SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. PEGAWAI
1. Nama Lengkap : YULIDAR, A.Ma
2. Nip. Lama : 390 037 636
3. Nip. Baru : 19830729 200604 2 003
4. Tempat/Tgl. Lahir : Krung Juli Timu, 29-07-1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan (Struktural/Fungsional) : Fungsional
8. Instansi Induk : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Aceh Jaya
9. Instansi Unit : SD Negeri 6 Indra Jaya
10. Nomor NPWP : 15.805.806.5-103.000
11. Agama : Islam
12. Kebangsaan : Indonesia
13. Di Gaji Menurut PP : Peraturan Pemerintah RI No. 22 Tahun 2013 Tanggal 11 April 2013
- Gaji Pokok : Rp 1.644.200,-
14. Alamat Lengkap : Jalan :
Desa : Kareung Ateuh
Kecamatan : Indra Jaya
Kabupaten : Aceh Jaya
15. Menerangkan dengan Sesungguhnya Bahwa Saya
a. Disamping Jabatan Utama Tersebut Bekerja Pula Sebagai : -
b. Dengan Penghasilan Sebesar : Rp. - Sebulan
c. Mempunyai Pensiun/Pensiunan Janda : Rp. - Sebulan

II. KEPANGKATAN
GOLONGAN PANGKAT/GOLONGAN TMT MASA KERJA MASA KERJA MASA KERJA
TMT CPNS TMT PNS
AWAL RUANG GOLONGAN GOLONGAN TAMBAHAN KESELURUHAN
00 Bulan Bulan 02 Bulan
II/b 01-04-2006 01-04-2007 II/c 01-04-2011 08 Tahun Tahun 08 Tahun

III. KELUARGA
1. ISTERI/SUAMI
NO NAMA TEMPAT/TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN PENGHASILAN KETERANGAN
LAHIR PERKAWINAN

1. BAHTIAR Kareung Ateuh, 10-07-2007 SWASTA Rp 1.000.000 -

12-08-1980

1. Bagi yang cerai dilampirkan surat keterangan cerai

2. Bagi yang meninggal dilampirkan surat keterangan meninggal

2. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI
STATUS
TEMPAT/TANGGAL BELUM/PERNAH BERSEKOLAH/
NO NAMA ANAK AK, NAMA AYAH NAMA IBU
LAHIR KAWIN KULIAH
AT DAN AA
1. AFIF ALFARABI AK Bireuen, Belum TK BAHTIAR YULIDAR,
21-03-2008 A.Ma

2. INA LIANATUL AULA AK Kareung Ateuh, Belum TK BAHTIAR YULIDAR,

11-08-2009 A.Ma

3. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG TIDAK TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI
STATUS
TEMPAT/TANGGAL BELUM/PERNAH BERSEKOLAH/
NO NAMA ANAK AK, NAMA AYAH NAMA IBU
LAHIR KAWIN KULIAH
AT DAN AA

KETERANGAN
1. Bagi Anak Angkat (AA) Diangkat menurut :
a. Putusan Pengadilan
b. Hukum Adopsi bagi Warga Keturunan
2. Bagi Anak berumur di atas 20 tahun yang masih kuliah harap dilampirkan surat keterangan aktif kuliah

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan
undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Kareung Ateuh, 10 Februari 2014

Kepala SDN 6 Indra Jaya Yang Menerangkan,

JAFAR , S.Pd YULIDAR, A.Ma

NIP. 19690314 199903 1 001 NIP. 19830729 200604 2 003