Persalinan prematur terancam merupakan faktor risiko gangguan

perkembangan kognitif pada anak usia dini

Latar Belakang: Threatened preterm labor (persalinan prematur terancam)

merupakan penyebab utama masuk rumah sakit selama kehamilan. Pasien dengan
episode persalinan prematur terancam dianggap memiliki persalinan prematur
palsu. Persalinan prematur terancam diusulkan sebagai insult patologis yang tidak
selalu cukup menginduksi persalinan prematur spontan ireversibel tapi itu dapat
mengubah kehamilan normal.
Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi persalinan prematur
terancam selama kehamilan sebagai faktor risiko defisit perkembangan saraf anak
pada usia 2 tahun.
Desain studi: Anak berusia dua tahun dengan lahir akhir prematur (n = 22) atau
lahir cukup bulan setelah persalinan prematur terancam (n = 23) dibandingkan
dengan anak-anak kontrol dengan kelahiran cukup bulan (n = 42). Perkembangan
saraf dievaluasi pada usia yang dikoreksi dari 24-29 bulan dengan penggunaan
Skala Perkembangan Merrill-Palmer yang direvisi.
Hasil: Anak-anak yang lahir dengan persalinan cukup bulan setelah persalinan
prematur terancam memiliki skor lebih rendah dibandingkan anak-anak kontrol
pada sub test indeks global kognitif (95,4 vs 104,2; P = 0,011), kognisi (95.1 vs
103,1; P = 0,021), motorik halus (95.2 vs 103,4; P = 0,003), motorik kasar (84,7
vs 99,8; P = 0,001), memori (92,9 vs 100,4; P = 0,015), bahasa reseptif (93,9 vs
102,9; P = 0,03), kecepatan pemrosesan ( 105,7 vs 113,3; P = 0,011), dan
koordinasi visual motorik (98,8 vs 106,7; P = 0,003). Anak yang lahir dengan
kelahiran cukup bulan setelah persalinan prematur terancam memiliki peningkatan
risiko keterlambatan perkembangan saraf ringan dibandingkan dengan anak-anak
kontrol (rasio odds untuk indeks kognitif global, 2,06; interval kepercayaan 95%,
1.09-3.88; P = 0,033). Tidak ada perbedaan signifikan dalam domain kognitif
antara anak-anak yang lahir akhir prematur dan anak-anak yang lahir cukup bulan
setelah Persalinan prematur terancam.
Kesimpulan: Persalinan prematur terancam merupakan faktor risiko
perkembangan kognitif terganggu pada 2 tahun, bahkan jika kelahiran cukup
bulan terjadi.
Kata kunci: perkembangan saraf, kelahiran prematur, Persalinan prematur
terancam

Threatened preterm labor (Persalinan prematur terancam), terjadi pada sekitar 9%

dari semua kehamilan, adalah penyebab utama masuk rumah sakit selama

kehamilan, tidak termasuk persalinan cukup bulan. Dalam populasi perempuan,

kejadian kelahiran prematur adalah 30-40%. Kelahiran prematur merupakan hasil

akhir umum dari berbagai penyebab dengan mekanisme biologis sangat berbeda,

meliputi infeksi intrauterin, iskemia rahim, kelebihan distensi rahim, alogenik

abnormal, alergi seperti reaksi, penyakit serviks, dan gangguan endokrin;

beberapa di antaranya berhubungan dengan kurangnya hasil neonatal. Kompetensi

neurobehavioral (perilaku saraf) pada bayi baru lahir berhubungan terutama untuk

pematangan neurologis, bukti awal menunjukkan bahwa hasil buruk di antara bayi

yang lahir akhir prematur atau cukup bulan tidak hanya disebabkan karena

ketidakmatangan fisiologis tetapi juga determinan biologis lainnya. Banyak

penelitian menunjukkan bahwa anak-anak yang lahir prematur akhir berada pada

peningkatan risiko masalah kognitif dan perilaku pada usia prasekolah.

Laporan sebelumnya menunjukkan bahwa bayi dengan kelahiran cukup bulan

dan ibunya yang mengalami episode Persalinan prematur terancam dapat

meningkatkan risiko pembatasan pertumbuhan janin. Uji klinis acak yang menilai

pengaruh tokolisis belum ditunjukkan dalam hasil kognitif anak usia dini antara

bayi dengan kelahiran cukup bulan dan prematur akhir setelah Persalinan
prematur terancam. Atas dasar ini, disarankan bahwa gejala Persalinan prematur

terancam sebagai akibat dari insul patologis dimana sifat dan/atau tingkat

keparahan tidak cukup untuk menginduksi persalinan prematur spontan ireversibel

tapi itu dapat mengubah kehamilan normal. Oleh karena itu, tujuan penelitian ini

adalah untuk mengevaluasi Persalinan prematur terancam sebagai penanda

perkembangan saraf pada usia 2 tahun.

Bahan dan metode

Subyek

Kami melakukan studi kohort prospektif anak-anak yang lahir akhir prematur (32-

36 minggu kehamilan) atau cukup bulan (> 37 minggu kehamilan) setelah

Persalinan prematur terancam antara September 2011 dan Mei 2013 dengan

University Center tersier. Cacat bawaan, chromosomopathy, infeksi, kehamilan

kembar, diagnosis postnatal anak dengan penyakit berat, dan kelahiran tidak di

pusat medis kami dikeluarkan. Kelompok ini dibandingkan dengan kelompok

anak-anak yang lahir dari kehamilan tunggal cukup bulan (> 37 minggu

kehamilan) tanpa persalinan prematur terancamjiwa, sampel acak dari populasi

obstetrik umum selama periode waktu sama. Komite etika lokal menyetujui

protokol penelitian, dan orang tua bersedia dengan mengisi informed consent.

Persalinan prematur terancam didefinisikan sebagai adanya kontraksi uterus

secara teratur dan menyakitkan yang didaftarkan oleh cardiotocography dan

panjang serviks USG < 25 mm dengan adanya membran utuh pada usia kehamilan

minggu 24 + 0 sampai 36 + 6. Kehamilan adalah tanggal menurut panjang crown-

rump trimester pertama. Tokolisis dengan atosiban (Tractocile; Pharmaceuticals

Ferring, Madrid, Spanyol) dan betametason intramuscular (2x12 mg/24 jam)

diberikan untuk beberapa kasus yang sesuai dengan rekomendasi produsen dan

standar klinis internasional.

Karakteristik sosiodemografi ibu tercatat pada database rumah sakit dalam

studi inklusi. Informasi mengenai kehamilan tindak lanjut dan hasil perinatal

standar dikumpulkan secaraprospektif. Bayi dengan berat lahir <10 persentil,

menurut standar lokal, dianggap kecil-untuk-usia kehamilan. Scan Doppler pusar,

rahim, dan otak arteri tengah dilakukan pada janin usia kecil-untuk-kehamilan

guna mendiagnosa pembatasan pertumbuhan intrauterin. Asidosis metabolik

didefinisikan sebagai adanya pH arteri umbilikalis <7.10 dan base excess

(kelebihan dasar) > E12 mEq/L.

Penilaian perkembangan saraf

Perkembangan saraf dinilai pada usia yang dikoreksi dari 24-29 bulan dengan

penggunaan Skala Perkembangan Merrill-Palmer yang diRevisi (M-P-R), menilai

kemampuan kognitif (memori penalaran verbal dan nonverbal),

bahasa/komunikasi (bahasa reseptif dan ekspresif, dievaluasi oleh pemeriksa dan

orang tua), dan motorik (motorik halus dan motorik kasar). Ini berguna dalam

menilai anak-anak yang lahir prematur, MPR adalah ukuran standar

perkembangan yang digunakan dengan anak-anak berusia 1 bulan sampai 78

bulan yang memungkinkan identifikasi awal keterlambatan perkembangan dan

kesulitan belajar. Tes ini sangat ideal untuk skrining bayi dan anak-anak dengan

kemungkinan keterlambatan perkembangan atau cacat dan untuk revaluasi

individu yang sebelumnya diidentifikasi sebagai perkembangan tertunda. Ini

memberikan penilaian global dengan skor kriteria khusus. Dua psikolog terlatih

blind (tidak mengetahui) kelompok dan hasil perinatal melakukan penilaian.

Anak-anak dinilai pada sore hari dalam ruangan tenang di hadapan setidaknya

1 orang tua. Standar deviasi skor subtes M-P-R < 1 dianggap sebagai

keterlambatan perkembangan saraf ringan. Alasan utama yang hilang selama

periode ini adalah ketidakmungkinan menghubungi pasien karena perubahan

alamat dan telepon.

Analisis statistik

Distribusi normal dinilai dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov. Uji chi-

square dan analisis varians digunakan untuk menganalisis variabel kategorik dan

kontinu. Efek signifikan diikuti dengan koreksi Bonferroni. Efek ukuran dihitung

dengan menggunakan rasio odds (OR) dan interval kepercayaan 95% (CI). Data

disajikan sebagai rata-standard deviasi (SD), median (kisaran), atau jumlah subjek

(%). Dua sisi nilai probabilitas <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Analisis

statistik dilakukan dengan software SPSS (versi 20; SPSS Inc, Chicago, IL).

Hasil

Dari 108 anak yang memenuhi kriteria inklusi, kami menghubungi 98 orang tua

dan menerima persetujuan dari 87 orang tua.

Empat puluh lima perempuan yang dirawat di rumah sakit untuk persalinan

prematur terancam selama kehamilan; 22 wanita melahirkan bayi prematur akhir,

dan 23 wanita melahirkan bayi aterm. 42 wanita lainnya melahirkan bayi aterm

tanpa persalinan prematur terancam.

Karakteristik klinis dan hasil perinatal ditunjukkan pada Tabel 1. Wanita

dengan kelahiran akhir prematur atau persalinan prematur terancam secara

bermakna lebih mungkin memiliki kelahiran prematur sebelumnya dibandingkan

dengan wanita kontrol (P = 0,02). Seperti yang diharapkan, bayi prematur akhir

memiliki berat lahir rendah secara signifikan dan usia kehamilan muda saat

melahirkan dan lebih mungkin dirawat di unit neonatal (P <0,001). Kami tidak

menemukan perbedaan tingkat pendidikan ibu di antara kelompok-kelompok.

Pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin dilakukan untuk semua

bayi yang lahir dalam kelahiran setelah persalinan prematur terancam, tapi ini

dilakukan hanya pada 54,5% bayi yang lahir akhir prematur karena persalinan

tidak dapat ditahan atau masuk rumah sakit karena persalinan prematur terancam

terjadi setelah 34 minggu kehamilan.

Skor rata-rata pada subyek MPR ditunjukkan pada Tabel 2. Terdapat efek

signifikan kelompok pada semua skor subtes, kecuali untuk skor bahasa ekspresif.

Hasil tes post-hoc Bonferroni ditunjukkan pada Gambar tersebut. Anak-anak yang

lahir setelah persalinan prematur terancam dinilai secara signifikan lebih rendah

dibandingkan anak-anak yang lahir cukup bulan dalam indeks global kognitif,

kognisi, motorik halus dan kasar, memori, bahasa reseptif, kecepatan pemrosesan,

dan koordinasi motorik visual. Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati

antara anak-anak yang lahir cukup bulan setelah persalinan prematur terancam

dan anak-anak yang lahir akhir prematur.

Mengikuti metodologi standar, kehadiran keterlambatan perkembangan saraf

ringan telah disesuaikan dengan usia kehamilan saat lahir, berat lahir, jenis

kelamin, sesar, dan pendidikan ibu (pendidikan menengah atau lebih tinggi)

dengan analisis regresi logistik. (Tabel 3) Anak-anak yang lahir dengan persalinan
cukup bulan setelah persalinan prematur terancam memiliki risiko peningkatan

keterlambatan perkembangan saraf ringan secara signifikan dibandingkan dengan

anak-anak yang lahir cukup bulan untuk semua domain kognitif, kecuali untuk

kognisi (P = 0,071) dan bahasa ekspresif (P = 0,91).

Peningkatan risiko defisit kognitif diamati untuk anak-anak yang lahir akhir

prematur dan anak-anak yang lahir cukup bulan setelah persalinan prematur

terancam, kami menganalisis skor subtes MPR menurut pengobatan dengan

kortikosteroid antenatal untuk mengidentifikasi bias potensial. Tidak ada

perbedaan signifikan secara statistik antara kelompok dalam domain kognitif (data

tidak ditunjukkan; nilai probabilitas berkisar 0,46-0,90).

Akhirnya, perkiraan kekuatan penelitian ini (dengan perbedaan yang

dilaporkan sebelumnya antara kelompok-kelompok indeks kognitif global yang

diperhitungkan) adalah 0,96, dihitung dengan analisis uji kesamaan 2 sisi

berpasangan varians 1 arah.

Komentar

Hasil kami menunjukkan bahwa episode persalinan prematur terancam merupakan

faktor risiko defisit perkembangan saraf pada usia 2 tahun. Dibandingkan dengan

anak-anak lahir cukup bulan tanpa persalinan prematur terancam, anak-anak lahir

cukup bulan setelah persalinan prematur terancam dinilai secara signifikan lebih

rendah pada semua domain kognitif, kecuali bahasa ekspresif. Mereka memiliki

peningkatan risiko keterlambatan perkembangan saraf ringan. Selain itu, pola

defisit perkembangan pada anak lahir cukup bulan setelah persalinan prematur

terancam sama dengan anak-anak yang lahir akhir prematur.

 Dampak kelahiran prematur akhir pada kognisi tidak ditandai sepenuhnya.

masalah metodologik, seperti koreksi usia berdasarkan prematuritas, dapat

menjelaskan hasil tidak konsisten antara studi berbeda. Tetapi bayi sehat dengan

lahir prematur akhir memiliki risiko keterlambatan perkembangan, cacat, dan

masalah yang berhubungan dengan sekolah sepanjang masa lebih besar. Sejak

berusia 2 tahun, anak-anak yang lahir akhir prematur memiliki masalah perilaku

lebih terinternalisasi dan menunjukkan defisit halus dalam kognisi, keterampilan

motorik halus dan kasar, dan komunikasi reseptif dan ekspresif. Konsisten dengan

laporan ini, kami menemukan kurangnya kognisi, keterampilan motorik visual,

kemampuan motorik halus dan kasar, memori, bahasa reseptif, dan kecepatan

pemrosesan pada anak-anak yang lahir akhir prematur dan yang lahir cukup bulan

setelah persalinan prematur terancam. Bahasa ekspresif adalah satu-satunya

domain kognitif yang tidak menunjukkan perbedaan kelompok. Ini terjadi karena

kemampuan verbal lebih berat dipengaruhi oleh pendidikan orang tua dan status

sosial ekonomi dibandingkan dengan domain kognitif lainnya.

Gejala persalinan prematur terancam akibat dari insul patologis sifat dan/atau

keparahan tidak cukup untuk menginduksi persalinan prematur spontan ireversibel

tetapi cukup mengganggu kehamilan. Berhubungan dengan ini, beberapa penulis

menyarankan bahwa usia kehamilan adalah hubungan sebab akibat antara faktor-

faktor penentu biologis lahir prematur dan hasil neonatal. Determinan biologis

berhubungan dengan persalinan prematur terkait dengan kurangnya hasil neonatal.

Penulis sebelumnya telah melaporkan bahwa peradangan intrauterin tidak cukup

menyebabkan partus cukup untuk menginduksi cedera otak janin, bahkan tanpa
respon imun maternal. Selain itu, gangguan fungsi plasenta mengurangi

pengiriman oksigen dan nutrisi ke janin. Sejalan dengan hipotesis ini, wanita

dengan episode peningkatan kontraktilitas uterus memerlukan rawat inap yang

selanjutnya melahirkan cukup bulan berada pada peningkatan risiko memiliki bayi

kecil-untuk-usia kehamilan. Meskipun tidak signifikan secara statistik, kami juga

menemukan bahwa 22% bayi lahir cukup bulan dengan persalinan prematur

terancam adalah kecil-untuk-usia kehamilan. Hal ini karena lingkungan intrauterin

merugikan berhubungan dengan persalinan prematur, yang dapat mempengaruhi

pertumbuhan janin dan perkembangan saraf. Selain itu, beberapa penelitian

menunjukkan bahwa bayi kecil-untuk-usia kehamilan menunjukkan defisit

perkembangan saraf.

Setelah persalinan prematur terancam, janin dapat terkena tidak hanya

rangsangan berbahaya berbeda tetapi juga perawatan sama yang juga bisa

mengganggu pembangunan. kortikosteroid antenatal dalam mengurangi tingkat

mortalitas dan morbiditas neonatal dan merupakan dasar pengobatan untuk

persalinan prematur terancam. Di sisi lain, penggunaan antenatal kortikosteroid

dapat menghambat pertumbuhan janin dan menyebabkan gangguan kognitif,

terutama ketika diberikan dalam beberapa dosis. Tetapi metaanalisis terbaru tidak

menemukan efek kortikosteroid antenatal pada intelligence quotient penuh,

verbal, atau kinerja dalam Skala Intelijen Wechsler untuk Anak-anak.

Sejauh ini, kekhawatiran mengenai persalinan prematur terancam difokuskan

pada pencegahan kelahiran prematur, tetapi persalinan prematur terancam juga

menjadi faktor risiko hasil prenatal dan postnatal merugikan, menunjukkan

kebutuhan pengawasan lebih. Perkembangan saraf pada anak-anak lahir cukup

bulan setelah persalinan prematur terancam selama 2 tahun pertama kehidupan

belum pernah dipelajari. Skrining perkembangan pada anak usia dini dapat

membantu identifikasi tanda-tanda pertama keterlambatan perkembangan dan

inisiasi program rehabilitatif. Penelitian lebih lanjut juga diperlukan untuk

menemukan penanda klinis atau biologis untuk identifikasi bayi berisiko tinggi.

Kekuatan utama penelitian kami adalah tidak ada studi sebelumnya yang telah

meneliti efek persalinan prematur terancam pada perkembangan saraf; Oleh

karena itu, ini adalah studi pertama yang menunjukkan hubungan antara

persalinan prematur terancam dan perkembangan saraf suboptimal. Kekuatan lain

penelitian kami adalah penggunaan penilaian standar global untuk mengevaluasi

kognisi, membantu sasaran intervensi pendidikan khusus. Tetapi penelitian kami

juga memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, penelitian kami dilakukan dalam

pengaturan klinik pada kesempatan tunggal; Oleh karena itu, kemampuan penuh

anak mungkin belum terwakili dibandingkan dengan pengaturan rumah, terutama

dalam domain yang berhubungan dengan bahasa. Evaluasi tindak lanjut anak-anak

lebih lengkap penting untuk karakterisasi yang lebih baik. Kedua, desain

penelitian kami tidak memungkinkan kita memeriksa apakah determinan biologis,

persentase kecil-untuk-kehamilan usia pada bayi lebih tinggi, atau pengobatan

dengan kortikosteroid antenatal adalah penyebab utama defisit kognitif. Penelitian

di masa depan diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini dalam kohort anak-

anak yang lebih besar dan untuk menganalisis dampak masing-masing faktor yang

berhubungan dengan persalinan prematur pada perkembangan saraf.

 Kesimpulannya, kami mengusulkan bahwa episode persalinan prematur

terancam harus dianggap sebagai faktor risiko defisit perkembangan saraf pada

anak usia dini. Kami menganggap bahwa persalinan prematur palsu tidak selalu

berada dalam kondisi jinak.