KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT BUNDA

PURWOKERTO
2017
 RUMAH SAKIT UMUM

BUNDA

Jalan Pramuka No. 249 Telp.(0281) 635424 Fax. 632514 Purwokerto

E-Mail : rsu.bunda@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BUNDA PURWOKERTO

NOMOR 200/1.10/003/I/2017
TENTANG
PEMBERLAKUAN KAMUS PROFIL INDIKATOR

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA PURWOKERTO

DIREKTUR RSU BUNDA PURWOKERTO
MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dilingkup Rumah Sakit Bunda Purwokerto yang efektif
dan efisien sesuai dengan standar yang berlaku, maka
diberlakukan Kamus Profil Indikator Rumah Sakit Umum
Bunda;

b. Bahwa sehubungan diatasm telah disusun Kamus Indikator

Mutu Rumah Sakit Umum Bunda Purwokerto;

c. Bahwa sehubungan dengan Kamus Profil Indikator tersebut

maka perlu ditetapkan dalam ketetapan Kepala Rumah Sakit
Umum Bunda

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

ii
 5063);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang RumahSakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32

tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/

MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BUNDA
PURWOKERTO UNTUK PEMBERLAKUAN KAMUS PROFIL
INDIKATOR MUTU dan KESELAMATAN PASIEN

Kesatu : Ketetapan Direktur Rumah Sakit Umum Bunda Purwokerto tentang

penetapan pemberlakukan Kamus Profil Indikator Mutu Keselamatan
Pasien dilingkungan Rumah Sakit Umum Bunda Purwokerto;
Kedua : Penetapan Kamus Profil Indikator dilingkungan Rumah Sakit
Umum Bunda Purwokerto, sebagaimana dimaksud dalam surat
keputusan ini;

Ketiga : Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila

ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan diadakan

iii
 perubahan atau perbaikan seperlunya.

DITETAPKAN DI : PURWOKERTO
PADA TANGGAL : 8 Januari 2017
Direktur RSU BUNDA Purwokerto

dr. Teguh Saefudin

Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan rahmatNya
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Bunda Purwokerto dapat terselesaika. Buku ini
berisi penjelasan tentang indikator mutu yang telah di tetapkan RS Bunda
Purwokerto sekaligus merupakan pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu
dalam rangka pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

iv
 Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud komitmen rumah
sakitdalam upaya memberikan pelayanan yang semakin berkualitas melalui upaya-
upaya pemantauan terhadap indikator mutu yang menjadi prioritas sesuai dengan
ketersediaan sumberdaya yang ada. Indikator mutu dimaksud akan selalu dimonitor,
dianalisa, dievaluasi,serta dikembangkan agar menjangkau dimensi mutu yang
semakin luas dalamrangka memberikan pelayanan yang makin berkualitas serta
aman kepada masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas yang
dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat.

Kami menyadari buku ini masih belum sempurna,oleh karena itu saran dan
kritik yang membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih sempurna di
masa mendatang.

Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga

pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan
sesuai dengan harapan kita bersama.

Tim penyusun,

DAFTAR ISI

Surat ketetapan karumkit RS Bunda Purwokerto nomer SK/ / / 2017

Tanggal 15 Juli 2017 tentang Pemberlakuan Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI........
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN..
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus..

v
C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT.
D. LANDASAN..
BAB II DEFINISI OPRASIONAL.
BAB III KEY PERFORMANCE INDICATOR (QPI)
A. INDIKATOR MUTU KLINIK..
a. IAK 1 Evaluasi asesmen pasien..
b. IAK 2 Layanan laboratorium
c. IAK 3 Pelayanan radiologi..
d. IAK 4 Prosedur pembedahan.
e. IAK 5 Penggunaan antibiotic dan pengobatan lainnya.
f. IAK 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cidera.
g. IAK 7 Penggunaan anestesi dan sedasi
h. IAK 8 Penggunaan darah dan produk darah.
i. IAK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien..
j. IAK 10 Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi
B. INDIKATOR INTERNASIONAL LIBRARY OF MEASURE..
a. IIL 1 pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama
perawatan di rumah sakit ...............
b. ILL 2 Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi corticosteroid
systemic selama perawatan dirumah sakit.
c. IIL 3 Angka kejadian phlebitis..
d. ILL 4 Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan SC pada usia kehamilan 37 42 minggu
e. IIL 5 Pemberian ASI Ekslusif pada bayi baru lahir selama di rawat di rumah sakit.
C. INDIKATOR AREA MANAGERIAL (IAM)..
a. IAM 1 Pengadaan alat medis dan obat..
b. IAM 2 Laporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan..
c. IAM 3 Management resiko.
d. IAM 4 Management penggunaan sumber daya manusia
e. IAM 5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien.
f. IAM 6 Harapan dan kepuasan staf.
g. IAM 7 Demografi pasien dan diagnosis klinis.
h. IAM 8 Management keuangan.
i. IAM9 Pencegahan dana pengendalian serta laporan infeksi..
D. INDIKATOR 6 SASARAN PASIEN.
a. ISKP 1 Mengidentifikasi pasien.
b. ISKP 2 Meningkatkankomunikasi yang efektif..
c. ISKP 3 Meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai..
d. ISKP 4 Memastikan tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien oprasi
e. ISKP 5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan..
f. ISKP 6 Mengurangi resiko cidera pasien akibat jatuh..
BAB IV PENUTUP

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Mutu adalah factor yang mendasar dari pelanggan.mutu adalah

penentuan pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan
terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya,
dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya disarankan,operasional teknik atau
subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam
pasar yang kompetitif(Wiyono,1999).

Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa

mutu mengandung pengertian yang luas.Deming mendefinisikan mutu, bahwa
mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar. Feigenbaum
mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya, Garvin dan
Davis menyebutnya bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang
berhubungan dengan produk, tenaga kerja, proses dan tugas,serta lingkungan
yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.

Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa

mutu memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang
mutu menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh
organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan yang
lebih baik kepada masyarakat.

Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat
diukur. Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat
mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan
outcomes. Selanjutnya indikator dispesifikasikan dalam berbagai criteria.
Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlakukan agar organisasi dapat
mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi
serta selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut atas evaluasi yang diperoleh
sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk meningkatkan hasil kea rah
yang lebih baiklagi.

Mutu asuhan kesehatan satu organisasi pelayanan kesehatan dapat

diukur dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, criteria
dan standar yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai aspek-aspek
struktur, proses, dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut.

1
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu RS Bunda
Purwokerto adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan
mutu dan keselamatan pasien RS Bunda.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan
terarah.
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indikator
mutu yang dimaksut.

C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Ruang lingkup kamus indikator ini meliputi jenis dan macam indikator
mutu yang telah ditetapkan melalui surat keputusan Kepala RS Bunda baik
pada area managemen, area klinismaupun sasaran keselamatan pasien
dengan Kay Performa Indikator untuk masing-masing indicator yang dipilih.

Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputu:

Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi
Bab 3 : key performa indicator (QPI) Mutu dan Keselamatan pasien
Bab 4 : Penutup

D. LANDASAN
Penyusunan kamus indikator mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi
sebagai berikut:
1. Undang-undang no 29 tahun 2004tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang no 44 tahun2009 tentang Rumah Sakit.
4. Undang-undang no25 tahun 2009 tentang Pelayanan Public.
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/ MENKES/PER/II/2008 tentang
standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/ MENKES/PER/IX/2010 tentang
standar Pelayanan Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/ MENKES/PER/VII/2011 tentang
standar Keselamatan Pasien.
8. Ketepatan Kepala RS Bunda Nomor Kep/ / /2017 tentang pemberlakuan
9 Indikator Mutu Manajeral RS Bunda Purwokerto.
9. Ketepatan Kepala RS Bunda Nomor Kep/ / /2017 tentang pemberlakuan
10 Indikator Mutu Klinis RS Bunda Purwokerto.
10. Ketepatan Kepala RS Bunda Nomor Kep/ / /2017 tentang pemberlakuan
6 Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien RS Bunda Purwokerto.
11. Ketepatan Kepala RS Bunda Nomor Kep/ / /2017 tentang pemberlakuan
5 Indikator Jcl Library RS Bunda Purwokerto.

2
 BAB II
DEFINISI OPERASIONAL

A. Kamus indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator
mutu pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya
Baik pada area manajeral, area klinis maupun sasaran keselamatan
pasien.
B. Numerator adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
C. Denumerator adalahnilai pembagi dalam rumusindikator kinerja.
D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis mutupelayanan yang diberikan,berdasarkan WHO diliat dari:
1. Kelayakan
2. Ketersediaan: Tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia
sesuai kebutuhan
3. Kesinambungan: Tingkat perawatan dan pelayanan di koordinasi antar
disiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu: Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai
waktu yang diperlukan
5. Keselamatan: Tingkat perawatan dan pelayanan dimana resiko infeksi
dan resiko dilingkungan direduksi untuk pasien keluarga dan residen
6. Kehormatan dan harga diri: Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan
dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana
individu dilibatkan dalam ketetapan keperawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat: Perawatan dan pelayanan yang diterimapasien bermanfaat
8. Efektifitas: Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai
pengetahuan untuk mencapai outcomeyang diinginkan
9. Efisiensi: Hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan)
dan sumber daya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan
pelayanan
10. Efficacy: Tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan
atau outcome yang diinginkan
E. Metodologi pengumpulan data:
1. Retrospektif: Data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent: Diambil dari kegiatan yang baru dimulai atau akan
dilakukan
F. Sample: Merupakan jumlah pasien / individu dari populasi yang akan
dimasukan dalam analisa
G. Kriteria:
1. Inclusi: Jumlah sample yang akan diambil, yang memenuhi criteria yang
telah ditentukan untuk dianalisa
2. Ekslusi: jumlah sample yang tidak memenuhi criteria untuk dianalisa
H. Tipe indikator: indikator yang diukur dapat diambil dari
1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/kegiatan
3. Outcome: mengukur hasi dari suatu proses/ kegiatan
I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer/ sekunder), atau
sumber bahan nyata/ keterangan yang dapat dijadikan dasar kejian yang
3
 berhubungan langsung dengan persoalan
J. Pengumpulan data: orang yang diberi tanggung jawab untuk
mengumpulkan data di setiap satuan kerja.
K. Periode waktu pelaporan: waktu pelaporan, harian, bulanan, atau tahunan.

4
 DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU
RS BUNDA PURWOKERTO

INDIKATOR MUTU UTAMA

I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap oleh DPJP
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat
inap oleh DPJP
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di
ruang rawat inap
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di
Operasional ruang rawat inap di form asesmen dalam 24 jam pada
pasien baru
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam
24 jam di ruang inap
Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat
Sumber Data Cecklist asesmen medis
Standar 100 %
Penanggung Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat
jawab

5
2. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil laboratorium darah lengkap di ruang
rawat inap
Ruang Lingkup Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Hasil pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan
operasional laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan pada periode 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode
yang sama
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat
Standar
<140 menit
Penanggung Koordinator Laboratorium
jawab pengumpul
data

6
3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis
Angka pemeriksaan foto ulang
Judul Angka pemeriksaan foto thorax ulang pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisieni
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen
thorax
Definisi Pemeriksaan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan
Operasional foto rontgen yang diulang karena kualitas hasil fotonya
tidak dapat dibaca, tidak layak dibaca atau tidak
optimal.
Frekuensi Satu bulan
pengumpulan data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang diulang dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu
bulan
Sumber data Register Radiologi
Standar 2 %
Penanggungjawab Koordinator Radiologi
pengumpul data

4. Prosedur Bedah
Waktu Tunggu Operasi Selektif
Judul Waktu Tunggu Operasi Selektif
Dimensi Mutu Efektifitas dan Kelangsungan Pelayanan
Tujuan Kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi selektif adalah tenggang waktu
Operasional mulai dokter memutuskan untuk operasi sampai dengan
operasi mulai dilakukan
Frekuensi 1 (satu) bulan

7
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah orang yang terencana dari seluruh pasien yang
dioperasi dengan <2hari/48 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar < 2 hari/ 48 jam
Penanggung Koordinator OK
jawab
Pengumpulan
data

5. Penggunaan antibiotic dan obat lain

Penulisan resep sesuai formularium rawat jalan
Judul Penulisan resep sesuai formularium rawat inap
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Dimensi mutu Efektivitas, efsiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
operasional rumah sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan
obat yang ada dalam daftar formularium rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit
dalam satu bulan
Denominator Jumlah total resep dalam satu bulan
Sumber data SIM Farmasi

8
Standar 100%
Penanggung Koordinator Farmasi
jawab pengumpul
data

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien
Operasional dalam peresepan obat kepada pasien.Kesalahan
meliputi :
- Salah dalam memberikan jenis obat
- Salah dalam memberikan dosis
- Salah orang
- Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep obat yang disurvey dan tidak lengkap
mdalam 1 bulan
Denumerator Jumlah peresepan obat seluruhnya di instalasi farmasi
Sumber Data Laporan insiden
Standar < 30%
Penanggung Koordinator Farmasi
jawab

9
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
Kelengkapan asesmen pra anestesi
Judul Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi Minimal 6 Jam
Sebelum Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah KTD

Definisi Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter

operasional Anestesi pada tindakan operasi elektif pasien rawat inap

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi

sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan
dioperasi electif dari RI setiap bulan.

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan

Sumber data Buku tindakan operasi

Standar 80.00%

Penanggung Koordinator OK
jawab pengumpul
data

10
8. Penggunaan darah dan produk darah
Kejadian reaksi transfusi
Judul Angka reaksi tranfusi darah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
Operasional yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam
satu bulan
Sumber Data Rekam medis, Laporan Pasien Safety
Standar 0%
Penanggung Ka Rawat Inap
jawab
Pengumpulan
data

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) 24 jam setelah
pelayanan pada pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis
(KLPCM) 24 jam setelah pelayanan pada pasien
rawat inap

11
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam
medik
Definisi Rekam Medik Lengkap adalah rekam medik yang diisi
Operasional lengkap oleh staf medis yang meliputi : identitas
pasien,riwayat keluar masuk,resume,dan instruksi
dokter ( dinyatakan lengkap /tidak lengkap oleh petugas
unit rekam medik ).
Rekam medik harus disetor ke unit rekam medik
selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat inap.

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah berkas rekam medis yang selesai 24 jam
setelah selesai pelayanan pada pasien rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh berkas rekam medis, yang selesai
pelayanan pada pasien rawat inap
Sumber Data Ceklist rawat inap
Standar 75%
Penanggungjawab Kepala Keperawatan,Kepala Rekam Medis

12
10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan
Presentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan
Tangan dengan Metode 5 Moment di Rawat Inap
Judul Presentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam
Melakukan Kebersihan Tangan dengan Metode 5
Moment di Rawat Inap
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Tergambaranya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya dengan metode 5
momen di rawat inap
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
operasional melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 5 moment cuci tangan.Lima moment yang
dilaksanakan adalah :
- Sebelum kontak dengan pasien
- Sebelum melakukan tindakan aseptic
- Setelah kontak dengan pasien
- Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
- Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Numerator Moment cuci tangan yang dilakukan
Denominator Jumlah oppotunity
Cara perhitungan Jumlah instalasi/unit yang menggunakan APD x100%
Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit
Metodologi Survey
Pengumpulan
Data
Sumber data Checklist
Frekuensi Harian
pengumpulan

13
 data
Periode analisis 1 bulan
Standar 100%
Penanggung Tim PPI
jawab pengumpul
data

II. INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE

1. Angka Pemberian Aspirin Saat Kedatangan Sampai di Rumah Sakit
Pada Pasien AMI
Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan di rumah
sakit pada pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan kegawatdaruratan pada pasien dengan
serangan jantung
Definisi Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu 24 jam mulai
Operasional saat sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk
pasien yang berumur 18 tahun dengan diagnosa AMI
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu
24 jam mulai saat sebelum hingga sampai datang di
rumah sakit/rawat inap.
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur 18 tahun yang datang
di rumah sakit
Sumber Data Rekam Medis
Standar 75 %
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik

14
2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
Judul Indikator Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan
kemampuan dalam penatalaksanaan pasien
Definisi Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama
Operasional perawatan di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Pasien AMI yang meninggal dalam 1 bulan
Denumerator Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar 25 %
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis

3. Pasien Anak dengan Asma yang Mendapatkan Terapi Kortikosteroid

Sistemik Selama Perawatan di Rumah Sakit
Judul Indikator Pasien Anak dengan Asma yang Mendapatkan Terapi
Kortikosteroid Sistemik Selama Perawatan di Rumah
Sakit
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak-anak
penderita asma yang dirawat di Rumah Sakit telah
diberikan pengobatan Systemic Cortikosteroid
Definisi Asma adalah penyakit kronik paling umum pada anak-
Operasional anak dan merupakan penyebab utama angka kesakitan
serta dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan.
Perawatab yang tidak sesuai dalam penanganan asma

15
 diketahui sebagai contributor utama terhadap angka
kesakitan dan kematian pada anak-anak yang
menderita asma
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma
yang mendapatkan systemic cotikosteroid selama
dirawat dirumah sakit selama 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien anak-anak ( usia 7-12 tahun )
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Rawat Inap

4. Section Caesarea Tanpa Indikasi

Judul Indikator Section Caesarea Tanpa Indikasi
Dimensi Mutu Proses, Outcome
Tujuan Penelitian menunjukan bahwa apabila kelahiran
dipaksakan saat cervix belum siap maka outcomenya
akan buruk.Penelitian ini menunjukkan bahwa
penggunaan induksi kelahiran dapat membuat
perbedaan pada hasil kelahiran
Definisi Section Caesarea tanpa indikasi adalah apabila
Operasional pemeriksaan dokter kandungan telah meyatakan bahwa
kehamilan pertama dengan 1 bayi dan posisi normal
yang dapat dilakukan persalinan dengan norma,maka
ketrika melahirkan dengan proses persalinan section
caesarean pada usuai 37-42 minggu maka merupakan
operasi section caesarean yang seharusnya tidak
dilakukan namun dapat diusahakan normal.
Frekuensi 1 bulan
16
 Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dengan operasi section caesarean
kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
usia 27-42 minggu dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang
melahirkan bayi tunggal hidup dengan posisi normal
pada usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggungjawab Koordinator kebidanan

5. Pemberian ASI Eksklusif Pada Bayi Baru Lahir Selama dirawat dirumah
sakit
Judul Indikator Pemberian ASI Eksklusif Pada Bayi Baru Lahir Selama
dirawat dirumah sakit
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
Definisi Memberikan ASI eksklusif selama bayi baru lahir
Operasional adalah apabila bayi masih berada di rumah sakit
makabayi diharapkan harus benar-benar
mengkunsumsi ASI tanpa adanya susu formula yang
diberikan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah bayi baru lahiryang diberikan hanya ASI selama
di rumah sakit
Denumerator Jumlah bayi baru lahir yang pulang atau keluar rumah
sakit dalam periode 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
17
 Standar 100%
Penanggungjawab Koordinator Kebidanan

III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Keteersediaan alat kesehatan dan obat Sectio Caesarea diruang
operasi

Judul Keteersediaan alat kesehatan dan obat Sectio Caesarea

diruang operasi

Dimensi Mutu Proses

Tujuan Terpenuhinya alat dan obat diruang operasi yang

digunakan untuk pasien section caesarea

Definisi Kesiapan alat-alat dan obat diruang operasi yang

operasional digunakan untuk pasien section caesarea

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Alat dan obat siap pakai pada pasien yang akan
dilakukan section caesarea

Denominator Semua pasien dengan operasi section caersaea

Sumber data Checklist alat

Standar 100%

Penanggung Koordinator IBS

jawab pengumpul
data

18
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan

Judul Laporan Pendataan Sumber Daya Kesehatan

Dimensi Mutu Proses

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan

sesuai dengan standar Kementrian Kesehatan setiap 1
bulan sekali

Definisi Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktuke

operasional Dinas Kesehatan , berupa
- Laporan penyakit TB/HIV
- Laporan penyakit DHF
- Laporan pendataan sumber daya kesehatan

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah laporan bulanan yang terkirim setiap bulannya

Denominator Jumlah seluruh laporan bulanan yang harus terkirim

setiap bulannya

Sumber data Laporan insiden

Standar 100%

Penanggung Yanmed
jawab pengumpul
data

19
3. Manajemen resiko
Judul Indikator Angka kejadian tertusuk jarum
Dimensi Mutu Manajemen resiko
Tujuan Untuk menurunkan angka kejadian tertusuk jarum suntik
sehingga mencegah penularan dan mengurangi resiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Kejadian tertusuk jarum suntik merupakan kejadian
Operasional yang berhubungan dengan prosedur APD yang harus
dilakukan ketika berkontak langsung dengan pasien.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian tertusuk jarum suntik pada staf medis
dan non medis
Denumerator Jumlah seluruh staf medis maupun non medis yang
beresiko tertusuk jarum
Sumber Data Laporan kejadian tertusuk jarum suntik
Standar 0%
Penanggungjawab Tim K3

4. Manajemen penggunaan sumber daya

Judul Pelatihan karyawan minimal 20 jam per tahun

Dimensi Mutu Kompetensi tekhnik

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas

sumber daya manusia

20
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
operasional kompetensi karyawan yang dilakukan baikdirumah sakit
atau diluar rumah sakit yang bukan merupakan
pendidikan forma , minimal karyawan 20 jam per tahun.

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 tahun

Numerator Semua karyawan yang mendapatkan pelatiuhan minimal

20 jamper tahun

Denominator Jumlah seluruh karyawan dirumah sakit

Sumber data Laporan sertifikat

Standar >60 %

Penanggung HRD
jawab pengumpul
data

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Judul Angka kepuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan
di rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rumah sakit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah komulatif hasil penilaian kepuasaan pasien yang

21
 disurvey 9 yang menyatakan puas )
Denominator Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey
(minimal n = 50)
Sumber Data Questioner
Standar 90 %
Penanggung Tim Mutu
jawab
Pengumpulan
data

6. Harapan dan kepuasan staf

Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey
kepuasan pegawai
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap
berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit
Definisi Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap
operasional berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit
berdasarkan hasil survei
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data Survey kepuasan pegawai dengan quesioner
Standar 90 %
Penanggung Tim Mutu
jawab pengumpul
data

22
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
Judul Data Demografi Pasien dan Diagnosa Klinis
Dimensi mutu Akses pelayanan, Proses
Tujuan Tergambarnya demografi pasien dan diagnosis klinis
Definisi Data demografi pasien dan diagnose klinis adalah
operasional tergambarnya demografi pasien dan diagnose klinis
dalam rekam medis
Frekuensi Setiap 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medis yang lengkap terisi data demografi
dan diagnosis klinis
Denominator Jumlah seluruh rekammedis dalam periode yang sama
Sumber data Rekam Medis
Standar Ada laporan setiap bulan
Penanggung Koordinator Rekam Medis
jawab pengumpul
data

8. Manajemen keuangan
Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap
Judul Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum
rawat inap
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan,

23
 hubungan antar manusia
Tujuan Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus
rincian biaya perawatan
Definisi Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah
operasional waktu yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien
yang mengurus administrasi pasien pulang sejak
pasien/keluarga pasien menyatakan akan pulang
sampai dengan kasir telephone ruangan.
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang
kurang dari 2 jam pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien umum pulang pada periode yang
sama
Sumber data Checklist
Standar < 2 jam
Penanggung Manajer Keuangan dan Keperawatan
jawab pengumpul
data

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Judul Angka Plebhitis di Rumah Sakit
Dimensi mutu Resiko Infeksi
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di
rumah sakit terhadap pencegahan insiden plebhitis
Definisi Plebhitis adalah kejadian infeksi yang di alami oleh
operasional pasien yang diperoleh selama pasien dirawat di rumah
sakit.

24
 Plengitis ditandai dengan adanya 2 atau lebih tanda
nyeri seperti kemerahan,bengkak,indurasi,dan teraba
mengeras dibagian vena yang terpasang intravena
dalam 1 bulan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena plebhitis dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
Sumber data Laporan insiden Buku Laporan Keperawatan
Standar <5%
Penanggung Tim PPI
jawab

IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien
Judul Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien rawat
inap
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient
Safety Goals)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap
Definisi Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan
operasional benar dengan elemen sebagai berikut:
a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal
b. Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin
pasien
- Pink : perempuan

25
 - Biru : laiki-laki
c. Gelang Pengenal minimal 2 data identitas (nama -
tgl lahir no rekam medis)

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang

teridentifikasi secara benar
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bln
Sumber data Ruang rawat inap
Standar/Target 100 %
Penanggung Tim Mutu
jawab

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi dengan
metode TBAK
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient
Safety Goals)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan metode TBAK
Definisi Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang
operasional dilakukan dengan menggunakan metode T-B-A-K
secara benar, dengan elemen pengukuran:
a. Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal
melalui telp dan pembacaan hasil laboratorium yang
kritis dilakukan dengan metode T-B-K
b. Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi

26
 langsung dengan memberikan tanda tangan dalam
waktu 1 X 24 jam
c. SBAR diisi lengkap dan benar
Numerator Jumlah instruksi verbal yang dilakukan dengan metode
TBAK dengan baik
Denominator Jumlah seluruh instruksi verbal dalam 1 bulan
Metodologi Checklist
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Sumber data Laporan rawat inap , Rekam medis
Standar/Target 100 %
Penanggung Tim Patient Safety
jawab pengumpul
data

3. Peningkatan keamanan obat

Judul Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat High Alert di
ruang rawat inap
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient
Safety Goals)
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang
rawat inap secara benar
Definisi Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert secara
operasional benar, meliputi:
a. Obat disimpan terpisah
b. Ada label high alert tiap obat

27
 c. Ada penandaan high alert pada tempat
penyimpanan obat.
d. Ada daftar obat
Numerator Jumlah ruang yang mengelola obat High Alert
Medication secara benar
Denominator Jumlah seluruh ruang yang diaudit
Metodologi Survey
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Sumber data Ruang rawat inap
Standar/Target 100%
Penanggung Tim Patient Safety
jawab pengumpul
data

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Judul Pelaksanaan prosedur sign in,sign out,time out
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana
yang telah ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data

28
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menggunakan prosedur sign,sign
out,time out pada saat operasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung PJ OK
jawab
Pengumpulan
data

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

Judul Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Tujuan Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan
mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.
Definisi a. Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu
operasional prosedur membersihakan tangan dengan
menggunakan air mengalir atau dengan
menggunakan handsrub berbasis alkohol.
b. Handwash atau adalah membersihkan tangan
dengan menggunakan air yang mengalir dan
sabun/antiseptik apabila tangan terlihat kotor, atau
setelah 5 kali melakukan handsrub.
c. Handsrub adalah membersihkan tangan dengan
menggunakan handsrub berbasis alkohol apabila
tangan tidak terlihat kotor.
d. Handwash dilakukan selama 40 60 detik
e. Handsrub dilakukan selama 20 30 detik.
Numerator Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan

29
 kebersihan tangan dalam suatu ruangan.
Denominator Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam
periode tertentu.
Cara Total Penghitungan ya x 100 = %
Penghitungan Total Penghitungan ya dan tidak
Metodologi Survey
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 1 bulan
Sumber data Semua Unit dan Tim PPI
Standar 100%
Penanggung Tim PPI
jawab pengumpul
data

6. Pengurangan resiko jatuh

Judul Tidak adanya pasien jatuh.
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap
Definisi Seluruh pasien yang sudah terasesmen risiko jatuh dan
operasional kemudian jatuh baik yang mengalami cidera atau tidak
cidera
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau
tidak cidera pada periode tertentu

30
 Denominator Jumlah seluruh pasien yang terasesmen risiko jatuh
pada periode yang sama
Sumber data Laporan KPRS, assesment intervensi pasien jatuh
Standar 0%
Penanggung Koordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS
jawab pengumpul
data

A. Profil Indikator Mutu Unit

INDIKATOR MUTU UNIT
INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesment pasien
a. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat
inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam
melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di
ruang rawat inap
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di
Operasional ruang rawat inap di form asesmen dalam 24 jam
pada pasien baru
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan

31
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam
24 jam di ruang inap
Denumerator Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Sumber Data Cecklist asesmen medis
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat

2. Pelayanan Laboratorium
a. Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil
kritis pemeriksaan Laboratorium
Ruang Lingkup Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan
operasional laborat yang jauh melebihi / kurang dari angka normal.
Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah
10 menit dari hasil pemeriksaan jadi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil

32
 kritis yang 10 menit pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis
pada periode yang sama
Inklusi Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal
Eksklusi Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis
laborat
Standar 100 %
Penanggung Koordinator Laboratorium
jawab pengumpul
data

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

a. Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien, kelangsungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Keterlambatan penyerahan hasil adalah hasil
operasional pemeriksaan rontgen yang terlambat diserahkan ke
pasien/ruang rawat/dokter.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah penyerahan hasil rontgent yang terlambat
diserahkan pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada

33
 periode yang sama
Sumber data Buku laporan rontgent
Standar 100 %
Penanggung Koordinator Radiologi
jawab pengumpul
data

4. Prosedur bedah
a. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Kejadian kematian dimeja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi
Operasional di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung
yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun
tindakan pembedahan
Frekuensi 1 (satu) bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam

34
 satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 1%
Penanggung PJ OK, Ka OK, Komite Medis
jawab
Pengumpulan
data

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

a. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Inap
Judul Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi
Operasional DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar

35
 penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua
pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan nasional
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung Ka Rawat Inap
jawab
Pengumpulan
data

6. Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC

a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat (KTD)
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh
perawat
Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal
pemberian obat kepada pasien
Definisi Kejadian salah pemberian obat yang
operasional mengakibatkan/tidak mengakibatkan cidera pada
pasien.
Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar
1. Salah pasien :

36
 Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas
pada medical record
2. Salah waktu :
a. Terlambat pemberian obat
b. Pemberian obat yang terlalu cepat
c. Obat stop tetap dilanjutkan
3. Salah cara pemberian/route :
adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra
Vena, Intra Musculer, Sub cutan, Supositoria, Drip).
Misal: Pemberian Intra Muskuler diberikan secara
Intravena, dll
4. Salah Dosis :
a. Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan
melebihi dosis obat yang diresepkan dokter.
b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang
diberikan kurang dari dosis yang diresepkan
dokter
5. Salah obat :
adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak
sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter
6. Salah Indikasi:
Pemberian obat tidak sesuai indikasi
7. Salah dokumentasi :
adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai
dengan pelaksanaan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
terjadi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
37
Sumber data Laporan IKP
Standar Tidak ada insiden
Penanggung Manager Keperawatan dan Tim KPRS
jawab

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi
dan salah penempatan endotracheal tube
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan
monitoring pasien selama proses penundaan
berlangsung
Definisi Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak
Operasional diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara
lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Frekuensi 1 (satu) bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung PJ OK, Ka OK, Komite Medis
jawab
Pengumpulan
data

38
 8. Penggunaan darah dan produk darah
a. Tidak ada kejadian kesalahan tranfusi darah
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tranfusi darah
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tujuan Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil
Definisi Kejadian kesalahan tranfusi darah adalah kesalahan
operasional yang terjadi mulai dari pengambilan sampel darah di
ruangan untuk usaha darah sampai dengan darah
tranfusi masuk ke dalam tubuh resipien, kesalahan
pemeriksaan golongan darah dan crossmatching,
kesalahan pencatatan, kesalahan identifikasi dan
kesalahan masuk darah tranfusi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif ketidaksalahan tranfusi yang terjadi
dalam bulan tersebut
Denominator Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut
Sumber data Ruang rawat
Standar 0%
Penanggung Koordinator Laboratorium dan Manajer Keperawatan
jawab pengumpul
data

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas pada
pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan
informasi yang jelas
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

39
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut, yang terisi lengkap di formulir rekam medis
inform concent tindakan medis pada pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada
pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 (satu)
bulan
Denumerator Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang
mendapat tindakan medic
Sumber Data DataSurvey / checklist inform consent
Standar 75%
Penanggungjawab Koordinator RM danKomite Medik
10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan
a. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Judul Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keamanan
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi pada
saluran kemih
Definisi Infeksi Saluran Kemih yang didapatkan di rumah sakit
operasional akibat pemasangan kateter menetap dan termasuk ISK
Asymptomatik dengan adanya kenaikan jumlah lekosit
pada urin > 10 LPB yang didapatkan pada pemeriksaan

40
 urin ruti pada hari pertama sebelum pemasangan
kateter menetap dan pada hari ketiga.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan
kateter urin menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu
tertentu
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter urin dalam kurun
waktu tertentu
Cara perhitungan Jumlah kasus ISK x 1000=
Jumlah lama hari pemasangan kateter urin
Metodologi Survey
Pengumpulan
Data
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode analisis 1 bulan
Sumber data Ruang rawat inap dan Tim PPI
Standar/Target 20,05
Penanggung Tim PPI
jawab pengumpul
data

I. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

a. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.

Judul Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di
ruang rawat.
Ruang Lingkup Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan
Dimensi mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan

41
Tujuan Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di
ruang rawat
Definisi Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang
operasional rawat adalah kegiatan perencanaan dan pengadaan
obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat
sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Numerator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli
sesuai dengan perencanaan
Denominator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang
direncanakan
Metodologi Data usulan perencanaan RAB
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Sumber data 1. Data usulan
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat
pesanan
Standar 100 %
Penanggung Manager Keperawatan dan Koordinator Rawat Inap
jawab pengumpul
data

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan
a. Angka pencapaian audit klinis/medis
Judul Indikator Angka pencapaian audit klinis/medis
Dimensi Mutu Mutu pelayanan
Tujuan Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar

42
 penyebab yang ditemukan pada audit internal dan
managemen review
Definisi Audit klinik/medis adalah kegiatan untuk menilai apakah
Operasional staf medis telah memberikan pelayanan sesuai standar,
yang dibuktikan dengan adanya dokumen dokumen
audit,
Audit klinik/medis adalah upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis
Frekuensi 1 bulan/ada kasus
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan/ada kasus
Numerator Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan
Denumerator Kasus yang ada
Sumber Data Laporan
Standar Kegiatan terlaksana
Penanggungjawab Manajer Yanmed, Komite medik

3. Manajemen resiko
a. Angka kematian ibu karena persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan persalinan.
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
Operasional perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan
sepsis.

43
 Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia
merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik
>110 mmHg
Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan
kualitati
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih
dari 24 jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam
pada multigradiva.
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
pre eklampsia/ eklampsia dan sepsis.
Sumber Data Rekam medis
Standar Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung Ka keperawatan dan Ka Rawat Inap
jawab
Pengumpulan

44
data

4. Manajemen penggunaan sumber daya

a. Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru
Judul Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru
Dimensi Mutu Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan gizi pasien.
Definisi Konsultasi gizi adalah kegiatan penyampaian pesan-
Operasional pesan gizi, yang dilaksanakan untuk menambah dan
meningkatkan sikap, pengertian serta perilaku positif
pasien dan lingkungannya terhadap upaya peningkatan
gizi dan kesehatan
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi gizi dalam
satu bulan
Denominator Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan
Sumber Data Hasil survey
Standar 100%
Penanggung Koordinator Gizi
jawab

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu

45
 pelayanan rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Operasional pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)
Sumber Data Survei
Standar 90 %
Penanggung Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Humas
jawab
Pengumpulan
data

6. Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan
Judul Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji
karyawan
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap gaji
yang diterima
Definisi Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap
operasional gaji yang diterima di rumah sakit berdasarkan hasil
survei
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data

46
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data Survey kepuasan pegawai
Standar 90 %
Penanggung Manager SDM
jawab
7. Manajemen keuangan
a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah
sakit
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus
Operasional kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal
10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi 3 (tiga) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal setiap bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam
tiga bulan
Sumber Data Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam
tiga bulan
Standar 100 %
Penanggung Ka Admin, Ka Keuangan
jawab
Pengumpulan

47
data

8. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf.
a. Tempat tidur dengan pengaman
Judul Indikator Tempat tidur dengan pengaman
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat
Operasional tidur agar pasien tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang
mempunyai pengaman
Denumerator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang
ada di rumah sakit
Sumber Data Catatan instalasi rawat inap
Standar 100%
Penanggungjawab Manager Keperawatan dan Koordinator Ruang
Pengumpulan
data

48