PEDOMAN MUTU

PUSKEMAS PANARUKAN

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi
A. Profil Puskesmas
Puskesmas Panarukan merupakan salah satu Puskesmas di Kabupaten Situbondo yang
terletak didaerah pesisir dan berbatasan dengan Selat Madura di sebelah utara, sebelah
timur berbatasan dengan Kecamatan Situbondo, sebelah selatan berbatasan dengan
Kecamatan Kendit, serta sebelah barat berbatasan dengan Selat Madura.
Luas wilayah kerja Puskesmas Panarukan adalah 54,55km yang merupakan dataran
rendah. Luas wilayah per desa dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Tabel Luas Wilayah Menurut Desa di Puskesmas Panarukan

DESA LUAS (KM2)

No.

1. Kilensari 392

2. Paowan 10,44

3. Sumberkolak 11,22

4. Wringinanom 5,48

5. Peleyan 7,16

6. Alasmalang 2,43

7. Duwet 7,67
 8. Gelung 5,87

Jumlah Desa: 8 54,55

Sumber data : Data Luas Wilayah Kecamatan Panarukan tahun 2015

Dilihat dari kondisi demografisnya, puskemas mempunyai jumlah penduduk
mencapai 54.681 jiwa pada tahun 2015.

Tabel data jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Panarukan tahun 2015
NO DESA JUML.PENDUDUK

1 Kilensari 13.302

2 Paowan 7.056

3 Sumber Kolak 12.259

4 Wringin Anom 7.643

5 Peleyan 3.421

6 Alasmalang 3.801

7 Duwet 3.106

8 Gelung 4.093

JUMLAH 54.681

Sumber Data :Data Statistik Kec. Panarukan 2015

B. Visi Puskemas
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang terjangkau dan bermutu serta mendorong
masyarakat berperilaku bersih dan sehat menuju Kecamatan Panarukan sehat yang
mandiri
C. Misi Puskesmas
Mengembangkan sumber daya pelayanan kesehatan yang bermutu
Memberdayakan individu, keluarga, dan masyarakat untuk hidup sehat yang
berwawasan lingkungan
 Memberikan pelayanan kesehatan yang optimal dan bermutu
D. Struktur Pusksemas
Untuk ketenagaan berdasarkan tingkat pendidikan di Puskesmas Panarukan beserta
jaringannya dapat dilihat pada tabel berikut:

Status Kepegawaian
No. Pendidikan
PNS Tugas Belajar PTT Kontrak MAGANG

1 Dokter Umum 2 - - 1 -

2 Dokter Gigi 2 1 - -

3 Apoteker - - - - 1

4 SKM - - - - -

5 S1 Keperawatan 3 - -

6 DIII Keperawatan 10 - - 5 5

7 AKL - - - - -

8 S1 Gizi 1 - - - -

9 DIII Kebidanan 10 - 9 - 14

10 DIII Gizi - - - - 1

11 SAA 2 - - - 1

12 Analis Kesehatan 1 - - - -

13 Refraksionis - - - - -

14 Sarjana Umum 1 - - - -

15 SPPH 1 - - - -

16 SPAG - - - - -

17 SLTA 15 - - 9

18 SLTP 4 - - - -

19 SD 1 - - - -

20 Rekam Medik - - - - 1

21 DIII Akupuntur - - - - 1
 JUMLAH 52 1 9 6 33

Sumber data: Data Kepegawaian Puskesmas Panarukan tahun 2015

E. Motto Puskesmas

Moving Forward To The Brighter Future

F. Tata Nilai Puskesmas

Peduli , Ramah, Santun dan Lebih Baik

Kebijakan Mutu Puskesmas, yakni :

Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas Panarukan

berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen
untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta

II. Ruang Lingkup

Standart Akreditasi Puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen

mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan
Pelayanan Klinis

Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran / pasien

dengan menerapkan manajemen resiko.

III. Tujuan Pedoman Mutu :

Disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu
baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan Pelayanan Klinis.
IV. Landasan Hukum dan Acuan Pedoman ini :
Landasan hukumnya yakni :
Pedoman Peningkatan Mutu Yanmed Dasar 2008
KEPMENKES RI Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas
PERMENKES 75 Tahun 2004 tentang Puskesmas
KEPMENKES RI nomor :v81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman
Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan
 Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : Standar
Akreditasi Puskesmas
V. Istilah dan Definisi :
a) Pelanggan
Pelanggan adalah orang-orang yang merasakan langsung atas jasa atau
pelayanan yang diberikan oleh si pemberi pelayanan, atau orang-orang yang
mempunyai kepentingan baik langsung maupun tidak langsung atas jasa atau
pelayanan yang diberikan oleh si pemberi pelayanan.
b) Kepuasan Pelanggan
Adalah Perasaan senang atau puas bahwa produk dan jasa yang diterima telah
sesuai atau melebihi harapan pelanggan.
c) Pasien
Adalah seseorang yang menerima perawatan medis dan menurut UU RI No 29
Th 2004 Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik
secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
d) Koreksi
Adalah perbaikan terhadap kesalahan data yang diperoleh.
e) Tindakan Korektif
Adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian.
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan
atau situasi yang tidak dikendaki
f) Tindakan Preventif
AdalahTindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian. Tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak
dikehendaki
g) Pedoman Mutu
Adalah Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu organisasi sesuai
persyaratan Standar ISO 9001 : 2000
h) Dokumen
Adalah surat penting atau berharga yang sifatnya tertulis atau tercetak yang
berfungsi atau dapat dipakai sebagai bukti ataupun keterangan. Biasanya
 dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik
memakai tangan atau memakai media elektronik ( seperti printer ).
i) Rekaman
Adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil yang telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan yang telah dilaksanakan. Rekaman dapat
digunakan misalnya untuk mendokumentasikan penelusuran dan sebagai bukti
verifikasi tindakan pencegahan dan tindakan koreksi catatan.
j) Efektivitas
Adalah sarana dan prasarana yang harus dipenuhi untuk pencapaian sesuatu
hal. Efektifivitas bisa juga sebagai pengukuran keberhasilan dalam pencapaian
tujuan-tujuan yang telah ditentukan.
k) Efisiensi
Adalah ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu proses.
l) Proses
Adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan.
m) Sasaran Mutu
Adalah sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan mutu.
n) Perencanaan Mutu
Adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan pelangggan.
o) Kebijakan Mutu
Adalah suatu maksud atau arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu.
p) Sarana
Adalah barang atau benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat dalam
pelaksanaan tugas fungsi unit kerja. Contoh mobil, komputer, pulpen, kertas,
tinta printer, dll
q) Prasarana
Adalah barang atau benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau
mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja.contoh gedung kantor
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Panarukan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan Standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur.(jelaskan bagaimana pendendalian dokumen di puskesmas: proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
dsb)
Pengendalian dokumen di puskesmas dimulai dari :
a. Proses penyusunan kebijakan, semua kegiatan yang membutuhkan kebijakan
dari pimpinan seperti pembentukan Tim Manajemen Mutu Puskesmas, dibuat
rancangan anggota tim, tugas masing-masing anggota, rancangan ini diajukan
kepada pimpinan, jika disetujui maka dibuatkan Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Panarukan . Surat keputusan ini akan diberi nomor surat di
bagian Tata Usaha sesuai dengan tanggal terbitnya. Kemudian SK tersebut
 akan didistribusikan kepada anggota , dan arsip dalam kumpulan dokumen.
Dengan susunan dokumen tertata dengan penomoran maka akan
mempermudah pencarian dokumen tersebut saat diperlukan. Jika ada
perubahan kebijakan maka akan dilakukan revisi atau penambahan dari surat
keputusan tersebut dan surat keputusan yang lama akan ditarik dan disimpan
dalam file dokumen kadaluarsa.
b. Standar Operasional Prosedur, dibuat sebagai panduan dalam setiap langkah
kegiatan yang dilaksanakan. Jika SOP ini telah dibuat maka setiap petugas
wajib menjalankan SOP tersebut untuk menghindari terjadinya kesalahan
dalam pelaksanaan kegiatan atau pelayanan. SOP ini dibuat untuk
adminsitrasi, program dan pelayanan klinis. SOP ini disimpan di masing-
masing petugas dan arsip dokumen.
2. Pengendalian rekam implementasi(jelaskan bagaimana pengendalian rekam
implementasi di puskesmas)
Setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh petugas puskesmas wajib membuat
laporan hasil kegiatan sebagai bukti dukung terlaksananya kegiatan
tersebut.Laporan tersebut berisi waktu pelaksanaan , lokasi pelaksanaan kegiatan,
sasaran kegiatan, bentuk kegiatan yang dilaksanakan, hasil dari pelaksanaan
kegiatan tersebut, kendala dan hambatan yang dihadapi dalam pelaksanaan
kegiatan,penanggung jawab kegiatan, sumber dana kegiatan.Kegiatan tersebut
dibuatkan juga dokumentasi, sebagai bukti pelengkap terlaksananya
kegiatan.Dokumen implementasi tersebuat dikumpulkan dalam kumpulan
dokumen . Setiap petugas atau tim yang melaksanakan kegiatan akan mempunyai
arsip dokumen tersebut. Dokumen ini akan disusun sesuai nomor urut yang
berdasarkan tanggal pelaporan kegiatan, sehingga ketika diperlukan seaktu-waktu
akan mudah mencari dokumen implementasi ini.
C. Tanggung Jawab Manajemen
1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
 Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
5. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab
UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan
mutu
6. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas:
Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi
8. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
Hasil audit
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap Kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan,
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
D. Manajemen Sumber Daya
1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)
Sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP disusun berdasarkan
struktur organisasi puskesmas, dimana terdapat penaggung jwab atau coordinator
untuk setiap UKM dan UKP nya. Kemudian setiap koordinator akan
mengkoordinir petugas lain yang ada di lingkungan puskesmas atau jejaring untuk
 pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP nya. Setiap petugas akan saling terkait
dalam menunjang keberhasilan kegiatannya, oleh karena itu semua harus saling
koordinasi.
2. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekruitmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi
Sumber daya manusia yang ada di Puskesmas Panarukan merupakan petugas yang
telah ditempatkan sesuai Surat Keputusan. Puskesmas sendiri tidak melaksanakan
perekruitan sendiri. Sehingga ketika puskesmas membutuhkan tenaga tambahan
akan membuat pengajuan permintaan tambahan tenaga kepada Kepala Dinas
Kabupaten Situbondo. Penilaian puskesmas setiap tahun dilaksanakan dengan cara
penilaian puskesmas berprestasi, penilaian kinerja puskesmas, penilaian pelayanan
publik.
Untuk kegiatan pelatihan petugas dalam rangka peningkatan kompetensinya,
maka setiap ada kegiatan pelatihan yang dilaksanakan oleh pihak Dinas Kesehatan
akan dikirim petugas yang belum pernah mengikuti jenis pelatihan tertentu.
Petugas juga bisa mengikuti kegiatan pelatihan dengan anggaran mandiri. Setiap
petugas yang telah mengikuti pelatihan akan mendapatkan sertifikat sebagai bukti
telah mengikuti pelatihan dan menyerahkan salinan sertifikat tersebut ke bagian
Tata Usaha untuk disimpan dalam file. Sehingga ketika suatu saat diperlukan data
kompetensi petugas yang ada di puskesmas dengan mudah dicari.
3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap
aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)
Puskesmas Panarukan mempunyai lahan yang cukup luas sebagai tempat
pelayanan, area parkir yang cukup luas ditata dengan cara memisahkan tempat
parkir karyawan dan parkir pengunjung. Tidak diperkenankan parkir di depan
puskesmas karena akan menghalangi lalu lintas kendaraan ambulan yang akan
mengangkut pasien. Dan untuk menjaga keamanan kendaraan agar terhindar dari
kehilangan. Pintu gerbang pada saat sore akan ditutup dan hanya 1 pintu untuk
keluar masuk, sehingga bisa terpantau hilir mudik pengunjung. Untuk jalan lalu
lintas pasien dibuat pegangan jika posisi turunan, untuk menghindari terjatuhnya
pasien saat melintas jalan tersebut. Halaman atau tempat koridor diberi pot
tanaman agar lebih terasa hijau dan segar. Dan selalu dijaga agar tetap segar maka
 petugas yang berada di dekat tanaman tersebut agar selalu memperhatikan dan
menjaga kesegaran tanaman. Tempat samapah ditata di depan unit pelayanan dan
ruang rawat inap. Sehingga pasien dan pengunjung mudah membuang sampah.
Dan agar diberi tulisan untuk tetap menjaga kebersihan dan membuang sampah
pada tempatnya. Tidak meludah disembarang tempat dan tidak merokok di
lingkungan puskesmas.
Untuk penggunaan air , maka pengisian tandon air dibuatkan SOP jadwal
pengisiannya, sehingga tidak setiap saat dilakukan. Listrik seperti AC hanya
dinyalakan pada saat jam dinas kecuali laboratorium dan gudang obat untuk
menjaga kelembaban udaranya. Computer dinyalakan pada saat jam dinas, kecuali
ada tugas lembur dari puskesmas. Lampu di unit pe;ayanan hanay dinyalakan pada
saat jam dinas , kecuali lampu luar unit pelayanan akan dinyalakan oleh petugas
saat malam tiba.
E. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
1. Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif
2. Pelayanan Klinis :
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
 3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

BAB III
PENUTUP

KESIMPULAN DAN SARAN

 PEDOMAN/MANUAL MUTU

II. Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:
2. Profil Puskesmas
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
3. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen
untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini
4. Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:..dst
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinisdst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum system
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
meliputi: upaya..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
 C. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis

D. Landasan hukum dan acuan:

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
(sebutkan peraturan yang terkait dengan puskesmas)
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasaranadsb (sesuai kebutuhan)

III. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis,
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
 prosedur.(jelaskan bagaimana pendendalian dokumen di puskesmas: proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, dsb)
2. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian rekam
implementasi di puskesmas)

C. Tanggung jawab manajemen:

9. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini
10. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
11. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
12. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
13. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai
dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung
jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu
14. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
15. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi
16. Tinjauan Manajemen:
d. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun
e. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
Hasil audit
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap Kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu/system pelayanan
f. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

D. Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kometensi
4. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
5. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja
tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

E. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan Masyarakat dan pelayanan Klinis:

1. Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
7) Pemantauan dan pengukuran:
e) Kepuasan pelanggan
f) Audit internal
g) Pemantauan dan pengukuran proses
h) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
8) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 9) Analisis data
10) Peningkatan berkelanjutan
11) Tindakan korektif
12) Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
6) Penilaian indikator kinerja klinis
7) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
8) Pelaporan insiden keselamatan pasien
9) Analisis dan tindak lanjut
10) Penerapan manajemen risiko

IV. Penutup

Lampiran (jika ada)