PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PATOLOGI

PADA Ny A DI RUANG MOTHER AND CHILD

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

NAMA :
NIM :
KELAS :

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK II)

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU KENDARI
2013 / 2014
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : WD. ITE MARIFA

NIM : P12. 1115
JUDUL KASUS : PENDOKMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL
PATOLOGI PADA Ny A DI RUANG MOTHER AND CHILD
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

MENGETAHUI

PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING LAHAN

Dra, Hj. Rosmawati Ibrahim,SST.,MS.,M.Kes

NIDN. 09 301153 02
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PATOLOGI
PADA Ny A DI RUANG MOTHER AND CHILD
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

No. Reg :-
Tanggal kunjungan : 04-12-2014
Tanggal pengkajian : 04-12-2014
Nama pengkaji :

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny A / Tn A
Umur : 30 tahun / 32 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Gowa Pokata
Lama Menikah : 7 tahun

B. DATA BIOLOGIS
1. Alasan datang : Untuk memeriksakan kehamilannya
2. Keluhan utama : Ibu merasa sakit kepala, penglihatan agak kabur dan
mengeluh bengkak pada wajah dan kaki
3. Riwayat keluhan :
a. Mulai timbul : Sejak 4 hari yang lalu
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : Mengganggu
d. Usaha untuk mengatasi keluhan : Dengan istirahat
4. Riwayat obstetric
a. Riwayat kehamilan sekarang :
- Ibu hamil yang kedua kalinya
- HPHT 17 Mei 2014
- TP 24 Februari 2015
- Gerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 5 bulan
- Tidak ada keluhan pada saat hamil muda
 - Suntikan TT
b. Riwayat haid
- Menarche : 15 tahun
- Siklus : 28-30 hari
- Lama menstruasi : 5-6 hari
- Dismenorhea : Tidak ada
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Hamil Tahun Umur Jenis Peno- Tempat JK BB PB ASI Penyu-
ke pertus kehami- partus long partus lit
lan
1. 2009 38 Nor- Bidan BPS L 3000 50 (+) -
minggu mal gr cm
2. Kehamilan sekarang

5. Riwayat ginekologi
Ibu tidak memiliki riwayat infertilitas, Penyakit Menular Seksual, dan riwayat operasi
6. Riwayat KB
- Jenis KB : KB suntik suntik 3 bulan (DepoProgestin)
- Lama pemakaian : 3 tahun
- Alasan berhenti : Ingin menambah keturunan
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola istirahat / tidur
Sebelum hamil : Istirahat tidur siang 2 jam
Itirahat tidur malam 8 jam
Tidak ada perubahan selama hamil
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum hamil : Frekuensi makan 3x sehari, kebutuhan cairan 6-8 gelas sehari
Selama hamil : Frekuensi makan 3x sehari dan kebutuhan cairan 8-10 gelas sehari
c. Kebutuhan eliminasi
BAK 4-5 x/hari, BAB 1-2 x/hari, tidak ada perubahan selama hamil
d. Kebutuhan kebersihan diri
Kebiasaan : Ibu mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, ibu keramas 3 kali seminggu
dengan menggunakan shampoo, mulut dan gigi dibersihkan setiap kali mandi
 dan setelah makan, kuku tangan dan kaki dibersihkan setiap kali kotor,
genitalia dibersihkan setiap kali mandi dan setelah BAB dan BAK.
Tidak ada perubahan selama hamil
8. Data social, psikologi, ekonomi dan spiritual
a. Suami dan keluarga sangat mendukung kehamilannya,
b. Pengambilan keputusan adalah suami dan cara pengambil keputusan dengan musyawarah
dengan keluarga.
c. Penanggung biaya adalah dengan BPJS , ibu senantiasa beribadah dan berdoa pada Tuhan.

C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu baik
2. BB lalu / BB sekarang : 50 kg / 60 kg
3. Tinggi badan : 156 cm,
4. Lila : 25 cm
5. Tanda-tanda vital :
a. TD : 150/100 mmHg c. S : 36,5 oC
b. N : 82 x/menit d. P : 22 x/ menit

6. Pemeriksaan fisik
d. Kepala
Rambut panjang, hitam, bersih, tidak rontok dan tidak ada benjolan
e. Wajah
Ekspresi wajah tenang, terdapat oedema
f. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva kemerahan, sklera tidak ikterus
g. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan
h. Mulut
Bibir lembab, tidak ada sariawan, gigi lengkap
i. Telinga
Simetris kiri dan kanan, pendengaran normal
j. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar thyroid
k. Payudara
 Simetris kiri dan kanan, areola hiperpigmentasi, belum ada pengeluran kolostrum, tidak ada
benjolan
l. Abdomen
- Inspeksi abdomen
Tampak linea alba, striae albicans, pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Palpasi abdomen
Leopold I : TFU 30 cm (3 jari diatas pusat), lingkar perut 75 cm
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Kepala belum masuk PAP (konvergen)
- Auskultasi DJJ
Frekuensi 140 x/menit, irama kuat dan teratur, terdengar jelas
- TBJ : TFU x Lingkar Perut
30 x 75 : 2250 gram
m. Pemeriksaan panggul, genitalia dan anus tidak dilakukan
n. Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, terdapat oedema pada kaki
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PATOLOGI
PADA Ny A DI RUANG MOTHER AND CHILD
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

No. Reg :-
Tanggal kunjungan : 04-12-2014
Tanggal pengkajian : 04-12-2014
Nama pengkaji :
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny A / Tn A
Umur : 30 tahun / 32 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Gowa Pokata
Lama Menikah : 7 tahun

S : Seorang perempuan umur 30 tahun datang ke Rumah Sakit ingin memeriksakan

kehamilannya, ibu mengeluh sakit kepala, penglihatan agak kabur, dan bengkak di wajah dan
kaki. Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya, memperkirakan umur kehamilannya 7
bulan, HPHT 17 Mei 2014.

O : TP : 24 Februari 2015, Keadaan umum ibu baik, Berat badan : 60 Kg, Tinggi badan: 156 cm,
Lila: 25 cm, TD: 150/100 mmHg, N: 82 kali/menit, S: 36,5oC P: 22 x/menit, Pada
pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan, TFU 30 cm (3 jari di atas pusat),Punggung kiri,
Presentase kepala, Kepala belum masuk PAP, Auskultasi DJJ (+), kuat dan teratur dengan
frekuensi 140 kali/menit, TBJ : 2250 gram, Protein urin (++).

A :G2P1A0, umur kehamilan 30 minggu 1 hari, intra uterin, janin tunggal, janin hidup, punggung
kiri, presentase kepala, kepala belum masuk PAP, keadaan umum ibu dan janin baik dengan
preeklampsia.
P :
Tanggal 04 Desember 2014 Pukul 10.00 WITA
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
2. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang rendah kadar garam dan banyak
mengkonsumsi buah-buahan
3. Anjurkan ibu untuk tidur / istirahat dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala
4. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang:
a. Istirahat yang cukup
b. Personal Hygiene (Kebersihan diri)
c. Tanda bahaya kehamilan (sesuaikan umur kehamilan)
d. Perawatan payudara (sesuaikan umur kehamilan)
e. Senam hamil (sesuaikan umur kehamilan)
5. Menganjurkan ibu agar melahirkan di fasilitas kesehatan
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter dan analis untuk pemeriksaan laboratorium lengkap
7. Menganjurkan ibu agar memeriksakan kehamilannya 1 minggu kemudian.
Evaluasi
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan oleh bidan .
 MASA GESTASI

HPHT : 17 Mei 2015

TP : 24 Februari 2015
Tanggal Kunjungan : 14 Desember 2014
14 hari (Mei) : 2 minggu
30 hari (Juni) : 4 minggu 2 hari
31 hari (Juli) : 4 minggu 3 hari
31 hari (Agustus) : 4 minggu 3 hari
30 hari (September) : 4 minggu 2 hari
31 hari (Oktober) : 4 minggu 3 hari
30 hari (November) : 4 minggu 2 hari
14 hari (Desember) : 2 minggu
Masa gestasi : 28 minggu 15 hari = 30 minggu 1 hari