Anda di halaman 1dari 1

FORM PELAPORAN PENANGANAN PEMASUNGAN

PUSKESMAS............
BULAN .........TAHUN 2017

Riwayat dirawat
JENIS Akes / Bentuk
NO NAMA USIA B/L/K ALAMAT di RSJ Puskesmas
KELAMIN Gakin /Umum Pemasungan (pernah/tidak)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Total

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS ..........