FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT: RSUD Tarakan

Nama Mahasiswa : Felix rico suwandi Tanda Tangan

Nim : 11-2015-344
Pembimbing/Penguji : dr. Helena fabiani ......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 01 Desember 1957 (58 tahun) Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Pesing Koneng RT 011/02 No 36 Masuk RS : 11 April 2016
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 11 April 2016 Jam: 09.00 WIB

Keluhan Utama:
Batuk sejak 7 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 7 bulan SMRS pasien mengeluh batuk terus menerus. Menurut pasien, batuk
setiap hari dengan dahak yang terkadang sedikit berwana kekuningan. Sudah 1 bulan SMRS
pasien merasakan berat badannya turun 5 Kg dan merasa cepat lelah, dan juga sedikit
keringat dingin pada malam hari. 1 minggu SMRS pasien merasakan cepat lelah lebih hebat
dari yang biasanya dan sesak nafas pada saat batuk dengan dahak berwarna kekuningan
bercampur darah, selama 5 hari SMRS pasien tetap mengeluh batuk yang semakin sering
dengan rasa sakit kepala yang hebat dan sesak pada bagian dada saat tarik nafas setelah batuk
dan pasien tidak dapat beristirahat pada malam hari hingga tidak bisa tidur dengan keringat
dingin pada malam hari, selain keringat dingin juga dirasakan demam dan pasien mengaku
tidak nafsu makan, badan semakin lemas, sampai puncaknya pasien pada 1 hari SMRS
memutuskan untuk berobat karena batuk yang hampir setiap waktu dan menganggu pasien
saat beraktivitas dan istirahat. Pasien menyangkal pernah minum obat yang diberikan oleh
dokter untuk diminum selama 6 bulan dengan 3 jenis obat, Pasien mengatakan bahwa di
rumah ada suami yang pernah didiagnosis penyakit tuberkulosis yang sudah menjalani
pengobatan selama 1 tahun tetapi jarang minum obat selain itu juga belum pernah periksa
kembali ke dokter. Pasien juga tidak merasakan adanya dahak yang jernih maupun dahak
yang warnanya hijau. Pasien mengatakan bahwa tidak ada alergi apapun, mengi tidak
dirasakan oleh pasien, pasien tidak merokok ataupun tidak bekerja ditempat yang penuh
dengan asap, pada saat pasien mengeluarkan dahak tidak pernah berwarna kecoklatan
dahaknya.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(+) Gastritis (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikulo (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab Meninggal

(Tahun) Kelamin Kesehatan
Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Ibu Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Suami 65 tahun Laki-laki TBC
Anak 25 tahun Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis Suami
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (+) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning / ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Pilek

Mulut
(-) Bibir (kering) (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorok
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher (-) Kaku

Dada (Jantung / Paru-paru)

(-) Nyeri dada (+) Sesak nafas
(-) Berdebar-debar (+) Batuk darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk

Abdomen
(-) Rasa kembung (-) Wasir (-) Perut membesar
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwara dempul

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan

Saluran Kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(+) Otot lemah (-) Hipo/ hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (Tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Ganggun bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : Tidak diketahui

Berat badan tertinggi (kg) : 60 kg

Berat badan sekarang (kg) : 50 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir 2800 gram

Tempat lahir: Di rumah bersalin

Ditolong oleh: Bidan

Riwayat Imunisasi (Pasien lupa)

(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi/ Hari: 3 kali/hari Jumlah/ Hari: cukup

Variasi/ Hari: bervariasi Nafsu makan: kurang baik

Pendidikan

(-) SD (+) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah kejuruan

(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : ada Pekerjaan : tidak ada

Keluarga : ada Lain-lain :-

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 50 kg

IMT : 17,4 kg/m2 ( Berat badan kurang)

Keadaan umum: tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis [GCS : E 4 M 6 V 5 = 15 Normal]

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Suhu : 39 oC

Nadi : 90 kali/menit

Pernapasan : 22 kali/menit

Keadaan gizi : kurang baik

Sianosis : tidak ada

Edema umum : tidak ada

Cara berjalan : tegak

 Habitus : piknikus

Mobilitas (aktif/pasif) : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan : biasa

Proses pikir : wajar

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada

Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran

Suhu raba : hangat Lembab/kering: lembab

Keringat : umum (+) Turgor : baik

Ikterus : tidak ada Edema : tidak ada

Lapisan lemak : merata Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah: tenang Simetris muka : simetris

Rambut: merata, hitam Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih

Konjungtiva : anemik (-) Visus : normal

Sklera : ikterik (-) Gerakan mata : aktif

Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal

Nistagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuh, intak (+)

Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada

Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada

Cairan : tidak ada

Mulut

Bibir : lembab Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan: tidak ada

Gigi geligi : utuh, caries dentis (-) Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal

Lidah : tidak kotor Gusi : normal

Leher

JVP : 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar limfe : tidak teraba membesar

Deviasi trakea : tidak ada

Dada

Bentuk : simetris, sela iga normal

Pembuluh darah : spider nevi (-)

Buah dada : simetris

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kanan: simetris saat statis saat dinamis mendatar simetris saat statis dan dinamis

Kiri: simetris saat statis saat dinamis mendatar simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kanan: - tidak ada benjolan - tidak ada benjolan

- fremitus taktil simetris - fremitus taktil simetris

- nyeri tekan (-) - nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan atas: redup sonor di seluruh lapang paru

Kanan bawah: sonor

Kiri atas: redup sonor di seluruh lapang paru

Kiri bawah; sonor

Auskultasi Kanan : - suara vesikuler - suara vesikuler

-wheezing (-) ronki basah (+) - wheezing (-) ronki basah (+)

Kiri : - suara vesikuler - suara vesikuler

- wheezing (-) ronki basah (+) - wheezing (-) ronki basah (+)

Suara nafas : bronkial amforik

Jantung

Inspeksi Ictus cordis terlihat pada ICS VI linea midclavikula kiri

Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI linea midclavikula kiri

Perkusi Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midclavicula kiri

Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan

Auskultasi BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brachialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : membuncit, tidak ada benjolan dan lesi kulit

Palpasi

Dinding perut : nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-), massa (-)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : ballotemen (-), nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain : tidak ada

Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : bising usus normal

Refleks dinding perut: baik

Colok Dubur : tidak ada indikasi

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : 5 5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain :- -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot (tonus dan massa): Normotonus Normotonus

Eutrofi Eutrofi

Sendi : Nyeri Nyeri

Gerakan : Terbatas Terbatas

Kekuatan : 4 4

Oedema : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : - -
Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patella Positif Positif

Achiles Positif Positif

Refleks Patologis Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 1. Hb : 13, 2 g/dL
2. Ht : 36,2%
3. Eritrosit : 4,47 juta/uL
4. Lekosit : 16,210 /mm3
5. Trombosit : 321,000 /mm3
6. GDS : 121 mg/dL
7. Trigliserid : 85 mg/dL
8. Kolesterol Total : 201 mg/dL
9. LDL : 122 mg/dL
10. HDL : 62 mg/dL
11. Asam urat : 4,5 mg/dL
12. AST (SGOT) : 16 U/L
13. ALT (SGPT) :15 U/L
14. Kreatinin : 0, 54 mg/dL
15. Ureum : 20 mg/dL
16. pH : 7,357
17. PCO2 : 40,0 mmHg
18. PO2 : 123,5 mmHg
19. SO2 : 98,6 %
20. HCO3 : 22,7mmol/L

Pemeriksaan Sputum BTA SPS [Sewaktu (-), Pagi (+), Sewaktu (+)]

Pemeriksaan foto thorax PA: terdapat Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan
posterior lobus atas paru bilateral dan segmen superior lobus bawah. terdapat Kaviti
(radiolusen) dengan ukuran 12 cm di daerah apeks paru kiri dan kanan, terutama lebih dari
satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. Bayangan bercak milier pada
kedua lapang paru.

RESUME

Pasien perempuan usia 58 tahun datang dengan ke RSUD Tarakan dengan keluhan
batuk-batuk 1 hari SMRS. Batuk dengan dahak berwarna kekuningan bercampur darah. Sakit
kepala dan keringat dingin pada malam hari dirasakan oleh pasien dan merasa demam. Pasien
juga mengeluh sesak pada saat Tarik nafas ketika batuk sedang berlangsung. Pasien
mengeluh nafsu makan berkurang dan berat badan semakin berkurang sejak 1 bulan SMRS,
Pasien mengaku sudah 7 bulan batuk-batuk tanpa menjalani pengobatan dan tidak datang ke
dokter. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan,
kesadaran compos mentis, suhu 38oC, nadi 90x/menit, pernafasan 22x/ menit, TD 140/90
mmHg, lekosit 16,210 /mm3. Pada inspirasi didapatkan keadaan dinamis mendatar pada dada
depan dan saat perkusi terdapat redup pada paru bagian kanan atas dan kiri atas, saat
auskutasi didapatkan hasil suara nafas bronkial amforik, dan visikuler, dengan ronki basah
halus (+). Didapatkan juga hasil pemeriksaan BTA Sewaktu, Pagi, Sewaktu (- + +).
Pemeriksaan foto dada PA: terdapat Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan
posterior lobus atas paru bilateral dan segmen superior lobus bawah. terdapat Kaviti
(radiolusen) dengan ukuran 12 cm, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular. Bayangan bercak milier pada kedua lapang paru.

MASALAH

1. Tuberkulosis kategori 1
2. Asma bronkial
3. Pneumonia

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Tuberkulosis kategori 1
Dipikirkan tuberculosis kategori 1 berdasarkan keluhan batuk, dahak kekuningan
bercampur darah, keringat dingin pada malam hari, dan hasil BTA (+) dengan kasus
baru. Terdapat juga faktor risiko seperti suami yang pernah didiagnosis tuberculosis
dan tidak meminum obat secara rutin juga tidak datang kembali ke dokter untuk
evaluasi ulang mengenai penyakit suami nya.
Rencana Diagnostik:
Foto rontgen setelah pengobatan selama 6 bulan minimal, pemeriksaan dahak SPS
juga dilakukan setelah 6 bulan minimal untuk evaluasi pengobatan.
Rencana Pengobatan:
o Rifampisin 450 mg
o Izoniazid 300 mg
o Pirazinamid 1000 mg
o Etambutol 1000 mg
o Vit B6 1x1
o Curcuma 1x1
o Vectrin 2x1
 Rencana Edukasi:

o Jelaskan mengapa perlu minum obat anti tuberkulosis jangka panjang.

o Jelaskan bagaimana mencegah penyebaran penyakit tuberkulosis, dengan cara
menggunakan masker setiap saat, tidak batuk di sembarang tempat dan situasi
yang banyak orang sekitar.

o Modifikasi gaya hidup:

Membersihkan keadaan lingkungan dalam rumah, dan ventilasi udara
diperbaiki.
Datang control ke dokter setiap 6 bulan untuk evaluasi pengobatan.
Hindari penyebaran tuberkulosis dengan cara penggunaan masker
kepada orang terdekat pasien seperti anak, kerabat, dan tetangga.

2. Asma Bronkial
Dipikirkan Asma bronkial karena adanya sesak nafas dan batuk tanpa dahak, kadang-
kadang jika ada dahak maka khas nya berwarna keputih-putihan dan banyak
mengandung eosinophil dengan adanya Kristal Charcot Leyden. bernafas berbunyi
mengi (wheezing), jika ada riwayat alergi, dan sifat asma dapat (reversible) kembali
semula menjadi normal system pernapasan, biasa dipicu oleh faktor eksternal, stress.
Rencana Diagnostik:
o Pemeriksaan skin test, tes konfrontasi dengan bahan-bahan sensitif.
Rencana Pengobatan:
o Aminofilin (500-1200 mg sehari secara oral)
o Salbutamol (3 x 2-4 mg/oral)
o Perdnison (40 mg oral)
3. Pneumonia
Dipikirkan Pneumonia berdasarkan keluhan didapatkan pasien jatuh sakit tiba-tiba,
dengan menggigil karena demam, suhu mencapai 40oC atau lebih. Bernafas pendek,
batuk dan mengeluarkan dahak yang berwarna kecokelatan yang melekat pada
dinding gelas (sputa rufa). Pada pemeriksaan fisik terdapat krepitasi perkusi mulai
pekak dan nyeri saat perkusi, nadi cepat, pada pemeriksaan darah didapatkan LED
 meninggi, leukositosis sangat nyata (20.000 - 30.000 /mm3), pada foto toraks:
terdapat satu bayangan di dalam satu daerah dari satu lobus, dengan batas-batas yang
tegas pada hari pertama sakit.
Rencana Diagnostik:
1. Biakan dahak untuk menentukan pneumococcus
2. Foto toraks PA
Rencana Pengobatan:
o Pasien harus istirahat total.
o Perhatikan keadaan hidrasi (kelembaban lidah dan lipat kulit)
o Pemberian O2 sangat menolong
o Amokxicilin 500 mg (3x1)

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 58 tahun mengalami tuberkulosis kategori 1

PROGNOSIS

a. ad vitam : dubia ad bonam

b. ad functionam : dubia ad bonam
c. ad sanationam : dubia ad bonam (terkendali dengan patuh obat atau tidak patuh obat)