CEKLIS PEMANTAUAN PENANGANAN

BAHAN BERBAHAYA

Bulan : .

Pemanatauan
PENCATATAN DAN
IVENTARISASI PENGUNAAN PENEMPATAN PELAPORAN JIKA
BAHAN BAHAN ADA TUMPAHAN,
BAHAN BERBAHAYA
BERBAHAYA BERBAHAYA PAPARAN DAN
INSIDEN LAIN

Ruangan Ada Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak Ada Tidak ada
ada sesuai sesuai

Jagoi Babang.............2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
NIP: 19770314 199903 1 001
 BUKTI PEMANTAUAN PENANGANAN BAHAN
BERBAHAYA
No Tgl Kegiatan Kegiatan Uraian kegiatan Permasalahan Keterangan

10

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
NIP.19770314 199903 1 001
 TINDAK LANJUT PEMANTAUAN BAHAN
BERBAHAYA

No Tgl Kegiatan Kegiatan Uraian kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil tindak lanjut

10

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
NIP.19770314 199903 1 001
 CEKLIS PEMANTAUAN PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA
Bulan : .

Pemanatauan

PENGELOLAAN LIMBAH PENGELOLAAN LIMBAH PENGGUNAAN KANTONG

JARUM MEDIS PLASTIK

Ruangan Ada Tidak ada sesuai Tidak sesuai sesuai Tidak sesuai
BP

MTBS

KIA

OBAT

LABORAT

GIGI

IMS

IGD

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,
 Abdul Kholid,S.ST
NIP: 19770314 199903 1 001
 BUKTI PEMANTAUAN PENANGANAN LIMBAH
BERBAHAYA
No Tgl Kegiatan Kegiatan Uraian kegiatan Permasalahan Keterangan

10

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
NIP.19770314 199903 1 001
 TINDAK LANJUT PEMANTAUAN LIMBAH
BERBAHAYA
Tgl
No Kegiatan Uraian kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil tindak lanjut
Kegiatan

10

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
NIP.19770314 199903 1 001
 CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI
Bulan:..
Pemantauan
KONDISI

METERAN STOP KONTAK LAMPU KABEL

Ruangan baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak

BP
MTBS
KIA
OBAT
LABORAT
GIGI
IMS
DAPUR
IGD

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
 BUKTI PEMANTAUAN VENTILASI

No Tgl Kegiatan Kegiatan Uraian kegiatan Permasalahan Keterangan

10

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
NIP.19770314 199903 1 001
 TINDAK LANJUT PEMANTAUAN VENTILASI

No Tgl Kegiatan Kegiatan Uraian kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil tindak lanjut

10

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
 CEKLIS PEMANTAUAN AIR
Bulan:..
Pemantauan
KONDISI
PIPA
METERAN KRAN WASTAFEL SAMBUNGAN

Ruangan baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak

BP
MTBS
KIA
OBAT
LABORAT
GIGI
IMS
DAPUR
Kamar Mandi /WC
Meteran 1

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
 BUKTI PEMANTAUAN AIR

No Tgl Kegiatan Kegiatan Uraian kegiatan Permasalahan Keterangan

10

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
NIP.19770314 199903 1 001
 TINDAK LANJUT PEMANTAUAN AIR

Tgl
No Kegiatan Uraian kegiatan Permasalahan
Kegiatan

10
NTAUAN AIR

Tindak Lanjut Hasil tindak lanjut

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
 CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK
Bulan:..
Pemantauan
KONDISI

Saklar Stop kontak Kabel Lampu

Ruangan baik rusak baik rusak baik rusak hidup mati

BP
MTBS
KIA
OBAT
LABORAT
GIGI
IMS
RM
DAPUR
Kamar Mandi /WC
Musola

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
NIP: 19770314 199903 1 001
 BUKTI PEMANTAUAN LISTRIK

No Tgl Kegiatan Kegiatan Uraian kegiatan Permasalahan

10

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
NIP: 19770314 199903 1 001
RIK

Keterangan

..2016

199903 1 001
 TINDAK LANJUT PEMANTAUAN LISTRIK

Tgl
No Kegiatan Uraian kegiatan Permasalahan
Kegiatan

10
TAUAN LISTRIK

Tindak Lanjut Hasil tindak lanjut

Jagoi Babang, ..2016

Petugas,

Abdul Kholid,S.ST
NIP: 19770314 199903 1 001
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESM
TAHUN : 2016

NO JENIS KEGIATAN SASARAN WAKTU

1 Pemantauan Instalansi Listrik Instalasi Listrik

2 Pemantauan Instalansi Air Instalasi Air

3 Pemantauan Ventilasi Ventilasi

4 Pemantauan Gas LPG dan Oksigen Tabung gas & Oksigen

Pemantauan Sistem lain dan Kebersihan

5 Lingkungan Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jagoi Babang

Wenseslaus
NIP.19630928 198603 1 009
INGKUNGAN FISIK PUSKESMAS JAGOI BABANG
2016

TEMPAT PELAKSANA KETERANGAN

Jagoi Babang,............2016
Penanggung jawab Keamanan Lingkungan
Puskesmas Jagoi Babang

Abdul Kholid,S.ST
NIP. 19770314 199903 1 001
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PEMANTAUAN LIMBAH BERBAHAYA & BAH
BABANG
TAHUN : 2016

NO JENIS KEGIATAN SASARAN WAKTU

1 Pemantauan Instalansi Listrik Instalasi Listrik

2 Pemantauan Instalansi Air Instalasi Air

3 Pemantauan Ventilasi Ventilasi

4 Pemantauan Gas LPG dan Oksigen Tabung gas & Oksigen

Pemantauan Sistem lain dan Kebersihan

5 Lingkungan Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jagoi Babang

Wenseslaus
NIP.19630928 198603 1 009
AH BERBAHAYA & BAHAN BERBAHAYA PUSKESMAS JAGOI
BANG
UN : 2016

TEMPAT PELAKSANA KETERANGAN

Jagoi Babang, 2016

Penanggung jawab Keamanan Lingkungan
Puskesmas Jagoi Babang

Abdul Kholid,S.ST
NIP. 19770314 199903 1 001