Form 1.

REGISTER I PENCATATAN OPERASI TIMBANG

DI TINGKAT DESA / POSYANDU
BULANTAHUN.
(R1/OPT/2008)
1. Provinsi : Jawa Timur
2. Kabupaten/Kota : Sumenep
3. Kec./Pusk : Lenteng
4. Desa/Kelurahan : .
5. Nama Posyandu : .
6. Jml Blita yg ada : .
7. Jml Balita ditimbang : .
8. Tanggal Penimbangan : .
HASIL PENIMBANGAN HASIL VERIFIKASI BALITA 2 T / BGM
Jenis Kelamin (L/P)

TANDA
STATUS GIZI (BB/TB-PB)
TANDA

Umur (Bulan)
STATUS GIZI
2T BGM KRS NORMA
(BB/U) KLINIS KURUS GEMUK
N Tanggal TB / SEKALI L
Nama Balita Nama Orang Tua BB (Kg)
o Lahir PB

NON GAKIN

NON GAKIN

NON GAKIN

NON GAKIN

NON GAKIN

NON GAKIN
KWASMAR.
KURANG
BURUK
GAKIN

GAKIN

GAKIN

GAKIN

GAKIN

GAKIN
LEBIH
(CM)

KWAS
BAIK

MAR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi

Keterangan : - Beri tanda V pada kolom 8 s/d 18 dan 20 s/d 27

- Untuk kolom 6 dan 19 hanya 1 desimal