrumen evaluasi yang di gunakan.
b. Menyusun jadwal kegiatan evaluasi
2. Panitia evaluasi pasien akan memberikan questioner
sebagai alat evaluasi kepada seluruh instalasi rawat jalan,
rawat inapdan IGD.
3. Staf instalasi rawat jalan, rawat inapdan IGD akan
memberikan questioner kepada pasien setiap harinya dan
melaporkannya kepada panitia evaluasi kepuasan pasien.
4. Panitia evaluasi kepuasan pasien melakukan pengolahan
data dan analisa data hasil evaluasi kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan RSKH setu.
5. Panitia evaluasi kepuasan pasien menyusun laporan hasil
evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan RSKH setu.
6. Panitia evaluasi kkepuasanpasien melakukan evaluasi
program guna menentukan sasaran pada tahun berikutnya.
Unit terkait Panitia evaluasi kepuasan pasien terdiri dari:
1. Ka instalasi/ ka unit rawat jalan, rawat inapdan IGD
2. Tim mutu dan keselamatan pasien.