FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. ARJUNA UTARAN NO.6 KEBON JERUK-JAKARTA BARAT.

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PRA-ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU ANESTESI
RSAU DR. ESNAWAN ANTARISA

Nama: Stanley Timotius Tanda tangan

NIM : 11 2015 164

Dr. Pembimbing: dr. Bambang Priambodo, Sp.An.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Pekerjaan : Pensiunan

Umur : 64 No. rekam medik : 149200

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal masuk RS : 17 Juli 2017

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 17 Juli 2017 pukul 10:00 di kamar penerimaan
operasi RSAU dr. Esnawan Antariksa.

1. Keluhan utama

Keluhan utama : BAK tidak lampias

Keluhan tambahan : -

1
2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah RSPAU dengan keluhan sulit buang air kecil. Keluhan pasien
disertai rasa tidak lampias saat berkemih. Pasien mengatakan telah mengalami keluhan sejak 3
bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh sering terbangun pada malam hari untuk buang air kecil.
Saat berkemih pasien mengatakan bahwa jumlah BAK sedikit, pancaran tidak lancar, seringkali
seperti menetes-netes. Keluhan lain seperti BAK berdarah, demam, penurunan berat badan
disangkal oleh pasien.

3. Riwayat penyakit penyerta

Pasien tidak memiliki penyakit penyerta seperti kencing manis, darah tinggi, asma, maupun
alergi. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.

4. Habit

Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol.

5. Riwayat operasi sebelumnya

Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.

6. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengaku tidak ada penyakit lama di keluarganya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Berat badan : 72 kg

Tinggi badan : 165 cm

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

2
 Suhu : 36,5C

Nadi: 80 kali per menit

Frekuensi nafas : 18 kali per menit

Kepala: normocephali, tidak ada kelainan

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Mulut: tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula berada ditengah

Leher: tidak ditemukan kelainan

Toraks:

Inspeksi : bentuk dada normal, simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak tampak
pelebaran sela iga.

Palpasi : tidak teraba retraksi sela iga, pergerakan dinding dada simetris pada saat
keadaan statis dan dinamis, vokal fremitus kanan dan kiri simetris dan tidak
mengeras, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi : suara nafas vesikuler, whezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen:

Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak terdapat bekas operasi

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik

Tulang belakang : tidak ada kelainan

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat

3
 Edema: Tidak ada pada keempat ekstremitas

Motorik: Kuat di keempat ekstremitas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

Hemoglobin : 13,3 g/dl

Hematokrit : 41 %

3
Lekosit : 6.900 /mm

3
Trombosit : 303.000 ribu/mm

Waktu perdarahan : 2 menit

Waktu pembekuan : 5 menit

Faal ginjal:

Ureum: 32 mg/dl
Kreatinin: 0,8 mg/dl

Glukosa sewaktu: 111 mg/dl

V. STATUS FISIK ASA :

2 Pasien geriartri tanpa penyakit sistemik apapun dan sehat saat masuk ruang
operasi.

VI. DIAGNOSA KERJA

Benign Prostate Hyperplasia

VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH

Sitoscopy + TURP

VIII. RENCANA TINDAKAN ANESTESI

Anestesi spinal

4
 PREOPERASI

1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada rencana operasi.

2. Memastikan pasien sudah mengenakan pakaian operasi dan tutup kepala.

3. Memastikan apakah pasien sudah puasa 6-8 jam.

4. Menanyakan apakah ada alergi obat atau makanan.

5. Menanyakan apakah ada riwayat asma

6. Menanyakan apakah ada riwayat penyakit kronis lainnya (hipertensi, dm, dll)

7. Menanyakan apakah pasien memakai gigi palsu, kacamata, lensa kontak, alat bantu
dengar

8. Lakukan pemeriksaan fisik

9. Memastikan atau memasang IV line yang lancar.

INTRA OPERASI

Lama pembiusan : 1 jam

Lama operasi : 45 menit

Tindakan Anestesi
Alat disiapkan dan pasien dalam posis telentang
Pasangkan alat tensi dan pengukur saturasi oksigen pada pasien dan pastikan cairan
infus berjalan lancar.
Tindakan anestesi spinal dengan pasien pada posisi duduk.
Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik di daerah penyuntikan pada L3-L4
Melakukan anestesi spinal dengan jarum spinal Quincke no. 25
Setelah keluar cairan serebrospinal disuntikan bupivakain HCL 20mg
Selanjutnya pasien segera dibaringkan dengan posisi telentang.
Melakukan pemberian oksigen sebanyak 2 lpm.

5
 Observasi tanda-tanda vital selama operasi.

Cairan masuk
Ringer laktat : 1000 cc
Cairan keluar
Pendarahan : sesuai dokter operasi
Urin : 600 ml

POST OPERASI

Post Anesthesi Care Unit (PACU)

Keluhan : -

Kesadaran : sadar penuh

Tekanan darah : 97/60 mmHg

Suhu : 36C

Pernafasan : spontan

Nadi : 97 kali per menit

Frekuensi nafas : 18 kali per menit

Aldrete Score =

Kesadaran :2

Respirasi :2

Sirkulasi :2

Warna kulit :2

Aktivitas :2

Total :10

VAS = 0

6
Penatalaksanaan:
1. Monitor tanda-tanda vital dan perdarahan

2. Dapat pindah ruangan bila aldrete score > 8 dan VAS < 3

3. Berikan tramadol 100 mg/IV dan ondansetron 4 mg/IV secara bolus