POKJA PELAYANAN PASIEN

PP.2 INTEGRASI DAN KOORDINASI AKTIVITAS ASUHAN PASIEN

Kebijakan Dan Panduan
Proses pelayanan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan
dan dapat melibatkan berbagai unit kerja yang berlainan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses pelayanan yang efisien, penggunaan sumber
daya manusia dan sumber daya lain yang lebih efektif, serta hasil pelayanan pasien yang lebih baik.
Jadi para pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan
mengkoordinasi lebih baik pelayanan pasien. (Contoh pelayanan dalam tim, ronde multi departemen,
kombinasi bentuk perencanaan pelayanan, rekam medis terintegrasi, manajerial kasus).
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi pelayanan.
Khususnya, setiap catatan observasi dan pengobatan pemberi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil
atau kesimpulan dari rapat tim, diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien.

Prosedur
- Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja.
- Pemberian pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan antara berbagai unit kerja.
- Hasil atau kesimpulan rapat dari tim pelayanan atau diskusi tentang kerjasama
pelayanan dicatat dalam rekam medis pasien.

Dokumen Implementasi
Rekam medis pasien yang berisi pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya (a.l.
Catatan Terintegrasi)

PP.2.1 REGULASI PEMBERIAN ASUHAN PASIEN

- Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses pelayanan pasien agar mendapat hasil
yang optimal.
- Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang
periodik untuk menetapkan dan memberi prioritas pengobatan, prosedur, pelayanan
keperawatan, dan pelayanan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga
diikut sertakan dalam proses perencanaan.
- Rencana pelayanan dicantumkan dalam rekam medis.
 Rencana pelayanan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat
inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana
pelayanan diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
- Rencana pelayanan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya.
Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari
asesmen ulang yang rutin (contoh, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal),
atau karena perubahan keadaan pasien tiba-tiba (contoh, penurunan kesadaran). Bila
kebutuhan berubah, rencana pelayanan pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam
rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran pelayanan baru,
atau rencana pelayanan baru.
Catatan : satu rencana tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang
diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing
praktisi pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan
yang bersifat individual, obyektif dan sasaran yang realistik untuk memungkinkan
asesmen ulang dan revisi rencana pelayanan.

Elemen Asesmen PP 2.1.

1. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap.
2. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal.
3. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
sasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang dari pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5. Rencana pelayanan yang tiap pasien diperiksa ulang dan di verifikasi oleh DPJP dengan
mencatat kemajuannya.
6. Rencana pelayanan disediakan.
7. Pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh
pemberi pelayanan.
PP2.2 PERMINTAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK IMAJING DAN
LABORATORIUM KLINIK
Panduan
Mereka yang diizinkan memberikan perintah pelayanan menulis perintah ini dalam rekam
medis pasien di lokasi yang sama/seragam.
Aktivitas pelayanan pasien termasuk pemberian perintah, misalnya, untuk pemeriksaan
laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi. Prosedur diagnostik,
operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang berkualifikasi memadai untuk hal
tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan
perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu
terlaksananya perintah. Perintah tertulis tertentu membantu staf untuk mengerti kekhususan
perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus melaksanakan. Perintah dapat ditulis
pada suatu lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien secara periodik
atau pada waktu pasien keluar dari rumah sakit.

SPO dan Regulasi RS

Setiap rumah sakit memutuskan :
Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk
indikasi klinis/rasional
Pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intensif.
Siapa yang diizinkan memberi perintah (kompetensi/kewenangan PPK)
Di lokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien

Elemen Asesmen PP.2.2

1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit.
2. Permintaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik harus disertai indikasi
klinis/rasional apabila memerlukan ekspertise.
3. Hanya mereka yang diizinkan boleh menulis perintah.
4. Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien.
PP.2.3 REKAM MEDIS
Panduan
Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien. Diagnostik dan tindakan
lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam rekam medis pasien. Tindakan tersebut termasuk
endoskopi, kateterisasi jantung dan tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan
prosedur terapi.

Dokumen Implementasi
1. Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.

PP.2.4 REGULASI RS TENTANG KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN

EDUKASI YANG EFEKTIF
Panduan
Pelayanan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari asesmen dan asesmen
ulang, perencanaan dan pemberian pelayanan, dan asesmen hasil pelayanan. Pasien dan keluarga
diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan pelayanan dan pengobatan
dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Jadi untuk melengkapi siklus informasi
dengan pasien, mereka perlu diberitahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk
informasi tentang kejadian yang tidak diharapkan.

SPO Pemberian Informasi

a. Perintah lisan dan yang melalui telpon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
b. Perintah lisan/melalui telpon/pemeriksaan secara lengkap dibaca kembali oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau
hasil pemeriksaan tersebut
d. Pelaporan dilakukan dengan cara SBAR (Situation, Background, Assessment,
 Recommendation) dan penerapan instruksi dengan cara CABAK (Catat, Baca, Konfirmasi)
1. Petugas rumah sakit menggunakan komunikasi efektif kepada pasien dalam pemberian
informasi/edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pelayanan yang dianjurkan, hasil
pelayanan dan pengobatan, termasuk informasi biaya pelayanan sehingga pasien dan
keluarga pasien bisa memahami pentingnya mengikuti proses pelayanan/ pengobatan yang
telah ditetapkan serta kejadian yang tidak diharapkan dalam pelayanan dan pengobatannya.