BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Saat ini banyak sekali penyakit yang baru pada saluran pernafasan dan
penyebabnya bermacam-macam, ada di sebabkan oleh virus, bakteri, dan lain
sebagainya. Dengan penomena ini harus menjadi perhatian bagi kita semua. Salah
satu penyakit pada saluran pernafasan adalah pneumonia. Penyakit Pneumonia
sering kali diderita sebagian besar orang yang lanjut usia (lansia) dan mereka yang
memiliki penyakit kronik sebagai akibat rusaknya sistem kekebalan tubuh (Imun),
akan tetapi Pneumonia juga bisa menyerang kaula muda yang bertubuh sehat. Saat
ini didunia penyakit Pneumonia dilaporkan telah menjadi penyakit utama di
kalangan kanak-kanak dan merupakan satu penyakit serius yang meragut nyawa
beribu-ribu warga tua setiap tahun (Jeremy, dkk, 2007, Hal 76-78).
Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah
kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah
mempertinggi angka kematian. Gejala Pneumonia adalah demam, sesak napas,
napas dan nadi cepat, dahak berwarna kehijauan atau seperti karet, serta gambaran
hasil ronsen memperlihatkan kepadatan pada bagian paru
Kepadatan terjadi karena paru dipenuhi sel radang dan cairan yang
sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan luman. Tapi akibatnya
fungsi paru terganggu, penderita mengalami kesulitan bernapas, karena tak tersisa
ruang untuk oksigen. Pneumonia yang ada di masyarakat umumnya, disebabkan
oleh bakteri, virus atau mikoplasma ( bentuk peralihan antara bakteri dan virus ).
Bakteri yang umum adalah streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus,
Klebsiella Sp, Pseudomonas sp,vIrus misalnya virus influensa(Jeremy, dkk, 2007,
Hal 76-78)
Penulis tertarik untuk memaparkan tentang Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat pada pasien Pneumonia luas di IGD RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka
Raya.

1.2 Rumusan Masalah

1
 2

Berdasarkan latar belakang masalah, maka dirumuskan Bagaimana

pelaksanaan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada pasien Pneumonia di IGD
RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya, mulai dari pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi sampai dengan evaluasi serta dekumentasi keperawatan.

1.3 Tujuan Studi Kasus

1.3.1 Tujuan Umum
Dari penulisan Asuhan Keperawatan ini adalah menggunakan proses
keperawatan untuk mendapatkan atau memperoleh kemampuan dalam menyusun
dan menyajikan laporan Asuhan Keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa mampu menuliskan latar belakang dari Asuhan
Keperawatan.
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menuliskan konsep dasar manusia dan manajemen
keperawatan terkait kasus yang dikelola.
1.3.2.3 Mahasiswa mampu menuliskan hasil pemberian asuhan keperawatan
berdasarkan teori pendokumentasian keperawatan.
1.3.2.4 Mahasiswa mampu membuat kesimpulan berdasarkan pembahasan dan
saran yang mengacu pada manfaat laporan studi kasus.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Teoritis
Sebagai bahan masukan dan informasi bagi perawat untuk meningkatkan
mutu profesi keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien
dengan Pneumonia di IGD RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Bagi mahasiswa
Untuk menambah ilmu dan pengetahuan bagi mahasiswa dalam
mempelajari asuhan keperawatan pada klien dengan Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat pada pasien Pneumonia di IGD RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya.,
serta sebagai acuan atau referensi untuk mahasiswa dalam penulisan laporan
Asuhan Keperawatan selanjutnya.
1.4.2.2 RSUD dr.Doris Sylvanus
Untuk RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya khususnya di Instalasi
Gawat Darurat (IGD) penulisan laporan Asuhan Keperawatan ini dapat menjadi
referensi bagi perawat dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan
 3

kasus Pneumonia, serta sebagai masukan untuk meningkatkan mutu pelayanan

yang lebih baik, khususnya pada pasien dengan Pneumonia.
1.4.2.3 Bagi Institusi pendidikan
Sebagai sumber bacaan di perpustakaan STIKES Eka Harap Palangkaraya
dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan perawatan di masa yang akan
datang serta sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam penguasaan
terhadap ilmu keperawatan mulai dari proses keperawatan sampai
pendokumentasian keperawatan.
 4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Definisi Pneumonia
Pneumonia paling umum digunakan untuk menunjukkan infeksi saluran
napas bawah yang bisa disebabkan oleh virus, bakteri, jamur protozoa, atau
parasit dan yang bisa didapat dari komunitas, perawatan di rumah atau di rumah
sakit (nosokomial) (Brashers, 2007: 101).
Pneumonia merupakan infeksi akut pada jaringan paru oleh
mikroorganisme, merupakan infeksi saluran napas bagian bawah yang sebagian
besar disebabkan oleh bakteri yang terjadi secara primer atau sekunder setelah
infeksi virus (Corwin, 2009: 541).
Pneumonia adalah peradangan paru dimana asinus paru terisi cairan radang
dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang kedalam dinding alveoli dan
rongga interstisium. (secara anatomis dapat timbul pneumonia lobaris maupun
lobularis / bronchopneumonia.
Jadi, dapat disimpulkan Pneumonia merupakan infeksi akut pada jaringan
paruyang bisa disebabkan oleh virus, bakteri, jamur protozoa, atau parasit dan
yang bisa didapat dari komunitas, perawatan di rumah atau di rumah sakit.
2.1.2 Etiologi
Etiologi pneumonia yaitu bakteri, virus, jamur dan benda asing.
Berdasarkan anatomis dari struktur paru yang terkena infeksi, pneumonia dibagi
menjadi pneumonia lobaris, pneumonia lobularis (bronkhopneumonia), dan
pneumonia intersitialis (bronkiolitis). Bronkhopneumonia merupakan penyakit
radang paru yang biasanya didahului dengan infeksi saluran pernafasan akut
(ISPA) bagian atas dan disertai dengan panas tinggi. Keadaan yang menyebabkan
turunnya daya tahan tubuh, yaitu aspirasi, penyakit menahun, gizi
kurang/malnutrisi energi protein (MEP), faktor patrogenik seperti trauma pada
paru, anestesia, pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna merupakan
faktor yang mempengaruhi terjadinya bronkhopneumonia. Menurut WHO
diberbagai negara berkembang Streptococus pneumonia dan Hemophylus
influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua pertiga dari hasil

4
 5

isolasi, yaitu 73,9% aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah
(Depkes, 2009)
Dari seluruh etiologi pneumonia, Streptococcus pneumonia adalah
merupakan etiologi tersering dari pneumonia bakteri dan yang paling banyak
diselidiki patogenesisnya. Jenis keparahan penyakit ini di pengaruhi oleh beberapa
faktor termasuk umur, jenis kelamin, musim dalam tahun tersebut, dan kepadatan
penduduk. Anak laki laki lebih sering terkena pneumonia dari pada anak
perempuan (Prober, 2009)
Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan
pneumonia sedang timbulnya setelah ada faktor- faktor prsesipitasi yang dapat
menyebabkan timbulnya.
Pneumonia bisa dikatakan sebagai komplikasi dari penyakit yang lain
ataupun sebagai penyakit yang terjadi karena etiologi di bawah ini :
1. Bakteri
Organisme gram positif yang menyebabkan pneumonia bakteri adalah
steprokokus pneumonia, streptococcus aureus dan streptococcus pyogenis.
2. Virus
Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum ini disebabkan
oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus yang merupakan sebagai penyebab utama pneumonia virus.
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada
kotoran burung.
4. Protozoa
Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada
pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada penderita AIDS.

2.1.3 Klasifikasi
1. Berdasarkan Penyebab
Etiologi dan jenis/klasifikasi pneumonia beserta tanda dan gejalanya menurut
Somantri (2007: 68) adalah:

Jenis Tanda dan

Etiologi Faktor Resiko
Pneumonia Gejala
Sindrom Streptococcus Sickle cell disease Onset
tipikal pneumonia Hipogammaglobulinemia mendadak
jenis Multiple myeloma dingin,
 6

pneumonia menggigil, dan

tanpa penyulit. demam (39-
Streptococcus 40C)
Pneumonia Nyeri dada
dengan pleuritis
penyulit. Batuk
produktif,
sputum hijau,
purulen, dan
mungkin
mengandung
bercak darah,
serta hidung
kemerahan.
Retraksi
interkostal,
penggunaan
otot
aksesorius,
dan bisa
timbul sianosis

Sindrom Haemophilus Usia tua Onset bertahap

atipikal influenza COPD dalam 3-5 hari
Staphylococcu Flu Malaise, nyeri
s aureus kepala, nyeri
Mycoplasma Anak-anak tenggorokan,
pneumonia Dewasa muda dan batuk
Virus kering
pathogen Nyeri dada
karena batuk
Aspirasi Aspirasi basil Kondisi lemah karena Anaerobik
gram negative: konsumsi alkohol campuran:
Klebsiela, Perawatan (misalnya mulanya onset
Pseudomonas, infeksi nosokomial) perlahan
Enterobacter, Gangguan kesadaran Demam
Escherichia rendah, dan
proteus, dan batuk
basil gram Produksi
positif, sputum/bau
Staphylococcu busuk
 7

s Foto dada
Aspirasi asam jaringan
lambung interstitial
yang terkena
tergantung
bagian yang
terkena di
paru-parunya.
Infreksi gram
negatif atau
positif
Gambaran
klinik
mungkin sama
dengan
pneumonia
klasik
Distres
respirasi
mendadak,
dispnea berat,
sianosis,
batuk,
hipoksemia,
dan diikuti
tanda infeksi
sekunder.
Hematogen Terjadi bila Kateter IV yang terinfeksi Gejala
kuman Endokarditis pulmonal
pathogen Drug abuse timbul
menyebar ke Abses intra abdomen minimal
paru-paru Pyelonefritis disbanding
melalui aliran Empiema kandung kemih gejala
darah: septikemia
Staphylococcu Batuk
s, E. coli, dan nonproduktif
anaerob dan nyeri
enteric pleuritik sama
dengan yang
terjadi pada
emboli paru-
paru
 8

2. Klasifikasi Berdasarkan lokasi paru yang terkena menurut Robbins & Cotran
(2008: 448) adalah:
1) Bronkopneumonia
Ditandai oleh bercak-bercak konsolidasi eksudatif pada parenkim paru:
stafilokokus, pneumokokus, Haemophilus influenza, Pseudomonas
aeruginosa dan bakteri koliformis merupakan agen penyebab yang paling
sering ditemukan. Secara makroskopik, paru-paru memperlihatkan daerah
konsolidasi dan supurasi yang terdispersi, menonjol, bersifat fokal serta
dapat diraba. Secara histologik terlihat eksudasi supuratif (neutrofilik) akut
yang mengisi saluran napas serta rongga udara dan biasanya disekitar
bronkus dan bronkiolus.
2) Pneumonia Lobaris
Mengenai sebagian besar atau seluruh lobus paru. Sebagian besar
pneumonia lobaris disebabkan oleh pneumokokus yang masuk ke dalam
paru lewat saluran napas. Kadang-kadang infeksi ini terjadi karena
mikroorganisme lain (K. Pneumoniae, stafilokokus, streptokokus, H.
influenzae).

2.1.4 Manifestasi Klinis

1. Pneumonia bakteri
Gejala awal :
1) Rinitis ringan
2) Anoreksia
3) Gelisah
Berlanjut sampai :
1) Demam
2) Malaise
3) Nafas cepat dan dangkal ( 50 80 )
4) Ekspirasi bebunyi
5) Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan
6) Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan
7) Leukositosis
8) Foto thorak pneumonia lobar
2. Pneumonia virus
Gejala awal :
 9

1) Batuk
2) Rinitis
Berkembang sampai
1) Demam ringan, batuk ringan, dan malaise sampai demam tinggi, batuk
hebat dan lesu
2) Emfisema obstruktif
3) Ronkhi basah
4) Penurunan leukosit
3. Pneumonia mikoplasma
Gejala awal :
1) Demam
2) Mengigil
3) Sakit kepala
4) Anoreksia
5) Mialgia
Berkembang menjadi :
1) Rinitis
2) Sakit tenggorokan
3) Batuk kering berdarah
4) Area konsolidasi pada pemeriksaan thorak
2.1.5 Patofisiologi
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi
sampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan
gangguan penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan
tubuhnya, adalah yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan
hidup normal pada tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun,
misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan
dengan cepat berkembang biak dan merusak organ paru.
Kerusakan jaringan paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan
peradangan yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang
dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung
merusak sel-sel sistem pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan
 10

respon imun dan peradangan yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian
jaringan dari lobus paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima
lobus paru (tiga di paru kanan, dan dua di paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari
jaringan paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran
darah. Pneumonia adalah bagian dari penyakit infeksi pneumokokus invasif yang
merupakan sekelompok penyakit karena bakteri streptococcus pneumoniae.
Kuman pneumokokus dapat menyerang paru selaput otak, atau masuk ke
pembuluh darah hingga mampu menginfiltrasi organ lainnya. infeksi
pneumokokus invasif bias berdampak pada kecacatan permanen berupa ketulian,
gangguan mental, kemunduran intelegensi, kelumpuhan, dan gangguan saraf,
hingga kematian.
 11
WOC PNEUMONIA

Virus, bakteri, jamur, protozoa, Inhalasi droplet pada

teraspirasi saluran nafas bagian atas

Bakteri/virus masuk saluran nafas bawah

Daya tahan tubuh lemah

Radang pada parenkim paru (Pneumonia)

Respon inflamasi B3 B5
B1 B2 B6
pada alveolar Psikologik
paru
Pelepasan Pelepasan mediator kimia: Pe suplai
hiperplasia sel goblet Akumulasi secret
Cairan masuk ke pirogen prostaglandin, histamine, O2 ke otot
dan disfungsi silia pada saluran
endogen bradikinin Kurang
alveoli pernapasan
informasi

Pe produksi Berikatan dengan Terganggunya

mukus Eksudasi Masuk reseptor IP3 Bau dan rasa proses
dalam alveoli hipotalamus sputum di metabolisme di Ketdakefekti
melalui sirkulasi mulut tubuh fan program
Impuls nyeri diantar ke terapeutik
Akumulasi mucus Mengganggu SSP melalui serabut saraf
pada saluran difus 02 Pelepasan Energy yang
pernafasan Nafsu
asam dihasilkan
Medula spinalis makan
Terjadi arakidonat
Ketidakefektifan hipoksia,
bersihan jalan nafas hiperkarbi Thalamus Ketidakseimbangan Kelemahan
Metabolisme
menjadi nutrisi kurang dari fisik
prostaglandi kebutuhan tubuh
Metabolisme Korteks serebri Intoleran
anaerob n
Aktivitas
Perubahan Nyeri akut
Ketidakefektifan termostat
pola pernapasan hipotalamus
Peningkatan Asupan cairan Kekurangan volume
Hipertermi metabolisme berkurang cairan
 12

2.1.6 Komplikasi
1. Efusi pleura
2. Hipoksemia
3. Pneumonia kronik
4. Bronkaltasis
5. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru yang
diserang tidak mengandung udara dan kolaps).
6. Komplikasi sistemik (meningitis)

2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Radiologi
Chest X-ray: Teridentifikasi adanya penyebaran (misal: lobus dan bronchial);
dapat juga menunjukkan multipel abses/infiltrate (bakterial); atau
penyebaran/ekstensif nodul infiltrate (sering kali viral), pada pneumonia
mycoplasma chest x-ray mungkin bersih.
2. Pemeriksaan Fungsi Paru-paru
Fungsi paru-paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar):
tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun,
hipoksemia.
3. Pemeriksaan Laboratorium
1) Analisis gas darah (Analysis Blood Gasses ABGs) dan Pulse Oximetry:
abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya kerusakan paru-paru.
2) Pewarnaan Gram/Culture Sputum dan Darah: didapatkan dengan needle
biopsy, aspirasi transtrakeal, fiberoptic bronchoscopy, atau biopsy paru-paru
terbuka untuk mengeluarkan organisme penyebab. Lebih dari satu tipe
organisme yang dapat ditemukan, seperti Diplococcus pneumonia,
Staphylococcus aureus, A. hemolytic streptococcus, dan Hemophilus
influenzae.
3) Periksa Darah Lengkap (Complete Blood CountCBC): leukositosis
biasanya timbul, meskipun nilai pemeriksaan darah putih (white blood count
WBC) rendah pada infeksi virus.
4) Tes Serologi: membantu dalam membedakan diagnosis pada organisme
secara spesifik.
5) LED: meningkat, tanda adanya infeksi.
6) Elektrolit: sodium dan klorida mungkin rendah.
7) Bilirubin: mungkin meningkat.
2.1.8 Penatalaksanaan
 13

Menurut Corwin (2009: 544), Brashers (2007: 104), dan Smeltzer (2001:
575) penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, sesuai yang
ditentukan berdasarkan pemeriksaan sampel sputum prapengobatan. Terapi yang
dapat dilakukan antara lain:
1. Farmakologi
1) Antibiotik, terutama untuk pneumonia bakteri. Pneumonia lain dapat diobati
dengan antibiotik untuk mengurangi resiko infeksi bakteri sekunder yang
dapat berkembang dari infeksi asal, misalnya penisilin G merupakan
antibiotik pilihan untuk infeksi oleh S. pneumoniae. Medikasi efektif
lainnya termasuk eritromisin, klindamisin, sefalosporin generasi kedua dan
ketiga, trimetoprimsulfametoksazol (Bactrim).
2) Oksigen dan hidrasi bila ada indikasi.
2. Nonfarmakologi
1) Istirahat
2) Perbaikan nutrisi
3) Hidrasi untuk membantu mengencerkan sekresi
4) Teknik napas dalam dan batuk efektif, fisioterapi dada bila tersedia.

2.2 Manajemen Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
1. Identitas
Biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga dapat
dia alami oleh usia muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat mempengaruhi.
2. Keluhan utama
Sesak nafas

3. Riwayat kesehatan sekarang

Pada pasien pneumonia lakukan pertanyaan yang ringkas seperti ya atau
tidak. Pada pasien pneumonia klien biasanya mengeluh batuk dating secara
mendadak awalnya tidak produktif, tapi selanjutnya menjadi produktif dengan
mucus perulen kekuning-kuningan, kehijau-hijauan, kecoklatan atau kemerahan
atau sering kali berbau. Biasanya mengalami demam tinggi dan menggigil, dan
adanya keluhan pleuritis, sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan, lemas ,
dan nyeri kepala.
2. Riwayat penyakit dahulu
 14

Menanyakan pada klien apakah mengalami ISPA dengan gejala seperti luka
tenggorokan, kongesti nasal, bersin, dan demam ringan.
3. Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau
adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu.

1) Data Primer
(1) Airway
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyinafaskrekels, ronki dan mengi
(2) Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernapasan
c. Kesulitan bernafas : diaforesis, sianosis
(3) Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk
d. Papil edema
e. Penurunan haluaran urine
f. Kapiler refill
g. Sianosis.
(4) Disability
Keadaan umum pasien biasanya lemah, kelemahan. Tingkat kesadaran
dapat terganggu, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume
sirkulasi / oksigenasi)
(5) Exposure:
Pada bagian ini biasanya tidak terdapat luka pada bagian tubuh pasien.
2) Data sekunder
a) B1 (breath) : Pemeriksaan fisik pada klien dengan pneumonia
merupakan pemeriksaan focus, berurutan pemeriksaan ini terdiri atas
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
(a)Inspeksi
Bentuk dada dan gerakan pernapasan
(b)Palpasi
Gerakan dinding toraks anterior/ekskrusi pernpasan
(c)Perkusi
Klien dengan pneumonia disertai komplikasi, biasanya di dapatkan
bunyi resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. Bunyi redup
 15

perkusi pada kien dengan pneumonia di dapatkan apabila

bronchopneumonia menjadi suatu sarang (konfluens)
(d)Auskulasi
Pada klien dengan pneumonia, di dapatkan bunyi napas melemah
dan bunyi tambahan ronkhi basah pada sisi yang sakit.penting bagi
perawat untuk mendokumentasikan hasil auskultasi di daerah mana
di dapatkan adanya ronkhi.
b) B2 (blood) : Pada klien dengan pneumonia pengkajian yang di dapat
meliputi:
(a) Inspeksi : Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum
(b) Palpasi : Denyut nadi perifer melemah.
(c) Perkusi : Batas jantung tidak mengalami pergeseran
(d) Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal.bunyi jantung
tambahan biasanya tidak di dapatkan.
c) B3 (brain) : Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma.
Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien. Refleks
babinski positif menunjukkan adanya perdarahan di otak/ perdarahan
intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah
bleeding atau infark
d) B4 (bladder) : terjadi inkontinensia urine.

e) B5 (bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun,

mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia
alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya
gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke
menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan
kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang
bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus
dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik,
kesukaran membuka mulut.

f) B6 (bone) : kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat

hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya
dekubitus akibat immobilisasi fisik.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
 16

1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan

sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh batuk
bercampur sputum, tampak batuk produktif berupa sputum, Px. Fisik :
perkusi pekak, inspirasi rales, ronchi nyaring.
2. Pola napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder
terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh sulit bernapas, tampak
sesak, px. Tanda vital : respirasi menurun, px. Fisik : penggunaan otot
aksesori, suara pernafasan bronchial.
3. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai dengan
pasien mengatakan badan panas, tampak menggigil, px. Tanda vital : suhu
meningkat.
4. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri dada, tampak meringis, px. Tanda vital : nadi
meningkat (takikardi).
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
menurunnya nafsu makan sekunder terhadap mual dan muntah ditandai
dengan pasien mengeluh mual, nafsu makan menurun dan muntah.
6. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
berlebihan akibat muntah.
7. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengeluh lemas, sulit
bernapas, tampak lemah, sesak, px. Tanda vital : respirasi menurun.
 17

2.2.3 Rencana Keperawatan

1. Dx I
Kriteria tujuan : menunjukkan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih
Rencana tindakan :
a. Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada
Rasional : takipnea, pernapasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering
terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru.
b. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas
krakels
Rasional : penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan,
krakels terdengar sebagai respon terhadap pengumpulan cairan, secret.
c. Berikan minum air hangat daripada air dingin
Rasional : cairan hangat memobilisasi dan mengeluarkan secret.
d. Kolaborasi pemberian mukolitik, ekspektoran.
Rasional : membantu menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret.

2. Dx 2
Kriteria tujuan : mempertahankan ventilasi adekuat
Rencana tindakan :
a. Kaji frekuensi, kedalaman bernapas
Rasional : takipnea, pernapasan dangkal sering terjadi karena ketidaknyamanan
gerakan dinding dada dan atau cairan paru.
b. Auskultasi bunyi napas
Rasional : menunjukkan terjadinya komplikasi (adanya bunyi tambahan
menunjukkan akumulasi cairan/sekresi).
c. Pantau tanda vital
Rasional : abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut
d. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi
Rasional : mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.

3. Dx 3
Kriteria tujuan : mempertahankan suhu dlm batas normal
 18

Rencana tindakan :
a. Pantau suhu pasien
Rasional : suhu 38,9 oC-41,1 oC menunjukkan proses penyakit infeksius akut.
b. Beri kompres mandi hangat
Rasional : dapat membantu mengurangi demam
c. Kolaborasi pemberian antipiretik
Rasional : diharapkan dapat membantu menurunkan demam dengan aksi
sentralnya pada hipotalamus

4. Dx 4
Kriteria tujuan : nyeri berkurang atau hilang
Rencana tindakan :
a. Tentukan karakteristik nyeri, misal : tajam, ditusuk, konstan
Rasional : nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat dalam pneumonia,
juga dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.
b. Pantau tanda vital
Rasional : perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien
mengalami nyeri
c. Berikan tindakan nyaman, misal : relaksasi, pijatan punggung
Rasional : tindakan non analgesikdiberikan dengan sentuhan lembut dapat
menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesic.
d. Kolaborasi dalam pemberian analgesic
Rasional : diharapkan dapat membantu mengurangi nyeri.

5. Dx 5
Kriteria tujuan : menunjukkan peningkatan nafsu makan
Rencana tindakan :
a. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual muntah
Rasional : pilihan intervensi tergantung pada faktor penyebab masalah.
b. Auskultasi bunyi usus
Rasional : bunyi usus mungkin menurun/tak ada bila proses infeksi
berat/memanjang.
 19

c. Beri makan porsi kecil tapi sering, termasuk makanan yang menarik untuk
pasien
Rasional : tindakan ini dapat meningkatkan nafsu makan meskipun lambat
untuk kembali.
d. Kolaborasi pemberian antiemetic
Rasional : diharapkan mampu mencegah muntah

6. Dx 6
Kriteria tujuan : menunjukkan volume cairan adekuat
Rencana tindakan
a. Kaji perubahan tanda vital
Rasional : peningkatan suhu meningkatkan laju metabolik dan kehilangan
cairan melalui evaporasi
b. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa
Rasional : indikator langsung kekuatan volume cairan.
c. Catat laporan mual muntah
Rasional : adanya gejala ini menunjukkan masukan oral.
d. Kolaborasi pemberian antipiretik, antiemetic
Rasional : berguna menurunkan kehilangan cairan.

7. Dx 7
Kriteria tujuan : menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas
Rencana tindakan :
a. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas
Rasional : menetapkan kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.
b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut ssi
indikasi.
Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan
istirahat.
c. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
 20

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Yang perlu diperhatikan
pada pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu:
1) Tepat waktu.
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan program terapi.
3) Dalam pelaksanaan tindakan privasi pasien harus dijaga.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya.
 21

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny.R
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal pengkajian/ jam : 07 Agustus 2017 Pukul : 09.00 WIB
No. MR : 26.28.51
Diagnosa Medis :ARDS+SIRS+Pneumonia
luas+DM+Hiperkalemia

3.1.1 Keluhan Utama:

Pasien mengatakan batuk berdahak disertai sesak nafas saat aktivitas dan
istirahat.
3.1.2 Diagnosa Medis: ARDS+SIRS+Pneumonia luas+DM+Hiperkalemia
3.1.3 Data Primer
1. Airway: Ada masalah yang ditemukan pada airway dibuktikan dengan terdapat
sputum pada jalan nafas, refleks batuk cukup lemah, tidak ada suara nafas
tambahan.
2. Breathing: RR: 40x/menit, suara nafas vesikuler +/+, irama nafas teratur,
pasien tampak sesak nafas, pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan,
ronkhi di lapang paru kiri dan kanan.
3. Circulation: TD: 140/90mmHg, Nadi: 114x/menit, S: 35oC, CRT 2 detik,
akral hangat, turgor kulit cukup, SPO2 81%.
4. Disability: Keadaan umum Pasien tampak berbaring lemah, pasien tidak
mengalami penurunan kesadaran GCS: E(4), V(5), M(6) = 15 kesadaran
composmentis. Respon pupil positif, reflek cahaya positif, uji kekuatan otot
ekstermitas atas dan bawah 4/4.
5. Exposure: Tidak ditemukan luka saat dilakukan pengkajian, tidak ada edema.

3.1.4 Data Sekunder

1. Pemeriksaan Fisik
B1-B6
1) B1 (Breathing)
RR: 26x/menit, suara nafas vesikuler +/+, irama nafas teratur, pasien
tampak sesak nafas, pasien tampak menggunakan otot bantu
pernafasan, ronkhi di lapang paru kiri dan kanan, bentuk dada simetris
2) B2 (Blood)
 22

Konjungtiva normal, sclera berwarna putih, suara jantung normal S1

S2 tunggal, tidak terdapat oedem pada ekstermitas atas atau bawah,
vena jugularis tidak meningkat.
3) B3 (Brain)
a. Olfaktorius : Pasien dapat membedakan bau dengan baik.
b. Optikus : Pasien dapat membuka mata dengan spontan
c. Okulomotorius : Pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan ke
kanan, kelopak mata membuka ke kiri dan kanan.
d. Troklear : Pasien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
e. Trigeminus : Pasien dapat mengatup gigi dengan baik
f. Abdusen : Pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan kanan
g. Fasial : Pasien dapat mengerutkan wajah dan tersenyum
h. Akustikus : Pasien dapat mendengar suara dengan baik
i. Glosofaringeal : Reflek menelan pasien baik
j. Vagus : Pasien dapat berbicara dengan jelas
k. Asesoris : Pasien dapat menggerakkan bahu dan kepala
l. Hipoglosus : Pasien dapat menggerakkan lidah
4) B4 (Bladder)
Pasien tidak menggunakan kateter, pasien mengatakan tidak ada
keluhan lainnya.
5) B5 (Bowel)
Membran mukosa cukup lembab, tidak ada peradangan pada tonsil,
tidak ada hemoroid pada pasien.

6) B6 (Bone)
Ekstermitas atas dan bawah 4/4 (abnormal), tidak ada edema, akral
teraba hangat.
3.1.5 Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat di rumah, pasien mengeluh batuk berdahak dan sesak nafas
yang terus menerus setiap harinya. Sesak nafas bertambah saat
aktivitas dan istirahat. Kemudian pada hari Senin, 07 Agustus 2017
pasien mengeluh batuk dan sesak nafas bertambah lalu keluarga
membawa pasien ke IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada
pukul 09.00 WIB.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan ada riwayat penyakit Diabetes
Mellitus sejak 5 tahun yang lalu dan ada riwayat pengobatan
Tuberkolosis Paru sejak Desember 2016 pengobatan rutin tidak ada
 23

putus obat selama 6 bulan. 1 bulan yang lalu pasien masuk rumah sakit
dengan keluhan yang sama yaitu batuk dan sesak nafas.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarga pasien tidak ada
riwayat penyakit seperti Diabetes Mellitus ataupun Penyakit Jantung.
Tidak ada penyakit menular seperti TB paru.
3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

pemeriksaan
18-07-2017 WBC 7,61 x 10^3/uL 4.00 - 10.00
RBC 5,09 x 10^6/uL 3.50 - 5.50
HGB 15.0 g/dL 11.0 - 15.0
PLT 482 x 10^3/uL 100 300
Glukosa- Sewaktu 115 mg/dl <200
Creatinin 0.82 mg.dl 0,7 -1,5
150
400
Elektrolit

No. Parameter Hasil Nilai Normal

1. Natrium (Na) 1,31 133 - 148
2. Kalium (K) 5,43 3,5 5,3
3. Chlorida (Cl) 105 98 - 106

3.1.7 Penatalaksanaan Medis

Tanggal Terapi Dosis Indikasi

18-07-2017 Infus NaCl 20 tpm Pengganti cairan plasma
isotonik yang hilang
Infus Hydromal 20 tpm Untuk memperbaiki
kekurangan cairan
ekstraseluler
Injeksi Omeprazole 2x1 gr /IV Obat yang mampu
menurunkan kadar asam yang
diproduksi di dalam lambung.
Obat golongan pompa proton
ini digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi,
yaitu nyeri ulu hati,
gastroesophageal reflux
disease (gerd), dan tukak
lambung akibat infeksi
bakteri h. Pylori.
Injeksi 3x125 mg /IV Jenis obat steroid yang
Methylprednisolone menekan sistem kekebalan
tubuh (immunosupresan)
 24

yang berguna untuk

mengurangi gejala
peradangan (inflamasi) seperi
pembengkakan, nyeri, dan
ruam.
Injeksi Vancomycin 3x1 gr/IV Antibiotik yang umumnya
digunakan untuk mengobati
infeksi bakteri yang serius.
Obat ini bekerja dengan
menghentikan pertumbuhan
bakteri.
Nebulizer Combivent 0,5 mg/2 ml Untuk perawatan rongga
hidung penyumbatan, radang
selaput lendir, asma, penyakit
pernapasan, gangguan paru-
paru dan kondisi lainnya.
Pulmicort 0,5 mg/2 ml Obat anti radang dan
melonggarkan saluran nafas.
Untuk pasien gangguan pada
pernafasan.

Palangkaraya, Agustus 2017

Mahasiswa Profesi Ners

( Ocvilien Chornelyn)
 25

3.2 Analisa Data

DATA SUBYEKTIF DAN
PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
DS: Pasien mengatakan Virus, bakteri, jamur, Bersihan jalan nafas
protozoa, teraspirasi tidak efektif
batuk berdahak terus
menerus selama 1 bulan.
Inhalasi droplet pada
DO:
saluran nafas bagian atas
- Terdapat sputum pada
jalan nafas
- Refleks batuk cukup Bakteri/virus masuk
saluran nafas bawah
lemah
- Tidak ada suara nafas
tambahan Daya tahan tubuh lemah
- Ronkhi di lapang paru
kiri dan kanan.
Radang pada parenkim
- RR : 40x/menit
paru

Peningkatan produksi
mucus

Akumulasi mucus pada

saluran pernafasan

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

DS : Respon inflamasi pada Pola nafas tidak

alveolar paru efektif
Pasien mengatakan sesak
nafas saat aktivitas dan
Cairan masuk ke alveoli
istirahat
DO :
Eksudasi dalam alveoli
- Pasien tampak sesak
meningkat
nafas
- Suara nafas vesikuler
- Irama nafas teratur Mengganggu difusi 02
 26

- Pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan Terjadi hipoksia,
- Bentuk dada simetris hiperkarbi
- TTV :
TD : 140/90 mmHg
Metabolisme anaerob
N : 114x/menit
S : 35o C
RR : 40x/menit Pola nafas tidak efektif
SPO2 81%.

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi mucus yang dibuktikan dengan terdapat sputum pada jalan nafas,
refleks batuk cukup lemah, tidak ada suara nafas tambahan, ronkhi di lapang
paru kiri dan kanan, RR : 40x/menit
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan respon inflamasi yang
dibuktikan dengan Pasien tampak sesak nafas Suara nafas vesikuler, Irama
nafas teratur, Pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan, bentuk
dada simetris TTV : TD : 140/90 mmHg,N : 114x/menit, S : 35 o C, RR :
40x/menit,SPO2 81%.
 27

3.4 Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan 1) Jelaskan pada pasien dan keluarga 1) Untuk menambah
efektif berhubungan dengan tindakan keperawatan setiap tindakan yang akan dilakukan. pengetahuan pasien dan
peningkatan produksi 1x4 jam diharapkan mencegah terjadinya
mucus yang dibuktikan bersihan jalan nafas kesalahan dalam
dengan terdapat sputum menjadi membaik. komunikasi.
2) Posisikan tubuh dan kepala untuk
pada jalan nafas, refleks
Dengan kriteria hasil : menghindari obstruksi jalan napas dan
2) Untuk membantu
batuk cukup lemah, tidak
1) Pasien memberikan pengeluaran sekresi yang melancarkan jalan nafas
ada suara nafas tambahan,
memperlihatkan optimal
ronkhi di lapang paru kiri 3) Auskultasi dada untuk mendengarkan
kepatenan jalan napas 3) Untuk mengetahui
dan kanan, RR : 40x/menit 2) Bunyi napas bersih bunyi jalan napas
4) Kolaborasi dalam pemberian terapi keabnormalan pernafasan
saat auskultasi
3) Tidak terdapat tanda cairan pemasangan infus 4) Untuk memenuhi kebutuhan
5) Kolaborasi dalam pemberian terapi
distress pernapasan cairan pasien
4) Tanda vital dalam nebulizer 5) Untuk membantu
Combivent 0,5 mg
batas normal 6) Observasi dan pantau pernapasan, pengeluaran sputum
 28

TD Sistole 100-140, reflek batuk dan sekresi 6) Untuk mendengar adanya

Diastole 80-100 suara nafas tambahan
Nadi : 60 100 x/menit
Suhu: 36,5- 37,5 0 C
RR: 16-24 x/menit

2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan

1) Untuk menjelaskan pada
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1) Jelaskan pada keluarga tentang
keluarga tentang pentingnya
respon inflamasi yang 1x4 jam diharapkan pola prosedur tindakan yang akan
pemasangan infus dan
dibuktikan dengan nafas membaik. dilakukan (pemasangan
pemasangan kateter untuk
Pasien tampak sesak oksigen,pemberian injeksi)
Dengan kriteria hasil : memenuhi dan memantau
nafas Suara nafas
kebutuhan cairan pasien.
vesikuler, Irama nafas 1) Terpelihara dan 2) Atur posisi pasien semi fowler
2) Untuk memaksimalkan
teratur, Pasien tampak meningkatnya tingkat
3) Berikan terapi oksigen sesuai indikasi ekspansi paru
menggunakan otot bantu kesadaran, kognisi NRM 12 lpm 3) Untuk memenuhi kebutuhan
4) Ajarkan pasien tehnik nafas dalam
pernafasan, TTV : TD : dan fungsi sensori / oksigen pasien
4) Untuk memaksimalkan
140/90 mmHg,N : motor
2) Menampakan oksigen di dalam tubuh dan
114x/menit, S : 35o C,
5) Lakukan pemeriksaan EKG
stabilisasi tanda vital mengatur pernafasan
 29

RR : 40x/menit,SPO2 dan tidak ada PTIK pasien.

3) Peran pasien 6) Kolaborasi dalam pemberian terapi 5) Untuk mengetahui adanya
81%.
menampakan tidak nebulizer kelainan pada jantung.
Pulmicort 0,5 mg/2 ml 6) Pulmicort berguna untuk
adanya kemunduran /
7) Berikan medikasi sesuai indikasi
mengatasi infeksi pada
kekambuhan
Injeksi Methylprednisolone 3x125 mg /IV
paru.
Injeksi Vancomycin 3x1 g /IV 7) Untuk membantu proses
Injeksi Omeprazole 2x1 gr /IV pengobatan
 30

1.4 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

Diagnosa 1

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat

Rabu, 16-05-2017 12.50 WIB

1) Menjelaskan pada pasien dan keluarga
09.00.WIB S: Pasien mengatakan batuk berkurang,
setiap tindakan yang akan dilakukan.
tidak ada sekret yang keluar
2) Memposisikan tubuh dan kepala untuk
09.02 WIB menghindari obstruksi jalan napas dan O:
- Terdapat sputum pada jalan nafas
memberikan pengeluaran sekresi yang
- Refleks batuk cukup lemah
optimal - Tidak ada suara nafas tambahan
3) Mengauskultasi dada untuk - Ronkhi di lapang paru kiri dan
09.05 WIB mendengarkan bunyi jalan napas kanan.
4) Berkolaborasi dalam pemberian terapi - RR : 36x/menit
- Ekspansi dada simetris
cairan dengan pemasangan infus
09.20 WIB - Terpasang infus NaCl 20 tpm di Ocvilien Chornelyn
5) Berkolaborasi dalam pemberian terapi
tangan sinistra
nebulizer
12.00 WIB Combivent 0,5 mg A: Masalah belum teratasi
6) Mengobservasi dan pantau pernapasan, P: Lanjutkan intervensi 2 dan 6
reflek batuk dan sekresi perjam
 31

12.50 WIB

Diagnosa 2

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat

Selasa, 18-07-2017 13.00

1) Menjelaskan pada keluarga tentang S:
09.00 WIB &12.30
prosedur tindakan yang akan dilakukan Pasien mengatakan masih terasa sesak
WIB nafas
(pemasangan oksigen,pemberian injeksi)
2) Mengatur posisi pasien semi fowler O:
09.02 WIB 3) Memberikan terapi oksigen sesuai
- Pasien tampak sesak nafas
indikasi - Suara nafas vesikuler
09.05 WIB
NRM 12 lpm - Irama nafas teratur
4) Mengajarkan pasien tehnik nafas dalam - Pasien tampak menggunakan otot
5) Melakukan pemeriksaan EKG bantu pernafasan
09.20 WIB 6) Berkolaborasi dalam pemberian terapi - Terpasang 02 NRM 12 lpm Ocvilien Chornelyn

nebulizer - TTV :
09.30 WIB TD : 140/90 mmHg
Pulmicort 0,5 mg/2 ml
7) Memberikan medikasi sesuai indikasi N : 114x/menit
12.00 WIB
S : 35o C
Injeksi Methylprednisolone 125 mg /IV
RR : 40x/menit
Injeksi Vancomycin 1 g /IV
Injeksi Omeprazole 1 gr /IV - SPO2 81%.TTV :
- TD: 120/80mmHg
 32

12.15 WIB 8) Mengevaluasi pemeriksaan vital sign - Nadi: 82x/menit

- S: 36oC
- RR : 36x/menit
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 3,6,7,8

 33

DAFTAR PUSTAKA
Blackwell, Wiley. 2014. Nursing Diagnoses definitions and classification 2015-
2017. United Kingdom: Blackwell.
Mansjoer, A et al. 2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Media Aesculapius:
Jakarta
Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M.L. & Swanson, E. 2008. Nursing Outcomes
Classification (NOC) fourth edition. Missouri: Mosby