PATOFISIOLOGI

SIS. PERNAPASAN

KELOMPOK 5

1. I Putu Tangkas S

2. Kameliya Abidin

3. Karol G B L

4. Kornelis R R R Naja

5. Lelie Amalia T

6. Muh. Nur

7. Muh.Zulfian A.Disi

8. Muhammad Asri

9. Ni Putu Dewi A

10. Ni Putu Wintariani

PROGRAM PROFESI APOTEKER

ANGKATAN XXV FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SETIA BUDI

 PENGENALAN TES FUNGSI PULMONARI

KONSEP UTAMA

1. Rasio ventilasi perfusi normal. Fungsi paru-paru adalah untuk mempertahankan PaO2

dan PaCO2 dalam rentang normal. Gol ini dilakukan dengan pencocokan 1 mL

campuran darah vena dengan 1 mL udara segar (V/ Q=1). Biasanya, ventilasi (V)

kurang dari perfusi(Q) dan V/Q rasio 0,8.

2. Udara di paru-paru dibagi menjadi empat kompartemen:volume udara yang

dihembuskan saat bernafas biasa; inspirasi cadangan volumeudara maksimal dihirup di

atas volume tidal; ekspirasi cadangan volume udara maksimum dihembuskan dibawah

volume tidal, dan sisa volume udara yang tersisa di paru-paru setelah dihembuskan

nafas menjadi maksimal. jumlah semua empat komponen adalah kapasitas paru-paru.

3. Penyakit paru-paru obstruktif didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk menghirup

udara dari luar untuk di bawah ke paru-paru. Hal ini diidentifikasi pada saat spinometri

FEV1/FVC (gaya volume ekspirasi pada detik pertama ekspirasi /jumlah udara yang

dapat di hembuskan selama bernafasan adalah <70% sampai 75%).

4. Obstruksi jalan nafas reversibel dalam asma dan penyakit paru-paru kronik obstruktif.

Peningkatan FEV1 12% (Dan > 0,2 L pada orang dewasa) setelah inhalasi -agonis

menunjukkan sebuah respon bronkodilator akut.

5. Penyakit paru restriktif didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mendapatkan

udara dan didefinisikan sebagai penurunanan paru. Hal ini karena FVC rendah dan

FEV1/FVC normal.

6. Penyakit paru restriktif dapat diproduksi oleh sejumlah kelainan, seperti peningkatan

elastisitas (penyakit paru interstitial), kelemahan otot pernafasan (myasthenia gravis),

mekanismepembatasan (efusi pleura atau kyphoscoliosis), dan usaha yang buruk.

 Fungsi utama dari sistem pernapasan adalah untuk mempertahankangas darah arteri,

yaitu tekanan arteri oksigen (PaO2) dan tekanan karbon dioksida arteri (PaCO2). Untuk

mencapai tujuan ini, beberapa proses harus dicapai alveolar ventilasi, perfusi

paru,pencocokan ventilasi-perfusi, dan transfer gas melintasi membran alveolar-kapiler.

Alveolar ventilasi dicapai dengan proses siklus pergerakan udara di dalam dan dari paru-

paru.Selama inspirasi, kontraksi otot inspirasidan menghasilkan tekanan negatif dalam ruang

pleura. Tekanan ini gradienantara mulut dan alveoli menarik udara segar (volume tidal) ke

paru-paru. Sekitar sepertiga dari gas terinspirasi tetap di saluran udara, dan dua pertiga

mencapai alveoli.

Paru-paru manusia berisi serangkaian bercabang, semakin meruncing saluran udara yang

berada di glotis dan berhenti dalam matrik berdinding tipis alveoli. Mengalir melalui

matrikini dari alveoli adalah kaya jaringan kapiler yang berasal dari arterial paru dan berakhir

di venula paru. Respirasi disetiap tempat pertukaran gas tergantung pada campuran darah

vena dengan jumlah yang tepat gas alveolar. Selama pertukaran gas seimbang, aliran darah

dan ventilasi bersamaan dan tidak ada perbedaan alveolar-arterial (atau grafik)tekanan parsial

oksigen [P (A-a) O2, kadang-kadang disebut A-a-gradient). Namun, pertukaran gas tidak

sempurna, bahkan di paru normal. Biasanya ventilasi alveolar kurang adanya aliran darah di

paru, dan rasio ventilasi-perfusi keseluruhan 0,8 (tidak 1.0).

Ekspirasi normal adalah proses pasif, dan ketika inspirasi otot mengakhiri kontraksi,

elastisitas paru-paru menarik paru-paru kembali ke ukuran dan bentuk aslinya. Proses ini

membuat alveolar tekanan relatif positif terhadap tekanan di mulut, dan udara mengalir

keluar di paru-paru. Selama inspirasi otot-otot pernafasan bersifat elastis paru-paru dan

resistensi terhadap aliran udara oleh saluran udara.

 Tes fungsi paru yang berbeda (PFTs) digunakan untuk mengevaluasi proses fisiologi

sistem pernapasan. Fisiologis kelainan yang dapat di ukur dengan tes fungsi paru termasuk

obstruksi aliran udara, pembatas ukuran paru-paru, dan penurunan dalam menyalurkan gas

melintasi membran alveolar-kapiler. Abnormal nilai pada PFTs berada di luar rentang nilai

yang diperoleh dari sekelompok orang normal disesuaikan menurut umur, tinggi badan, jenis

kelamin dan ras. PFT A diberi label normal ketika hasil berada di luar rentang dimana 95%

orang pada usia yang sama, tinggi dan jenis kelamin akan di tentukan (interval yang

digunakan 95%). Definisi ini adalah bertujuan hanya untuk pembelajaran, pertanyaan

review, mungkin hanya untuk klasifikasi sebagian kecil individu normal sebagai memiliki

disfungsi paru-paru, tetapi juga mungkin pasien dengan penyakit paru-paru ringan dapat

meningal.. Oleh karena itu, korelasi klinis dan seri fungsi paru pengujian pulmonary

mungkin diperlukan untuk interpretasi optimal PFTs.

Menggunakan potensi pengujian fungsi paru mencakup evaluasi pasien dengan

penyakit paru-paru yang diketahui atau yang di diagnosis, evaluasi gejala seperti batuk

kronis, dispepsia,atau sesak dada, efek debu, bahan kimia, atau pulmonary obat beracun,

resiko sebelum oprasi, pemantauan efektifitas intervensi terapeutik, dan mengurangi nilai

cacat.

DEFINISI VOLUME PARU DAN ARUS EKSPIRASI

Udara di dalam paru-paru pada akhir inspirasi dapat dibagi menjadi empat

kompartemen atau volume paru-paru (Gambar 27-1). volume udara yang dihembuskan

dalam kondisi bernafas dengan normal adalah pasang surut volume (VT). Maksimal volume

udara dihirup di atas volume tidaladalah volume cadangan inspirasi (IRV), dan udara

dihembuskan maksimal dibawah volume tidal adalah volume cadangan ekspirasi (ERV).
Volume residu (RV) adalah jumlah udara yang tersisa di paru-paru setelah menghembuskan

nafas dengan normal.

Kombinasi atau jumlah dari dua atau lebih volume paru-paru kapasitas (Gambar 27-

1). Kapasitas vital (VC) adalah maksimal jumlah udara yang dapat dihembuskan setelah

inspirasi maksimal. Sekarang sama dengan jumlah dari IRV, VT, dan ERV.hal ini disebut

kapasitas vital (FVC). Ketika melalui pernafasan minimal 30 detik, hal itu disebut kapasitas

vital (SVC). VC adalah sekitar 75% dari total paru-paru Kapasitas (TLC), dan ketika SVC

berada dalam kisaran normal, gangguan restriktif yang signifikan tidak mungkin. Biasanya,

nilai-nilai untuk SVC dan FVC sama kecuali nafas yang baru di hirup.

TLC adalah volume udara di paru-paru setelah inspirasi maksimal dan merupakan

jumlah dari empat volume paru primer (IRV, VT, ERV, dan RV). Pengukuran sulit karena

jumlah udara yang tersisa di dada setalah bernafas dengan maksimal (RV) harus di ukur

dengan metode tidak langsung. Definisi restriktif paru penyakit ini di dasarkan pada

pengurangan TLC (yaitu ketidakmampuan untuk mendapatkan udara ke dalam paru-paru atau

pembatasan gerakan udara pada inhalasi).

Fungsional residual kapasitas (FRC) adalah volume udara yang tersisa di paru-paru

pada akhir ekspirasi normal. FRC paru-paru normal pada posisi istirahat dan tidak ada

kontraksi baik inspirasi atau otot ekspirasi dan biasanya adalah 40% dari TLC.

Tabel 27.1
 Inspirasi kapasitas (IC) adalah volume maksimal udara yang dapat di hirup dari

ekspirasi dan adalah jumlah dari VT dan IRV.

FVC, yang merupakan jumlah total udara yang dapat dihembuskan, dapat dinyatakan

sebagai serangkaian volume waktu. Ekspirasi volume di detik pertama ekspirasi (FEV1)

adalah volume udara dihembuskan selama detik pertama FVC. Meskipun FEV1 adalah

volume, untuk menyampaikan informasi tentang obstruksi karena diukur selama interval

waktu yang di gunakan. FEV1 tergantung pada volume udara dalam paru-paru dan upaya

selama pernafasan, sehingga dapat berkurang dengan penurunan TLC. Yang lebih sensitif

cara untuk mengukur obstruksi adalah untuk mengekspresikan FEV1 sebagai rasio FVC.

Rasio adalah independen dari ukuran pasien atau TLC, karena FEV1/FVC adalah ukuran

spesifik obstruksi jalan napas dengan atau tanpa pembatasan. Biasanya, rasio ini adalah

75%, dan nilai setiap <70% sampai 75% menunjukkan obstruksi.

Karena aliran didefinisikan sebagai perubahan volume dengan waktu,aliran ekspirasi

dapat ditentukan secara grafis dengan membagi volume berubah dengan perubahan waktu.
Aliran ekspirasi (FEF) selama 25% sampai 75% dari FVC (FEF25% -75%) merupakan

aliran rata-rata selama setengah FVC. FEF 25%-75%, sebelumnya disebut maksimal aliran

respiratory. Batas yang digunakan 95% begitu luas bahwa FEF25% -75% memiliki utilitas

terbatas dalam diagnosis awal penyakit saluran udara kecil dalam subjek individu. Puncak

aliran ekspirasi (PEF), juga disebut maksimum aliran ekspirasi (FEFmax), adalah aliran

maksimum yang diperoleh selama FVC. Pengukuran ini sering digunakan dalam rawat jalan

orang penyakit asma karena dapat di ukur dengan puncak flowmeters.

Semua volume paru-paru dan aliran dibandingkan dengan nilai normal diperoleh dari

subyek sehat. Ada signifikan etnis dan ras variasi dalam nilai normal, dan semua PFTs harus

melaporkan bahwa ras / faktor penyesuaian etnis telah digunakan. The 2005 American The

Respiratory Society (ATS-ERS) pedoman Masyarakat-Eropa untuk interpretasi hasil PFT

menyarankan, untuk spirometri di Amerika Serikat, Kesehatan Nasional dan Ujian Gizi

Survey (NHANES) III referensi digunakan untuk mata pelajaran berusia 8 sampai 80 tahun

dan persamaan Wang digunakan dalam mata pelajaran yang lebih muda dari 8 tahun.

SPIROMETRI/FLOW-VOLUME LOOP

Spirometri adalah yang paling banyak tersedia dan berguna PFT. Hanya

membutuhkan 15 sampai 20 menit, tidak berresiko, dan memberikan informasi tentang

obstruktif dan penyakit restriktif. Spirometri memungkinkan untuk mengukur- seluruh

volume paru dan kapasitas kecuali RV, FRC, dan TLC; juga memungkinkan penilaian FEV1

dan FEF 25%-75%. Spirometri pengukuran dapat digunakan dalam dua format yang berbeda

standar spirometri (Gambar 27-2) dan loop flow-volume (Gambar 27-3).

 Di standard spirometri, volume dicatat pada vertikal (y) dan sumbu waktu pada

horisontal (x) axis. Dalam flow-volume loop, volume diplot pada horisontal (x) axis, dan
aliran (berasal dari volume/ waktu) diplot pada vertikal (y) sumbu. Bentuk flow-volume

lingkaran dapat membantu dalam membedakan obstruktif dan restriktif cacat dan dalam

mendiagnosis obstruktif jalannya nafas atas (Gambar 27-4). Ini kurva memberikan

representasi visual dari obstruksi karena ekspiratori menjadi lebih cekung dengan

memburuknya obstruksi.

VOLUME PARU

Spirometri ada tiga dari empat volume paru-paru dasar tetapi tidak bisa mengukur

RV. RV harus diukur untuk menentukan TLC. TLC harus diukur kapan VC berkurang.

Dalam pengaturan kronis penyakit paru obstruktif (PPOK) dan VC rendah, pengukuran TLC

dapat membantu untuk menentukan adanya tumpukangangguan restriktif. Empat metode

untuk mengukur TLC adalah helium pengenceran, nitrogen washout, plethysmography tubuh,

dan x-ray dada.

pengukuran (planymetri). Dua pertama di sebutdilusi teknik dan hanya mengukur volume

paru-paru dalam dengan saluran udara bagian atas. Pada pasien dengan penderita asma.

Planimetri mengukur lingkar paru-paru pada posteroanterior dan lateral sebuah x-ray dada

dan memperkirakan volume paru-paru keseluruhan.

Plethysmography tubuh adalah teknilogi yang paling akurat untuk volume penentuan

paru-paru. Untuk mengukur semua udara di paru-paru. Prinsip pengukuran tubuh hukum gas

Boyle (P1V1 = P2V2): Sebuah volume gas secara tertutup Sistem berbanding terbalik dengan

tekanan yang diterapkan.Perubahan tekanan alveolar di ukur di mulut, serta tekanan

perubahab dalam tubuh. Pengukuran volume paru berguna mengenai elastisitas paru. Jika

elastis meningkat (seperti pada penyakit paru intersitial), paru-paru volume (TLC) berkurang.

Ketika elastisitas berkurang (seperti dalam emfisema). Volume paru-paru meningkat.

KARBON MONOSIDA KAPASITAS DIFUSI

Kapasitas difusi paru-paru (DL) adalah pengukuran gas untuk berdifusi melintasi

membran alveolar-kapiler. Karbon monoksida adalah gas uji biasa karena biasanya tidak ada

di paru-paru dan jauh lebih mudah larut dalam darah dari pada di jaringan paru-paru. Ketika

kapasitas paru-paru ditentukan dengan karbon monoksida, tes ini disebut kapasitas difusi

paru-paru untuk karbon monoksida (DLCO). Karena DLCO secara langsung berhubungan

dengan alveoler volume (VA), di normalkan dengan nilai DL/VA, yang memungkinkan

untuk mengukur adanya paru yang abnormal (misalnya setelah oprasi reseksi paru). Kapasitas

difusi akan berkuarang dalam segala keadaan klinis di mana gas dari alveoli ke kapiler darah

terganggu. Kondisi umum yg mengurangi DLCO termasuk reseksi paru-paru, emfisema

(hilangnya fungsi unit alveolar-kapiler). PFTs normal dengan mengurangi DLCO harus

menunjukkan kemungkinan penyakit pembuluh dara paru (misalnya pulmonary embolus) tapi
bisa juga di lihat dengan anemia, penyakit paru interstitial awal, dan ringan pneumocystis

carinii pneumonia (PCP) infeksi pada pasien dengan sindrom defisiensi imun.

OBSTRUKTIF PENYAKIT PARU

Penyakit paru-paru obstruktif berkurangnya kapasitas untuk mendapatkan udara

melalui saluran udara dan keluar dari paru-paru. Penurunan ini dalam aliran udara dapat di

sebabkan oleh penurunan diameter dari saluran udara (Bronkospasme), kehilangan integritas

(bronchomalacia), atau pengurangan elastisitas (emfisema) dengan hasil menurunya tekanan.

Penyakit yang paling umum yang terkait dengan obstruksifungsi paru tive adalah asma,

emfisema, dan kronis bronkhitis, namun bronkhitis di filtrasi dinding bronkus oleh tumor

atau granuloma, aspirasi benda asing, dan bronkiolitis juga menimbulkan PFTs obstruksi.

Standar uji yang di gunakan untuk mengevaluasi pernafasan obstruksi adalah spinogram

ekspirasi.

Spirometri standar dan aliran-volume pengukuran lingkaran meliputi banyak variabel,

namun, sesuai dengan pedoman ATS, diagnosis obstruktif dan restriktif cacat ventilasi harus

dibuat menggunakan pengukuran dasar spirometri. Penurunan FEV1 (dengan FVC normal)

menetapkan diagnosis obstruksi. Ketika kedua FEV1 FVC dan dikurangi, FEV1 tidak dapat

digunakan untuk menilai saluran nafas obstruksi karena pasien tersebut mungkin memiliki

baik obstruksi atau pembatasan. Pada penyakit paru restriktif, pasien memiliki

ketidakmampuan untuk mendapatkan udara ke paru-paru, yang menghasilkan pengurangan

semua ekspirasi volume (FEV1, FVC, dan SVC). Pada pasien terhambat, lebih baik

pengukuran adalah rasio FEV1/FVC. Pasien dengan penyakit paru-paru telah mengurangi

FEV1 dan penggunaan berkurang FVC, tapi FEV1/FVC tetap normal. Meskipun rasio

FEV1/FVC normal adalah> 70% sampai 75%, Rasio tergantung usia, dan nilai-nilai sedikit

lebih rendah mungkin normal di pasien yang lebih tua. Anak-anak lebih mudah untuk
meningkatkan elastisitas paru-paru dan mungkin memiliki rasio yang lebih tinggi. Anak-anak

dengan asma sering memiliki FEV1/FVC > 90% meskipun penyakit paru obstruktif. Pada

anak-anak, perbaikan pada FEV1 setelah penggunaan bronkodilator inhalasi sering satu-

satunya cara untuk mendokumentasikan penyakit paru obstruktif ringan sampai sedang. Hati-

hati harus digunakan dalam memperkirakan obstruksi ketika FEV1/FVC bawah normal,

zapi FEV1 dan FVC keduanya dalam kisaran normal karenaPola ini dapat dilihat dengan

subyek atletik sehat. Dalam skrining spirometri dilakukan dalam praktek kantor, FEV6

(volume ekspirasi dalam 6 detik) dapat digunakan di tempat FVC. FEV6 adalah lebih mudah

direproduksi. Untuk pengukuran FEF 25%-75% juga tidak normal pada pasien dengan

obstruksi aliran udara. Secara umum, tes ini memiliki begitu banyak variabilitas yang

menambahkan untuk pengukuran FEV1 dan FEV1/FVC. FEF 25%-75% nilai dalam

pemantauan pasien transplantasi paru-paru,dan nilai berkurang karena merupakan indikator

awal akut penolakan.

Meskipun tidak ada standarisasi untuk interpretasi keparahan obstruksi, laboratorium

paru menyatakan bahwa FEV1/FVC <70% dari nilai prediksi adalah diagnostik untuk

obstruksi, dan derajat obstruksi kemudian didasarkan pada persen diprediksi FEV1. FEV1

<60% dari nilai prediksi adalah obstruksi moderat, dan <40% dari nilai prediksi adalah

obstruksi parah. Pada pasien dengan obstruksi, dosis bronkodilator (misalnya albuterol atau

isoproter- enol) oleh inhaler meteran-dosis diberikan selama awal pemeriksaan.Peningkatan

FEV1> 12% dan> 0,2 L menunjukkan akut respon bronkodilator. Karena bronkodilator

responsif variabel dari waktu ke waktu, kurangnya respon bronkodilator akut seharusnya

tidak menghalangi 6 - 8 minggu percobaan bronkodilator dan / atau kortikosteroid.

Meskipun semua pasien dengan penyakit paru obstruktif etiologi apapun laju aliran

akan berkurang pada napas, pola pada PFTs dapat membantu dalam membedakan antara

berbagai etiologi (Tabel 27-1). Asma ditandai dengan obstruksi variabel yang sering
membaik atau sembuh dengan terapi yang tepat. Karena asma adalah gangguan inflamasi

saluran udara, DLCO normal. Kebanyakan pasien dengan asma akut memiliki

bronchodilator respon > 15% sampai 20%, namun respon ini juga terlihat pada 20% dari

pasien dengan PPOK. Pasien-pasien ini dikatakan memiliki asma bronkitis. Bronkitis kronis

mungkin terbatas pada saluran udara, tetapi sebagian besar pasien dengan bronkitis kronis

dan obstruksi pernafasan memiliki campuran bronkitis dan emfisemadan memiliki

pengurangan DLCO. Oleh karena itu, DLCO adalah PFT terbaik untuk memisahkan asma

dari PPOK.Setelah diagnosis penyakit saluran udara obstruktif, terapi yang di

gunakanspirometri. The multicenter Lung Health Study menunjukkan sebuah abnormal

penurunan cepat (90-150 mL/y) pada pasien dengan PPOK yang terus merokok. Berhenti

merokok sering mengakibatkan peningkatan FEV1 selama tahun pertama dan tingkat

mendekati normal Penurunan (30-50 mL / y) di tahun-tahun berikutnya.

HIPERAKTIVITAS ALIRAN UDARA

Airway hiperreaktivitas atau hyperresponsiveness didefinisikan sebagai respon

bronchokonstriktor berlebihan untuk fisik, kimia, atau farmakologis rangsangan. Individu

dengan asma, menurut definisi, memiliki hyperresponsive saluran udara. The Lung Group

Health Study diamati hyperresponsiveness spesifik dalam sejumlah besar pasien dengan
COPD. Kelompok ini pasien dengan jalan napas hiperreaktivitas tampaknya memiliki

prognosis yang lebih buruk dan tingkat dipercepat penurunan pada FEV1.

Beberapa pasien dengan asma (terutama asma batuk-varian) tanpa riwayat PFTs

mengi dan normal. Diagnosis asama masih dapat dibentuk dengan menunjukkan

hyperresponsivenesagen provokatif. Kedunya digunakan paling banyak di praktek klinis

metakolin dan histamin. Agen lain yang digunakan untuk provokasi bronkial termasuk air

suling, udara dingin, dan berolahraga. Selama tes bronchoprovocation khas, dasar FEV1

adalah diukur setelah menghirup saline isotonik, maka peningkatan dosis metakolin

diberikan pada interval ditetapkan. Hyperresponsiveness adalah didefinisikan sebagai

penurunan FEV1 20% dan reversibilitas obstruksi untuk bronkodilator. Hasil yang terbaik

dapat dinyatakan sebagai provoc- Konsentrasi konservatif dibutuhkan untuk menyebabkan

penurunan 20% pada FEV1 (PC20). Tes diangap positif jika metakolin atau histamin PC20

untuk FEV1 8 mg/ml atau < 60 sampai 80 untuk terapi nafas.

PENGENALAN SISTEM PERNAFASAN

PENGUJIAN FUNGSI PARU-PARU

Tes ini paling sering digunakan untuk penegakan/penetapan diagnosis asma pada

penderita dengan PFTs normal, selain itu dapat juga bermanfaat dalam pemantauan penderita

dengan riwayat penyakit asma , penetapan tingkat keparahan asma, dan mengevaluasi/menilai

respon terhadap pengobatan.

OBSTRUKSI JALAN NAPAS ATAS

Obstruksi (penyumbatan/penghambatan) aliran udara karena adanya kelainan pada

saluran napas bagian atas seringkali tidak terdeteksi atau salah deteksi dikarenakan kesalahan

dalam penafsiran PFTs. Pasien dengan fisiologi obstruktif sering salah diklasifikasikan
apakah menderita asma atau PPOK. Bentuk dari lingkaran aliran volume, yang meliputi

pernafasan inspirasi dan ekspirasi, kurva aliran volume, dan rasio dari kekuatan aliran

ekspirasi dan inspirasi pada 50% kapasitas utama (FEF50% / FIF50%) mungkin sangat

berguna dalam mendiagnosa obstruksi jalan napas. Bentuk kurva aliran volume berbeda-beda

tergantung pada keadaan obstruksi yang tetap (tidak berubah) atau yang berubah-ubah

(gambar 27-5). Luka yang tetap, seperti dalam struktur dari intubasi sebelumnya atau

trakeostomi, menyebabkan keseragaman kemampuan saluran napas selama inspirasi dan

ekspirasi. variabel lesi dapat digolongkan ke dalam variabel intratorakal dan variabel

ekstratorakal. Jika lesi berada di dalam torakal (intratorakal), seperti tumor pada trakhea,

tekanan negatif yang dihasilkan selama inspirasi akan membuka obstruksi, sedangkan

tekanan positif selama ekspirasi memperburuk obstruksi. Jika lesi adalah obstruksi

ekstratorakal variabel, seperti disfungsi pita suara, tekanan negatif dalam saluran udara akan

menarik pita suara menuju garis tengah dan mempotensiasi (memberi kekuatan) obstruksi.

Dalam hal ini, akan menjadi sebuah masa stabil di atas cabang pernafasan dari aliran putaran

volume, dan FEF50% / FIF50% akan menjadi >1. Ciri khas kurva aliran volume dari

obstruksi jalan napas bagian atas ditunjukkan pada gambar. 27-4.

Test lain yang digunakan untuk membedakan obstruksi jalan napas bagian atas dari

PPOK dan asma adalah FEV1 / FEV0,5 (FEV pada 0,5 detik). Rasio ini biasanya > 1,5 pada

pasien dengan obstruksi jalan napas bagian atas. Hal ini dikarenakan FEV0,5

pengurangannya lebih sesuai pada obstruksi karena ekspirasi yang kuat diukur pada 0,5 detik

memberikan refleks obstruksi lebih baik pada saat volume paru tinggi. Kelainan terlihat pada

aliran putaran volume yang digambarkan melalui kurva yang lurus pada saat awal ekspirasi.
PENYAKIT PARU RESTRIKTIF

Penyakit paru restriktif didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mendapatkan

udara ke dalam paru-paru dan untuk mempertahankan voleme normal dari paru-paru. Peyakit

paru restriktif mengurangi semua bagian dari volume paru (IRV, VT, ERV, dan RV) tanpa

mengurangi aliran udara. Pasien mempunyai ketahanan aliran udara yang normal dan

FEV/FVC > 75%.

Meskipun restriksi dapat didefinisikan sebagai penurunan dari kapasitas vital (VC

atau FVC) dengan normal FEV1/FVC, upaya yang buruk juga akan mengurangi FVC dengan

normal FEV1/FVC. Penurunan dari TLC merupakan pengukuran yang paling akurat terhadap

fungsi restriktif paru. TLC dapat diukur dengan berbagai tekknik. Metode pengenceran gas

(misalnya, pengenceran helium dan meluruhkan nitrogen) tidak mampu untuk mengukur gas

yang terjebak di dalam kista atau bula (elevasi kulit diisi dengan cairan serosa) dan mungkin

saja perkiraan kurang tepat dari volume paru sebenarnya. Oleh karena itu, pengukuran TLC

paling baik dengan plethysmography. Kebanyakan penyakit paru restriktif dikaitkan dengan

perusakan atau penghancuran membran kapiler alveolar, sehingga DLCO berkurang pada

kebanyakan pasien penyakit restriktif paru. Pengurangan DLCO mungkin berlangsung

sebelum penurunan volume paru dan digunakan sebagai penanda interstisial (membatasi)

penyakit paru dini.

DCLO mungkin tidak normal bahkan dengan x-ray film dada normal, dan perhitungan

scan tomografi dada diperlukan dalam mendiagnosa awal penyakit paru interstisial. Karena
peradangan dan fibrosi peribronkiolar yang erjadi pada pasien dengan penyakit restriktif

parenkimal paru, FEF25%-75% dapat berkurang dan tidak bisa memberi respon

bronkodilator. Belum ada standar untuk menentukan tingkat keparahan penyakit restriktif.

Namun demikaian, banyak laboratorium yang menggolongkan pasien berdasarkan

penurunan TLC menjadi restriktif ringan (TLC 80%), restriktif sedang (TLC 65%),

restriktif berat (TLC 50%). Pengertian ini benar-benar acak karena pasien dengan penyakit

paru obstruktif biasanya mempunyai TLC 120% dan kemudian berkembang menjadi penyakit

paru restriktif yang cukup parah, selama mempertahankan TLC dalam kisaran batas normal.

Pada lingkaran aliran volume, pasien dengan penyakit restriktif memiliki bentuk kurva yang

normal dengan pengurangan pada tinggi dan lebar dari kurva karena laju puncak dari aliran

ekspirasi dan VC tergantung pada jumlah udara di dalam paru-paru sebelum menampilkan

kinerja ekspirasi (Gambar 27-3).

Restriktif fungsi paru dapat diproduksi oleh parenkim paru yang elastisitanya

meningkat mundur (penyakit intertisial paru), lemahnya otot pernafasan, restriktif mekanik

(kelainan dinding dada) dan atau usaha paru yang lemah. Tabel 27-2 adalah daftar penyebab

umum dari penyakit paru restriktif.

 Restriktif fungsi paru akibat penyakit paru parenkim biasanya dibedakan dari proses

yang menyebabkan pengurangan mekanik, sebagai hasil dari malfungsi/kerusakan dari sistem

paru-paru (tabel 27-3). Penyakit parenkim restriktif berhubungan dengan pengurangan

volume alveolar dan peningkatan kembali dari elastisitas paru-paru. Volume total paru-paru

termasuk DLCO berkurang. RV/TLC (normal= -75 cm H2O pada pria, -50 cm H2O pada

wanita) tetap normal. Selain itu, pasien dalam keadaan istirahat menunjukkan hipoksemia

ringan, dan memburuk pada saat olahraga. Pemantauan pertukaran gas selama latihan

mungkin meupakan tes yang paling akurat untuk mendeteksi perkembangan penyakit paru

interstisial.

Restriktif mekanis muncul karena kerusakan sistem paru-paru yang dapat

menyebabkan dinding dada atau kelainan tulang, hilangnya funsi sarat otot, fibrosis dari

ruang pleura, perut yang menggelembung karena diagfragma menuju ke atas yang akan

menurunkan pergerakan diagfragma. Fungsi utama paru terlihat dari pasien yang TLC dan

VC mengalami penurunan, dan RV yang mengalami sedikit penurunan. RV dipertahankan

dalam penyakit ini karena paru diharapkan dalam keadaan normal. DLCO normal atau hanya

berkurang sedikit, dan DLCO/VA (untuk menilai volume alveolar) normal. RV/TLC

biasanya meningkat pada pasien dengan penyakit dada restriktif. Pasien dengan gangguan

saraf otot, mengalami penurunan fungsi dari otot pernafasan dengan pengurangan tekanan

inspirasi maksimalnya.

PERTUKARAN GAS PARU-PARU

Fungsi utama paru-paru adalah pengaturan homeostatis gas darah. Pengukuran gas

darah arteri berperan penting dalam mendiagnosa dan mengatur pasien dengan penyakit paru,

dan tetap diperlukan setiap kali hipoksemia, hiperkapnia (kekurangan CO2), dan atau

keadaan klinis gangguan asam basa. Setiap kali diperlukan penentuan gas darah arteri,
gradient A-a (perbedaan antara tekana parsial O2 dalam alveolus dngan tekanan parsial O2

dari pembuluh darah arteri) harus dihitung. Hal ini dilakukan oleh komputeri pada semua

mesin otomatis gas darahh, dan P(a-a)O2 normal dapat mendekati level pemakaian

permukaan ruang udara untuk bernapas dengan mengalikan usia udara sebesar 0,3.

Munculnya hipoksemia dengan A-a gradien normal biasanya menggambarkan hipoventilasi

(misalnya overdosis obat penenang). Kebanyakan pasien mengalami hipoksemia sekunder

untuk ketidakcocokan ventilasi dan perfusi, dan P(A-a)O2 akan meningkan secara signifikan.

Kejenuhan oksigen diukur dengan tekanan oximetri (SpO2), banyak digunakan dalam

praktek klinis untuk memantau kejenuhan arteri. Tekanan oksimetri adalah perangkat yang

dioperasikan dengan baterai kecil yang ditempatkan pada jari atau daun telinga. Perangkat

akan memancarkan dan membaca cahaya yang dipantulkan dari darah kapiler, dan

memperkirakan kejenuhan. Meskipun SpO2 secara klinis sangat berguna, SpO2 hanya

periraan kejenuhan arteri. Kejenuhan oksigen arteri yang sebenarnya (SaO2) dapat 2%

menjadi 45 dari pembacaan oksimetris. Kesalahan lebih besar terjadi pada kejenuhan <88%.

Tekanan oksimetri tidak mengukur karboksihemoglobin, dan kemungkinan SpO2 secara

signifikan berlebihan pada pasien yang menghirup asap atau pada perokok pemula. Pasien

yang sakit kritis disarankan dilakukan pengukuran langsung SaO2 untuk validasi awal

terhadap tekanan oksidasi.

LATIHAN PENGUJIAN
 Latihan pengujian terhadap kardiopulmonari memungkinkan terhadap penilaian

beberapa organ yang terlibat dalam latihan dan penilaian yang lebih bermanfaat pada sistem

jantug ataunparu-paru saja. Indikasi utama pada latihan pengujian adalah dispnea saat

beraktivitas, evaluasi dari latihan yang disebabkan bronkospasme, dan suspek desaturasi

arteri selama latihan. Latihan pengujian juga dapat berguna dalam evaluasi ventilatori atau

keterbatasan kerja dari kardiovaskular, penilaian terhadap kebugaran umumnya atau

pengaruh keadaan, evaluasi keterbatasan, pembentukan tingkatan aman dalam berlatih,

penilaian terhadap terapi obat, menentukan kebutuhan dan liter aliran untuk tambahan terapi

oksigen selama latihan, penilaian terhadap efek dari program rehabilitasi, dan penilaian

preoperatif sebelum mengarah ke paru-paru.

Pengujian terhadap kebugaran secara umum termasuk berjalan kaki 6 menit dan uji

langkah Harvard. Untuk berjalan kaki 6 menit, subyek hanya berjalan dengan rute yang telah

ditentukan atau sirkuit secapat mungkin selama 6 menit. Subyek diperbolehkan untuk

berhenti dan beristirahat, namun waktu tetap berjalan. Semakin besar jarak yang ditempuh,

semakin baik kebugaran secara umum dan toleransi latihan pasien.

Untuk uji langkah Harvard, subyek melangkah naik turun seinggi 20 inc pada tingkat

yang ditetapkan selama 5 menit. Periode 1 menit istirahat diikuti oleh pengukuran pemulihan
denyut jantung subyek. Semakin rendah pemulihan denyut jantungnya, semakin baik

kebugaran secara umum subyek.

Latihan pengujian kadang-kadang dilakukan untuk penentuan jika latihan

menghasilkan desaturasi oksigen arteri (SaO2 < 90%). Tes ini mungkin berguna untuk

mengukur tingkat tenaga pasien agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari serta menentukan

tingkatan yang tepat dari tambahan terapi oksigen. Biasanya, tes ini dilakukan dengan

menggunakan treadmill atau sepeda ergometer. Dasar pengukuran dari nilai gas darah arteri

atau tekanan oksimetri diikuti hingga 6 menit latihan, selama waktu pasien dimonitor untuk

desaturasi oksigen dengan menggunakan tekanan oksimetri. Jika signifikan bisa terjadi

desaturasi (saturasi 88%-90%), tes ini dihentikan. Dalam hal desaturasi oksigen, tes dapat

diulang untuk mengetahui tingkatan terapi oksigen tabahan yang diperlukan untuk

mengkompensasi desaturasi , yang terjadi justru sebaliknya. Ketika diperlukan pengujian

latihan lebih formal untuk beberapa indikasi yang sebelumnya tercatat (misalnya: evaluasi

dispnea, evaluasi keterbatasan ventilasi atau batas kerja kardiovaskular, evaluasi kelainan dan

penilaian pra operasi sebelum reseksi paru), latihan tes toleransi atau uji stres

kardiopulmonari dapat dilaksanakan. Pengujian meliputi pengukuran konsumsi oksigen

(VO2), produksi kabondioksida (VCO2), volume menit (VE), VT, tingkat pernafasan, SpO2

denyut jantung, tekanan darah, rekaman atau pantauan ECG. Selama latihan, VO2 meningkat

dengan beban kerja secara garis lurus sampai level maksimal konsumsi oksigen (VO2max)

tercapai. Akibatny, VO2max diukur pada kapasitas kerja otot perindividu. VO2max normal

adalah sekitar 1.700 mL/min pada orang tanpa aktivitas dan sampai dengan 5.800 mL/min

pada atlet yang terlatih. Hal ini sebanding dengan VO2 istirahat sekitar 250 mL/min.

Ventilasi setara untuk oksgen, karbondioksida dan tekanan O2 selalu dihitung. Ventilasi

setara untuk oksigen adalah ukuran efisiensi pompa ventilasi di berbagai beban kerja dan

dihitung seperti berikut:

Ventilatori ekuivalen untuk O2 = Ve / VO2

Ventilatory ekuivalen normal untuk oksigen adalah 20 sampai 30

Tekanan O2 adalah perkiraan konsumsi O2 per siklus jantung dan dapat menurun dengan

masalah jantung. Tekanan O2 dapat dihitung sebagai berikut

O2 pulse= (VO2[in L/min] x 1.000) / denyut jantung

Tabel 27-4 Indikasi dan Kontraindikasi untuk Pengujian Latihan

Indikasi

Dispnea pada waktu latihan

Latihan-induced bronkospasme

Desaturasi arteri diduga karena olahraga

Evaluasi terhadap keterbatasan ventilatori dalam berolahraga

Evaluasi terhadap keterbatasan jantung dalam berolahraga

Penilaian terhadap kebugaran secara umum atau pengaruh lingkungan

Evaluasi kekurangan/kecacatan dari sistem jantung dan paru

Tingkatan yang aman dalam berlatih

Evaluasi terhadap terapi obat

Menentukan penggunaan yang tepat dari terapi tambahan oksigen

Membuat permintaan latihan untuk program rehabilitasi

Pengujian terhadap pengaruh dari program rehabilitasi

Evaluasi terhadap keadaan penyakit tertentu atau kondisi (misalnya, asma, obstruktif

kroni penyakit paru [PPOK], penyakit paru interstitial, pembuluh darah paru-disorders,

penyakit arteri koroner, gangguan pembuluh darah lainnya, gangguan neuromuskuler,

obesitas, kecemasan yang disebabkan hiperventilasi)

Penilaian sebelum reseksi

Penilaian sebelum operasi pengurangan volume paru-paru atau transplantasi paru-paru

Kontraindikasi

PaO2 <40 mm Hg pada udara ruangan

PaCO2> 70 mm Hg

FEV1 <30% dari yang diprediksikan

Infark miokard terakhir (dalam 4 minggu)

Angina pektoris tidak stabil

tingkatan kedua atau ketiga dari pemblokan jantung (serangan jantung)

ventrikel bekerja cepat/ aritmia atrium

Gangguan ortopedi

Stenosis aorta berat

Gagal jantung kongestif

Hipertensi yang tidak terkontrol

Gangguan keterbatasan sistem neurologis

Membedah/aneurisme ventrikel

Hipertensi pulmonal berat

Tromboflebitis atau intrakardial trombus

belakangan ini mengalami sistemik atau embolus paru

Perikarditis akut

Teknan O2 normal adalah 2,5 4,0 mL setiap detak pada saat istirahat, dan meningkat

menjadi 10 15 mL setiap detak selama latihan berat.

Ambang batas anaerobik adalah titik selama latihan berat yang mana metabolisme

anaerob dan produksi asam laktat dimulai. VCO2 max meningkat dengan olahraga sama
dengan VO2 sampai ambang anaerobik subyek tercapai. Sejak saat itu VCO2 meningkat

lebih cepat dari VO2, dan perubahan ini dapat digunakan untuk memperkirakan ambang

batas anaerobik. Plot nafas demi nafas setara ventili untuk O2 dan O2 juga dapat digunakan

untuk menggolongkan ambang batas anaerobik. Ambang batas anaerobik diukur pada subyek

yang kebugarannya normal dan latihan aerobik dapat menunda ambang batas anaerobik.

Untuk pengujian latihan toleransi, pasien biasanya dikenakan baik beban kerja yang

tetap seimbang (tes steadystate) atau beban kerja yang meningkat (tes multistage progresif)

menggunakan siklus ergometer atau treadmill. Dengan tes multistage progresif, pasien

berlatih hingga kelelahan atau terjadinya reaksi yang merugikan, titik dimana tes dihentikan.

Keselamatan selama latihan pengujian sangatlah penting, dan pedoman yang ketat untuk

penghentian pengujian haruslah diikuti. Kedua jenis tes ini dapat digunakan untuk menentuka

VO2 max. Batas untuk berolahraga, seperti yang digambarkan oleh penurunan VO2 max,

didapatkan hasil dari

1. Kondisi yang berkurang

2. Terbatasnya pernafasan paru-paru

3. Terbatasnya kerja jantung

4. Tenaga yang tidak mencukupi

Pada kasus kekurangan tenaga, tekanan SpO2 dan O2 akan normal. Latihan dengan

terbatasnya pernafasan paru, SpO2 akan berkurang, dan tekanan O2 akan normal. Latihan

dengan keterbatasan kerja jantung, SpO2 akan normal dan tekanan O2 akan erkurang. Tabel

27-4 merangkum indikasi dan kontraindikasi dalam latihan pengujian. Tabel 27-5 memuat

temuan selama latihan penuh terkait dengan keadaan tenaga yang tidak mencukupi,

keterbatasan paru dan keterbatasan jantung dalam berolahraga.

SINGKATAN

PPOK: Penyakit paru obstruktif kronik

DL: kapasitas difusi paru-paru

DLCO: kapasitas difusi paru untuk karbon monoksida

ERV: Volume cadangan ekspirasi

FEF: aliran ekspirasi paksa

FEF25% -75%: aliran ekspirasi paksa selama 25% sampai 75% dari paksa kapasitas vital

FEF50%: aliran ekspirasi paksa pada 50% dari kapasitas vital paksa

FEFmax: maksimum aliran ekspirasi paksa

FEV0.5: volume ekspirasi paksa sebesar 0,5 detik

FEV1: volume ekspirasi paksa detik pertama ekspirasi

FEV6: volume ekspirasi paksa dalam 6 detik

FIF50%: memaksa aliran inspirasi pada 50% dari kapasitas vital paksa

FRC: Kapasitas residu fungsional

FVC: kapasitas vital paksa

IC: kapasitas inspirasi

IRV: Volume cadangan inspirasi

P1V1 = P2V2: hukum gas Boyle

P (A-a) O2: perbedaan alveolar-arteri pada tekanan parsial oksigen

PaCO2: tekanan parsial karbon dioksida arteri

PaO2: tekanan parsial oksigen arteri

PC20: Konsentrasi provokatif dibutuhkan untuk menyebabkan penurunan 20% pada FEV1

PCP: Pneumocystis carinii pneumonia

PFT: Tes fungsi paru

PO2: tekanan parsial oksigen

RV: volume residu

SaO2: saturasi oksigen arteri

SpO2: saturasi oksigen yang diukur dengan tekanan oximetry

SVC: Kapasitas vital lambat

TLC: kapasitas paru total

VA: Volume alveolar

VC: Kapasitas vital

VT: volume tidal

REFERENSI

1. Renzessi AA Jr, Bleeker, ER, Eppler, GR, et al. Evaluation of impairment/disability

secondary to respiratory disorders. Am Rev Respir Dis 1986;133:12051209.

2. Pelligrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Series ATS/ERS Task Force: Standardization of

lung function testing; interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J

2005;26:319338.

3. Crapo RO, Hankinson JL, Irvin C, et al. American Thoracic Society statement:

Standardization of spirometry1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107

1136.

4. Levine SM, Peters JI, Jenkinson SG. Lung transplantation and lung volume reduction

surgery. In: George RB, Light RW, Matthaw MA, eds. Chest Medicine: Essentials of

Pulmonary and Critical Care Medicine, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

2000:208232.

5. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of

an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1: The Lung Health

Study. JAMA 1994;272:14971505.

6. Tashkin DP, Altose MD, Bleeker ER, et al. The Lung Health Study: Airway esponsiveness

to inhaled methacholine in smokers with mild to moderate airflow limitation. Am Rev Respir

Dis 1992;145:301310.

7. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. American Thoracic Society statement: Guidelines

for methacholine and exercise challenge testing1999. Am J Respir Crit Care Med

2000;161:309329.

8. Aboussouan LS, Stoller JK. Diagnosis and management of upper airway obstruction. Clin

Chest Med 1994;15:3553.

9. Bright P, Miller MR, Franklyn JA, et al. The use of a neural network to detect upper

airway obstruction caused by goiter. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:18851891.

10. Leith DE, Brown R. ERS/ATS Workshop Series: Human lung volumes and the

mechanisms that set them. Eur Respir J 1999;13:468472.

11. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Whipp BJ. Principles of Exercise

Testing and Interpretation: Including Pathophysiology and Clinical Applications, 4th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

12. Ruppel GE. Manual of Pulmonary Function Testing. St. Louis: Mosby, 1994. 13.

ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med

2003;167:211277.

14. Weisman IM, Zeballos RJ. Clinical exercise testing. Clin Chest Med 2001;22:679701.

15. ATS Statement: Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med

2002;166:111117.
 ASMA

Perkiraan biaya medis langsung asma di Inggris Statesin 2004 adalah $11,5 miliar.

Beban masyarakat asma (tidak langsung medis pengeluaran) di Amerika Serikat adalah pada

$4. 6\ miliar. Prescrip-tion obat tersebut pengeluaran medis langsung tunggal terbesar di

$5billion, namun, biaya gabungan darurat perawatan asma akut exacerbations membuat naik

36% dari biaya medis langsung.Hampir $1,5 milyar dari biaya tidak langsung adalah hasil

dari sekolah hari kehilangan, dan kehilangan produktivitas sekunder untuk asma kematian

biaya $1,7 milyar.

Sejarah Alam asma masih tidak didefinisikan dengan baik. Meskipun asma dapat

terjadi setiap saat, itu adalah terutama penyakit pediatrik, dengan sebagian besar pasien yang

didiagnosis oleh 5 tahun usia dan hingga 50% anak-anak yang mengalami gejala usia 2 tahun.

Antara 30% dan 70% dari anak-anak dengan asma akan meningkatkan nyata atau menjadi

bebas gejala awal masa dewasa; penyakit kronis terus berlanjut di approx-imately 30%

sampai 40% pasien, dan umumnya 20% atau kurang mengembangkan penyakit kronis yang

parah. Status atopik adalah indikator terkuat ketekunan menjadi dewasa, meskipun awal

beratnya juga memprediksi keparahan sebagai orang dewasa. Peramal lain terus-menerus

asma dewasa termasuk onset selama usia sekolah dan kehadiran BHR. Pertumbuhan paru-

paru berkurang dapat terjadi pada anak-anak dengan asma parah yang tak terkendali namun

tampaknya tidak terjadi pada anak-anak dengan ringan untuk moderat asma. Sebagian dari

defisit dalam pertumbuhan fungsi paru-paru terjadi pada anak-anak yang gejala yang dimulai

selama 3 tahun pertama kehidupan.

Pada orang dewasa, sebagian besar studi longitudinal menyebutkan lebih cepat tingkat

penurunan fungsi paru-paru pada penderita asma dibanding relawan, normal terutama yang

tercermin dalam volume dipaksa ekspirasi dalam 1 detik ( fev ) namun, penurunan tahunan
fev1is kurang dari pada perokok atau pada pasien dengan diagnosis emfisema. Secara umum,

orang dengan serangan asma less-frequent dan normal fungsi paru-paru pada awal keringanan

tarif, penilaian sudah lebih tinggi whereassmokers telah terendah dan tertinggi investasi.

relapse pengampunan Tingkat bhr cenderung untuk memprediksi laju penurunan fev, dengan

penurunan yang lebih besar dengan tingkat tinggi bhr. Dengan demikian airways obstruksi

pada asma tidak hanya dapat menjadi ireversibel tetapi juga mungkin akan lebih parah dari

waktu ke waktu karena napas renovasi ( lihat di bawah renovasi dari jalan napas bagian ).

Banyak orang tua penderita asma telah irrevers-ible airways obstruksi. Namun, kebanyakan

pasien tidak mati dari jangka panjang perkembangan penyakit mereka dan hidup mereka

rentang tidak yang berbeda.

Meskipun prevalensi asma adalah peningkatan dalam amerika serikat, sukat

morbiditas signifikan ( ijin masuk rumah sakit tingkat kematian ) dan dari exacerbations akut

dari asma telah mencapai plateaus dan telah sedikit penurunan beberapa tahun terakhir ini.

Asma hasil dalam sedikit lebih dari 4.000 orang. per tahun. Walau nomor relatif rendah dari

asma kematian, 80 % untuk 90 % yang dapat dicegah. 2,8 kematian kebanyakan dari asma

terjadi di luar rumah sakit, dan kematian adalah langka rawat inap setelah. Yang paling

penyebab umum kematian dari asma adalah penilaian yang tidak memadai dari keparahan

airways obstruc-tion oleh pasien atau dokter dan terapi. tidak memadai Yang paling penyebab

umum dari kematian di pasien rumah sakit ini juga tidak memadai atau tidak pantas terapi.

Beginilah kunci untuk pencegahan asma, kematian akibat seperti yang dianjurkan oleh naepp,

adalah pendidikan.

ETIOLOGI

Asma adalah setidaknya sebuah sebagian dapat diwariskan sindrom yang kompleks

membutuhkankan interaksi gene-by-environment untuk expres-sion fenotipik. Studi

epidemiologi sangat mendukung konsep genetik dari sebuah kecenderungan untuk

pengembangan asma, namun gambar tetap kompleks dan lengkap. Faktor genetik account

untuk 35 % untuk 70 % dari kerentanan. Asma mewakili sebuah kompleks gangguan genetik

dalam bahwa yang asma fenotipe kemungkinan besar akibat dari warisan atau poligenik

berbagai kombinasi dari gen. Pencarian awal difokuskan pada membangun yang

menghubungkan antara atopi ( genetically ditentukan keadaan hipersensitivitas untuk alergen

lingkungan ) dan asma, tapi lebih baru pencarian genome-wide telah menemukan hubungan

dengan gen untuk metalloproteinases ( misalnya, adam33 ). Dengan demikian, meski

predisposisi genetik untuk atopi adalah sebuah faktor risiko yang signifikan untuk

mengembangkan asma, tidak semua individu atopik mengembangkan asma, maupun

melakukan semua pameran asthmatics atopi. Faktor resiko bagi lingkungan perkembangan

asma.

kebersihan hipotesis mengusulkan bahwa genetically suscep-tible individu

mengembangkan alergi dan asma oleh allowing the immunologic alergi sistem ( t-helper tipe

2 sel th -lympho-cytes ) untuk mengembangkan bukannya sistem immunologic digunakan

untuk melawan infeksi ( t-helper tipe 1 sel th -lymphocytes ), dan sedang digunakan untuk

menjelaskan peningkatan asma di bagian barat negara. Yang pertama 2 tahun kehidupan

muncul untuk menjadi paling penting untuk eksposur untuk menghasilkan sebuah perubahan

dalam respon imun sistem. Dukungan bagi masyarakat kebersihan hipotesis untuk asma

datang dari mempelajari demonstrat-ing risiko yang lebih rendah untuk asma pada anak-anak

yang tinggal di peternakan dan yang terkena tingkat tinggi dari bakteri, dalam orang-orang

dengan sejumlah besar saudara kandung, dalam orang-orang dengan pendaftaran awal ke

dalam merawat anak, dalam orang-orang dengan paparan kucing dan anjing di awal

kehidupan, atau dalam orang-orang dengan paparan antibiotik. lebih sedikit. Faktor resiko

bagi awal ( & ini 3 tahun ) berulang mengi associ-ated dengan infeksi virus termasuk, berat
badan lahir rendah jenis kelamin laki-laki, dan orangtua merokok. Namun, pola awal ini

adalah hasil dari smallerairways, dan ini faktor risiko yang tidak selalu faktor resiko bagi

asma di kemudian life.atopy adalah faktor risiko yang dominan untuk anak-anak untuk terus

asma. Asma dapat terjadi pada orang dewasa di kemudian hari. Asma kerja di sebelumnya

orang sehat menekankan efek lingkungan pada perkembangan asma. Yang heterogenitas dari

asma fenotipe muncul paling jelas ketika daftar beragam memicu dari asma bronchospasm

dalam mata pelajaran (Tabel 28-1) Pemicu berbagai memiliki relatif derajat impor-bantuan

dari pasien ke pasien. Varietas ini harus berfungsi sebagai banyak bukti bahwa asma

cenderung menjadi sebagai kompleks secara genetik.

Pengaruh lingkungan yang paling penting dari asma parah precipitants exacerbations (

lihat tabel 28 - 1 ). Epidemi asma parah di kota-kota telah mengikuti eksposur untuk

konsentrasi tinggi dari aeroallergens.viral infeksi saluran pernapasan tetap hal tunggal yang

paling parah signifikan precipitant asma pada anak-anak, dan memicu penting pada orang

dewasa juga. Faktor lain yang mungkin menjadi termasuk polusi udara, sinusitis, pengawet

makanan, dan obat-obatan.

Alergi

Udara pollens ( rumput, pohon, gulma ), tungau debu rumah , hewan danders, kecoak,

spora jamur

Lingkungan
 Udara dingin, kabut ozon, belerang dioksida, nitrogen dioksida, asap tembakau, kayu

asap

Emosi

Kecemasan stres tawa

Latihan

Khususnya di dingin, iklim kering

Pengawet obat-obatan

Aspirin, non-steroid antiinflammatory obat ( penghambat cyclooxygenase ), sulfites,

benzalkonium klorida, nonselective b-blockers

Rangsangan kerja

Bekers ( empat debu ); petani ( jerami cetakan ); rempah-rempah dan enzim yang

workes; printer ( arab permen karet ); chemical workes ( pewarna azo, anthraquinone,

ethylenediamine, toluena diisocyanates, polyvinyl klorida ); plastik, karet, pekerja dan kayu (

formaldehida, westem kayu aras, demetylethanolamine, anhidrida

Patofisilogi

Karakteristik utama dari asma termasuk variabel tingkat dari aliran udara obstruksi (

terkait dengan bronchospasm, busung, dan hyperse-cretion ), bhr, dan airways peradangan (

fig. 28 - 1 ). Bukti dari peradangan muncul dari studi nonspesifik bhr, lavage broncho-

alveolar, bronchial biopsies, dan diinduksi dahak, serta dari postmortem pengamatan

penderita asma yang tewas akibat serangan asma atau dari penyebab lain. Untuk memahami
mekanisme pathogenetic yang mendasari banyak varian asma, itu sangat penting untuk

mengidentifikasi faktor yang memicu, mengintensifkan, dan memodulasi yang respons

inflamasi dari airways dan untuk deter-mine bagaimana ini proses biologis immunologic dan

menghasilkan karakteristik airways kelainan. Respon imun dimediasi oleh imunoglobulin ( ig

) E antibodi yang paling penting.

Peradangan akut

Alergi yang dihirup tantangan model memberikan kontribusi yang paling kita

understand-ing peradangan akut pada asma. Alergi yang dihirup tantangan pada pasien yang

alergi mengarah ke awal fase reaksi alergi yang, dalam beberapa kasus, dapat diikuti oleh

sebuah reaksi late-phase. Aktivasi sel bearing allergen-specific ige inisiat awal fase reaksi.

Hal ini ditandai terutama oleh tingginya aktivasi dari napas tiang sel dan makrofaga. Yang

diaktifkan sel dengan cepat melepaskan proinflammatory mediator seperti histamin,

eicosanoids, dan spesies reaktif oksigen yang merangsang kontraksi otot halus, napas lendir

sekresi, dan vasodilasi. Bronchial microcirculation memiliki peran yang penting dalam

proses. inflamasi ini Inflamasi mediator mendorong microvascular kebocoran dengan

eksudasi dari plasma dalam saluran nafas, Plasma akut menyebabkan kebocoran protein

menebal, engorged, dan edematous napas dinding dan konsekuensi penyempitan saluran

udara lumen. Plasma exudation mungkin kompromi integritas, epitel dan kehadiran plasma

lumen dapat mengurangi lendir clearance. Plasma protein juga dapat mempromosikan

pembentukan exudative plugs dicampur dengan lendir dan peradangan dan sel epitel. Efek ini

bersama-sama berkontribusi untuk mengalirnya udara obstruksi ( lihat fig. 28 - 1 ). Reaksi

inflamasi yang late-phase terjadi 6 sampai 9 jam setelah alergi provokasi dan melibatkan

rekrutmen dan aktivasi eosinofil, jumlah cd4 + tidak sel, basofil, neutrofil, dan macro-phages.
 Ada selektif retensi napas sel-sel T, ekspresi adhesi molekul, dan pelepasan dipilih

proinflammatory mediator dan sitokin yang terlibat dalam perekrutan dan aktifnya sel

inflamasi. Aktivasi t sel setelah alergen tantangan yang mengarah pada pembebasan betini 2

sepertinya sitokin yang mungkin sebuah mekanisme kunci dari late-phase respon. Pelepasan

sitokin preformed oleh tiang sel adalah kemungkinan awal memicu untuk awal rekrutmen

dari sel. Sel jenis ini dapat merekrut dan mendorong lebih gigih keterlibatan oleh sel T.

Peningkatan dari nonspesifik BHR biasanya dapat ditunjukkan setelah late-phase reaksi tapi

tidak setelah awal fase reaksi alergi atau kerja menyusul tantangan.

Peradangan Kronis

Peradangan saluran pernafasan telah tunjukkan di segala bentuk asma, dan hubungan

antara tingkat peradangan dan keparahan klinis asma telah tunjukkan di dipilih studi. 7,15 hal

ini diterima bahwa keduanya tengah dan airways yang meradang. perifer Pada asma, semua

sel dari airways yang terlibat dan menjadi diaktifkan ( fig. 28 - 2 ). Termasuk adalah

eosinofil, sel T, tiang sel, makrofaga, sel-sel epitel, fibroblasts, dan bronchial sel otot polos.

Sel-sel ini juga mengatur napas peradangan dan memulai proses renovasi dengan pelepasan

sitokin dan pertumbuhan faktor.

Sel-sel Epitel

Bronchial sel epitel tradisional telah dianggap sebagai penghalang, berpartisipasi

dalam mucociliary clearance dan penghapusan nox-ious agen. Namun, sel-sel epitel juga

berpartisipasi dalam inflamma-tion dengan pelepasan eicosanoids, peptidases, matrix protein,

sitokin, dan nitrat oksida ( tidak ). Sel-sel epitel dapat diaktifkan dengan mekanisme ige-

dependent, virus, polutan, atau histamin. Pada asma, terutama fatal asma, epitel luas shedding

terjadi. Itu konsekuensi fungsional shedding mungkin termasuk tinggi dari epitel airways
respon, diubah permeabilitas dari air-way mukosa, deplesi relaksan epithelial-derived faktor,

dan hilangnya enzim bertanggung jawab untuk merendahkan proinflammatory neu-

ropeptides. Integritas napas epitelium dapat mempengaruhi sensitivitas airways ke berbagai

provokatif rangsangan. Sel-sel epitel juga mungkin penting dalam peraturan napas renovasi

dan fibrosis.

Eosinofil

Efektor eosinofil bermain sebuah peran dalam asma dengan pelepasan proinflamma-

tory mediator, penengah cytotoxic, dan sitokin. Beredar eosinofil bermigrasi ke airways oleh

sel melinting, melalui interaksi dengan selectins, dan akhirnya mematuhi endotelium melalui

pengikatan integrins untuk adhesi protein ( sel pembuluh darah adhesi molekul 1 vcam-1 dan

antarseluler adhesi molekul 1 icam-1 ). Seperti eosinofil masuk matrix dari membran,

kelangsungan hidup mereka yang berkepanjangan dengan interleukin ( akan ) -5 dan

granulocyte-macrophage col-ony-stimulating faktor ( gm-csf ). Pada aktivasi, eosinofil

melepaskan inflamasi mediator seperti leukotrienes dan granul protein untuk melukai napas

jaringan.

Lymphocytes

Mucosal biopsi spesimen dari pasien dengan asma mengandung limfosit, banyak yang

mengungkapkan permukaan penanda inflam-mation. Ada dua jenis t-helper jumlah CD4 +

sel. TH1 sel menghasilkan IL-2 dan interferon (INF) , kedua penting untuk mekanisme

pertahanan diri seluler. TH2 sel menghasilkan sitokin ( IL-4, -5, dan -13 ) yang mediate

peradan alergi Hal ini dikenal yang th sitokin menghambat produksi th sitokin, dan

sebaliknya. Ini adalah hipotesis asma yang alergi peradangan hasil dari sebuah TH2-mediated

mecanism ( ketidakseimbangan antara TH1 dan TH 2 sel ). Sel TH1 dan TH2
ketidakseimbangan telah dipostulatkan bahwa TH1 / TH2 imbalance memberikan kontribusi

untuk penyebab penyakit, atopik dan evolusi termasuk asma. Para penduduk sel-t di belakang

darah bayi baru lahir adalah condong ke arah fenotip TH2. 7,15 tingkat ketidakseimbangan

antara th1and th2 sel ( seperti yang ditunjukkan oleh berkurang INF produksi ) selama

neonatal fase dapat memprediksi.

Premise dasar kebersihan hipotesis adalah bahwa sistem imun adalah miring ke arah

Th2 sel dan membutuhkan tepat waktu dan sesuai rangsangan lingkungan untuk menciptakan

sebuah kekebalan tubuh yang seimbang respon. Memasukkan faktor tersebut meningkatkan

TH1 -mediated tanggapan menyertakan infeksi dengan mycobacterium tuberkulosis, virus,

campak dan hepatitis virus; meningkatnya eksposur untuk infeksi yang melalui kontak

dengan lebih tua saudara kandung; hadir di hari pertama peduli selama 6 bulan dari

kehidupan; dan pengurangan dalam produksi INF tahun 947; . Pemulihan keseimbangan

antara th1and th2cells dapat terhambat oleh sering administrasi antibiotik oral, dengan con-

comitant pencernaan perubahan dalam flora. Faktor lainnya memihak the TH2 menyertakan

fenotip gaya hidup barat, lingkungan hidup perkotaan, diet, dan untuk house-dust sensitisasi

tungau dan kecoak. Kekebalan tubuh imun mungkin mulai di dalam rahim oleh transplacental

trans-fer dari alergen dan sitokin.

Sel Tiang

Proses Degranulation tiang sel penting dalam inisiasi dari tanggapan segera setelah

terekspos terhadap alergen. Sel tiang yang ditemukan di seluruh dinding saluran pernafasan,

dan peningkatan num-bers dari sel-sel ini ( tiga untuk fivefold ) telah dijelaskan dalam

airways dari asthmatics alergi dengan sebuah komponen. Sekali mengikat alergen dari untuk

cell-bound ige terjadi, mediator seperti histamin; eosinophil dan neutrofil chemotactic faktor;

leukotrienes ( lts ) c4, d4, dan e4; prostaglandin; platelet-activating faktor; dan lain-lain
dilepaskan dari tiang sel . Pemeriksaan histologic telah mengungkapkan penurunan angka

dari tiang pasir sel-sel di airways dari pasien yang telah meninggal dunia akibat asma akut

serangan, menyarankan bahwa tiang sel adalah degranulation faktor yang berkontribusi

dalam kemajuan penyakit itu. Sel tiang sensitized juga dapat diaktifkan oleh rangsangan

osmotik ke account untuk exercise-induced bron-chospasm . makrofaga alveolar fungsi

utama dari alveolar.

Mencari 28-2 Diagram Presentasi

hubungan antara sel-sel inflamasi, lipid dan preformed mediator, sitokin inflam-

matory, dan pathogene-sis diusulkan dan klinis presentasi di asma. Lihat teks untuk rincian.

(ECP, eosinophil protein kationik; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating

factor; IAR, reaksi asma langsung; IFN, interferon; IL, inter-leukin; LAR, respon penderita

asma akhir; LT, leukotrien; MBP, protein utama dasar; PAF, faktor platelet-mengaktifkan;

PG, prostaglandin.)

Limfosit sel Mast LTB4 PAF histamin, PGD2, LTC4, LTD4, PAF bronkokonstriksi

menit FEV1(L) Eosinophilopoesis IL-3, GM-CSF limfosit IL-5, GM-CSF Eosinophil

monosit Eosinophil neutrofil Macrophage PAF, LTC4, MBP, sitokin, dll. PAF, LTC4, MBP,

ECP, dll.Submukosa edema, hyperresponsiveness epitel celldamage, lendir hypersecretion,

hyperresponsiveness hari jam LAR kronis asma IAR IL-8, dll. IL-4, dll. IFN - & etc; dll.

Th1 Dan Th2 Ketidakseimbangan Sel

Telah dipostulatkan bahwa TH1 TH2 / ketidakseimbangan memberikan kontribusi

untuk penyebab penyakit, atopik dan evolusi termasuk asma. Para penduduk sel-t di belakang

darah bayi baru lahir adalah condong ke arah fenotip TH2. 7,15 tingkat ketidakseimbangan

antara TH1 dan TH2 sel ( seperti yang ditunjukkan oleh berkurang INF produksi ) selama
neonatal tahap berikutnya dapat memprediksi develop- ment alergi penyakit, asma, atau

keduanya. Telah mengatakan bahwa bayi dengan resiko tinggi dari asma dan alergi harus

terkena stimuli yang upregulate TH1-mediated tanggapan dalam rangka untuk

mengembalikan keseimbangan selama waktu criticai dalam pengembangan sistem kekebalan

tubuh dan paru-paru. Dasar premise kebersihan hipotesis adalah bahwa baru- lahir yang

sistem kekebalan tubuh yang condong ke arah TH2 sel dan kebutuhan tepat waktu dan sesuai

rangsangan lingkungan untuk menciptakan sebuah seimbang respon kekebalan. Faktor yang

meningkatkan TH1-mediated responses termasuk infeksi dengan mycobacterium

tuberkulosis, campak virus, dan hepatitis virus; meningkat paparan infeksi melalui kontak

dengan lebih tua saudara kandung; hadir di hari perawatan selama 6 bulan pertama hidup; dan

pengurangan produksi INF . Pemulihan keseimbangan antara TH1 dan TH2 sel dapat

terhambat oleh sering administrasi lisan antibiotik, dengan con- comitant perubahan flora.

pencernaan Faktor lainnya yang mendukung TH2 fenotipe termasuk gaya hidup barat,

lingkungan perkotaan, diet, dan sensitisasi untuk house-dust tungau dan kecoa. Kekebalan

tubuh pencetakan bisa mulai di dalam rahim oleh transplacental trans- fer dari alergen dan

sitokin.

Sel Tiang

Proses degranulasi sel Mast sangat penting dalam inisiasi tanggapan segera setelah

terekspos terhadap alergen. 2 Sel Mast dapat ditemukan di seluruh dinding saluran

pernafasan, dan peningkatan num-bers sel-sel ini (tiga - untuk lima kali lipat) telah dijelaskan

dalam airways penderita asma dengan komponen Alergi. Sekali pengikatan alergen untuk sel-

terikat IgE terjadi, mediator seperti histamin; faktor chemotactic eosinophil dan neutrofil;

(LTs) leukotrien C4, D4 dan E4; prostaglandin; faktor platelet-mengaktifkan; dan orang lain

yang dirilis dari sel mast . Pemeriksaan histologis telah mengungkapkan penurunan jumlah
sel mast pasir di saluran dari pasien yang telah meninggal dari serangan asma akut,

menunjukkan bahwa proses degranulasi sel mast adalah faktor dalam perkembangan

penyakit. Darinya sel mast juga dapat diaktifkan oleh osmotik rangsangan untuk

memperhitungkan latihan-induced bron-chospasm (EIB).

Alveolar makrofaga

Fungsi utama dari alveolar makrofaga di normal napas adalah untuk melayani sebagai

pemulung, menyelimuti dan mencerna bakteri dan bahan. asing lainnya Mereka ditemukan di

besar dan kecil airways, idealnya terletak untuk mempengaruhi respon. asma Sejumlah

mediator diproduksi dan dibebaskan oleh makrofaga telah iden- tified, termasuk platelet-

activating faktor, ltb4, ltc4, dan ltd4. Sebagai tambahan, alveolar makrofaga yang mampu

menghasilkan neutrofil chemotactic faktor dan eosinophil chemotactic faktor, yang, pada

gilirannya, memperkuat yang inflamasi proses.

Neutrofil

peran neutrofil di pathogenesis asma tetap agak jelas karena mereka biasanya dapat

hadir dalam airways dan biasanya tidak menyusup jaringan menunjukkan kronis alergi

Fungsi utama dari alveolar makrofaga di normal napas adalah untuk melayani sebagai

pemulung, menyelimuti dan mencerna bakteri dan bahan. asing lainnya Mereka ditemukan di

besar dan kecil airways, idealnya terletak untuk mempengaruhi respon. asma Sejumlah

mediator diproduksi dan dibebaskan oleh makrofaga telah iden- tified, termasuk platelet-

activating faktor, ltb4, ltc4, dan ltd4. sebagai tambahan, alveolar makrofaga yang mampu

menghasilkan neutrofil chemotactic faktor dan eosinophil chemotactic faktor, yang, pada

gilirannya, memperkuat yang inflamasi proses.

Fibroblasts dan myofibroblasts

 Fibroblasts yang ditemukan sering dalam jaringan ikat. Paru-paru manusia fibroblasts

mungkin berperilaku seperti inflamasi sel pada aktivasi oleh - 4 dan il-13. Yang

myofibroblast dapat berkontribusi terhadap ketentuan dari peradangan melalui pelepasan

sitokin dan untuk jaringan remod- eling. Pada asma, myofibroblasts bertambah dalam jumlah

di bawah reticular bawah tanah membran, dan ada hubungan antara jumlah mereka dan

ketebalan reticular bawah tanah membran.

mediator inflamasi

Terkait dengan asma selama bertahun-tahun, histamin adalah mampu merangsang otot

halus konstriksi dan bronchospasm dan berpikir untuk memainkan peran dalam mucosal

edema dan lendir sekresi. 2paru-paru tiang sel merupakan sumber penting histamin.

Pelepasan histamin bisa dipicu oleh paparan dari udara ke berbagai faktor, termasuk

rangsangan fisik ( seperti latihan ) dan relevan alergen. histamin adalah terlibat dalam akut

bronchospasm setelah pemaparan; namun, alergi penengah lain, seperti leukotrienes, yang

juga terlibat. Selain histamin melepaskan, tiang sel degranulation melepaskan inter- leukins,

protease, dan enzim lain yang mengaktifkan produksi penengah lain dari peradangan.

Beberapa kelas penting mediator, termasuk arachidonic asam dan yang dari miseliumnya (

yaitu, prostaglandin, lts, dan faktor platelet-activating ), yang berasal dari sel membran

phospholipids. Setelah arachidonic acid dilepaskan, itu dapat dimetabolisme oleh

cyclooxygenase enzim untuk bentuk prostaglandin. Meskipun D2 prosta-glandin adalah agen

ampuh bronchoconstricting, tidak mungkin untuk menghasilkan efek yang berkelanjutan dan

perannya dalam asma masih harus ditentukan. Demikian pula, prostaglandin F2 adalah kuat

bronchocon-strictor pada pasien dengan asma dan dapat meningkatkan efek histamin.

Namun, perannya patofisiologi dalam asma tidak jelas. Produk cyclooxygenase lain,

prostasiklin (prostaglandin I2), dikenal akan diproduksi dalam paru-paru dan dapat
menyebabkan inflamma-tion dan edema karena efek sebagai suatu vasodilator. Thromboxane

yang dihasilkan oleh alveolar makrofaga, ledakan fibro-, sel-sel epitel, neutrofil, dan

trombosit dalam paru-paru. tidak langsung dari model hewan bukti menunjukkan bahwa

thromboxane mungkin memiliki beberapa efek, termasuk bronchoconstriction, involve- ment

pada akhir asma respon, dan keterlibatan dalam devel- opment dari napas peradangan dan

BHR

Yang 5-lipoxygenase yang dari asam arachidonic metabolisme yang bertanggung

jawab untuk produksi cysteinyl leukotrienes. 15 ltc4, ltd4, dan lte4 dilepaskan selama proses

peradangan di paru-paru. Ltd4 dan lte4 berbagi sebuah reseptor umum ( ltd4 reseptor ) yang,

jika dirangsang, menghasilkan bronchospasm, lendir sekresi, permeabilitas microvascular,

dan napas edema, sedangkan ltb4 ini terlibat dengan kemotaksis granulocyte.

Berpikir untuk menjadi yang dihasilkan oleh makrofaga, eosinofil, dan neu- trophils

dalam paru-paru, faktor platelet-activating terlibat dalam mediasi dari bronchospasm, induksi

berkelanjutan dari bhr, busung pembentukan, dan kemotaksis eosinofil.

Molekul Adhesi

Langkah penting dalam proses peradangan adalah adhesi berbagai sel untuk satu sama

lain dan jaringan matriks untuk memfasilitasi infiltra-tion dan migrasi dari sel-sel ini ke situs

peradan Untuk mempromosikan ini, membran sel mengungkapkan sejumlah glikoprotein,

atau adhesi molekul. Adhesi molekul memiliki fungsi tambahan yang terlibat dalam proses

peradangan selain mempromosikan celladhesion, termasuk aktivasi dari sel dan sel sel

komunikasi, dan mempromosikan migrasi dan seluler penyusupan. Banyak molekul adhe-

sion dibagi ke dalam keluarga di dasar mereka struktur kimia yang. Keluarga-keluarga ini
adalah integrins, cadherins, immunoglobu-lin supergene keluarga, selectins, adressins,

pembuluh darah dan karbohidrat ligands. Mereka dianggap penting dalam peradangan

termasuk integrins, imunoglobulin supergene keluarga, selectins, dan car-bohydrate ligands,

termasuk icam-1 dan vcam-1. Adhesi molekul yang ditemukan di berbagai sel, seperti

neutrofil, Monosit, limfosit, basofil, eosinofil, granulosit, plate-lets, sel, endotel dan sel epitel,

dan dapat dinyatakan atau diaktifkan oleh banyak inflamasi mediator hadir dalam asma.

Konsekuensi klinis dari peradangan kronis

Peradangan kronis yang terkait dengan nonspesifik BHR dan meningkatkan risiko

asma exacerbations. Exacerbations yang char-acterized dengan peningkatan gejala dan

memburuk airways obstruc-tion selama kurun waktu beberapa hari bahkan minggu, dan

jarang jam. Hyperresponsiveness dari airways ke fisik, kimia, dan pharmacologic rangsangan

adalah ciri khas asma. BHR juga terjadi pada sebagian pasien dengan bronkitis kronis dan

alergi rhinitis.normal mata pelajaran yang sehat juga dapat mengembangkan sebuah

sementara bhr setelah infeksi saluran pernapasan virus atau paparan ozon. Namun, tingkat bhr

adalah kuantitatif lebih besar dalam asma pasien dari dalam kelompok lain. Bronchial respon

dari populasi umum cocok sebuah unimodal distribusi yang condong ke arah peningkatan

reactivity.pasien dengan klinik asma mewakili ujung distribusi Tingkat bhr dalam berkorelasi

asthmatics dengan kata saja klinis mereka pengobatan penyakit dan persyaratan yang

diperlukan untuk mengontrol gejala.

Pasien dengan gejala ringan atau dalam pengampunan menunjukkan tingkat bawah

dari responsivitas, meskipun masih lebih besar dari normal populasi. Pemahaman kami saat

ini mengenali bahwa meningkatnya bhr yang terlihat pada asma adalah setidaknya sebagian
karena untuk respons inflamasi dalam airways. Penyelidikan awal ditemukan korelasi

inflamasi dengan sel dalam lavage bronchoalveolar cairan dan gelar dari BHR. Tingkat bhr

dalam penderita asma berkorelasi dengan klinis penyakit mereka dan pengobatan saja dari

persyaratan yang diperlukan untuk mengontrol gejala. Pasien dengan gejala ringan atau di

bawah pengampunan menunjukkan tingkat responsivitas, walaupun masih lebih besar dari

orang normal. Kita sekarang pemahaman mengakui bahwa peningkatan bhr melihat pada

asma adalah setidaknya sebagian karena inflamasi tanggapan dalam airways.

Penyelidikan awal menemukan korelasi dengan peradangan sel dalam lavage

bronchoalveolar cairan dan tingkat BHR. Baru bukti menunjukkan bahwa airways renovasi,

subepithe-lial fibrosis, atau kolagen deposisi juga berkorelasi dengan bhr. Meski tidak

diketahui, link yang tepat bhr dalam bagian terkait dengan tingkat peradangan di saluran

udara. Pada asma, proses perbaikan dapat diikuti oleh lengkap atau diubah restitusi dari

airways struktur dan fungsi, menyajikan sebagai fibrosis dan peningkatan otot halus dan

lendir kelenjar massa. Mekanisme yang tepat dari renovasi dari saluran peradangan berada di

bawah intens studi. Saluran pnafas renovasi adalah perhatian karena itu mungkin 468

mewakili ireversibel proses yang dapat memiliki lebih serius seque-lae seperti perkembangan

penyakit paru obstruktif kronis. Pengamatan pada anak-anak dengan asma menunjukkan

bahwa beberapa hilangnya fungsi paru-paru yang mungkin terjadi selama 5 tahun pertama

dari kehidupan. Dari hal yang paling penting adalah bahwa saat ini tidak ada terapi yang telah

menunjukkan untuk mengubah baik awal pertumbuhan paru-paru berkurang atau hilangnya

fungsi paru-paru yang kemudian meningkat.

Produksi lendir

sistem mucociliary yang utama adalah paru-paru mekanisme pertahanan melawan

iritasi dan infeksi. Lendir, terdiri dari 95 % air dan 5 % glikoprotein, yang dihasilkan oleh
kelenjar dan piala sel epitel bronkial. Lapisan airways terdiri dari terus-menerus aqueous

lapisan dikendalikan oleh aktif ion transportasi di epitelium di mana air bergerak ke arah

lumen sepanjang gradien konsentrasi. Catecholamines dan vagal stimulasi meningkatkan ion

transportasi dan cairan gerakan. Lendir transportasi yang tergantung pada sifat viscoelastic

lendir. Lendir yang baik terlalu berair atau terlalu kental tidak akan diangkut secara optimal.

Yang exudative proses peradangan dan sloughing dari sel epitel ke jalan napas lumen

merusak mucociliary penjemputannya. Bronchial kelenjar yang meningkat dalam ukuran dan

piala sel yang meningkat dalam ukuran dan nomor pada asma. Expectorated lendir dari

penderita asma cenderung memiliki viskositas. yang tinggi Yang lendir plugs di airways

pasien yang meninggal dalam status asthmaticus yang ulet dan cenderung untuk terhubung

dengan lendir helai untuk piala sel. Asma airways juga dapat menjadi dipasang dengan

melemparkan terdiri dari sel epitel dan inflamasi. Meskipun tidak menggoda untuk

berspekulasi bahwa kematian dari serangan asma adalah hasil dari lendir plugging

mengakibatkan ireversibel obstruksi, tidak ada bukti langsung untuk ini. Otopsi dari penderita

asma yang meninggal karena penyebab lain telah menunjukkan mirip pathol-ogy. Di samping

itu beberapa subyek yang telah meninggal mendadak parah asma tidak menunjukkan

karakteristik lendir plugging pada necropsy.

Napas otot halus

Otot halus yang dari airways tidak membentuk seragam mantel sekitar saluran nafas

namun dibungkus di dalam sebuah yang menghubungkan jaringan terbaik yang digambarkan

sebagai spiral pengaturan. Kontraksi otot sphincteric yang menampilkan sebuah tindakan

yang mampu benar-benar occluding jalan napas lumen. Jalan napas otot halus membentang

dari trakea melalui pernapasan bronkiolus. Ketika dinyatakan sebagai persentase dari dinding

ketebalan, otot halus yang mewakili 5 % besar pusat airways dan sampai 20 persen dari
dinding ketebalan di bronchioles. Total halus massa otot berkurang dengan cepat melewati

terminal bronkiolus untuk alveoli, jadi sumbangan halus otot untuk napas diameter di wilayah

ini relatif kecil. Di besar dari penderita asma, airways otot halus dapat menjelaskan 11 % dari

dinding ketebalan. Ada kemungkinan meningkatnya smoothmuscle massa asma airways

penting dalam pembesar dan menjaga bhr di asma kronis.

Namun, tampaknya bahwa hipertrofi dan hiperplasia yang sekunder yang disebabkan

oleh proses peradangan kronis dan tidak utama penyebab BHR.

Kontrol saraf peradangan neurogenik

Jalan napas dipersarafi oleh parasimpatik, simpatik, dan nonadrenergic penghambatan

nerves. Parasimpatik innervation dari otot halus yang terdiri dari efferent serat motor di

vagusnerves dan sensory aferen vagus dan serat dalam saraf. lain Normal beristirahat nada

napas otot halus manusia adalah main-tained oleh vagal efferent aktivitas. Maksimal vagal

bronchoconstriction dimediasi oleh stimulasi terjadi dalam pernapasan kecil dan tidak hadir

dalam bronkiolus kecil. Yang nonmyelinated c serat dari afferent sistem saluran penghubung

tersebut berbohong langsung di bawah yang ketat antara sel-sel epitel lapisan napas lumen.

Akhiran ini probablyrepresent yang iritasi reseptor airways. Stimulasi ini reseptor oleh

rangsangan, mekanis iritasi kimia dan particu-late iritan, dan pharmacologic agen seperti

histamin menghasilkan refleks bronchoconstriction. Yang nonadrenergic noncholinergic (

nanc ) sistem saraf telah dijelaskan di trakea dan pernapasan. Zat p, neurokinin sebuah, neuro

Vasoactive peptida usus adalah neurotransmitter inhibisi dalam sistem. Sel inflamasi pada

asma dapat melepaskan peptidases yang dapat menurunkan vasoactive peptida usus,

memproduksi berlebihan cholinergic refleks bronchoconstriction. Nanc excitatory

neuropeptides seperti sub-stance p dan neurokinin sebuah dilepaskan oleh stimulasi c-fiber

ujung saraf sensorik. Sistem nanc itu dapat memainkan peran penting dalam memperkuat
peradangan pada asma dengan melepaskan no.nitric oksida tidak diproduksi oleh sel dalam

saluran pernapasan. Telah dianggap sebagai neurotransmitter dari nanc sistem saraf. Tidak

endogen dihasilkan dari asam amino l-arginine oleh enzim tidak synthasekinin b, dan

vasoactive peptida usus adalah best-character-ized neurotransmitter di nanc sistem saraf. Ada

tiga isoforms tidak ada synthase. Satu isoform diinduksi dalam menanggapi proinflammatory

sitokin, inducible tidak synthase, dalam napas sel-sel epitel dan peradangan sel-sel asma

airways. Tidak menghasilkan relaksasi otot polos di vasculature dan bronchials; namun,

tampaknya untuk memperkuat yang proses peradangan dan tidak akan menjadi terapi

manfaat. Penyelidikan baru-baru ini mengukur sebagian kecil dari exhaled tidak ( feno )

konsentrasi telah menyebutkan bahwa ini mungkin sebuah sifat ukuran berlangsung lebih

rendah airways peradangan pada pasien dengan asma dan untuk membimbing asma terapi.

Presentasi klinis asma kronis

Klasik asma ditandai oleh episodik dyspnea terkait dengan mengi; namun, di bidang

klinis presentasi dari asma adalah seperti beragam seperti jumlah memicu peristiwa ( melihat

presentasi: kronis klinis rawat jalan asma ). Meskipun mengi adalah characteris-tic gejala

asma, yang literatur medis adalah penuh dengan peringatan yang tidak semua yang sakti

adalah asma. wheeze adalah bernada tinggi, whistling suara yang dibuat oleh turbulen

mengalirnya udara melalui sebuah terhalang napas, jadi kondisi apapun yang menghasilkan

signifikan obstruksi dapat mengakibatkan mengi sebagai gejala. Di samping itu semua asma

tidak wheeze adalah yang sama-sama dibenarkan peringatan. Pasien dapat hadir dengan

sebuah kronis sebagai mereka hanya gejala batuk terus-menerus.

Presentasi klinis: rawat jalan asma kronis

Umum
 Asma adalah penyakit eksaserbasi dan pengampunan, jadi pasien mungkin tidak ada

tanda atau gejala yang pada saat pemeriksaan.

Gejala-gejala penyakit

Pasien dapat mengeluhkan episode-episode dyspnea, dada sesak, batuk ( terutama di

malam hari ), mengi, atau suara whistling saat bernapas. Ini sering terjadi di associ-ation

dengan latihan, tapi juga terjadi secara spontan atau di associ-ation dengan dikenal alergen.

Tanda-tanda

Ekspirasi mengi auskultasi, batuk kering, atau tanda-tanda atopi ( alergi rhinitis dan /

atau eksim ) dapat terjadi.

Laboratorium

Spirometri menunjukkan obstruksi ( dikurangi fev1 / fvc ) dengan reversibility

mengikuti dihirup & amp; # 946; 2-agonist administrasi ( sedikitnya 12 % perbaikan dalam

fev1 ). Tes diagnostik lain

Penurunan FEV1

Sedikitnya 15 % berikut 6 menit dari dekat maksimal latihan. Elevated eosinophil

menghitung dan ige concen-tration dalam darah. Elevated feno ( lebih besar dari 20 bagian

per miliar pada anak-anak muda dari 12 tahun, dan lebih besar dari 25 bagian per miliar pada

orang dewasa ). Positif methacholinechallenge ( pc20fev1less dari 12,5 mg / ml merupakan ).

Tidak ada satu tes yang dapat mendiagnosa asma. Diagnosis isbased terutama pada sejarah

yang baik
 Pasien mungkin memiliki sebuah sejarah keluarga dari alergi atau asma atau memiliki

gejala ofallergic rhinitis.reversibility dari airways obstruksi mengikuti administrasi yang

dihirup short-acting agonist menyediakan con-firmation tetapi tidak dengan sendirinya

diagnostik. Pasien dengan nilai normal spirometri dapat ditantang oleh latihan atau zat

thatproduce bronchoconstriction, seperti methacholine, untuk menentukan apakah mereka

memiliki hyperresponsive airways, tapi lagi, tantangan bukan tes diagnostik. Tes yang lebih

baru dari peradangan di saluran udara seperti diinduksi dahak eosinophil penting dan feno

pengukuran yang konsisten dengan tetapi tidak diagnostik asma. Asma memiliki banyak

variabel presentasi dari kronis gejala sehari-hari untuk hanya berselang gejala. Interval antara

gejala dapat hari, minggu, bulan, atau tahun. Asma juga dapat bervariasi seperti hingga ke

tingkat keparahan, yang intrinsik intensitas penyakit yang proses. Tingkat keparahan yang

paling mudah dan langsung diukur dalam pasien yang tidak saat ini menerima asma

pengobatan. Yang naepp telah menyediakan sarana mengklasifikasi asma keparahan yang

dipecah menjadi dua domain: gangguan dan risiko.

Sistem pengelompokan ini adalah individual untuk tiga usia kelompok ( 0 sampai 4

tahun, 5 sampai 11 tahun, dan & 12 tahun ) dan dituangkan dalam meja . Kilau yang dan /

atau kronis alam gejala tidak selalu menentukan keparahan gejala selama exacerbations.

Keparahan, ditentukan oleh fungsi paru-paru gejala, malam hari awakenings, dan gangguan

dengan aktivitas normal sebelum terapi. Pasien bisa hadir dengan kisaran dari intermiten

gejala yang tidak membutuhkan obat atau hanya occa-sional menggunakan short-acting

dihirup & -agonists sampai berat gejala asma persisten meski menerima beberapa obat.

Asma akut parah

Asma tidak terkontrol, dengan variabilitas, yang terkandung di dalamnya yang dapat

berkembang untuk akut negara di mana peradangan, airways edema, lendir, accumula-tion
yang berlebihan dan parah bronchospasm menghasilkan mendalam airways penyempitan

yang kurang responsif terhadap biasa bronkodilator terapi ( melihat presentasi klinis: parah

akut asma ) . meskipun deret ini adalah yang paling umum skenario, Beberapa pasien

mengalami serangan cepat onset atau hyperacute. hyperacute serangan yang berhubungan

dengan neutrophilic sebagai lawan eosinophilic penyusupan dan menyelesaikan dengan cepat

dengan bronkodilator terapi, menyarankan yang halus kejang otot adalah besar mekanisme.

patogen Dalam kebanyakan kasus, gawat darurat kunjungan untuk parah akut asma mewakili

kegagalan yang memadai rejimen untuk terapi asma persisten. Underuse dari

antiinflammatory narkoba dan ketergantungan berlebihan pada short-acting dihirup & 2 -

agonists adalah faktor risiko yang besar untuk parah exacerba-tions sebuah blunted persepsi

napas menghalangi.

PRESENTASI KLINIS: ASMA AKUT PARAH

Umum

Sebuah episode yang dapat berkembang selama beberapa hari atau jam ( biasa

skenario ) atau yang dapat berkembang pesat 1 sampai 2 jam.

Gejala

Pasien cemas dalam kesesakan dan mengeluh akut parah dyspnea, sesak napas, dada

sesak, atau pembakaran. Pasien hanya mampu mengatakan beberapa kata dengan setiap

bernafaslah. Gejala yang responsif terhadap biasa langkah-langkah ( dihirup short-acting &

amp; # 946; 2 -agonist administrasi ).

 Tanda-tanda

Tanda-tanda termasuk ekspirasi dan inspiratory mengi pada ausculta-tion ( napas

suara dapat berkurang dengan sangat parah obstruksi ), batuk kering, tachypnea, tachycardia,

kulit pucat atau sianotik, hyperinflated dada dengan intercostal dan supra-clavicular

retractions, dan hypoxic kejang jika sangat parah.

PEF dan atau FEV1

Kurang dari 50 persen diperkirakan nilai. normal Penurunan oksigen arteri ( paO2 ),

dan o saturations oleh pulsa oximetry ( sao2 kurang dari 90 persen pada ruang udara adalah

parah ). Menurun arteri dan pembuluh darah kapiler co2 jika, ringan tapi dalam kisaran

normal atau meningkat di moderat untuk parah obstruksi.

Tes Diagnostik

Darah gas untuk menilai asidosis metabolik ( laktat asidosis ) di parah obstruksi.

Hitung darah lengkap jika ada tanda-tanda infeksi ( demam dan purulent dahak ). Serum

elektrolit sebagai terapi dengan agonist bisa lebih rendah dan corticosteroids serum kalium

dan magnesium dan meningkatkan glukosa. Dada radio-graph jika tanda-tanda konsolidasi

auskultasi.

latihan-induced bronkospasme

Selama latihan kuat, fungsi paru ( fev1and puncak arus ekspirasi pef ) pada pasien

dengan asma meningkat selama beberapa menit pertama namun kemudian mulai menurun

setelah 6 sampai 8 menit

 Eib didefinisikan sebagai fev1 dari penurunan lebih besar dari 15 persen dari baseline

( preexercise nilai ). Kebanyakan penelitian menyarankan bahwa banyak pasien dengan gigih

asma pengalaman eib. Yang tepat adalah tidak diketahui pathogenesis dari eib, tapi

kehilangan panas dan / atau kehilangan air dari pusat airways muncul untuk memainkan

peran penting. Eib adalah memicu lebih mudah dengan dingin, udara kering, dan hangat,

udara lembab dapat tumpul atau blok itu. Beberapa penelitian telah menunjukkan

peningkatan plasma histamin, cysteinyl leukotrienes, prostaglandin, dan tryptase konsentrasi

selama eib, menyarankan peran untuk tiang sel degranulation.

Refraktori periode mengikuti eib berlangsung hingga 3 jam setelah latihan. Selama

periode ini, mengulang latihan intensitas yang sama menghasilkan tidak ada penurunan

fungsi paru atau drop kurang dari 50 persen dari awal respon. Periode refrakter ini

diperkirakan dapat disebabkan oleh akut tiang deplesi sel mediator dan waktu yang

dibutuhkan untuk mereka repletion. Pasien dengan dikenal refractoriness untuk latihan masih

akan menanggapi histamin, jadi hyporesponsiveness dari napas akut otot halus tidak muncul

untuk menjadi faktor. Exercise-induced bronchospasm diyakini refleksi dari peningkatan bhr

dari penderita asma. Korelasi, meskipun tidak sempurna, ada antara eib dan reactivity untuk

histamin dan methacholine. Kelompok pasien lain dengan bhr ( misalnya, setelah infeksi

virus, cystic fibrosis, orallergic rhinitis ) menunjukkan bronchoconstriction setelah latihan

untuk tingkat yang lebih rendah ( 5 % untuk 10 % drop ) dari pasien dengan asma ( 20 %

sampai 40 % tetes ).

Pasien tidak akan selalu menunjukkan sama sensitivitas. Selama periode

pengampunan, mereka seringkali memiliki kepekaan terhadap penurunan tingkat sama

latihan. Akhirnya, sejumlah anak-anak dan orang dewasa dengan eib adalah sebaliknya
normal, tanpa gejala atau abnormal fungsi paru kecuali dalam hubungannya dengan latihan

atlet elit yang lebih tinggi memiliki prevalensi eib dari populasi umum

Asma nokturnal

Memburuk asma selama tidur dianggap sebagai nokturnal asma. Pasien dengan asma

malam menunjukkan signifikan fungsi paru jatuh di antara tidur dan kebangkitan. biasanya,

fungsi paru-paru mereka nadir di mencapai 3 sampai 4 pagi. Meski pathogenesis dari

fenomena ini diketahui, hal ini terkait dengan Pola diurnal endogen sekresi kortisol dan

sirkulasi epinefrin. bukti langsung untuk komponen inflamasi untuk nokturnal asma

termasuk peningkatan sirkulasi histamin dan mengaktifkan eosinofil dan leukotriene ekskresi

pada malam hari terkait dengan peningkatan hyperresponsiveness untuk methacholine.

banyak faktor lainnya yang dapat mempengaruhi memburuk asma, nokturnal termasuk alergi

dan pengendalian lingkungan, tidak benar gastroesophageal reflux, sleep apnea obstruktif,

dan sinusitis, juga harus diperhatikan ketika mengevaluasi para pasien ini. paling ahli

mempertimbangkan nokturnal asma untuk menjadi tanda tidak diobati asma persisten.

kebangkitan dari nokturnal asma adalah sebuah indikator sensi- tive kedua keparahan dan

kontrol asma.

Faktor yang berkontribusi terhadap asma severit

Infeksi saluran pernapasan virus

Infeksi saluran pernapasan virus yang terutama yang bertanggung jawab untuk

exacerba- tions asma, terutama pada anak-anak muda dari usia 10 tahun. bayi sangat rentan

terhadap airways obstruksi dan mengi dengan infeksi virus karena mereka airways. kecil

Yang paling penyebab umum dari exacerbations pada kedua anak-anak dan orang dewasa

adalah suatu rhinovirus. virus lainnya terisolasi termasuk syncytial virus, pernapasan
parainfluenza virus, coronavirus, dan virus influenza. Inflamasi yang menanggapi infeksi

virus dianggap terkait langsung dengan peningkatan bhr. Virus tertentu ( syncytial

pernapasan virus dan virus parainfluenza ) yang mampu merangsang ige antibodi, tertentu

dan rhinovirus dapat mengaktifkan eosin- ophils langsung di penderita asma. Peningkatan

gejala asma dan bhr yang terjadi dapat berlangsung selama hari atau minggu setelah resolusi

gejala infeksi virus. Bukti terbaru tidak mendukung bermanfaat untuk mencegah efek vaksin

influenza Asma exacerbations dari berikutnya infeksi influenza.

Lingkungan serta faktor kerja

Daftar agen, peristiwa, dan mekanisme yang dikenal untuk memicu asma. mekanisme

umum belum diketahui tapi mungkin adalah hasil dari kerusakan epitel dan peradangan pada

jalan napas mukosa. Ozon dan belerang dioksida, compo- umum nents polusi udara, telah

digunakan untuk mendorong bhr pada hewan. Paparan 0.2 bagian per juta ozon untuk 2

sampai 3 jam dapat menyebabkan bronchoconstriction dan meningkatkan bhr di penderita

asma. Ambient belerang dioksida di atmosfer sangat menjengkelkan. Itu presum- cakap

menginduksi bronchoconstriction melalui tiang sel atau reseptor irritant- keterlibatan. asma

yang diproduksi oleh ulang berkepanjangan paparan inhalants industri adalah permasalahan

kesehatan. yang signifikan Telah memperkirakan bahwa pekerjaan asma menyumbang 2 %

semua orang. asma 13 orang dengan pekerjaan asma memiliki khas gejala asma dengan

batuk, dyspnea, dan wheeze. Biasanya, gejala yang terkait dengan pekerjaan dan

meningkatkan pada akhir pekan dan selama liburan. dalam beberapa kasus, gejala bertahan

bahkan setelah penghentian paparan.

 Stres, depresi, dan faktor psychosocial pada asma

Pengamatan mempelajari menunjukkan hubungan antara asma, meningkat stres dan

memburuk tetapi tidak berperan jelas. bronchoconstriction dari faktor psikologis tampaknya

dimediasi terutama melalui kelebihan masukan parasimpatik. Atropine telah ditunjukkan

untuk memblokir psychogenic eksperimental bronchocon- striction. Itu yang paling penting

untuk menekankan untuk kedua pasien dan Orang tua yang asma ini bukanlah suatu penyakit

emosional; namun, keterampilan menyikapi mungkin manfaat pasien yang menjadi

emosional bingung selama serangan asma.

Rhinitis dan sinusitis

Gangguan saluran pernapasan bagian atas, terutama rhinitis dan sinusitis, telah

dikaitkan dengan asma selama bertahun-tahun. Sebanyak 40 persen hingga 50 persen dari

penderita asma telah abnormal sinus radiographs. namun, sinusitis kronis mungkin hanya

mewakili sebuah nonbacterial coex- isting kondisi dengan penderita asma alergi karena

histologic perubahan dalam sinus paranasal yang sama dengan yang terlihat pada paru-paru

dan hidung. pengobatan penyakit napas atas dapat mengoptimalkan pengendalian asma

secara keseluruhan. Mekanisme yang sinusitis memperburuk asma tidak diketahui.

Pengobatan alergi rhinitis dengan dihirup corticosteroids dan cromolyn tetapi tidak

antihistamines akan mengurangi bhr di pasien asma. telah didalilkan faktor yang

mengangkut lendir chemotactic dan peradangan mediator dari hidung selama alergi rhinitis

ke paru-paru mungkin accentuate BHR.

gastroesophageal reflux disease

Gejala penyakit gastroesophageal reflux yang umum pada kedua anak-anak dan orang

dewasa yang pernah asma. nokturnal asma dapat berhubungan dengan refluks. malam hari 8
asam refluks dari isi lambung ke kerongkongan diperkirakan untuk memulai sebuah vagally

dimediasi refleks bronchoconstriction. juga perhatian adalah bahwa kebanyakan obat yang

menurunkan airways otot halus juga memiliki efek pada gastroesophageal relaksan sfingter

nada. Walaupun review con-con sistematis cluded tidak ada perbaikan yang signifikan pada

asma gejala dari manajemen medis, penyakit gastroesophageal reflux cara standar ketika

adalah untuk memulai antireflux standar terapi pada pasien yang mengalami gejala asma

reflux ( terutama dengan nokturnal ) dan mengamati gejala asma.

Hormon perempuan dan asma

Premenstrual memburuk asma telah disampaikan dalam sebanyak 30 persen hingga

40 persen perempuan dalam beberapa studi, sedangkan memburuk dari fungsi paru telah

melaporkan bahkan pada perempuan yang tidak sadar dari memburuk gejala.

pathophysiology adalah uncer- pengganti tain karena estrogen pada wanita postmenopause

wors- ens asma, sedangkan estradiol dan progesteron administrasi telah perhentian antarjalur

melaporkan untuk meningkatkan atau tidak memiliki efek pada asma pada wanita dengan

premenstrual asma. 21 di bidang klinis makna dari menstruation-related asma masih tidak

jelas karena beberapa studi melaporkan bahwa sampai 50 persen gawat darurat kunjungan

oleh perempuan itu premenstrual, sedangkan orang lain laporan tidak ada hubungannya

dengan men- strual fase. studi menunjukkan bahwa, secara umum, bhr dan symp- toms

meningkatkan penderita asma selama kehamilan.

Obat-obatan, makanan dan aditif

Tidak ada dokumentasi di dalam literatur makanan alergen seperti memicu untuk

asma. 8namun, aditif, khusus sulfites digunakan sebagai pengawet, dapat memicu

mengancam nyawa asma exacerbations. Bir, anggur, buah kering, dan membuka salad bar
secara khusus memiliki konsentrasi tinggi dari metabisulfites. parah lisan corticosteroid-

depen- dent pasien harus memperingatkan tentang menelan makanan diproses dengan

sulfites. Lain aditif memproduksi bronchospasm adalah benzal- konium klorida, yang

ditemukan sebagai pengawet dalam beberapa nebulizer solusi dari antiasthmatic narkoba.

Aspirin dan obat lain antiinflammatory obat dapat sebelum cipitate serangan di hingga

20 persen dari orang dewasa dan 5 persen dari anak-anak dengan asma. mekanisme ini terkait

dengan cyclooxygenase inhibisi, dan 5-lipoxygenase inhibisi dapat mengubah dosis - respon

tetapi tidak bisa com- pletely memblokir gejala. prevalensi itu meningkat dengan usia dan

tingkat keparahan asma. terbesar terjadi di parah frekuensi cortico- steroid-dependent

penderita asma dalam dekade keempat dan kelima mereka yang juga memiliki perennial

rhinitis dan hidung polyposis ( kehadiran beberapa polip ). obat lain yang tidak precipitate

bronchospasm tetapi yang mencegah yang pembalikan adalah nonselective -blocking agen.

Terapi Aerosol untuk Asma

Pengiriman aerosol obat untuk asma telah keuntungan menjadi site-specific dan

dengan demikian meningkatkan terapeutik tersebut rasio. Inhalasi dari short-acting 2-

agonists menyediakan lebih cepat bron- chodilation dari baik atau lisan parenteral

administrasi, seperti yah seperti tingkat terbesar dari perlindungan terhadap eib dan tantangan

lainnya. dihirup corticosteroids telah dikembangkan dengan oral sistemik yang cepat dan

clearance untuk meningkatkan lung aktivitas dan mengurangi aktivitas sistemik. Agen

spesifik ( misalnya, cromolyn, nedocromil, formoterol, salmeterol, dan ipratropium ) yang

hanya ampuh inhalasi. oleh 25 international larangan atas produksi dan penggunaan

chlorofluorocar- bons, telah mengakibatkan pembangunan tengah berlangsung dari perangkat

baru untuk Memberikan topically aktif pengobatan. Akibatnya, sebuah bawah berdiri dari
obat aerosol pengiriman sangat penting untuk optimal terapi asma. daftar 4 faktor

menentukan deposisi paru-paru terapi aerosol.

Perangkat pengiriman determinan perangkat yang digunakan untuk menghasilkan

terapi aerosol termasuk jet nebuliz ers, nebulizers, ultrasonik metered-dose inhalers ( mdis ),

dan kering Bubuk inhalers ( dpis ). Hal tunggal yang paling penting perangkat faktor yang

menentukan situs aerosol deposisi adalah ukuran partikel. perangkat untuk memberikan

terapi aerosol menghasilkan partikel dengan aerody- namic diameter dari 0,5 untuk 35

mikron. partikel lebih besar dari 10 mikron deposit di orofaring, partikel antara 5 dan 10

mikron menyimpannya di dalam ruangan trakea dan pernapasan, besar partikel 1 sampai 5

mikron dalam ukuran mencapai airways, yang lebih rendah dan partikel yang lebih kecil

daripada 0,5 mikron bertindak sebagai gas dan dikeluarkan.

Pada asma, airways, tidak alveoli, yang target untuk pengiriman. Respirable partikel-

partikel yang depos- ited di airways oleh tiga mekanisme: (a ) impaction inersia, ( b ) karena

sedimentasi, dan ( c ) brownian difusi. pertama adalah dua mekanisme yang paling penting

untuk terapi aerosol dan mungkin adalah satu-satunya faktor yang dapat dimanipulasi oleh

pasien. Setiap perangkat pengiriman dalam klasifikasi menghasilkan aerosol karakteristik,

tertentu jadi ekstrapolasi pengiriman data dari satu perangkat tidak dapat dilakukan untuk

perangkat lain di kelas. Misalnya, mdis dapat memberikan 5 % untuk 50 % digerakkan dosis;

dpis, 10 % sampai 30 % dari label dosis; dan nebulizers, 2 % sampai 15 % dari awal dosis.

tidak seperti nebulizers, mdis dan dpis yang mudah dan nyaman. Mdis terdiri dari sebuah

tabung bertekanan dengan metering katup; tabung berisi aktif obat, low-vapor-pressure

propel-lants seperti chlorofluorocarbon atau hydrofluoroalkane ( HFA ), Cosolvents, dan /

atau surfactants. Dengan perubahan apa pun dalam nents, compo- ini food and drug

administration ( fda ) menganggap untuk obat baru yang memerlukan stabilitas, keselematan,
dan khasiat mempelajari sebelum persetujuan. Obat tersebut adalah baik dalam larutan atau

ditangguhkan micron- ized bubuk. Untuk membubarkan suspensi untuk pengiriman, akurat

tabung harus diguncangkan. Yang ruang metering langkah-langkah cairan volume; akibatnya,

alat tersebut harus diselenggarakan dengan batang katup menghadap ke bawah sehingga

kamar ditutupi dengan cairan .ketika tabung adalah digerakkan, alat rilis propelan dan obat

semprot yang kuat di sebuah partikel yang besar ( massa aerodinamis rata-rata diameter

mmad = 45 mikron; sebagai penguapan terjadi, ukuran partikel itu dikurangi ke akhir sebagai

penguapan terjadi, ukuran partikel itu dikurangi ke akhir mmad dari 0,5 untuk 5,5 mikron

tergantung pada mdi.

Awan aerosol dari sebuah chlorofluorocarbon-propelled mdi meluas sedikitnya 10

inci luar mdi di terendah mmad, dan yang hfa- didorong mdi meluas sekitar 6 inci. yang

breath-actuated mdi autohaler, adalah mengokang dengan tuas untuk beban dosis obat yang,

sebuah baffle dibuka oleh tekanan inspiratory, dan dosis diusir dari tabung metering ruang.

meskipun kebutuhan tangan koordinasi untuk tepat actuation paru-paru berkurang secara

signifikan dengan breath-actuated mdis, alat ini tidak memungkinkan menggunakan spacer

perangkat. Spacer perangkat yang sering digunakan dengan mdi untuk mengurangi

oropharyngeal tidak perlu deposisi dan meningkatkan pengiriman. paru-paru namun, Tidak

semua perangkat spacer menghasilkan mirip efek. Desain spacers bervariasi dari sederhana,

tabung dengan akhir yang bebas yang memisahkan mdi dari mulut untuk memegang kamar

dengan katup ( valved hold- satu arah ).

Faktor yang menentukan paru-paru deposisi dari aerosol

Alat Faktor perangkat Faktor pasien

meteran- Canister diadakan Aliran inspirasi

terbalik (lambat, mendalam)

dosis

Formulasi (CFC, Nafas-holding

pengisap
HFA, larutan
Koordinator aktuasi
(MDI)
tion, suspensi) dengan

Kering-powde
kebersihan actuator inhalasi

pengisap
Penambahan Priming dan gemetar

(DPI) perangkat spacer perangkat

jet nebulize kebersihan perangkat Aliran inspirasi

(dalam, kuat)
(kecil Resistensi terhadap

inhalasi Memiringkan kepala

volume)
kembali
kelembaban
ultrasonik
Mempertahankan
Volume mengisi (3-6
nebulizer sejajar dengan tanah
mL)

pengatur jarak sekali diaktifkan

Aliran gas (6-12 L /

alat menit) Aliran inspirasi

(lambat, mendalam)
Volume mati-space
 Buka dibandingkan Nafas-holding

sistem tertutup
Tapping nebulizer

Katup Thumb-
Aliran inspirasi
mengaktifkan
(lambat, mendalam)

Corong dibandingkan
Nafas-holding
masker wajah

Tapping nebulizer
Volume mengisi

Aliran inspirasi
Tidak efektif untuk
(lambat, mendalam)
suspensi

Waktu antara aktuasi

Corong dibandingkan
dan
masker wajah

inhalasi (<5 s)
Volume ( 650 mL)

Membersihkan
Katup satu arah
dengan deterjen untuk

Memegang ruang
mengurangi statis
dibandingkan

Beberapa penurunan
terbuka-berakhir
actuations

Logam dibandingkan
pengiriman
plastik

Koordinasi dan
Corong dibandingkan
 masker wajah aktuasi

inhalasi untuk

sederhana

spacer terbuka tabung

KONTROVERSI KLINIS

Beberapa dokter percaya bahwa magnesium sulfat intravena adalah efektif untuk

pengobatan asma akut berat yang tidak responsif dosis standar inhalasi 2-agonis dalam

keadaan darurat departemen. Hal ini didasarkan pada analisis subset dari dua studi

menunjukkan bahwa pasien dengan obstruksi yang paling parah setelah awal inhalasi 2-

agonis menurun rawat inap dengan magnesium pengobatan dibandingkan dengan placebo.

Namun, subset dengan obstruksi parah adalah yang mendemonstrasikan meningkatkan respon

terhadap penambahan ipratropium bromida dan nebulization terus menerus inhalasi 2-

agonis. Di samping itu besar, uji coba secara acak gagal mengkonfirmasi rawat inap

menurunbahkan dalam kelompok yang parah. NAEPP6 baru dan Global Inisiatif untuk

Asma pedoman menyatakan bahwa hal itu dapat dianggap untuk digunakan pada pasien

dengan episode berat dengan respon yang buruk terhadap awal terhirup 2-agonists.

Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa inhalasi 2-agonis diberikan oleh MDI

ditambah VHC memberikan hasil yang sama dalam berat asma akut sebagai pemberian

dengan jet nebulizers. Pendukung administrasi oleh MDI ditambah VHC berpendapat

bahwa lebih cost effective dan sebagainya harus mengganti terapi nebulizer. Namun,

analisis biaya yang tepat belum bisa ukur. juga memiliki ada menjadi perbandingan dalam
subset paling parah, di mana terapi kombinasi dan nebulization terus menerus dianjurkan.

Praktek saat ini harus didasarkan pada tingkat kenyamanan dari staf klinis sampai data

yang cukup tersedia untuk menjamin Rekomendasi grosir satu metode.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Tabel 28-6 dan 28-7 memberikan parameter pemantauan untuk asma akut berat.

Fungsi paru-paru, baik spirometri atau puncak arus, harus dipantau 5 sampai 10 menit setiap

kali pengobatan. Saturasi oksigen dapat dengan mudah dipantau terus menerus dengan pulse

oximetry. Untuk anak-anak dan bayi, pulse oximetry, auskultasi paru, dan pengamatan

kehadiran supraclavicu-lar retraksi berguna. Sebagian besar pasien akan merespon dalam

waktu satu jam pertama awal inhalasi 2-agonis terlepas dari sejarah administrasi rumah obat.

Pasien tidak mencapai tanggapan awal harus dipantau setiap 0.5 sampai 1 jam. Tergantung

pada apakah ada departemen darurat standar atau unit khusus untuk asma akut berat,

keputusan untuk mengakui ke rumah sakit harus dilakukan dalam waktu 4 sampai 6 jam

masuk ke gawat darurat. Durasi rata-rata rawat inap berikut masuk adalah 2 sampai 3 hari.

Frekuensi pemantauan tergantung pada tingkat keparahan eksaserbasi tersebut. Dengan

ringan exacerba-tions, memantau paru-paru berfungsi setiap 2 sampai 3 jam, dengan

eksaserbasi berat, memantau setiap 30 menit sampai 1 jam

PENGOBATAN ASMA KRONIK

Diagnosis asma kronis, terutama dilakukan oleh sejarah dan spirometri konfirmasi.

NAEPP telah memberikan daftar pertanyaan yang akan mengarah pada diagnosis asma (lihat

Tabel 28-2). Pada anak yang lebih tua dan pasien dewasa siapa evaluasi spirometrik dapat

dilakukan, kegagalan paru fungsi untuk meningkatkan akut tidak selalu mengesampingkan

asma. Pasien dengan penyakit lama atau peradangan substansial dapat membutuhkan intensif,
tentu berkepanjangan bronkodilator dan glukokortikoid sebelum reversibilitas adalah

detected. Jika awal spirometri adalah normal, tantangan pengujian dengan olahraga, histamin,

metakolin atau\ dapat digunakan untuk memperoleh BHR. Pasien dengan gejala yang

signifikan dan/atau sebuah FEV1 kurang dari 65% dari prediksi normal tidak harus

ditantang. Studi untuk atopi, seperti serum IgE dan dahak dan darah penentuan eosinofil,

tidak diperlukan untuk membuat diagnosis asma, tetapi mereka mungkin membantu

membedakan asma dari bronkitis kronis pada orang dewasa. Secara klinis, perbedaan ini

seringkali sulit untuk membuat. Beberapa pasien dengan bronkitis kronis mungkin memiliki

komponen reversibel, dan beberapa pasien dengan lama asma kronis yang parah mungkin

memiliki kerusakan permanen signifikan dan obstruksi. Sangat tinggi periferdarah eosinofil

menghitung dapat menunjukkan diagnosis alergi bronkopulmonalis aspergillosis atau lainnya

hypereosinophilic syndromes. Tes kulit tidak ada nilainya dalam mendiagnosis asma tetapi

berguna dalam mengidentifikasi triggers. Pada bayi kecil tidak dapat melakukan spirometri,

yang diagnosis lebih sulit. Mereka mungkin menunjukkan hiperinflasi pada dada

roentgenogram. pemeriksaan radiologi sangat membantu dalam memerintah penyebab lain

dari mengi (misalnya, asing-tubuh aspirasi, parenkim penyakit paru-paru, penyakit jantung,

dan kongenital anomali) . Di tempat fungsi paru, orang tua harus diberikan kartu harian untuk

gejala singkat dan peristiwa mengendap.

TUJUAN UNTUK MENGATUR ASMA JANGKA PANJANG

NAEPP telah memberikan poin-poin penting untuk mengelola asma jangka panjang .

Tujuan terapinya adalah untuk mengontrol asma dengan cara :

Mengurangi penurunan :

1. Mencegah gejala kronis dan bermasalah (misalnya, batuk atau sesak napas di siang
 hari, di malam hari, atau setelah tenaga)

2. Perlu penggunaan jarang ( 2 hari seminggu) inhalasi shortacting 2-agonis untuk

bantuan cepat symptoms2 (tidak termasuk pencegahan EIB)

3. Menjaga (dekat) fungsi paru yang normal

4. Mempertahankan tingkat aktivitas normal (termasuk olah raga dan lainnya aktivitas

dan kehadiran di tempat kerja atau sekolah)

5. Temui pasien dan keluarga 'harapan dan kepuasan dengan hati-hati

Mengurangi risiko :

1. Mencegah eksaserbasi berulang asma dan meminimalkan perlu untuk kunjungan

atau rawat inap

2. Mencegah hilangnya fungsi paru-paru, untuk anak-anak, mencegah berkurang

pertumbuhan paru-paru

3. Efek samping minimal atau tidak terapi.

 TERAPI NONFARMAKOLOGI

Meskipun andalan pengelolaan asma terapi farmasi-cologic, kemungkinan untuk

gagal tanpa perhatian bersamaan dengan pengendalian dan pengelolaan kondisi komorbiditas

lingkungan yang relevan. Gambar 28-8 menggambarkan pendekatan bertahap untuk

managing asma disarankan di update terbaru oleh NAEPP tersebut. Penting untuk dicatat

bahwa aspek nonpharmacologic terapi dimasukkan ke dalam langkah-langkah. Pedoman

tersebut dirancang untuk memberikan penyedia layanan kesehatan primer kerangka yang

dapat digunakan untuk mengembangkan pendekatan yang tepat untuk terapi individual

pasien. Heterogenitas asma menuntut pendekatan individual terhadap terapi dengan tujuan

dasar dari terapi sebagai ukuran hasil primer.

 Pasien pendidikan dan pengajaran keterampilan pengelolaan diri harus jadi dasar dari

program pengobatan. Program manajemen diri meningkatkan kepatuhan terhadap rejimen

pengobatan, keterampilan mengelola diri sendiri, dan penggunaan pelayanan kesehatan.

Tujuan pengukuran obstruksi aliran udara dengan aliran puncak rumah meteran

belum tentu meningkatkan hasil pasien. Para pendukung NAEPP penggunaan pemantauan

PEF hanya untuk pasien dengan asma persisten berat yang mengalami kesulitan memahami

obstruksi jalan napas.

Menghindari pemicu alergi diketahui dapat memperbaiki gejala, mengurangi

penggunaan obat, dan penurunan BHR. Pemicu lingkungan (misalnya, hewan) harus

dihindari pada pasien yang sensitif, dan mereka yang merokok harus didorong untuk berhenti.

Pasien dengan asma akut berat harus menerima oksigen tambahan Terapi untuk

mempertahankan saturasi oksigen arteri di atas 90% (di atas 95% di wanita hamil dan pasien

dengan penyakit jantung). dehidrasi yang signifikan harus diperbaiki, berat jenis urine dapat

membantu terapi panduan dalam muda anak-anak, di antaranya penilaian status hidrasi

mungkin sulit.

TABEL Pesan Pendidikan Kunci untuk Pasien

28-11

Fakta-fakta dasar tentang asma

Kontras antara asma dan normal saluran udara

Apa yang terjadi pada saluran udara dalam serangan asma

Peran obat

Bagaimana obat bekerja

kontrol jangka panjang: obat yang mencegah gejala, sering dengan mengurangi

peradangan

bantuan Cepat: bronkodilator short-acting melemaskan otot-otot sekitar saluran udara

Stres pentingnya obat jangka panjang kontrol dan tidak mengharapkan cepat

bantuan dari mereka

 keterampilan

Penggunaan Inhaler (pasien menunjukkan)

Spacer dan menahan penggunaan ruang

Penggunaan nebulizer

Pemantauan Gejala, pemantauan aliran puncak, dan mengenali tanda-tanda awal

kemerosotan

Bagaimana menilai kontrol asma setelah terapi telah mulai

Langkah-langkah pengendalian lingkungan

Mengidentifikasi dan menghindari pencetus atau paparan lingkungan, termasuk

asap tembakau

Kapan dan bagaimana untuk menyesuaikan pengobatan

Menggunakan rencana aksi tertulis

Menanggapi perubahan kontrol asma

TERAPI FARMAKOLOGI

Mengilustrasikan rekomendasi NAEPP saat terapi gigih asthma. Terapi harus

disesuaikan berdasarkan Status kontrol pasien (lihat Evaluasi Kontrol Asma bagian). Terlepas

dari terapi jangka panjang, semua pasien harus memiliki obat cepat-bantuan dalam bentuk
kerja pendek inhalasi 2-agonis tersedia untuk gejala akut. Para ICSS dianggap sebagai

pilihan terapi kontrol jangka panjang untuk asma persisten pada semua pasien karena potensi

mereka dan konsisten effectiveness. Dosis rendah sampai menengah ICSS mengurangi

BHR, meningkatkan fungsi paru-paru, dan mengurangi eksaserbasi berat menyebabkan

kunjungan gawat darurat dan rawat inap. Mereka lebih efektif daripada kromolin,

nedokromil, teofilin, atau reseptor leukotrien antagonists. Selain itu, ICSS adalah satu-

satunya terapi yang mengurangi risiko kematian akibat asma. Dalam rendah untuk dosis

menengah yang direkomendasikan oleh pedoman NAEPP (Tabel 28-12), ICSS aman untuk

administrasi jangka panjang (lihat Informasi Obat Class, Kortikosteroid Inhalasi bawah).

ICSS tidak muncul untuk mengurangi remodeling saluran napas dan hilangnya fungsi

paru-paru ditemukan di beberapa pasien dengan asma persisten. Para ICSS tidak

meningkatkan pertumbuhan paru-paru pada anak dengan asma, mencegah perkembangan

asma pada tinggi risiko bayi, atau menyebabkan remisi asma sebagai BHR dan tindakan

lainnya peradangan kembali ke tingkat pretreatment pada penghentian terapi. Sensitivitas

dan respon klinis konsekuen untuk ICSS dapat bervariasi antara patients.

Meskipun studi tentang terapi kontrol jangka panjang alternatif (misalnya,

kromolin, leukotrien antagonis reseptor, nedokromil, danteofilin) menunjukkan perbaikan

dalam gejala, fungsi paru-paru, dan sebagai inhalasi penggunaan kerja pendek dari 2-agonis,

namun tidak mengurangi BHR, meminimalkan aktivitas antiinflamasi. Sebuah bukti

menunjukkan minimal ada perbedaan dalam keberhasilan antara alternatif ini. Akibatnya,

NAEPP mendaftarnya di abjad memerintahkan untuk tidak menunjukkan preferensi untuk

salah satu dari yang lain.

Bagi pasien yang tidak cukup terkontrol pada dosis rendah ICSS, baik

peningkatan dosis ICS atau kombinasi ICS dan inhalasi 2-agonis kerja panjang (LABA)
adalah langkah selanjutnya untuk mendapatkan kontrol lebih persisten sedang asma.

Alternatif bisa penambahan pengubah leukotrien atau teofilin untuk ICSs. Penambahan

teofilin atau leukotriene pengubah untuk ICSS tidak lebih efektif daripada menggandakan

dosis ICS. Kombinasi ICS / LABA lebih efektif dalam mengurangi eksaserbasi asma berat

dari dua kali lipat dosis ICS pada asma persisten sedang, meningkatkan dosis ICSS empat kali

lipat juga akan menghasilkan penurunan yang signifikan dalam eksaserbasi. Namun, dosis

ICSS di kisaran tinggi secara signifikan meningkatkan risiko toksisitas. Dengan demikian,

dosis tinggi ICSS ditambah LABA dicadangkan untuk pasien dengan asma persisten berat.

Meskipun penambahan obat pengendali ketiga sering digunakan secara klinis pada

pasien dengan berat, asma persisten uncon-dikendalikan pada dosis tinggi ICS / LABA, ada

beberapa studi mengevaluasi praktek ini. Antagonis reseptor leukotrien atau teofilin

ditambahkan ke kombinasi dosis tinggi ICS / LABA tidak meningkatkan hasil. Omalizumab,

rekombinan anti-IgE telah menunjukkan aktivitas yang signifikan dalam berat, pasien yang

tidak terkontrol. Jadi pasien dewasa dengan berat, gigih, asma tidak terkontrol dan atopi akan

menjadi kandidat untuk terapi omalizumab.

POPULASI KHUSUS

Anak-anak usia 4 tahun dan lebih muda belum diteliti secara memadai. Dengan

demikian, banyak dari rekomendasi dalam kelompok usia ini didasarkan pada ekstrapolasi

data dari anak-anak dan orang dewasa. Penelitian dari ICSS di grup ini yang lebih muda

menunjukkan perbaikan dalam gejala, diperlukan penggunaan bronkodilator dan eksaserbasi.

Itu

suspensi nebulasi budesonide memperoleh persetujuan FDA dari tiga khasiat penting

dan uji coba keselamatan.

 Persetujuan FDA untuk montelukast pada anak-anak muda dari usia 6 tahun itu

didasarkan pada studi farmakokinetik menetapkan dosis aman dan namun tidak pada

keberhasilan meskipun perbaikan gejala dan bronkodilator yang diperlukan dicatat. Cromolyn

solusi nebulizer telah disetujui ke 2 tahun berdasarkan keberhasilan, namun tidak semua

cobaan kromolin, terutama bila diberikan oleh MDI ditambah VHC, di grup ini yang lebih

muda telah menunjukkan keberhasilan. Teofilin belum dievaluasi secara memadai, kecuali

untuk farmakokinetik. Kombinasi terapi apapun belum diteliti kecuali untuk sejumlah kecil

pasien ke 4 tahun pada ICS / LABA. Persetujuan FDA dari flutikason / salmeterol DPI

100/50 pada pasien 4 sampai 11 tahun sebagian besar didasarkan pada ekstrapolasi data

kemanjuran dari pasien yang lebih tua dari 12 tahun dan dengan keselamatan tunggal dan

studi kemanjuran pada anak dengan asma berusia 4 sampai 11 tahun. Pada anak-anak berusia

5 sampai 11 tahun, ICS / LABA kombinasi belum terbukti menurunkan eksaserbasi

dibandingkan dengan media-dosis ICS seperti pada orang dewasa meskipun domain

penurunan ditingkatkan. Satu-satunya studi penambahan montelukast ke ICS menunjukkan

peningkatan minimal dalam PEF dan sebagai dibutuhkan penggunaan albuterol. Jadi terapi

kombinasi-tion telah memadai dipelajari dalam populasi ini.

Karena peningkatan risiko osteoporosis di usia lanjut, pasien yang memerlukan dosis

tinggi ICSS harus memiliki kepadatan mineral tulang penentuan mereka diikuti dan terapi

yang tepat untuk pencegahan osteoporosis dilembagakan.

Asma mempengaruhi 7% dari wanita hamil, sehingga berpotensi kondisi medis yang

paling umum serius untuk mempersulit kehamilan. Asma ibu telah dilaporkan meningkatkan

risiko kematian perinatal, preeklamsia, kelahiran prematur, dan bayi berat lahir rendah. Lebih

asma parah dikaitkan dengan peningkatan risiko, sedangkan asma yang lebih baik dikontrol

dikaitkan dengan penurunan risiko. Peninjauan sistematis bukti tentang keamanan obat asma
telah dilakukan oleh golongan obat. Ulasan ini con-menyimpulkan bahwa itu adalah aman

bagi wanita hamil dengan asma harus diobati dengan obat efektif daripada bagi mereka untuk

memiliki eksaserbasi. Pemantauan dan pengendalian asma harus memungkinkan seorang

wanita dengan asma untuk mempertahankan kehamilan normal dengan sedikit atau tidak ada

resiko pada ibu atau janinnya. Sebuah pendekatan bertahap untuk mengelola asma selama

kehamilan dan menyusui telah diterbitkan, dengan ICSS dosis rendah direkomendasikan

sebagai pengobatan pilihan untuk asma persisten ringan dengan penambahan dari LABA jika

tidak dikendalikan secara memadai. Budesonide dianggap ICS yang disukai untuk memulai

karena memiliki jumlah terbesar keselamatan data. Albuterol dianggap sebagai terapi

penyelamatan yang dsukai.

INFORMASI KELAS 0BAT

Kortikosteroid inhalasi

Mekanisme kerja kortikosteroid ditinjau menurut Kortikosteroid sistemik atas.

Keuntungan utama dari ICSS yang adalah potensi topikal tinggi untuk mengurangi

peradangan di paru-paru dan rendah aktivitas sistemik. ICSS memiliki tinggi antiinflamasi

potensi, sekitar 1.000 kali lipat lebih besar dari kortisol endogen, dan berbeda satu sama

lain sebanyak 4 6 kali lipat. Namun, perbedaan potensi, yang hanya ukuran afinitas

pengikatan ke reseptor, dapat diatasi hanya dengan memberikan mikrogram berbeda dosis

obat. Pengiriman aerosol dari persiapan yang sangat variabel, mulai dari 10% sampai 60%

dari dosis nominal (yaitu, Dosis yang yang meninggalkan aktuator untuk MDI atau, dalam

kasus DPI, yang yang dirilis pada aktuasi inhaler). Berbeda perangkat untuk entitas kimia

yang sama dapat mengakibatkan perbedaan dua kali lipat dalam pengiriman, seperti

dengan flutikason propionat dan budesonide, atau sebanyak delapan kali lipat dengan

beklometason dipropionat persiapan. Jadi metode pengiriman dapat membuat perbedaan

yang signifikan dalam relatif dosis sebanding.

Kortikosteroid inhalasi adalah terapi kontrol jangka panjang lebih disukai

untuk asma persisten pada semua pasien karena potensi mereka dan konsisten efektivitas,

mereka juga satu-satunya terapi yang terbukti mengurangi risiko kematian akibat asma.

Paling pasien dengan penyakit moderat dapat dikontrol dengan dosis dua kali sehari;

beberapa produk memiliki indikasi dosis sekali sehari. Pasien dengan lebih penyakit yang

berat membutuhkan beberapa dosis harian. Karena inflamasi respon asma menghambat

pengikatan reseptor steroid, pasien harus dimulai pada dosis yang lebih tinggi dan lebih

sering dan kemudian meruncing ke bawah sekali kontrol telah dicapai. Respon terhadap

kortikosteroid inhalasi adalah tertunda, gejala membaik pada kebanyakan pasien dalam 1

sampai 2 minggu dan mencapai peningkatan yang maksimal dalam 4 sampai 8 minggu.

perbaikan maksimum pada FEV1 dan PEF tarif mungkin memerlukan 3 sampai 6 minggu.
 Tabel 28-13 Pengaruh Kortikosteroid Inhalasi

Efek menguntungkan Potensi Merugikan Efek

Penurunan angka eosinofil Pertumbuhan keterbelakangan, miopati otot rangka

Penurunan jumlah sel mast Osteoporosis, patah tulang, dan nekrosis aseptik

Hip

Posterior pembentukan katarak subcapsular dan

Penurunan sitokin T-limfosit

Produksi Glaukoma

Menghambat transkripsi inflamasi Sumbu supresi adrenal, imunosupresi

gen dalam saluran napas epitel

Mengurangi kebocoran sel endotel

Gangguan penyembuhan luka, mudah memar, kulit

Striae

Upregulate Produksi 2-reseptor

Hiperglikemia / hipokalemia, hipertensi

Mengurangi subbasement epitel

gangguan kejiwaan
saluran napas penebalan membran

Long-Acting Inhaled 2

Dua LABAs, formoterol dan salmeterol, menyediakan tahan lama bronkodilatasi (12

jam atau lebih) bila diberikan sebagai aerosol (Lihat Tabel 28-8). Berbeda dengan lebih

banyak air-larut dalam short-acting 2-Agonis, para agen long-acting adalah lipid larut,
mudah partisi-ing ke dalam lapisan fosfolipid luar membran sel. Salmeterol adalah lebih 2-

Selektif daripada albuterol dan lebih bronchose-kolektif ini oleh kebajikan properti yang

dimilikinya tepat dari tersisa di sel jaringan paru-paru membran, yang memproduksi lebih

lama waktunya. Bagaimanapun, baik formoterol dan salmeterol akan menghasilkan dosis-

tergantung sistemik 2 -Agonis efek.

Perbedaan utama antara formoterol dan salmeterol adalah yang formoterol memiliki

onset lebih cepat dari tindakan (mirip dengan albuterol) dan formoterol merupakan agonis

penuh, sedangkan salmeterol adalah agonis parsial. Perbedaan-perbedaan ini tidak mungkin

untuk menghasilkan secara klinis perbedaan yang signifikan karena keduanya

direkomendasikan untuk kronis terapi hanya dalam kombinasi dengan ICSS. Mereka tersedia

secara tunggal dan sebagai kombinasi dosis tetap dengan ICSS. Pasien harus diperingatkan

untuk tidak menggunakan salmeterol untuk bantuan akut dari asma karena itu dapat memakan

waktu hingga 20 menit untuk onset dan 1 sampai 4 jam untuk maksimum bronkodilatasi

mengikuti inhalasi. Formoterol juga tidak telah disetujui FDA pelabelan untuk bantuan akut.

Pasien perlu untuk menjadi menasihati untuk terus menggunakan 2 agonis inhalasi short-

akting untuk eksaserbasi akut saat menerima LABAs.

Para LABAs adalah terapi tambahan pilihan untuk ICSS di anak-anak 12 tahun dari

usia dan pada orang dewasa untuk langkah 3, dan pada anak-anak 5 sampai 11 tahun usia

untuk langkah-langkah 4 dan 5. Pengobatan Kombinasi dengan ICS / LABA menyediakan

kontrol asma lebih besar daripada meningkatkan dosis ICS sendiri sementara pada saat yang

sama mengurangi frekuensi dan mungkin keparahan eksaserbasi. Karena mereka adalah tanpa

dari aktivitas antiinflamasi, LABAs tidak boleh digunakan sebagai mono-terapi untuk asma.

Bukti terbaru menunjukkan bahwa pasien yang diobati LABA dengan monoterapi

ditambahkan ke terapi yang biasa berada pada peningkatan risiko untuk parah, eksaserbasi
mengancam jiwa dan asma-terkait kematian. Risiko ini mungkin lebih besar pada pasien

African American. Apakah risiko ini ditiadakan dengan menggunakan ICS bersamaan tidak

diketahui pada saat ini tetapi bukti awal tidak mendukung peningkatan risiko berat,

eksaserbasi mengancam jiwa pada pasien yang menerima LABAs dalam kombinasi dengan

ICSS.

Seperti short-acting 2-agonis, toleransi diproduksi dengan administrasi kronis

LABAs. Uji coba jangka panjang tidak menunjukkan dimi-nution dalam menanggapi

bronkodilator, tapi jangan menunjukkan hilangnya parsial dari efek bronchoprotective

melawan methacholine, histamin, dan latihan tantangan. Secara khusus, durasi perlindungan

terhadap EIB setelah dosis tunggal salmeterol adalah hingga 9 jam tetapi dikurangi menjadi

kurang dari 4 jam setelah perawatan rutin. Ikuti-ing perawatan rutin dengan salmeterol dan

formoterol, menurun perlindungan terhadap bronchoprovocation nonspesifik dengan

methacho-line juga terjadi, meskipun memberikan perlindungan lebih besar dari pla-cebo.

Responsif terhadap short-acting 2-agonis dilaporkan menjadi sedikit menurun tapi mudah

diatasi dengan meningkatkan dosis (dengan sekitar 1 engah) setelah terapi kronis dengan

LABAs.

Ada banyak bukti bahwa penggunaan LABA dalam kombinasi dengan terapi ICS

tidak menutupi peradangan. Sebuah meta-analisis studi yang membandingkan penambahan

salmeterol terapi ICS dibandingkan setidaknya dua kali lipat dari dosis ICS menunjukkan

bahwa daripada meningkatkan eksaserbasi asma, jumlah peristiwa ini adalah berkurang.

Seperti yang dinyatakan sebelumnya LABAs ditambahkan ke ICS pada anak-anak

meningkatkan penurunan tetapi belum dipelajari secara memadai untuk mengurangi

eksaserbasi selama ICS saja.

 Methylxanthines

Teofilin muncul untukmenghasilkan bronkodilatasi oleh phosphodiesterases

menghambat, yang juga dapat mengakibatkan antiinflamasi dan lainnya Kegiatan

nonbronchodilator melalui penurunan sel mast pelepasan mediator, penurunan eosinofil

rilis protein dasar, penurunan proliferasi T-limfosit, penurunan pelepasan sitokin T-sel,

dan penurunan eksudasi plasma.

Methylxanthines tidak efektif oleh aerosol dan harus diambil secara sistemik (oral

atau IV). Berkelanjutan-release teofilin adalah persiapan lisan disukai, sedangkan

kompleks dengan etilendiamin (aminofilin) adalah pilihan produk parenteral karena

peningkatan kelarutan. IV teofilin juga tersedia.

Teofilin dihilangkan terutama oleh metabolisme melalui sitokrom P450 dicampur-

fungsi enzim mikrosomal oksidase (terutama CYP1A2 dan CYP3A4) dengan 10% atau

kurang diekskresikan tidak berubah dalam ginjal. Pada Hati, enzim sitokrom P450 rentan

terhadap induksi dan penghambatan oleh berbagai faktor lingkungan dan obat-obatan klinis

yang signifikan pengurangan efek merupakan hasil dari terapi kombinasi dengan

cimetidine, eritromisin, klaritromisin, allopurinol, propranolol, ciprofloxacin, interferon,

Ticlopidine, zileuton, dan obat-obatan lainnya. Beberapa zat yang meningkatkan efek

termasuk rifampisin, carbamazepine, fenobarbital, fenitoin, daging panggang arang, dan

merokok.

Karena variabilitas interpatient besar dalam teofilin clearance, rutin pemantauan

konsentrasi teofilin serum sangat penting untuk aman dan penggunaan yang efektif. Berbagai

kondisi mapan 5 sampai 15 mcg / mL adalah efektif dan aman untuk sebagian besar pasien.

Sediaan oral Sustained-release disukai untuk terapi rawat jalan, tapi setiap produk
memiliki karakteristik pelepasan yang berbeda dan beberapa produk yang rentan terhadap

penyerapan diubah dari makanan atau perubahan pH lambung. Persiapan tidak terpengaruh

oleh makanan yang dapat diberikan minimal setiap 12 jam pada kebanyakan pasien yang

lebih baik.

Efek samping termasuk mual, muntah, takikardia, dan sulit tidur, lebih toksisitas

parah termasuk takiaritmia jantung dan kejang. Penggunaan berkelanjutan teofilin kurang

efektif dibandingkan kortikosteroid inhalasi dan tidak lebih efektif dari pada lisan

berkelanjutan-release 2-agonis, kromolin, atau antagonis leukotriene. Penambahan teofilin

terhadap kortikosteroid inhalasi optimal mirip untuk menggandakan dosis inhalasi

kortikosteroid dan kurang efektif secara keseluruhan dari long-acting 2-agonis sebagai

terapi tambahan.

Dewasa dan anak> 1 y lama:

10 mg / kg / hari sampai 300 mg / hari

Jika ditoleransi setelah 3 hari meningkatkan

dosis ke:

Periksa konsentrasi serum:

4-6 jam setelah dosis pagi q 12 jam SRT;

Penyesuaian dosis lebih lanjut berdasarkan

gejala pasien

GAMBAR 28-9.Algorithm untuk titrasi lambat teofilin dosis dan Pedoman untuk

penyesuaian dosis teofilin akhir berdasarkan pengukuran konsentrasi serum. Untuk bayi

berusia kurang dari 1 tahun, awal dosis harian dapat dihitung dengan persamaan regresi

berikut: Dosis (mg / kg) = (0,2) (umur dalam minggu) + 5.0. Setiap kali terjadi efek samping,
Dosis harus dikurangi dengan dosis yang lebih rendah ditoleransi sebelumnya. (SRT,

berkelanjutan-release teofilin.)

Pemantauan rutin konsentrasi serum sangat penting untuk penggunaan yang aman dan

efektif teofilin. Teofilin dihilangkan terutama oleh metabolisme hati melalui sitokrom P450

yang dicampur-fungsi enzim mikrosomal oksidase (terutama CYP1A2 dan CYP3A3 isozim),

dengan 10% atau kurang diekskresikan tidak berubah dalam ginjal. Izin Teofilin adalah usia

tergantung, dengan 1- 9 tahun memiliki izin sistemik tertinggi dan karenanya membutuhkan

dosis terbesar (berdasarkan berat). Namun, bahkan dalam kelompok usia yang sama, izin

teofilin dapat bervariasi dua sampai tiga kali lipat. Gambar 28-9 memberikan dosis dan

jadwal pemantauan untuk teofilin. Tabel 28-14 daftar faktor yang mempengaruhi teofilin ini

metabolisme hati. Hanya obat-obatan atau penyakit yang menghasilkan 20% atau

penghambatan lebih besar atau 50% atau lebih induksi teofilin metabolisme cenderung

menghasilkan interaksi klinis yang signifikan.

Berkelanjutan-release teofilin kurang efektif dibandingkan ICSS dan tidak ada lebih

efektif daripada lisan berkelanjutan-release 2 -agonis, kromolin, atau antagonis leukotriene.

Penambahan teofilin untuk ICSS adalah mirip dengan menggandakan dosis ICS dan kurang

efektif secara keseluruhan daripada LABAs sebagai terapi tambahan.

Cromolyn Natrium dan Sodium nedokromil

Cromolyn natrium dan natrium yang nedokromil farmakologi serupa. Mereka

diklasifikasikan sebagai stabilisator sel mast, dan kepala sekolah Perbedaan tampaknya

menjadi potensi, dengan 4 mg nedokromil oleh MDI setara dengan 10 mg kromolin. Namun,

tidak ada jelas perbedaan dalam kemanjuran klinis antara kedua obat. kedua obat ini

menghambat respon asma awal dan terlambat untuk tantangan alergen, seperti juga
menghambat EIB. Pengobatan mencegah kenaikan biasa dalam hiperesponsivitas bronkus

dengan musim serbuk sari tertentu, tetapi jangka panjang pengobatan menghasilkan minimal

untuk tidak ada perubahan dalam dasar hiperesponsivitas bronkial.

Kedua obat ini menghambat neurally dimediasi broncho-penyempitan, melalui

stimulasi saraf sensorik C-serat dalam saluran udara, walaupun obat tidak memiliki efek

bronchodilatory.

Cromolyn dan nedokromil hanya efektif jika terhirup dan tersedia sebagai MDI,

sedangkan kromolin juga tersedia sebagai nebulizer solusi. Farmakokinetik kedua obat yang

sangat mirip. Mereka tidak bioavailable secara lisan, tetapi bagian dari dosis yang mencapai

paru-paru diserap sepenuhnya. Penyerapan dari jalan napas signifikan lebih lambat dari

eliminasi (jam vs menit). Itu durasi pendek di paru-paru cenderung membatasi keberhasilan

mereka. Kedua intensitas dan durasi perlindungan terhadap berbagai tantangan tergantung

dosis. Dosis yang lebih tinggi menghasilkan perlindungan pro-merindukan lebih besar dan

lebih.
 Kedua obat sangat beracun. Tidak ada bukti atau mutagenesis teratogenesis

ditemukan kromolin. Batuk dan bersin memiliki dilaporkan mengikuti inhalasi masing-

masing, dan rasa buruk dan nedokromil berikut kepala-sakit dilaporkan. Rasa dari

nedokromil adalah cukup buruk pada beberapa pasien (sekitar 20%) untuk menghindari

mereka dari mengambil obat. Toleransi terhadap kromolin atau nedokromil belum terbukti.

Baik adalah agen ICS-sparing.

Cromolyn dan nedokromil tidak lebih atau kurang efektif daripada teofilin atau

antagonis leukotriene untuk asma persisten. Baik kromolin atau nedokromil adalah seefektif

ICSS untuk mengendalikan asma persisten. Baik adalah seefektif dihirup 2 -Agonis untuk

mencegah EIB tetapi dapat digunakan bersama untuk pasien yang tidak menanggapi

sepenuhnya kepada inhalasi 2-Agonis.

Kebanyakan pasien akan mengalami peningkatan 1 sampai 2 minggu, tapi mungkin

diperlukan waktu lebih lama untuk mencapai manfaat maksimal. Pasien awalnya harus

menerima kromolin atau nedokromil empat kali sehari, dan kemudian hanya setelah

stabilisasi gejala mungkin frekuensi menjadi dikurangi menjadi dua kali sehari selama

nedokromil dan tiga kali sehari selama kromolin. Hanya solusi nebulizer harus digunakan

untuk anak-anak lebih muda dari 5 tahun.

Pengubah Leukotrien

Zafirlukast (Accolate) dan montelukast (Singulair) adalah leukotrien lisan antagonis

reseptor yang mengurangi proinflamasi (peningkatan mikrovaskuler permeabilitas dan

edema jalan nafas) dan bronkokonstriksi efek leukotrien D4. Pada orang dewasa dan

anak-anak dengan asma persisten, mereka meningkatkan tes fungsi paru, menurunkan

terbangun malam hari dan 2-agonis digunakan, dan meningkatkan gejala asma. Namun,
mereka kurang efektif dalam asma dari kortikosteroid inhalasi dosis rendah. Mereka

tidak digunakan untuk mengobati eksaserbasi akut dan harus diambil secara teratur, bahkan

selama periode bebas gejala. Orang dewasa dosis zafirlukast adalah 20 mg dua kali sehari,

diambil setidaknya 1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan, dosis untuk anak-anak berusia 5

sampai 11 tahun adalah 10 mg dua kali sehari. Untuk montelukast, dewasa dosis 10 mg

sekali sehari, diambil di malam hari tanpa memperhatikan makanan; yang Dosis untuk anak

usia 6 sampai 14 tahun adalah salah satu 5mg tablet kunyah setiap hari di malam.

Zafirlukast dan montelukast umumnya ditoleransi dengan baik. Peningkatan

langka di konsentrasi aminotransferase serum dan hepatitis klinis telah dilaporkan.

Sebuah sindrom aneh mirip dengan sindrom Churg-Strauss, dengan ditandai beredar

eosinofilia, gagal jantung, dan terkait eosinophilic vaskulitis, telah dilaporkan dalam

sejumlah kecil pasien, sebuah hubungan kausal langsung belum ditetapkan.

Zileuton (Zyflo) adalah inhibitor sintesis leukotrien. Dosis zileuton tablet adalah

600 mg empat kali sehari dengan makan dan sebelum tidur. Itu Dosis yang dianjurkan

zileuton extended-release tablet adalah dua 600-mg tablet dua kali sehari, dalam waktu 1

jam setelah pagi dan makan malam (Total dosis harian 2.400 mg). Penggunaan zileuton

terbatas karena potensi peningkatan enzim hati (terutama di 3 bulan pertama terapi), dan

penghambatan metabolisme beberapa obat dimetabolisme oleh CYP3A4 (misalnya, teofilin,

warfarin). Alanine aminotransferase serum harus dipantau sebelum pengobatan dan

kemudian secara berkala sesudahnya.

 Kombinasi Pengendali Terapi ICS/LABA dibandingkan ICS/Leukotrien

Reseptor Agonis

Sedangkan terapi ICS dianggap antiinflamasi yang paling efektif pengobatan,

dalam kasus- kasus sedang sampai asma persisten berat, Selain dari obat kontrol jangka

panjang kedua terapi ICS salah satu pilihan pengobatan yang direkomendasikan. Kombinasi

inhaler tunggal produk yang mengandung propionat flutikason dan salmeterol atau

budesonide dan formoterol yang tersedia secara komersial dan ada kemungkinan akan lebih

di masa depan. Inhaler, kedua DPIs dan MDI, mengandung\ dosis bervariasi dari ICSS dan

dosis tetap dari LABAs masing. Uji coba penting untuk mendapatkan persetujuan FDA

kombinasi dosis tetap mengharuskan kombinasi menunjukkan keberhasilan lebih besar dari

salah satu komponen saja. Yang penting, penambahan LABA memungkinkan pengurangan

dosis ICS sebesar 50% pada kebanyakan pasien dengan persistenasthma. Selanjutnya, terapi

kombinasi lebih efektif dari dosis tinggi ICS sendiri dalam mengurangi eksaserbasi asma

pasien dengan persisten asma. Kemampuan untuk mendeteksi memburuk asma dan tingkat

keparahan eksaserbasi adalah serupa antara kelompok. Agonis reseptor leukotrien juga

sukses sebagai aditif terapi pada pasien yang tidak cukup terkontrol pada ICS sendiri dan

sebagai terapi ICSs. Namun, besarnya manfaat ini kurang daripada yang dilaporkan dengan

penambahan LABAs.

Anti-IgE (Omalizumab)

Omalizumab adalah rekombinan anti-IgE antibodi disetujui untuk pengobatan

asma alergi tidak terkontrol dengan baik oleh kortikosteroid oral atau ICSs. Omalizumab

adalah gabungan dari 95% manusia dan 5% antihuman murine IgE urutan. Protein menjadi

bagian dari kompleks reseptor dan dengan demikian terlindung dari paparan sistem

kekebalan tubuh, menurunkan resiko untuk respon anafilaksis. Omalizumab mengikat bagian
Fc dari antibodi IgE, mencegah pengikatan IgE terhadap reseptor yang tinggi afinitas (FcRI)

di tiang sel dan basofil. Penurunan pengikatan IgE pada permukaan sel mast menyebabkan

penurunan dalam pelepasan mediator dalam menanggapi paparan alergen. Omalizumab juga

menurunkan ekspresi FcRI pada basofil dan sel saluran napas submukosa. Omalizumab

diberikan subkutan dan memiliki daya serap lambat tingkat, konsentrasi serum puncak

dicapai dalam 3 sampai 14 hari. Ini dieliminasi terutama melalui sistem retikuloendotelial

dan memiliki eliminasi paruh 17 sampai 22 hari, serum kadar IgE bebas kembali ke

baseline di sekitar 3 weeks. Ini harus diberikan di bawah medis observasi dengan obat

untuk mengobati anafilaksis yang tersedia. Dosis omalizumab ditentukan oleh baseline

pasien serum total IgE tingkat (unit internasional per mililiter) dan tubuh berat badan

(kilogram). Dosis berkisar 150-375 mg dan diberikan pada 490 BAGIAN 3 Gangguan

Pernapasan baik 2 - atau interval 4 minggu. Tidak ada penyesuaian lebih lanjut untuk variasi

serum total IgE yang diperlukan, dan pasien menerima dosis yang konsisten untuk durasi

treatment. Omalizumab disetujui untuk pasienlebih tua dari 12 tahun yang memiliki alergi

asthma. Uji klinis di5 - untuk 12- year-olds sedang berlangsung. Karena biaya yang

signifikan, hanya diindikasikan sebagai langkah 5 atau 6 perawatan untuk pasien yang

memiliki alergi dan berat asma persisten yang tidak cukup dikendalikan dengan kombinasi

dosis tinggi ICS/LABA.Ini adalah satu-satunya terapi tambahan yang memilikihasil yang

lebih baik ditunjukkan pada pasien yang tidak terkontrol ICS/LABA dan telah

memungkinkan pengurangan kortikosteroid oral sejumlah studies. Namun, surveilans

postmarketing terbaru menunjukkan bahwa Terapi omalizumab dikaitkan dengan tingkat

0,1% dari anafilaksis, mendorong peringatan FDA bahwa pasien harus tetap berada di

dokter kantor untuk jangka waktu yang wajar melewati injeksi karena 70% dari reaksi

terjadi dalam waktu 2 jam. Selain itu, pasien harus konseling mengenai tanda-tanda dan

gejala anafilaksis karena beberapa Reaksi terjadi hingga 24 jam setelah suntikan
 TERAPI LAIN (IMUNOMODULATOR)

Terapi berikut telah secara bebas dikategorikan oleh NAEPP dengan omalizumab

sebagai imunomodulator karena mereka juga mempengaruhi sistem kekebalan tubuh atau

memiliki sifat antiinflamasi. banyak yang memiliki telah digunakan secara eksperimental

pada parah asma yang tidak terkontrol gigih untuk tahun untuk mencoba untuk

menghindari atau menurunkan dosis kortikosteroid oral. Metotreksat dosis rendah (15 mg /

minggu) digunakan untuk penyakit inflamasi, psoriasis dan rheumatoid arthritis, polymyositis

dan telah digunakan untuk mengurangi dosis steroid sistemik pada pasien dengan berat

asma. Uji coba terkontrol plasebo telah memberikan hasil yang campur aduk, dengan

setengah studi menunjukkan tidak ada efek. Sebuah meta-analisis ini ditentukan bahwa ada

cukup bukti yang mendukung penggunaannya, terutama mengingat risiko untuk berat sisi

efek. Metotreksat menghambat kemotaksis neutrofil, menghambat leukotrien B4-induced

kepatuhan terhadap endotelium, dan menghambat aktivitas proinflamasi IL-1. Metotreksat

mingguan dosis rendah dikaitkan dengan hepatotoksisitas dan paru fibrosis. NAEPP telah

menyimpulkan bahwa hal itu tidak boleh digunakan pada asma kronis asma. Sejumlah obat

antiinflamasi atau dengan imunomodulator Kegiatan seperti hydroxychloroquine, dapson,

emas, intravena -globulin, siklosporin, dan colchicine telah dipelajari dalam parah asma

steroid tergantung dengan campuran dan terbatas results. Penggunaan rutin tidak

rekomendasikan.

TERAPI MASA DEPAN

Alergi inflamasi. Contohnya termasuk inhibitor dari eosinophilic peradangan,

obat-obatan yang dapat menghambat presentasi alergen, dan inhibitor sel TH2. Beberapa

sitokin telah terlibat dalam peradangan alergi, dan beberapa pendekatan yang mungkin

adalah penghambat sedang dieksplorasi. Ini berkisar dari obat yang menghambat sintesis
sitokin (siklosporin A dan tacrolimus), manusiawi memblokir antibodi sitokin atau reseptor

mereka, reseptor larut untuk mengepel disekresikan nsitokin, antagonis reseptor, dan

obat yang menghambat signaltransduction tersebut jalur diaktifkan oleh cytokines.

khusus, manusiawi antibodi monoklonal terhadap IL-5 dan IL-larut nebulasi 4

reseptor telah diuji tetapi telah mengecewakan.

KONTROVERSI KLINIK

Potensi penggunaan kronis inhalasi 2-agonis memperburuk asma telah menjadi

perhatian selama lebih dari 30 tahun. Multicenter besar, double-blind, uji coba

terkontrol plasebo dengan baik ringan dan asma persisten sedang tidak menunjukkan

bahwa pemberian rutin dari short-acting inhalasi 2-agonis memburuk asma. Namun,

studi yang telah genotipe pasien pada -reseptor menunjukkan bahwa homozigot Arg-

16 pasien (yang membentuk sekitar 16% dari populasi) cenderung untuk memperburuk

asma dengan administrasi rutin yang diukur dengan pagi yang lebih rendah PEFs.

Fenomena ini tampaknya tidak terjadi dengan asneeded terapi dengan short-acting 2-

agonis. Hal ini belum diketahui apakah perawatan rutin dengan LABAs menghasilkan

efek yang sama seperti retrospektif analisis belum menunjukkan memburuknya asma atau

apakah penggunaan bersamaan ICS adalah pelindung. Pasien-pasien ini masih merespon

akut dengan 2-agonis, jadi apakah mereka harus menghindari semua 2-agonis bersifat

spekulatif. Karena biasa menggunakan short- acting dihirup 2-agonis tidak meningkatkan

kontrol gejala, mereka hanya harus digunakan sesuai kebutuhan untuk symptoms.

EVALUASI PENGENDALI ASMA

Kontrol asma didefinisikan sebagai gangguan dan mengurangi baik risiko

domain. Pendekatan bertahap untuk terapi harus digunakan untuk mencapai dan
mempertahankan kontrol ini. Gambar 28-8 menguraikan langkah-langkah peduli sesuai

dengan tiga rentang usia asma. Tergantung pada tingkat keparahan asma pasien,

kompromi dari yang ideal kontrol yang dibuat, dan hasil yang terbaik,

menyeimbangkan penyakit kontrol dan efek samping yang mungkin dari obat, dicoba.

Kontak ikutan teratur adalah penting (pada 1 - untuk interval 6 bulan, tergantung pada

kontrol). Sebuah selang 3 bulan yang terkendali dengan baik asma harus

dipertimbangkan jika langkah-down diantisipasi.

Komponen pengendalian evaluasi meliputi gejala, malam hari terbangun,

gangguan aktivitas normal, fungsi paru, kualitas hidup, eksaserbasi, kepatuhan, terkait

pengobatan efek samping, dan kepuasan dengan perawatan. Kategori wellcontrolled,

tidak terkendali dengan baik, dan sangat tidak terkontrol adalah recommended.6

kuesioner divalidasi seperti Terapi Asma Penilaian Kuesioner (Ataq), Control

Questionnaire Asma (ACQ), dan Uji Kontrol Asma (ACT) dapat diberikan secara

teratur. NAEPP minimal merekomendasikan spirometrictes di penilaian awal, setelah

pengobatan dimulai, dan maka setiap 1 sampai 2 tahun. Dalam moderat untuk asma

persisten berat, pemantauan peak-flow dianjurkan. Pemantauan aliran puncak juga harus

dipertimbangkan untuk pasien yang gejala miskin perceivers dan bagi mereka dengan

riwayat eksaserbasi berat. Pasien juga harus ditanya tentang toleransi latihan. Semua

pasienpada obat inhalasi harus memiliki teknik penyampaian inhalasi merekadievaluasi

secara berkala bulanan pada awalnya, dan kemudian setiap 3 sampai 6 bulan. Sebelum

langkah-up dalam terapi, kepatuhan, pengendalian lingkungan, dan kondisi komorbiditas

harus ditinjau.
 Setelah memulai terapi antiinflamasi atau peningkatan dosis, kebanyakan pasien

harus mulai mengalami penurunan gejala dalam 1 sampai 2 minggu dan mencapai

maksimum gejalaperbaikan dalam 4 sampai 8 minggu. Penggunaan dosis yang lebih

tinggi atau lebih agen ICS ampuh dapat mempercepat proses. Peningkatan FEV1 dan PEF

harus mengikuti kerangka waktu yang sama, namun penurunan dalam BHR, yang diukur

dengan PEF pagi, variabilitas PEF, dan olahraga toleransi, mungkin memakan waktu lebih

lama dan meningkatkan lebih dari 1 sampai 3 months.2 Pasien harus diberitahu bahwa

setelah infeksi virus pernapasan, mereka mungkin akan mengalami peningkatan intoleransi

latihan sampai 4 minggu.

Kunjungan awal dengan pasien harus fokus pada pasien kekhawatiran, harapan,

dan tujuan pengobatan. Pendidikan dasar harus fokus pada asma sebagai penyakit paru-

paru kronis, jenis obat-obatan, dan bagaimana mereka akan digunakan. Teknik Inhaler

adalah diajarkan, seperti kapan harus mencari nasihat medis. Rencana aksi tertulis harus

disediakan. Entah monitoring sendiri berdasarkan waktu atau berbasis gejala bisa efektif,

jika diajarkan dan diikuti dengan benar. kunjungan tindak lanjut pertama harus dalam 2

sampai 6 minggu, untuk mengevaluasi kontrol. Di saat itu, pesan-pesan pendidikan dari

kunjungan pertama harus diulang, serta pertanyaan tentang obat saat pasien, kepatuhan,

dan kesulitan-kesulitan yang berhubungan dengan terapi.

KESIMPULAN

Asma adalah penyakit yang rumit dengan banyak presentasi klinis. Yang tepat

cacat dalam asma belum ditetapkan, dan hal itu mungkin bahwa asma merupakan

presentasi umum dari kelompok heterogen penyakit. Asma didefinisikan dan ditandai

dengan reaktivitas yang berlebihan dari pohon bronkial berbagai rangsangan berbahaya.

Itu Reaksi ini ditandai dengan bronkospasme, produksi lendir yang berlebihan, dan
peradangan. Peran sentral peradangan dalam mempengaruhi dan memelihara BHR

sekarang menjadi luas dihargai dan dipelajari. Tujuan terapi asma adalah untuk

menormalkan, sebagai sebanyak mungkin, kehidupan pasien dan mencegah kronis

ireversibel perubahan paru-paru. Obat merupakan andalan terapi asma. Tujuannya terapi

obat adalah dengan menggunakan jumlah minimum obat mungkin untuk sepenuhnya

mengendalikan penyakit. Dalam asma kronis, Terapi harus ditujukan pada kedua

bronkospasme dan peradangan sehingga menghasilkan hasil terbaik. Pasien harus diikuti

dan dimonitor rajin untuk toksisitas. Meskipun kematian karena asma acara biasa,

penyebab paling umum kematian adalah underassessment keparahan obstruksi baik oleh

pasien maupun oleh dokter, penyebab umum berikutnya adalah undertreatment. Landasan

terapi apapun pendidikan dan kesadaran bahwa kebanyakan asma kematian dapat

dihindari..

TERAPI AEROSOL UNTUK ASMA

Pemberian obat aerosol untuk asma memiliki keuntungan menjadi spesifik lokasi dan

dengan demikian meningkatkan ratio terapi. Menghirup short-acting 2-agonis memberikan

bronkodilatasi lebih cepat dari pada parenteral atau pemberian oral, serta tingkat terbesar

perlindungan terhadap EIB lainnya. Kortikosteroid inhalasi telah dikembangkan dengan oral

dan kejernihan sistemik untuk meningkatkan aktivitas paru-paru dan mengurangi kegiatan

sistemik. Agen tertentu (misalnya, kromolin, nedokromil, formoterol, salmeterol, dan

ipratropium) hanya efektif pada inhalasi. Larangan internasional terhadap produksi dan

penggunaan chlorofluorocarbon, telah menghasilkan pembangunan berkelanjutan perangkat

baru untuk memberikan pengobatan topikal. Akibatnya, pemahaman pemberian obat aerosol

adalah penting untuk terapi asma yang optimal.

 ALAT PENENTU PEMBERIAN

Perangkat yang digunakan untuk menghasilkan aerosol terapi termasuk nebulizers jet,

nebulizers ultrasonik, inhaler meteran-dosis (MDI), dan drypowder inhaler (DPIs). Satu-

satunya faktor yang paling penting perangkat menentukan lokasi pengendapan aerosol adalah

ukuran partikel. Alat untuk memberikan terapi aerosol menghasilkan partikel dengan

aerodinamis diameter 0,5-35 microns. Partikel yang lebih besar dari 10 mikron endapan

dalam orofaring, partikel antara 5 dan 10 mikronb endapan dalam trakea dan bronkus besar,

partikel 1 sampai 5 mikron dalam ukuran mencapai saluran udara lebih rendah, dan partikel

kecil dari 0,5 mikron bertindak sebagai gas dan dihembuskan. Pada asma, saluran udara,

tidak alveoli, merupakan target untuk pengiriman. Partikel terhirup disimpan pada saluran

udara oleh tiga mekanisme: (a) impaksi inersia, (b) sedimentasi gravitasi, dan (c) Difusi

Brown. Pertama Kedua mekanisme ini adalah yang paling penting untuk terapi dan aerosol

mungkin adalah satu-satunya faktor yang dapat dimanipulasi oleh pasien.

Setiap alat pemberia dalam klasifikasi menghasilkan spesifik karakteristik aerosol,

sehingga ekstrapolasi data pemberian dari satu alat tidak bisa dilakukan untuk alat lain di.

Untuk Misalnya, MDI dapat memberikan 5% sampai 50% dari dosis diberikan; DPIs, 10%

sampai 30% dari dosis berlabel, dan nebulizer, 2% sampai 15% dari dosis awal. Seperti

nebulizers, MDI dan DPIs yang portabel dan nyaman. MDI terdiri dari tabung bertekanan

dengan metering yang katup, tabung itu berisi obat aktif, propelan-uap bertekanan rendah

seperti chlorofluorocarbon atau hydrofluoroalkane (HFA), cosolvents, dan / atau surfactants.

Dengan perubahan dalam komponen ini, pemberian makanan dan obat (FDA) menganggap

itu menjadi obat baru yang membutuhkan stabilitas, keamanan, dan penelitian khasiat

sebelum persetujuan. Obat ini baik dalam larutan atau micronized bubuk menguntungkan.

Untuk mendispersikan suspensi pada pemberian yang akurat, tabung harus dikocok.
Metering chamber mengukur volume cairan, akibatnya, alat harus dipegang dengan batang

katup menghadap ke bawah sehingga ruang ditutupi dengan cairan (Gambar 28-4) . Ketika

tabung itu ditekan, perangkat akan membebaskan propelan dan semprotan obat yang partikel

besar (Diameter aerodinamis median massa [MMAD] = 45 mikron; Gambar. 28-4) . Seperti

terjadi penguapan, ukuran partikel berkurang ke akhir MMAD dari 0,5-5,5 mikron tergantung

pada MDI. Aerosol awan dari MDI chlorofluorocarbon-propelled meluas setidaknya 10 inci

di luar MDI di MMAD terendah, dan bahwa seorang HFApropelled MDI memanjang sekitar

6 inci.

PENGOBATAN

ASMA AKUT BERAT

Tujuan utamanya adalah pencegahan asma yang mengancam jiwa pada awal

pengakuan tanda kerusakan dan intervensi awal. Dengan demikian, tujuan utama dari

pengobatan termasuk

Koreksi hipoksemia signifikan

Pegembalian cepat dari obstruksi aliran udara

Mengurangi kemungkinan kambuh eksaserbasi atau terulang kembali dimasa depan

obstruksi aliran udara yang parah

Pengembangan rencana tindakan asma tertulis dalam kasus eksaserbasi lanjut

Tujuan ini paling baik dicapai dengan inisiasi dini atau intensifikasi pengobatan dan

pemantauan ketat dari langkah-langkah tujuan oksigenasi dan fungsi paru. Respon awal

terhadap pengobatan yang diukur dengan peningkatan FEV1 pada 30 menit setelah inhalasi

2-agonis adalah prediktor terbaik dari hasil terapi. Memberikan suplementasi oksigen yang
cukup untuk menjaga oksigen (O2) saturasi diatas 90% sangat penting. Pada anak-anak muda

dari usia 6 tahun, di antaranya langkah-langkah fungsi paru-paru sulit untuk mendapatkan,

kombinasi obyektif (misalnya, saturasi oksigen, kapiler CO2, laju pernapasan, dan denyut

jantung) dan ukuran subjektif dapat digunakan untuk menilai keparahan .

Terapi utama eksaserbasi akut farmakologis, yang meliputi 2-agonis jangka pendek

inhalasi dan, tergantung pada keparahan, kortikosteroid sistemik, menghirup ipratropium dan

O2 (Gambar 28-6 dan 28-7) . Adalah penting bahwa terapi tidak ditunda, sehingga riwayat

dan pemeriksaan fisik harus diperoleh sementara terapi awal yang disediakan. Pasien

beresiko mengancam jiwa eksaserbasi membutuhkan perhatian khusus. Faktor risiko ini

termasuk riwayat dari sebelumnya eksaserbasi asma berat (misalnya, rawat inap, intubasi,

atau kejang hipoksia), kesulitan memahami gejala asma atau keparahan eksaserbasi,

komorbiditas (misalnya, penyakit jantung, penyakit paru-paru kronis lainnya, penggunaan

narkoba, atau psikososial besar/ riwayat psikiatri), penggunaan lebih dari dua tabung per

bulan inhalasi 2-agonis jangka pendek, dan saat asupan kortikosteroid oral atau penarikan

baru-baru ini terisolasi corticosteroids.

Memeriksa darah lengkap mungkin cocok untuk pasien dengan demam atau purulen

dahak, tapi sederhana leukositosis umum dalam asma eksaserbasi sebagai akibat dari infeksi

virus atau sekunder untuk pemberian kortikosteroid. Radiografi dada tidak dianjurkan untuk

penilaian rutin tetapi harus diperoleh untuk pasien dicurigai proses cardiopulmonary rumit

atau Proses paru yang lain (pneumotoraks atau konsolidasi paru). Serum Elektrolit harus

dipantau jika dosis tinggi iihalasi berkelanjutan atau sistemik 2-agonis yang akan digunakan

karena mereka dapat menghasilkan penurunan sementara dalam kalium, magnesium, dan

fosfat. Pengukuran serum elektrolit juga bagus pada pasien yang mengambil diuretik secara

teratur, dan pada pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskular. Kombinasi dosis tinggi 2-
agonis dan kortikosteroid sistemik kadang-kadang dapat menyebabkan peningkatan

berlebihan dari glucose. Respon awal harus dicapai dalam beberapa menit, dan paling pasien

mengalami perbaikan yang signifikan dalam 30 pertama 60 menit terapi, dengan kebanyakan

pasien menggandakan FEV1 atau PEF.

Pada pasien akhirnya dirawat di rumah sakit, hanya 10% sampai 20% prakiraan

membaiknya terlihat dalam 2 jam pertama. Hipoksemia, terutama akibat dari ventilasi-perfusi

mismatch, segera diperbaiki dengan aliran rendah oksigen. Sementara pegembalian fungsi

paru-paru ke kisaran normal membutuhkan waktu 12 sampai 24 jam, restorasi lengkap

membutuhkan lebih lama-hingga 3 sampai 7 hari. Sebuah strategi untuk mencegah

kekambuhan, seperti kortikosteroid sistemik dan pemantauan gejala atau PEF, harus

digunakan. Sangat penting untuk menyediakan pasien dengan pengobatan sendiri sebuah

rencana yang mencakup rencana aksi tertulis untuk menangani eksaserbasi. Pasien yang

beresiko untuk eksaserbasi berat harus diajarkan bagaimana menggunakan peak-flow meter

dan untuk memantau aliran puncak pagi di rumah. Pada anak-anak, tingkat pernapasan

meningkat, peningkatan denyut jantung, dan ketidakmampuan untuk berbicara lebih dari satu

atau dua kata-kata antara napas adalah tanda-tanda keparahan obstruksi. Saturasi oksigen

dengan pulse oximetry dan arus puncak harus diukur dalam semua pasien yang tidak

sepenuhnya menanggapi awal intensif dihirup terapi 2-agonis. Awalnya, pada masuk,

puncak arus atau gejala klinis harus dipantau setiap 2 sampai 4 jam. Sebelum ke rumah sakit,

pasien harus diberi kecukupan pasokan prednison, mengajarkan tujuan dari obat-obatan dan

teknik inhaler yang tepat, dan disebut ikut dalam perawatan asma 1 sampai 4 minggu, inisiasi

dihirup kortikosteroid (ICSS) juga harus dipertimbangkan.

Pengenalan awal kerusakan dan pengobatan agresif kunci sukses pengobatan

eksaserbasi asma akut. Dengan demikian pasien dan / atau orang tua manajemen pendidikan
diri mengajar keterampilan dan rencana aksi tertulis untuk lembaga awal terapi untuk

eksaserbasi akut meningkatkan hasil terapi. Untuk lebih rinci untuk pasien yang parah,

rencana terapi ini juga dapat mencakup ketersediaan prednison oral akan dimulai di rumah.

Akses mudah melalui telepon untuk penyedia layanan kesehatan juga diperlukan. Karena

perkembangan yang cepat untuk asma parah yang dapat terjadi, pasien dan orang tua harus

didorong untuk berkomunikasi segera dengan penyedia layanan asma mereka selama

eksaserbasi. Kortikosteroid sistemik dan agresif penggunaan inhalasi 2-agonis terus menjadi

pilar terapi untuk eksaserbasi asma akut berat.

Gambar 28-6 dan 28-7 menggambarkan terapi yang direkomendasikan untuk

pengobatan eksaserbasi asma akut di rumah dan bagian gawat darurat/ rumah sakit. Tabel 28-

6 daftar dosis dari obat untuk asma akut berat.

 Assess severity

Pengukuran PEF: dengan nilai <50% tiap orang dengan

memprediksikan tinggkat kekeliruan eksaserbasi

catatan tanda dan gejala: sering batuk , nafas pendek ,

Respon baik Pengobatan awal Eksaserbasi

Eksaserbasi ringan Inhalasi 2-agonis jangka PEF <50% dipprediksi

pendek: atau baik individu
PEF > 80% diprediksi
atau baik individu ditandai mengi and napas
pendek
Tidak mengi atau
napas pendek Ditambah
kortikosteroid oral.

Eksaserbasi sedang

PEF 50%80% diprediksi

atau baik individu

Hubungi dokter klinik untuk Hubungi dokter klinik (hari Rujuk ke rumah sakit
mengikuti intruksi. ini) untuk intruksi.
 Gambar 28-6. Penanganan eksaserbasi asma akut di rumah. Pasien dengan resiko

untuk asma fatal harus menerima perhatian khusus setalah pengobatan awal. Penambahan

terapi mungkin dibutuhkan. (MDI, dosis meter inhaler, PEF, puncak laju ekspirasi).

Dugaan awal

Riwayat, pemeriksaan fisik (auskultasi,

penggunaan otot tambahan, Denyut jantung, laju

FEV1 atau PEF >50% FEV1 or PEF <50% (eksaserbasi Yang akan datang atau
berat) penahanan pernapasan sesunguhnya
Inhalasi 2-agonist dengan meter-dosis inhaler atau
nebulizer, diatas 3 dosisdalam jam pertama Inhalasi dosis tinggi 2-agonis dan antikolinergik Intubasi dan ventilasi mekanik
dengan nebulizasi setiap 20 menit atau berlanjut

Menerima perawatan
Pengulangan dugaan intensive rumah sakit (lihat kotak

Gejala, physical Pemeriksaan fisik, PEF,

Eksaserbasi sedang Eksaserbasi berat

FEV1 atau PEF 50%80% FEV1 atau PEF <50%

diprediksi/baik individu diprediksi/baik individu

Pemeriksaan fisik: gejal berat saat

istirahat, penggunaan otot tambahan, retriksi

Respon baik

Respon tidak sempurna

FEV1 atau PEF 70%
Respon buruk
FEV1 atau PEF 50% tetapi

FEV1 atau PEF <50%

 Diskusi individu mengenai: hospitalizasi

Menerima ruangan rumah sakit Menerima perawatan intensive

rumah sakit
Inhalasi 2-agonis inhalasi
Penanganan di rumah antikolinergik Inhalasi 2-agonis tiap atau
berkelanjutan
Lanjutkan pengobatan dengan
inhlasi 2-agonis

Pengananan di rumah

Lanjutkan pengobatan dengan inhalasi

2-agonis

Gambar 28-7. Unit gawat darurat dan perawatan rumah sakit pada eksaserbasi asma

akut. (FEV1, volume kekuatan pernapasan dalam pertama kedua pernapasan; PEF, puncak

aliran pernapasan.)

Non farmalogik terapi tambahan

Bayi dan anak-anak muda mungkin karena sedikit dehidrasi meningkatkan

hilangnya pingsan, muntah, dan penurunan intake.2 Kecuali dehidrasi telah terjadi,

meningkatkan terapi cairan tidak diindikasikan pada pengelolaan asma akut karena

kebocoran kapiler dari sitokin dan peningkatan tekanan intrathoracic negatif dapat

meningkatkan edema pada yangairways.2 Koreksi dehidrasi yang signifikan selalu

ditunjukkan, dan berat jenis urin dapat membantu untuk memandu terapi anak-anak,

pada keadaan hidrasi yang mungkin sulit untuk determine.2 Dada terapi fisik dan

mukolitik tidak dianjurkan dalam terapi akut asthma.6 Obat penenang tidak boleh
diberikan karena kecemasan mungkin menjadi tanda hipoksemia, yang bisa

diperburuk oleh depresan sistem saraf pusat. Antibiotik juga adalah tidak ditunjukkan

secara rutin karena infeksi virus saluran pernapasan penyebab utama asma

exacerbations.2,8 Antibiotik harus disediakan untuk pasien yang memiliki tanda-

tanda dan gejala pneumonia (misalnya, demam, konsolidasi paru, dan sputum

purulen dari leukosit PMN). Mycoplasma dan Chlamydia adalah Penyebab jarang

eksaserbasi asma berat tetapi harus dipertimbangkan pada pasien dengan oksigen

yang tinggi requirements.8 Kegagalan pernapasan atau kegagalan pernapasan yang

akan datang yang diukur dengan meningkatnya PaCO2 (> 45 mm Hg) atau

kegagalan untuk memperbaiki hipoksemia dengan Terapi oksigen tambahan

diperlakukan dengan intubasi dan mekanik ventilasi. Untuk mencegah barotrauma

dan pneumothoraces dari tekanan positif berlebih, disarankan agar hipoventilasi

dikendalikan atau hypercapnia permisif digunakan (mengoreksi hipoksemia tersebut,

PaO2> 60 mmHg, namun memungkinkan PaCO2 untuk naik ke 60 tinggi mm Hg

kisaran).

Farmakoterapi

2-Agonists

kerja singkat inhalasi 2-agonis adalah bronkodilator yang paling efektif dan

pengobatan pilihan pertama untuk pengelolaan akut berat asthma. Sampai dengan

66% orang dewasa menimbulkan keadaan darurat bagian hanya memerlukan tiga

dosis 2,5 mg nebulized albuterol menjadi discharged. uji klinis Kebanyakan

terkendali dengan baik memiliki menunjukkan sama dengan keberhasilan yang lebih

besar dan lebih besar keamanan aerosol 2-agonis alih administrasi sistemik

terlepas dari keparahan obstruction. efek samping sistemik, hipokalemia,

hiperglikemia, takikardia, dan disritmia jantung yang lebih jelas pada pasien

menerima terapi 2-agonis sistemik. Anak-anak muda dari 2 tahun usia mencapai

tanggapan klinis yang signifikan dari nebulasi albuterol. Dosis efektif aerosol 2-

agonis dapat berhasil dikirim melalui ventilator sirkuit mekanik untuk bayi, anak-

anak, dan orang dewasa pada kegagalan pernapasan sekunder pada saluran

pernapasan parah obstruction.

Antikolinergik

Bromide ipratropium inhalasi menghasilkan perbaikan lebih lanjut dalam

fungsi paruparu dari 10% sampai 15% dari inhalasi 2-agonis saja. Di anak-anak

dan orang dewasa, multi-dosis ipratropium bromida ditambahkan ke terapi awal juga

menghasilkan tingkat rawat inap berkurang di subset dari pasien dengan FEV1

kurang dari 30% dari yang diprediksikan pada baseline. bromida Ipratropium, amina

kuartener, adalah buruk diserap dan menghasilkan sedikit atau tidak ada efek

sistemik. perawatan harus digunakan saat pemberian ipratropium bromida dengan

nebulizer. Jika masker ketat atau corong tidak digunakan, ipratropium bromida yang

deposito dalam mata dapat menghasilkan dilatasi pupil dan kesulitan dalam

akomodasi. Ipratropium bromida tidak vasodilator, jadi tidak seperti 2-agonis tidak

akan memperburuk ventilasi-perfusi mismatch.

Terapi alternative

Pemakaian darurat aminofilin, bronkodilator moderat, untuk asma akut belum

direkomendasikan untuk beberapa tahun. Uji klinis aminofilin pada orang dewasa

dan anakanak dirawat di rumah sakit dengan asma akut belum melaporkan bukti

yang cukup kemanjuran (perbaikan dalam fungsi paru-paru dan mengurangi tinggal
di rumah sakit) tetapi telah melaporkan peningkatan risiko yang merugikan effects.

efek samping teofilin termasuk mual dan muntah dan potensiasi efek jantung dari

inhalasi 2-agonis. Magnesium sulfat adalah bronkodilator cukup ampuh,

menghasilkan relaksasi otot polos dan sistem saraf pusat depression. Penggunaan

magnesium sulfat intravena pada pasien yang datang ke gawat darurat adalah

kontroversial (lihat Kontroversi Klinis bawah) . Efek samping magnesium sulfat

termasuk hipotensi, kemerahan pada wajah, berkeringat, mual, hilangnya refleks

tendon dalam, dan pernapasan depression. Beberapa pasien telah diperlukan

dopamin untuk mengobati hipotensi. Helium merupakan gas inert dengan densitas

rendah tanpa farmakologi sifat yang dapat menurunkan resistensi terhadap aliran

gas dan meningkatkan ventilasi karena kepadatan rendah menurunkan gradien

tekanan yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat tertentu aliran turbulen, mengubah

aliran turbulen untuk laminar flow. Helium diberikan sebagai campuran helium dan

oksigen (heliox), biasanya 60% sampai 70% helium dengan 30% sampai 40%

oxygen. Sebagai dengan sejumlah pendekatan eksperimental, heliox dilaporkan

manjur dalam uji klinis nonrandomized awal. Namun, sejumlah kecil acak,

percobaan dikontrol selesai sampai saat ini telah gagal untuk mendokumentasikan

efficacy. Meskipun heliox bebas dari efek samping efek, penggunaannya terbatas

pada pasien dengan oksigen inspirasi rendah persyaratan karena penurunan

kepadatan umumnya tidak signifikan klinis dengan kurang dari 60% helium. Inhalasi

anestesi halotan, isofluran, dan enfluran semua telah dilaporkan memiliki efek positif

pada anak-anak dan orang dewasa dengan asma berat yang tidak responsive

terhadap standar therapy. Mekanisme medis yang diusulkan untuk anestesi inhalasi

termasuk langsung tindakan pada otot polos bronkus, penghambatan refleks jalan

nafas, redaman histamin-induced bronkospasme, dan interaksi percobaan dikontrol

2-adrenergik receptors. dengan agen ini belum selesai. Efek samping potensial

termasuk miokard depresi, vasodilatasi, aritmia, dan depresi dari mukosiliar fungsi.

Selain itu, masalah praktis pengiriman dan pengambilan obat ini dalam lingkungan

perawatan intensif sebagai lawan ke ruang operasi adalah kekhawatiran.

Penggunaan anestesi volatile tidak dapat direkomendasikan berdasarkan bukti yang

cukup dengan keberhasilan.

 Informasi Kelas Obat

2-agonis adalah bronkodilator yang paling efektif yang tersedia. Reseptor

2- adrenergik merupakan protein transmembran yang terdiri cluster tujuh heliks

asam amino yang membentuk ikatan-ligand core.31 Reseptor 2-adrenergik

manusia polimorfik dalam struktur, dengan polimorfisme paling umum di terminus

amino reseptor pada posisi asam amino 16 (encoding baik arginin [Arg] atau glisin

[Gly]) dan (encoding baik nglutamin [Gln] atau glutamat [Glu]). Beberapa

polimorfisme menentukan tanggap terhadap 2-agonis, sedangkan yang lain

mungkin bertindak sebagai pengubah penyakit (lihat bagian PengobatanAsma

kronis, Kontroversi klinis di bawah). Stimulasi reseptor 2-adrenergik mengaktifkan

G protein sitoplasma, yang, pada gilirannya, mengaktifkan adenylylsiklase untuk

menghasilkan adenosin monofosfat siklik (cAMP), umumnya dianggap bertanggung

jawab untuk sebagian besar kegiatan melaluiaktivasi berbagai protein oleh cAMP-

dependent protein kinase A. aktivasi ini, pada gilirannya, mengurangi terikat kalsium

intraseluler, memproduksi relaksasi otot, membran sel mast halus stabilisasi, dan

otot rangka stimulation. Terlepas dari kenyataan bahwa 2-agonis adalah inhibitor

ampuh degranulasi sel mast in vitro, mereka tidak menghambat respon asma

terlambat untuk tantangan alergen atau berikutnya bronchial hyperresponsiveness.,

jangka panjang administrasi 2-agonis tidak mengurangi BHR, mengkonfirmasikan

kurangnya antiinflamasi activity. stimulasi 2-adrenergik signifikan juga mengaktifkan

Na +-K +-ATPase, menghasilkan glukoneogenesis, dan meningkatkan sekresi

insulin, sehingga ringan sampai sedang penurunan kalium serum dengan

mengemudi kalium intraseluler. Tanggapan chronotropic untuk 2-agonis yang

dimediasi sebagianoleh mekanisme refleks baroreseptor sebagai akibat dari

penurunan dalam darahtekanan dari relaksasi otot polos pembuluh darah, serta

dengan langsung stimulasi jantung 2 reseptor 1 dan beberapa stimulasi pada

tinggiconcentrations. Tabel 28-7 daftar efek farmakologis dari adrenergik Stimulasi

reseptor. Karena stimulasi 1-reseptor menghasilkan stimulasi jantung yang

berlebihan, mengakibatkan aritmia jantung, dan karena efek inotropik meningkatkan

konsumsi oksigen miokard menyebabkan nekrosis miokard, tidak ada alasan untuk

menggunakan agonis non-2-selektif dalam pengobatan asthma.

Kortikosteroid Sistemik

Kortikosteroid adalah antiinflammatories paling efektif tersedia untuk

mengobati asthma.Tindakan berguna dalam mengobati asma meliputi (a)

meningkatkan jumlah reseptor 2 adrenergik dan meningkatkan respon terhadap

rangsangan reseptor 2-adrenergik, (b) mengurangi produksi lendir dan

hipersekresi, (c) mengurangi BHR, dan (d) mengurangi edema jalan nafas dan

exudation glukokortikoid reseptor ditemukan dalam sitoplasma sel yang paling

seluruh tubuh, menjelaskan beberapa efek kortikosteroid sistemik. Meskipun tidak

ada perbedaan antara reseptor glukokortikoid ditemukan di seluruh tubuh,

perbedaan genetik antara glukokortikoid reseptor dari individu yang berbeda dapat

menentukan beberapa variasi response. The kortikosteroid yang lipofilik, mudah

menyeberangi membrane sel, dan menggabungkan dengan glukokortikoid reseptor.

Kompleks diaktifkan kemudian memasuki nukleus, di mana bertindak sebagai faktor

transkripsi yang menyebabkan aktivasi gen atau penekanan. Hal ini menyebabkan

spesifik asam ribonukleat utusan (mRNA) produksi, sehingga peningkatan produksi

antiinflamasi mediator, penekanan beberapa sitokin proinflamasi seperti IL-1, GM-

CSF, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-8, mengurangi inflamasi aktivasi sel, rekrutmen,

dan infiltrasi, dan penurunan vaskular permeability. Selain itu, diaktifkan

glukokortikoid reseptor kompleks dapat bertindak langsung dengan transkripsi

sitoplasma faktor, faktor kB nuklir, dan mengaktifkan protein 1 untuk mencegah aksi

sitokin proinflamasi pada sel

Pengobatan Asma kronik

Diagnosis asma kronis, terutama dilakukan oleh sejarah dan spirometri

konfirmasi. NAEPP telah memberikan daftar pertanyaan yang akan mengarah pada

diagnosis asma (lihat Tabel 28-2) .Pada anak yang lebih tua dan pasien dewasa

siapa evaluasi spirometric dapat dilakukan, kegagalan paru fungsi untuk

meningkatkan akut tidak selalu mengesampingkan asma. Pasien dengan penyakit

lama atau peradangan substansial dapat membutuhkan intensif, tentu

berkepanjangan bronkodilator dan glukokortikoid sebelum reversibilitas adalah

detected. Jika awal spirometri adalah normal, tantangan pengujian dengan olahraga,

histamin, metakolin atau\ dapat digunakan untuk memperoleh BHR.2 Pasien dengan

gejala yang signifikan dan / atau sebuah FEV1 kurang dari 65% dari prediksi normal

tidak harus ditantang. Studi untuk atopi, seperti serum IgE dan dahak dan darah

penentuan eosinofil, tidak diperlukan untuk membuat diagnosis asma, tetapi mereka

mungkin membantu membedakan asma dari bronkitis kronis pada orang dewasa.

Secara klinis, perbedaan ini seringkali sulit untuk membuat. Beberapa pasien

dengan bronkitis kronis mungkin memiliki komponen reversibel, dan beberapa

pasien dengan lama asma kronis yang parah mungkin memiliki kerusakan permanen

signifikan dan obstruksi. Sangat tinggi periferdarah eosinofil menghitung dapat

menunjukkan diagnosis alergi bronkopulmonalis aspergillosis atau lainnya

hypereosinophilic syndromes. Tes kulit tidak ada nilainya dalam mendiagnosis asma

tetapi berguna dalam mengidentifikasi triggers. Pada bayi kecil tidak dapat

melakukan spirometri, yang diagnosis lebih sulit. Mereka mungkin menunjukkan

hiperinflasi padadada roentgenogram. pemeriksaan radiologi sangat membantu

dalam memerintah penyebab lain dari mengi (misalnya, asing-tubuh aspirasi,

parenkim penyakit paru-paru, penyakit jantung, dan kongenital anomali) . Di tempat

fungsi paru, orang tua harus diberikan kartu harian untuk Gejala rekaman dan

peristiwa mengendap.

Kontroversi Klinis

Beberapa dokter percaya bahwa magnesium sulfat intravena adalah efektif

untuk pengobatan asma akut berat yang tidak responsif dosis standar inhalasi 2-
agonis dalam keadaan darurat departemen. Hal ini didasarkan pada analisis subset

dari dua studi menunjukkan bahwa pasien dengan obstruksi yang paling parah

setelah awal inhalasi 2- agonis menurun rawat inap dengan magnesium

pengobatan dibandingkan dengan placebo. Namun, subset dengan obstruksi parah

adalah yang mendemonstrasikan meningkatkan respon terhadap penambahan

ipratropium bromida dan nebulization terus menerus inhalasi 2- agonis. Di samping

itu besar, uji coba secara acak gagal mengkonfirmasi rawat inap menurunbahkan

dalam kelompok yang parah. NAEPP6 baru dan Global Inisiatif untuk Asma

pedoman menyatakan bahwa hal itu dapat dianggap untuk digunakan pada pasien

dengan episode berat dengan respon yang buruk terhadap awal terhirup 2-

agonists. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa inhalasi 2-agonis diberikan oleh

MDI ditambah VHC memberikan hasil yang sama dalam berat asma akut sebagai

pemberian dengan jet nebulizers. Pendukung administrasi oleh MDI ditambah VHC

berpendapat bahwa lebih costeffectivedan sebagainya harus mengganti terapi

nebulizer. Namun, analisis biaya yang tepat belum bisa performed. juga memiliki ada

menjadi perbandingan dalam subset paling parah, di mana terapi kombinasi dan

nebulization terus menerus dianjurkan. praktek saat ini harus didasarkan pada

tingkat kenyamanan dari staf klinis sampai data yang cukup tersedia untuk menjamin

Rekomendasi grosir satu method.

Tujuan Untuk Mengatur Asma Jangka Panjang

NAEPP telah memberikan poin-poin penting untuk mengelola asma panjang

term.
 Ada 6 Tujuannya agar terapi adalah untuk mengontrol asma:

Mengurangi penurunan :

1. Mencegah gejala kronis dan bermasalah (misalnya, batuk atau sesak napas di

siang hari, di malam hari, atau setelah tenaga)

2. Perlu penggunaan jarang ( 2 hari seminggu) inhalasi shortacting 2-agonis untuk

bantuan cepat symptoms2 (tidak termasuk pencegahan EIB)

3. Menjaga (dekat) fungsi paru yang normal

4. Mempertahankan tingkat aktivitas normal (termasuk olah raga dan lainnya

aktivitas dan kehadiran di tempat kerja atau sekolah)

5. Temui pasien dan keluarga 'harapan dan kepuasan dengan hati-hati

6. Mengurangi risiko :

1. Mencegah eksaserbasi berulang asma dan meminimalkan perlu untuk

kunjungan atau rawat inap

2. Mencegah hilangnya fungsi paru-paru, untuk anak-anak, mencegah berkurang

pertumbuhan paru-paru

3. Efek samping minimal atau tidak terapi

 Terapi Nonfarmakologi

Pasien pendidikan dan pengajaran keterampilan pengelolaan diri harus jadi

dasar dari program pengobatan. Program manajemen diri meningkatkan kepatuhan

terhadap rejimen pengobatan, keterampilan mengelola diri sendiri, dan penggunaan

pelayanan kesehatan.

Tujuan pengukuran obstruksi aliran udara dengan aliran puncak rumah meteran

belum tentu meningkatkan hasil pasien. Para pendukung NAEPP penggunaan

pemantauan PEF hanya untuk pasien dengan asma persisten berat yang

mengalami kesulitan memahami obstruksi jalan napas.

Menghindari pemicu alergi diketahui dapat memperbaiki gejala, mengurangi

penggunaan obat, dan penurunan BHR. Pemicu lingkungan (misalnya, hewan)

harus dihindari pada pasien yang sensitif, dan mereka yang merokok harus

didorong untuk berhenti.

Pasien dengan asma akut berat harus menerima oksigen tambahan Terapi untuk

mempertahankan saturasi oksigen arteri di atas 90% (di atas 95% di wanita hamil

dan pasien dengan penyakit jantung). dehidrasi yang signifikan harus diperbaiki,

berat jenis urine dapat membantu terapi panduan dalam muda anak-anak, di

antaranya penilaian status hidrasi mungkin sulit.

Terapi Farmakologi

mengilustrasikan rekomendasi NAEPP saat terapi gigih asthma. Terapi harus

disesuaikan berdasarkan Status kontrol pasien (lihat Evaluasi Kontrol Asma bagian).

Terlepas dari terapi jangka panjang, semua pasien harus memiliki obat cepat-
bantuan dalam bentuk short-acting inhalasi 2-agonis tersedia untuk gejala akut.

Para ICSS dianggap sebagai pilihan terapi kontrol jangka panjang untuk asma

persisten pada semua pasien karena potensi mereka dan konsisten effectiveness.6,

8 rendah sampai menengah dosis ICSS mengurangi BHR, meningkatkan fungsi

paru-paru, dan mengurangi eksaserbasi berat menyebabkan kunjungan gawat

darurat dan rawat inap. Mereka lebih efektif daripada kromolin, nedokromil, teofilin,

atau reseptor leukotrien antagonists.6 Selain itu, ICSS adalah satusatunya terapi

yang mengurangi risiko kematian akibat asthma. Dalam rendah untuk dosis

menengah yang direkomendasikan oleh pedoman NAEPP (Tabel 28-12), ICSS

aman untuk administrasi jangka panjang (lihat Informasi Obat Class, Kortikosteroid

Inhalasi bawah) .6,39 The ICSS tidak muncul untuk mengurangi remodeling saluran

napas dan hilangnya fungsi paru-paru ditemukan di beberapa pasien dengan asma

persisten. Para ICSS tidak meningkatkan pertumbuhan paru-paru pada anak dengan

asma, mencegah perkembangan asma pada tinggi risiko bayi, atau menyebabkan

remisi asma sebagai BHR dan tindakan lainnya peradangan kembali ke tingkat

pretreatment pada penghentian therapy.46, 47 The sensitivitas dan respon klinis

konsekuen untuk ICSS dapat bervariasi antara patients.

Meskipun studi tentang terapi kontrol jangka panjang alternatif (misalnya,

kromolin, leukotrien antagonis reseptor, nedokromil, danteofilin) menunjukkan

perbaikan dalam gejala, fungsi paru-paru, dan sebagai dibutuhk an inhalasi

penggunaan 2 agonis short acting, mereka tidak mengurangi BHR, menyarankan

minimal antiinflamasi activity.6 The bukti menunjukkan minimal ada perbedaan

dalam keberhasilan antara alternatif ini. Akibatnya, NAEPP mendaftarnya di abjad

memerintahkan untuk tidak menunjukkan preferensi untuk salah satu dari yang

other.
 Bagi pasien yang tidak cukup terkontrol pada dosis rendah ICSS, baik

peningkatan dosis ICS atau kombinasi ICS dan long-acting inhalasi 2-agonis (NET)

adalah langkah berikutnya untuk mendapatkan kontrol lebih persisten sedang

asthma.6, 8 Alternatif bias penambahan pengubah leukotrien atau teofilin untuk

ICSs.6, 8 penambahan teofilin atau leukotriene pengubah untuk ICSS tidak lebih.

Kortikosteroid

Kortikosteroid meningkatkan jumlah 2 -adrenergik reseptor dan

meningkatkan reseptor tanggap terhadap 2 -adrenergik stimulasi, sehingga

mengurangi produksi lender dan hipersekresi, mengurangi BHR, dan mengurangi

napas edema dan eksudasi.

Kortikosteroid inhalasi

Mekanisme aksi kortikosteroid ditinjau menurut Kortikosteroid sistemik atas.

Keuntungan utama dari ICSS yang adalah potensi topikal tinggi untuk mengurangi

peradangan di paru-paru dan rendah sistemik activity.39-41 ICSS memiliki tinggi

antiinflamasi potensi, sekitar 1.000 kali lipat lebih besar dari kortisol endogen, dan

berbeda satu sama lain sebanyak 4 - 6-fold.41 Namun, perbedaan potensi, yang

hanya ukuran afinitas pengikatan ke reseptor, dapat diatasi hanya dengan

memberikan mikrogram berbeda dosis obat. Pengiriman aerosol dari persiapan yang

sangat variabel, mulai dari 10% sampai 60% dari dosis nominal (yaitu, Dosis yang

yang meninggalkan aktuator untuk MDI atau, dalam kasus DPI, yang yang dirilis

pada aktuasi inhaler) .25,41 Berbeda perangkat untuk entitas kimia yang sama

dapat mengakibatkan perbedaan dua kali lipat dalam pengiriman, seperti dengan

flutikason propionat dan budesonide, atau sebanyak delapan kali lipat dengan
beklometason dipropionat persiapan. Jadi metode pengiriman dapat membuat

perbedaan yang signifikan dalam relatif dosis sebanding.

Kortikosteroid inhalasi adalah terapi kontrol jangka panjang lebih disukai

untuk asma persisten pada semua pasien karena potensi mereka dan konsisten

efektivitas, mereka juga satu-satunya terapi yang terbukti mengurangi risiko

kematian akibat asma. Paling pasien dengan penyakit moderat dapat dikontrol

dengan dosis dua kali sehari; beberapa produk memiliki indikasi dosis sekali sehari.

Pasien dengan lebih penyakit yang berat membutuhkan beberapa dosis harian.

Karena inflamasi respon asma menghambat pengikatan reseptor steroid, pasien

harus dimulai pada dosis yang lebih tinggi dan lebih sering dan kemudian meruncing

ke bawah sekali kontrol telah dicapai. Respon terhadap kortikosteroid inhalasi

adalah tertunda, gejala membaik pada kebanyakan pasien dalam 1 sampai 2

minggu dan mencapai peningkatan yang maksimal dalam 4 sampai 8 minggu.

perbaikan maksimum pada FEV1 dan PEF tarif mungkin memerlukan 3 sampai 6

minggu.

Kontrol asma didefinisikan sebagai gangguan dan mengurangi baik risiko domain.

Pendekatan bertahap untuk terapi harus digunakan untuk mencapai dan mempertahankan

kontrol ini. Gambar 28-8 menguraikan langkah-langkah peduli sesuai dengan tiga rentang

usia asma. Tergantung pada tingkat keparahan asma pasien, kompromi dari yang ideal

kontrol yang dibuat, dan hasil yang terbaik, menyeimbangkan penyakit kontrol dan efek

samping yang mungkin dari obat, dicoba. Kontak ikutan teratur adalah penting (pada 1 -

untuk interval 6 bulan, tergantung pada kontrol). Sebuah selang 3 bulan yang terkendali

dengan baik asma harus dipertimbangkan jika langkah-down diantisipasi. Komponen

pengendalian evaluasi meliputi gejala, malam hari terbangun, gangguan aktivitas normal,
fungsi paru, kualitas hidup, eksaserbasi, kepatuhan, terkait pengobatan efek samping, dan

kepuasan dengan perawatan. Kategori wellcontrolled, tidak terkendali dengan baik, dan

sangat tidak terkontrol adalah recommended.6 kuesioner divalidasi seperti Terapi Asma

Penilaian Kuesioner (Ataq), Control Questionnaire Asma (ACQ), dan Uji Kontrol Asma

(ACT) dapat diberikan secara teratur. The NAEPP minimal merekomendasikan spirometric

tes di penilaian awal, setelah pengobatan dimulai, dan maka setiap 1 sampai 2 tahun. Dalam

moderat untuk asma persisten berat, pemantauan peak-flow dianjurkan. Pemantauan aliran

puncak juga harus dipertimbangkan untuk pasien yang gejala miskin perceivers dan bagi

mereka dengan riwayat eksaserbasi berat. Pasien juga harus ditanya tentang toleransi latihan.

Semua pasienpada obat inhalasi harus memiliki teknik penyampaian inhalasi

merekadievaluasi secara berkala bulanan pada awalnya, dan kemudian setiap 3 sampai

6bulan. Sebelum langkah-up dalam terapi, kepatuhan, pengendalian lingkungan, dan kondisi

komorbiditas harus ditinjau.Setelah memulai terapi antiinflamasi atau peningkatandosis,

kebanyakan pasien harus mulai mengalami penurunan gejala dalam 1 sampai 2 minggu dan

mencapai maksimum gejalaperbaikan dalam 4 sampai 8 minggu. Penggunaan dosis yang

lebih tinggi atau lebih agen ICS ampuh dapat mempercepat proses. Peningkatan FEV1 dan

PEF harus mengikuti kerangka waktu yang sama, namun penurunan dalam BHR, yang diukur

dengan PEF pagi, variabilitas PEF, dan olahraga toleransi, mungkin memakan waktu lebih

lama dan meningkatkan lebih dari 1 sampai 3 months.2 Pasien harus diberitahu bahwa setelah

infeksi virus pernapasan, mereka mungkin akan mengalami peningkatan intoleransi latihan

sampai 4 minggu. Kunjungan awal dengan pasien harus fokus pada pasien kekhawatiran,

harapan, dan tujuan pengobatan. Pendidikan dasar harus fokus pada asma sebagai penyakit

paru-paru kronis, jenis obat-obatan, dan bagaimana mereka akan digunakan. Teknik Inhaler

adalah diajarkan, seperti kapan harus mencari nasihat medis. Rencana aksi tertulis harus

disediakan. Entah selfmonitoring peak-flow-based atau berbasis gejala bisa efektif, jika
diajarkan dan diikuti correctly.6 The kunjungan tindak lanjut pertama harus dalam 2 sampai 6

minggu, untuk mengevaluasi kontrol. Di saat itu, pesan-pesan pendidikan dari kunjungan

pertama harus diulang, serta pertanyaan tentang obat saat pasien, kepatuhan, dan

kesulitankesulitan yang berhubungan dengan terapi.

KESIMPULAN

Asma adalah penyakit yang rumit dengan banyak presentasi klinis. Yang tepat cacat

dalam asma belum ditetapkan, dan hal itu mungkin bahwa asma merupakan presentasi umum

dari kelompok heterogen penyakit. Asma didefinisikan dan ditandai dengan reaktivitas yang

berlebihan dari pohon bronkial berbagai rangsangan berbahaya. Itu Reaksi ini ditandai

dengan bronkospasme, produksi lendir yang berlebihan, dan peradangan. Peran sentral

peradangan dalam mempengaruhi dan memelihara BHR sekarang menjadi luas dihargai dan

dipelajari. Tujuan terapi asma adalah untuk menormalkan, sebagai sebanyak mungkin,

kehidupan pasien dan mencegah kronis ireversibel perubahan paru-paru. Obat merupakan

andalan terapi asma. Tujuannya terapi obat adalah dengan menggunakan jumlah minimum

obat mungkin untuk sepenuhnya mengendalikan penyakit. Dalam asma kronis, Terapi harus

ditujukan pada kedua bronkospasme dan peradangan sehingga menghasilkan hasil terbaik.

Pasien harus diikuti dan dimonitor rajin untuk toksisitas. Meskipun kematian karena asma

acara biasa, penyebab paling umum kematian adalah underassessment keparahan obstruksi

baik oleh pasien maupun oleh dokter, penyebab umum berikutnya adalah undertreatment.

Landasan terapi apapun pendidikan dan kesadaran bahwa kebanyakan asma kematian dapat

dihindari
 CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE / COPD

( Penyakit Paru Obstruktif Kronik / PPOK )

KATA KUNCI

1. Penyakit paru obstruktif kronik ( PPOK ) adalah penyakit progresif yang ditandai dengan

keterbatasan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel dan berhubungan dengan

respon abnormal inflamasi dari paru-paru terhadap partikel atau gasb berbahaya.

2. Penyakit paru obstruksi kronik ( PPOK ) didefinisikan dari dua penyakit yaitu bronkitis

kronis atau emfisema. Bronkitis kronis didefinisikan dalam istilah klinis, sedangkan

emfisema didefinisikan dalam hal patologi anatomi. Karena kebanyakan pasien

menunjukkan beberapa gejala dari masing-masing penyakit, penekanan sesuai

patofisiologi PPOK adalah pada penyakit saluran napas kecil dan kerusakan parenkim

yang memberikan kontribusi keterbatasan aliran udara kronis.

3. Kematian dari penyakit PPOK terus meningkat selama tiga dekade terakhir, yang saat ini

merupakan penyebab utama keempat kematian di Amerika Serikat.

4. Penyebab utama PPOK adalah merokok. Risiko lainnya termasuk kecenderungan genetik,

paparan lingkungan (termasuk debu kerja dan bahan kimia), dan polusi udara

5. Berhenti merokok adalah satu-satunya strategi manajemen terbukti memperlambat

perkembangan PPOK.

6. Terapi oksigen telah terbukti mengurangi angka kematian pada pasien PPOK / COPD.

Terapi oksigen diindikasikan untuk pasien dengan PaO2 (tekanan parsial oksigen alveolar)
 pada saat istirahat kurang dari 55 mm Hg atau PaO2 kurang dari 60 mm Hgb dan untuk

pasien kegagalan sisi kanan jantung, polisitemia, atau gangguan fungsi neurologis.

7. Bronkodilator merupakan terapi utama obat untuk PPOK. Farmakoterapi digunakan untuk

meredakan gejala pasien dan meningkatkan kualitas hidup. Pedoman merekomendasikan

bronkodilator kerja singkat sebagai terapi awal untuk pasien dengan gejala ringan atau

intermiten.

8. Untuk pasien yang mengalami gejala kronis, long-acting bronkodilator lebih sesuai. Baik

2-agonis atau antikolinergik bermanfaat secara signifikan. Menggabungkan longacting

bronkodilator dianjurkan jika diperlukan.

9. Peran terapi kortikosteroid inhalasi pada PPOK masih kontroversial. Pedoman

internasional menunjukkan bahwa pasien dengan PPOK parah dan frekuensi yang sering

dapat memperburuk di sarankan kortikosteroid secara inhalasi.

10. Eksaserbasi akut PPOK memiliki dampak yang signifikan pada perkembangan penyakit

dan kematian. Pengobatan eksaserbasi akut meliputi intensifikasi terapi bronkodilator dan

kortikosteroid sistemik yang bekerja secara cepat.

11. Terapi antimikroba harus digunakan setidaknya selama dua hari jika pasien eksaserbasi

akut PPOK dan menunjukan gejala : peningkatan dyspnea, peningkatan volume sputum,

dan peningkatan nanah dahak

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit kronis yang umum dari

saluran udara ditandai dengan secara bertahap dan progresif hilangnya fungsi paru-paru.

Prevalensi dan mortalitas PPOK telah meningkat secara substansial selama dua dekade

terakhir. Saat ini, COPD adalah penyebab utama keempat kematian di Amerika Serikat
 Meskipun pedoman nasional untuk manajemen pengobatan PPOK telah tersedia

selama hampir dua dekade, namun masih dipertanyaan mengenai kualitas dan bukti-bukti

pendukung. Untuk standarisasi perawatan pasien dengan rekomendasi berbasis bukti PPOK

National Heart, Lung, dan Darah Institute dan Organisasi Kesehatan Dunia meluncurkan

Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (GOLD) di 2001. Laporan ini

diperbarui pada akhir 2006. Tujuan dari organisasi GOLD adalah untuk meningkatkan

kesadaran PPOK dan mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan penyakit.

Pedoman internasional juga telah dikembangkan melalui upaya kolaboratif dari American

Thoracic Society dan European Respiratory Society. Pedoman umumnya sesuai dalam

rekomendasi mereka.

Definisi PPOK sebagai penyakit yang ditandai dengan keterbatasan aliran udara yang

tidak sepenuhnya reversibel. Keterbatasan aliran udara tersebut bersifat progresif dan

berhubungan dengan respon inflamasi abnormal dari paru-paru terhadap partikel berbahaya

atau gas. Meskipun PPOK terutama mempengaruhi organ paru-paru, juga dikaitkan dengan

konsekuensi yang signifikan. Tujuan akhirnya, PPOK dapat dicegah dan diobati.

Selama bertahun-tahun, dokter dan peneliti telah menunjukkan hasil nihil terhadap

nilai pengobatan untuk COPD. Hal ini didasarkan pada kurangnya terapi yang efektif, sifat

destruktif dari kondisi tersebut, dan fakta bahwa etiologi umum adalah merokok, risiko

kesehatan dari penyakit lain. Saat ini, ada minat baru dalam mengevaluasi nilai perawatan

dan pencegahan berdasarkan ketersediaan pilihan terapi baru untuk farmakoterapi dan

pedoman berdasarkan bukti fakta-fakta. Dukungan untuk optimisme baru juga tercermin

dalam ketersediaan dana penelitian untuk meningkatkan pemahaman tentang penyakit ini dan

manajemennya. Ini termasuk National Heart, Lung, dan Darah Institute dana dari Pusat

Khusus program Penelitian klinis Berorientasi pada PPOK, yang bertujuan untuk
mempromosikan penelitian multidisiplin pada pertanyaan klinis yang relevan memungkinkan

temuan ilmu dasar menjadi lebih cepat untuk diterapkan dalam masalah klinis.

Kondisi yang paling umum terdiri dari PPOK adalah bronkitis kronis dan emfisema.

Bronkitis kronis dikaitkan dengan sekresi lendir yang berlebihan kronis atau berulang ke

pohon bronkial dengan batuk yang hampir setiap hari selama 3 bulan dalam setahun selama

minimal 2 tahun berturut-turut pada pasien. Meskipun bronkitis kronis didefinisikan dalam

istilah klinis, emfisema didefinisikan dalam hal patologi anatomi. Emfisema didefinisikan

pada pemeriksaan histologis pada otopsi. Karena definisi histologis tersebut nilai klinis yang

terbatas, emfisema juga telah didefinisikan sebagai pembesaran permanen abnormal rongga\

udara distal bronkiolus terminal disertai kerusakan dinding mereka namun tanpa fibrosis yang

jelas. Pedoman saat ini sudah pindah dari bronkitis kronis dan emfisema sebagai subset

deskriptif PPOK. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa sebagian besar COPD

disebabkan oleh faktor risiko umum (merokok), dan kebanyakan pasien memperlihatkan

gejala dari kedua bronkitis kronis dan emfisema. Oleh karena itu, penekanan saat ini

ditempatkan pada fitur patofisiologi penyakit saluran udara kecil dan kehancuran parenkim

sebagai kontributor keterbatasan aliran udara kronis. Kebanyakan pasien dengan PPOK

menunjukkan gejala dari kedua penyakit tersebut. Peradangan kronis mempengaruhi

integritas saluran udara dan menyebabkan kerusakan dan kehancuran struktur parenkim.

Masalah mendasar adalah paparan terus-menerus untuk partikel berbahaya atau gas yang

mendukung respon inflamasi. Saluran udara dari paru-paru dan parenkim yang keduanya

rentan terhadap peradangan dan hasilnya adalah keterbatasan aliran udara kronis yang

mencirikan PPOK. ( Fig 29-1 ).

 EPIDEMOL

Kebenaran prevalensi PPOK kemungkinan seperti yang telah dilaporkan. Data dari

National Health Interview Survey tahun 2001 menunjukkan bahwa 12,1 juta orang usia lebih

dari 25 tahun di Amerika Serikat memiliki penyakit PPOK. Lebih dari 9 juta individu ini

memiliki bronkitis kronis, sisanya memiliki emfisema atau kombinasi dari kedua penyakit.

Menurut survei nasional, prevalensi sejati orang dengan gejala obstruksi aliran udara kronis

dapat melebihi 24 juta. Beban mungkin akan lebih besar karena lebih dari sepertiga orang

dewasa di Amerika Serikat melaporkan keluhan pernapasan sesuai dengan gejala PPOK

dalam beberapa survei. PPOK adalah penyebab utama keempat kematian di Amerika Serikat,

hanya dilampaui oleh kanker, penyakit jantung, dan cedera serebrovaskular. Pada tahun 2004,

PPOK menyumbang 123.884 kematian di negara Amerika. Ini adalah satu-satunya penyebab

kematian yang meningkat selama 30 tahun terakhir dan diprediksi akan menjadi penyebab

utama ketiga tahun 2020. Secara keseluruhan, tingkat kematian lebih tinggi pada laki-laki,

namun tingkat kematian perempuan dua kali lipat selama 25 tahun terakhir, dan jumlah
kematian perempuan telah melampaui kematian laki-laki sejak tahun 2000. Angka kematian

lebih tinggi pada orang kulit putih dari pada di kulit hitam.

Merokok adalah penyebab utama dari PPOK dan meskipun prevalensi merokok telah

menurun dibandingkan dengan tahun 1965, sekitar 25% dari individu di Amerika Serikat saat

ini merokok. Kecenderungan peningkatan mortalitas PPOK mungkin mencerminkan periode

laten yang panjang antara paparan merokok dan komplikasi yang terkait dengan PPOK.

Meskipun kematian PPOK signifikan, morbiditas terkait dengan penyakit juga

memiliki dampak yang signifikan pada pasien, keluarga mereka, dan sistem kesehatan.

COPD merupakan penyebab utama kedua kecacatan di Amerika Serikat. Dalam 20 tahun

terakhir, PPOK telah bertanggung jawab untuk hampir 50 juta kunjungan rumah sakit

Nationwide. Dalam beberapa tahun terakhir, diagnosis PPOK account selama lebih dari 15

juta kunjungan dokter kantor, 1,5 juta kunjungan ruang gawat darurat, rawat inap dan 700

ribu setiap tahunnya. Sebuah survei oleh American Lung Association mengungkapkan bahwa

di antara pasien PPOK, 51% melaporkan bahwa kondisi mereka membatasi kemampuan

mereka untuk bekerja, 70% terbatas dalam aktivitas fisik normal, 56% terbatas dalam

melakukan pekerjaan rumah tangga, dan 50% melaporkan bahwa tidur terkena dampak

negatif.

Dampak ekonomi dari PPOK terus meningkat juga. Ini diperkirakan sebesar US $ 23

miliar pada tahun 2000 dan naik menjadi $ 37,2 miliar pada tahun 2004, termasuk $ 20,9

miliar dalam biaya langsung dan $ 16,3 miliar morbiditas langsung dan kematian. Tahun

2020, PPOK akan menjadi kelima penyakit yang paling memberatkan, yang diukur dengan

nilai kehidupan sebagai konsekuensi dari penyakit.

 ETIOLO

Meskipun merokok merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi utama untuk

perkembangan PPOK, penyakit ini dapat dikaitkan dengan kombinasi faktor risiko yang

menyebabkan cedera paru-paru dan kerusakan jaringan. Perokok 12 sampai 13 kali lebih

mungkin untuk meninggal akibat PPOK dari pada bukan perokok. Faktor risiko dapat dibagi

menjadi faktor host dan faktor lingkungan (Tabel 29-1), dan umumnya, interaksi antara risiko

ini menyebabkan ekspresi penyakit. Faktor tuan rumah, seperti predisposisi genetik, mungkin

tidak dimodifikasi tetapi penting untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi

mengembangkan penyakit.

Faktor lingkungan, seperti asap tembakau dan debu kerja dan bahan kimia,

merupakan dua faktor jika dihindari dapat mengurangi risiko perkembangan penyakit.

Eksposur lingkungan yang terkait dengan PPOK adalah partikel yang terhirup oleh individu

dan mengakibatkan peradangan dan kerusakan sel. Paparan beberapa racun lingkungan

meningkatkan risiko PPOK. Dengan demikian, total beban partikel terhirup (misalnya, asap

rokok serta partikel pekerjaan dan lingkungan dan polutan) dapat memerankan peran penting

dalam perkembangan PPOK. Dalam kasus tersebut, akan sangat membantu untuk menilai

jumlah beban individu partikel terhirup. Sebagai contoh, seorang individu yang merokok dan

bekerja di sebuah pabrik tekstil memiliki total beban lebih tinggi dari partikel terhirup dari

seorang individu yang merokok dan tidak bekerja di sebuah pabrik.

 Merokok merupakan faktor risiko yang paling umum dan menyumbang 85% sampai

90% dari kasus COPD. Komponen asap tembakau mengaktifkan sel-sel inflamasi, yang

memproduksi dan melepaskan mediator inflamasi COPD. Meskipun risiko lebih rendah pada

perokok dengan pipa dan cerutu ,tetapi masih lebih tinggi resikonya dari pada bukan perokok.

Usia menentukan , jumlah kejadian pertahun, dan status merokok saat ini diprediksi faktor

kematian PPOK.

Namun, hanya 15% sampai 20% dari semua perokok terus memperparah PPOK, dan

tidak semua perokok yang memiliki sejarah merokok setara dalam memperparah tingkat

gangguan paru, faktor genetik dan faktor lingkungan berkontribusi terhadap tingkat disfungsi

paru-paru. Namun demikian, laju hilangnya fungsi paru ditentukan terutama oleh status

merokok dan riwayatnya. Anak-anak dan istri perokok juga mengalami peningkatan risiko

mengalami disfungsi paru signifikan dengan merokok pasif, sehingga diartikan sebagai asap

tembakau lingkungan atau asap rokok.

Pekerjaan yg terdapat eksposur juga faktor risiko penting untuk COPD dan di

negaranegara bukan industri mungkin lebih umum penyebabnya merokok. Eksposur tersebut

termasuk debu dan bahan kimia seperti uap, iritasi, dan asap. Fungsi paru-paru berkurang dan

kematian akibat PPOK lebih tinggi bagi individu yang bekerja di penambangan emas dan

batubara, di kaca atau industri keramik dengan paparan debu silika, dan dalam pekerjaan

yang mengekspos debu kapas atau debu biji-bijian, toluena diisosianat, atau asbes. Faktor

risiko kerja lainnya termasuk paparan asap dalam pemanas atau memasak.

Tidak jelas apakah iya atau tidak polusi udara sendiri merupakan faktor risiko yang

signifikan untuk pengembangan PPOK pada perokok dan bukan perokok dengan fungsi

paruparu normal. Namun, pada individu dengan disfungsi paru yang ada, polusi udara yang
signifikan memperburuk gejala. Sebagai bukti, departemen kunjungan darurat meningkat

selama periode intensitas yang lebih tinggi dari polusi udara.

Individu terkena faktor risiko lingkungan yang sama tidak memiliki resiko yang sama

mengembangkan PPOK, data menunjukkan bahwa faktor utama memainkan peran penting

dalam pathogenesis. Sementara banyak yang belum diidentifikasi bahwa gen dapat

mempengaruhi risiko PPOK, yang terbaik didokumentasikan faktor genetik adalah defisiensi

herediter 1-antitrypsin (AAT). AAT terkait emfisema adalah contoh dari kelainan genetik

murni diwariskan dalam pola resesif autosomal. Beberapa peneliti terkadang menggambarkan

warisan sebagai autosomal kodominan karena heterozigot dapat juga mengalami penurunan

konsentrasi AAT enzyme. Konsekuensi dari defisiensi AAT dibahas dalam Patofisiologi

bawah sebagai ketidakseimbangan protease-antiprotease. Defisiensi AAT kurang dari 1%

merupakan kasus PPOK.

AAT adalah protein plasma 42-kDa yang disintesis dalam hepatosit. Peran utama dari

AAT adalah untuk melindungi sel-sel, terutama di paru-paru, dari perusakan oleh elastase

hasil dari neutrofil. Bahkan, AAT mungkin bertanggung jawab untuk 90% dari

penghambatan kerusakan enzyme. Pada individu dengan alel yang paling umum (M), tingkat

plasma AAT adalah sekitar 20 sampai 50 micromolars (100 sampai 350 mg / dL). Efek

perlindungan dari AAT di paru-paru secara signifikan berkurang ketika kadar plasma kurang

dari 11 micromolars (80 mg / dL). AAT merupakan reaktan fase akut, dan konsentrasi serum

bisa sangat bervariasi.

Beberapa jenis defisiensi AAT telah diidentifikasi dan disebabkan oleh mutasi pada

gen AAT. Dua varian gen utama S dan Z,telah diidentifikasi. Pada pasien yang homozigot

dengan varian S, tingkat AAT setidaknya 60% dari mereka dari orang normal. Pasien ini

biasanya tidak memiliki peningkatan risiko PPOK dibandingkan dengan orang normal.
Pasien dengan defisiensi homozigot Z (ZZ), mewakili 95% dari kasus klinis AAT

emphysema dan memiliki tingkat AAT yang 10% dari mereka orang normal, sedangkan

pasien dengan heterozigot Z varian (SZ) memiliki tingkat mendekati 40% dari orang-orang

orang normal. Homozigot pasien Z memiliki risiko lebih tinggi terkena PPOK dari pada

pasien Z heterozigot. Sebuah riwayat merokok meningkatkan risiko ini. Sejumlah kecil

pasien memiliki null, fenotipe nol dan beresiko tinggi untuk mengembangkan emfisema

karena mereka hampir tidak menghasilkan AAT.

Pasien dengan defisiensi AAT mengembangkan COPD di usia dini (20 sampai 50

tahun) terutama karena penurunan cepat dalam fungsi paru-paru. Dibandingkan dengan

penurunan rata-rata tahunan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) dari 25 mL / tahun

pada perokok sehat, pasien dengan homozigot kekurangan Z telah dilaporkan memiliki

penurunan dari 54 mL / tahun untuk perokok dan 108 mL / tahun untuk arus perokok.

Diagnosis yang efektif tergantung pada gejala klinis, tes diagnostik konsentrasi serum, dan

genotipe. Pasien terkena PPOK pada usia dini atau mereka yang memiliki riwayat keluarga

yang kuat dari PPOK harus diskrining untuk defisiensi AAT. Jika konsentrasi rendah,

pengujian genotipe (DNA) harus dilakukan.

Dua faktor utama tambahan yang mungkin mempengaruhi risiko COPD termasuk

hyperresponsiveness napas dan pertumbuhan paru-paru. Individu dengan

hyperresponsiveness napas berbagai partikel terhirup mungkin memiliki mempercepat

penurunan fungsi paru-paru dibandingkan dengan mereka yang tidak hyperresponsiveness

napas. Selain itu, individu yang tidak mencapai maksimal pertumbuhan paru karena berat

badan lahir rendah, prematur saat lahir, atau penyakit masa kanak-kanak mungkin berisiko u

ntuk PPOK di masa depan.

 PATOFISIOL
OGI

PPOK ditandai dengan perubahan inflamasi kronis yang menyebabkan perubahan

destruktif dan pengembangan keterbatasan aliran udara kronis. Proses inflamasi tersebar luas

dan tidak hanya melibatkan saluran udara tetapi juga meluas ke pembuluh darah paru dan

parenkim paru. Peradangan PPOK sering disebut sebagai neutrofilik alami, tetapi makrofag

dan CD8+ limfosit juga memainkan peran utama. Sel-sel inflamasi melepaskan berbagai

mediator kimia, dimana tumor necrosis factor-, interleukin (IL-8) , dan leukotrien (LT) B4

Tindakan sel-sel dan mediator saling melepaskan dan secara berlebihan, yang menyebabkan

perubahan destruktif meluas. Stimulus untuk aktivasi sel-sel inflamasi dan mediator adalah

paparan partikel berbahaya dan gas melalui inhalasi. Yang paling umum adalah faktor

etiologi paparan asap tembakau lingkungan, meskipun eksposur inhalasi kronis lainnya dapat

menyebabkan perubahan inflamasi serupa.

Proses lain yang memainkan peran utama dalam patogenesis PPOK termasuk stres

oksidatif dan ketidakseimbangan antara sistem pertahanan agresif dan protektif di paru-paru

(protease dan antiprotease) .16 Proses ini mungkin akibat dari peradangan yang sedang

berlangsung atau terjadi sebagai akibat dari tekanan lingkungan dan eksposur ( Fig 29-2 ).
 Interaksi diubah antara oksidan dan antioksidan dalam saluran udara bertanggung

jawab untuk peningkatan stres oksidatif di PPOK. Peningkatan penanda (misalnya, hidrogen

peroksida dan oksida nitrat) oksidan terlihat pada lapisan epitel fluid. Peningkatan oksidan

yang dihasilkan oleh asap rokok bereaksi dengan dan kerusakan berbagai protein dan lipid,

yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Oksidan juga meningkatkan peradangan

langsung dan memperburuk ketidakseimbangan protease-antiprotease oleh aktivitas

antiprotease menghambat.

Konsekuensi dari ketidakseimbangan antara protease dan antiprotease di paru-paru

digambarkan lebih dari 40 tahun yang lalu ketika kekurangan antiprotease AAT pelindung

ditemukan mengakibatkan peningkatan risiko mengembangkan emfisema prematur. Enzim

ini (AAT) bertanggung jawab untuk menghambat beberapa enzim protease, termasuk elastase

neutrofil. Dengan adanya merusak elastase, komponen utama dari dinding alveolar.
 Dalam bentuk warisan emfisema, ada kekurangan mutlak AAT. Dalam rokok

emfisema merokok terkait, ketidakseimbangan tersebut kemungkinan terkait dengan

peningkatan aktivitas protease atau kegiatan mengurangi antiprotease. Sel-sel inflamasi

diaktifkan melepaskan beberapa protease selain AAT, termasuk cathepsins dan

metaloproteinase. Selain itu, stres oksidatif mengurangi aktivitas antiprotease (atau

pelindung).

Hal ini membantu untuk membedakan peradangan yang terjadi pada PPOK dalam

asma karena respon terhadap terapi antiinflamasi berbeda. Sel-sel inflamasi yang

mendominasi berbeda antara dua kondisi, dengan neutrofil memainkan peran utama dalam

PPOK dan eosinofil dan sel mast pada asma. Mediator inflamasi juga berbeda dengan LTB4,

IL-8, dan tumor necrosis factor- mendominasi pada COPD, dibandingkan dengan LTD4, IL-

4, dan IL-5 di antara berbagai mediator inflamasi modulasi di asthma. Tabel 29-2 meringkas

yang karakteristik inflamasi untuk dua penyakit.

Perubahan patologis PPOK menyebar, yang mempengaruhi besar dan kecilnya

saluran udara, parenkim paru, dan paru vasculature. Sebuah eksudat inflamasi sering hadir

yang mengarah ke peningkatan jumlah dan ukuran sel goblet dan kelenjar lendir. Sekresi
lendir meningkat, dan motilitas silia terganggu. Ada juga penebalan otot polos dan jaringan

ikat di saluran udara. Peradangan dalam saluran udara sentral dan perifer. Hasil peradangan

kronis di cedera berulang dan proses perbaikan yang mengarah ke jaringan parut dan fibrosis.

Penyempitan saluran napas dan membengkak dalam saluran udara yang lebih kecil perifer.

Penurunan FEV1 disebabkan oleh adanya peradangan pada saluran udara sementara

kelainan oksigen darah hasil gangguan mentransfer oksigen karena kerusakan parenkim.

Perubahan parenkim mempengaruhi pertukaran gas di paru-paru, termasuk alveoli dan

kapiler paru. Distribusi perubahan destruktif bervariasi tergantung pada etiologi. Umumnya,

hasil penyakit yang berhubungan dengan merokok pada emfisema centrilobular yang

terutama mempengaruhi bronkiolus pernapasan. Emfisema panlobular terlihat pada defisiensi

AAT dan meluas ke saluran alveolar.

Perubahan vaskular PPOK meliputi penebalan pembuluh paru dan sering pada awal

penyakit. Peningkatan tekanan paru pada awal penyakit disebabkan oleh vasokonstriksi

hipoksia arteri paru. Jika terus-menerus, adanya peradangan kronis dapat menyebabkan

disfungsi endotel arteri paru. Kemudian, perubahan struktural menyebabkan peningkatan

tekanan paru. Dalam PPOK berat, hipertensi pulmonal sekunder mengarah pada

perkembangan gagal jantung sisi kanan.

Hipersekresi lendir di awal penyakit dan berhubungan dengan peningkatan jumlah

dan ukuran sel yang memproduksi mukus. Peradangan kronis memperparah proses, meskipun

obstruksi aliran udara yang dihasilkan dan keterbatasan aliran udara kronis mungkin

reversibel atau ireversibel. Tabel 29-3 meringkas berbagai penyebab obstruksi aliran udara.
 Baru-baru ini, telah ada peran overinflation toraks yang berkaitan dengan

patofisiologi COPD. Obstruksi aliran udara kronis menyebabkan perangkap udara yang

mengakibatkan hiperinflasi toraks yang dapat dideteksi dengan rontgen dada. Masalah ini

mengakibatkan beberapa perubahan dinamis di dada, termasuk perataan otot diafragma.

Dalam keadaan normal, diafragma adalah otot berbentuk kubah ditambatkan di dasar

paruparu. Ketika kontrak diafragma, otot menjadi lebih pendek dan datar, yang menciptakan

kekuatan inspirasi negatif melalui mana udara mengalir ke paru-paru saat inspirasi. Dengan

adanya hiperinflasi dada, otot diafragma ditempatkan pada posisi yang kurang

menguntungkan dan merupakan otot ventilasi kurang efisien. Peningkatan kerja yang

dibutuhkan oleh kontraksi diafragma predisposisi pasien untuk kelelahan otot terutama

selama periode eksaserbasi.

Konsekuensi lain dari hiperinflasi toraks adalah perubahan volume paru-paru. Pada

pasien dengan PPOK yang menunjukkan hiperinflasi toraks ada peningkatan dalam kapasitas

residual fungsional yang merupakan jumlah udara yang tersisa di paru-paru setelah

menghembuskan nafas saat istirahat. Oleh karena itu, pasien bernapas pada volume paru-paru

lebih tinggi yang perturbs pertukaran gas. Selain itu, peningkatan kapasitas residu fungsional

membatasi kapasitas cadangan inspirasi yang merupakan jumlah udara yang pasien dapat

menghirup untuk mengisi paru-paru. Peningkatan kapasitas residu fungsional juga membatasi
durasi waktu inhalasi dan dikaitkan dengan peningkatan keluhan dyspnea oleh pasien. Terapi

obat untuk PPOK, khususnya bronkodilator, dapat mengurangi hiperinflasi toraks dengan

mengurangi obstruksi aliran udara. Ini sebagian dapat menjelaskan perbaikan gejala oleh

pasien dengan PPOK meskipun perbaikan minimal dalam fungsi paru-paru dengan terapi

obat.

Hambatan aliran udara ini dinilai melalui spirometri, yang merupakan "standar" untuk

mendiagnosis dan pemantauan PPOK. Ciri PPOK adalah pengurangan rasio FEV1 dengan

kapasitas vital paksa (FVC) menjadi kurang dari 70%. FEV1 umumnya berkurang, kecuali

pada penyakit yang sangat ringan, dan tingkat penurunan FEV1 lebih besar pada PPOK

pasien dibandingkan dengan subyek normal.

Dampak dari berbagai perubahan patologis di paru-paru adalah pertukaran gas dan

pelindung fungsi normal paru-paru. Ini dijelaskan melalui gejala umum dari PPOK, termasuk

dyspnea dan batuk kronis produktif sputum. Penyakit yang berlangsung, kelainan pada

pertukaran gas menyebabkan hipoksemia dan atau hiperkapnia, meskipun tidak ada hubungan

yang kuat antara fungsi paru dan hasil gas darah arteri.

Perubahan yang signifikan dalam gas darah arteri biasanya tidak hadir sampai FEV1

kurang dari 1. Pada pasien hipoksemia dan hiperkapnia dapat menjadi masalah kronis.

Awalnya, ketika gejala hipoksemia biasanya dikaitkan dengan kegiatan olahraga. Namun,

sebagai ketika penyakit berlangsung hipoksemia saat istirahat berkembang. Pasien dengan

PPOK berat memiliki tekanan arteri rendah (PaO2 = 45 sampai 60 mm Hg) dan arteri

dioksida ketegangan karbon tinggi (PaCO2 = 50 sampai 60 mm Hg). Hipoksemia ini

disebabkan hipoventilasi (V ) jaringan paru relatif terhadap perfusi (Q ). Hipoksemia V

rendah / Q rasio akan berkembang selama beberapa tahun, mengakibatkan penurunan

konsisten dalam PaO2. Beberapa pasien PPOK kehilangan kemampuan untuk meningkatkan

tingkat atau kedalaman respirasi dalam menanggapi hiperkapnia persisten. Meskipun hal ini

tidak sepenuhnya dipahami, ventilasi yang menurun mungkin akibat respon abnormal

reseptor pernapasan perifer atau sentral. Hipoventilasi ini relatif kemudian menyebabkan

hiperkapnia. Dalam kasus ini, respon pernapasan pusat PaCO2 kronis dapat meningkat secara

parah. Perubahan dalam PaO2 dan PaCO2 secara bertahap selama bertahun-tahun, akibat pH

karena ginjal mengkompensasi dengan mempertahankan bikarbonat. Jika gangguan

pernapasan akut berkembang, seperti dapat dilihat pada pneumonia atau eksaserbasi COPD

dengan kegagalan pernapasan yang akan datang, PaCO2 dapat meningkat tajam, dan pasien

menyajikan dengan asidosis respiratorik yang terkompensasi.

Konsekuensi PPOK yang lama dan kronis, hipoksemia mencakup pengembangan

hipertensi pulmonal sekunder yang berlangsung perlahan-lahan jika perawatan yang tepat

dari COPD tidak dimulai. Hipertensi paru adalah komplikasi kardiovaskular yang paling

umum dari COPD dan dapat menyebabkan cor pulmonale atau gagal jantung sisi kanan.

Tekanan arteri pulmonalis tinggi yang dikaitkan dengan vasokonstriksi (dalam

menanggapi hipoksemia kronis), remodeling vaskuler, dan hilangnya kapiler paru. Jika

tekanan pulmonal yang tinggi berkelanjutan, dapat menyebabkan cor pulmonale, ditandai

dengan hipertrofi ventrikel kanan dalam peningkatan resistensi vaskuler paru. Risiko cor

pulmonale termasuk stasis vena dengan potensi trombosis dan emboli paru. Konsekuensi

penting lain PPOK adalah hilangnya massa otot rangka dan penurunan dalam status

kesehatan secara keseluruhan.

Meskipun peradangan saluran napas pada pasien dengan COPD, ada juga bukti

inflamasi sistemik. Manifestasi sistemik dapat memiliki efek buruk pada status kesehatan
secara keseluruhan dan komorbiditas. Termasuk kejadian kardiovaskular dengan iskemia,

cachexia, dan pengecilan otot. Ada beberapa kepentingan dalam peran mengukur protein

Creaktif sebagai parameter untuk menilai inflamasi sistemik dan dampaknya terhadap

keparahan PPOK, namun masih terlalu dini untuk merekomendasikan strategi ini.

PATOFISIOLOGI
EKSASERBASI

Riwayat alami COPD ditandai dengan eksaserbasi berulang berhubungan dengan

peningkatan gejala dan penurunan status kesehatan secara keseluruhan. Eksaserbasi

didefinisikan sebagai perubahan dalam gejala awal pasien (dyspnea, batuk, atau produksi

sputum) di luar hari-hari variabilitas yang cukup untuk menjamin perubahan dalam

manajemen. Eksaserbasi memiliki dampak yang signifikan pada COPD dan terjadi lebih

sering pada pasien dengan penyakit kronis. Karena banyak pasien mengalami gejala kronis,

diagnosis eksaserbasi didasarkan, pada ukuran subjektif dan penilaian klinis. Eksaserbasi

berulang, terutama yang memerlukan rawat inap, terkait dengan peningkatan risiko kematian.

Ada data tentang patologi selama eksaserbasi karena sifat penyakit dan kondisi

pasien, namun mediator inflamasi termasuk neutrofil dan eosinofil meningkat pada dahak.

Hambatan aliran udara kronis adalah gejala COPD dan tidak berubah selama exacerbation.

Paru hiperinflasi PPOK kronis memburuk selama eksaserbasi yang berkontribusi terhadap

memburuknya dyspnea dan pertukaran gas yang buruk. Perubahan fisiologis primer sering

memburuk karena pertukaran gas yang buruk dan kelelahan otot meningkat. Pada pasien

mengalami eksaserbasi berat, hipoksemia mendalam dan hiperkapnia dapat disertai dengan

asidosis pernafasan dan kegagalan pernafasan.

PRESENTASI KLINIS
 Diagnosis PPOK dibuat berdasarkan gejala-gejala pasien, termasuk batuk, produksi

sputum, dan dyspnea, dan riwayat paparan faktor risiko seperti asap tembakau dan

eksposurpekerjaan. Pasien mungkin memiliki gejala-gejala selama beberapa tahun sebelum

dyspnean berkembang dan tidak akan menjadi perhatian medis sampai dyspnea signifikan.

Diagnosis PPOK harus dipertimbangkan dalam setiap pasien yang datang dengan batuk

kronis, produksi sputum, atau dyspnea dan yang memiliki faktor risiko untuk penyakit ini.

Keterbatasan aliran udara harus cek dengan spirometri. Spirometri merupakan

penilaian yang komprehensif dari volume paru dan kapasitas. Ciri PPOK adalah FEV1: rasio

FVC kurang dari 70%, yang mengindikasikan obstruksi jalan napas, dan FEV1

postbronchodilator kurang dari 80% dari prediksi menegaskan keterbatasan aliran udara yang

tidak sepenuhnya reversible. Sebuah peningkatan FEV1 dari kurang dari 12% setelah inhalasi

bronkodilator cepat dianggap bukti obstruksi aliran udara ireversibel. Reversibilitas

keterbatasan aliran udara diukur dengan tantangan bronkodilator, yang digambarkan pada

Tabel 29-4. Meskipun aliran ekspirasi puncak rendah konsisten dengan COPD, penggunaan

puncak pengukuran aliran ekspirasi tidak memadai untuk diagnosis PPOK karena kekhususan

rendah dan tingkat tinggi upaya ketergantungan.

 Persiapan

Pengujian harus dilakukan ketika pasien secara klinis stabil dan bebas dari

infeksi saluran pernapasan.

Pasien seharusnya tidak mengambil inhalasi bronkodilator kerja singkat di

sebelumnya

6 jam, long-acting -agonis dalam 12 jam sebelumnya, atau berkelanjutan-release

teofilin dalam 24 jam.

Spirometri

FEV1 harus diukur sebelum bronkodilator diberikan.

Bronkodilator dapat diberikan baik oleh inhaler meteran-dosis atau pengabutan.

Dosis biasa adalah 400 mcg -agonis, hingga 160 mcg antikolinergik, atau dua

dikombinasikan.

FEV1 harus diukur 10-15 menit setelah -agonis atau 30-45 menit

setelah kombinasi diberikan.

Hasil

Peningkatan FEV1 yang baik lebih besar dari 200 mL dan 12% di atas

prebronchodilator FEV1 dianggap signifikan.

 Pedoman GOLD 2006 telah diubah untuk menghapus panggung 0kategori untuk

klasifikasi PPOK. Pasien berisiko (stadium 0) memiliki spirometri tapi pengalaman gejala

kronis normal batuk atau produksi sputum dan riwayat pajanan terhadap faktor risiko. Ini

Perubahan ini dibuat karena bukti tidak memadai untuk mengidentifikasi pasien yang

mungkin maju ke tahap 1 penyakit. Pasien dalam empat sisanya tahap klasifikasi semua

menunjukkan ciri temuan aliran udara obstruksi, yaitu, penurunan FEV1: rasio FVC kurang

dari 70%. FVC adalah jumlah total udara yang dihembuskan setelah maksimal inhalasi.

Tingkat penurunan FEV1 lanjut mendefinisikan Pasien dengan ringan, sedang, berat, atau

sangat berat disease.1

Spirometri adalah alat utama dalam pembuatan klasifikasi PPOK sesuai dengan

keparahan. Namun, dua faktor lain yang mempengaruhi tingkat keparahan

penyakit,kelangsungan hidup, dan kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan

adalah indeks massa tubuh(BMI) dan dyspnea.2 BMI yang rendah merupakan konsekuensi

sistemikkronis PPOK dan BMI kurang dari 21 kg/m2 dikaitkan dengan meningkat

mortality.24

Dispnea sering keluhan yang paling menyusahkan bagi pasien dengan COPD.

Dispnea dapat merusak kinerja olahraga dan fungsional kapasitas dan sering dikaitkan

dengan depresi dan kecemasan. Bersama-sama, ini memiliki pengaruh yang signifikan pada

kesehatan terkait kualitas life.20 Sebagai gejala subyektif, dyspnea seringkali sulit bagi

dokter untuk menilai. Berbagai alat yang tersedia untuk mengevaluasi keparahan dyspnea.

Sebuah versi dari Medical Research Council skala, dimodifikasi oleh American Thoracic

Society, umumnya digunakan dan mengkategorikan nilai dyspnea 0-4 (Tabel 29-6)
TABEL 29-5 Klasifikasi Paru Obstruktif Kronis

Keparahan penyakit

Stadium I: ringan

FEV1/FVC <70%

FEV1 80%

Dengan atau tanpa gejala

Tahap II: moderat

FEV1/FVC <70%

50% <FEV1 <80%

Dengan atau tanpa gejala

Tahap III: parah

FEV1/FVC <70%

30% <FEV1 <50%

Dengan atau tanpa gejala

 Stadium IV: sangat parah

FEV1/FVC <70%

FEV1 <30% atau <50% dengan adanya kegagalan pernafasan kronis atau gagal

jantung kanan

FEV1, volume ekspirasi paksa pada detik pertama ekspirasi, FVC, kapasitas vital

paksa. Dari referensi 1.

Meskipun pemeriksaan fisik sesuai dalam diagnosis dan penilaian PPOK, kebanyakan

pasien yang hadir dalam ringan tahap PPOK akan memiliki pemeriksaan fisik normal. di

kemudian tahap penyakit, ketika pembatasan aliran udara yang parah, pasien mungkin

memiliki sianosis membran mukosa, pengembangan "barel dada "karena hiperinflasi paru-

paru, pernapasan yang meningkat rate dan pernapasan dangkal, dan perubahan dalam

mekanika pernapasan seperti mengerucutkan pada bibir untuk membantu dengan berakhirnya

atau penggunaan otot pernapasan aksesori.

PRESENTASI KLINIS

Gejala

Batuk kronis

produksi sputum

Dyspnea

Paparan Faktor Risiko

Asap tembakau
Defisiensi 1-antitrypsin

bahaya Kerja

Pemeriksaan Fisik

Sianosis membran mukosa

dada Barrel

Peningkatan laju pernapasan istirahat

Pernapasan dangkal

Mengerutkan bibir selama ekspirasi

Gunakan otot-otot pernafasan aksesori

Tes Diagnostik

Spirometri dengan pengujian reversibilitas

radiografi dada

Gas darah arteri (tidak rutin)

GEJALA PENYAKIT PARU KRONIS EKSASERBASI

Volume sputum Peningkatan

akut memburuk dyspnea

 sesak dada

Adanya sputum purulen

kebutuhan untuk Peningkatan bronkodilator

Malaise, kelelahan

toleransi latihan Penurunan

Pemeriksaan Fisik

Demam

Mengi, penurunan suara nafas

Tes Diagnostik

sampel dahak untuk kultur Gram noda dan

Rontgen Dada untuk mengevaluasi infiltrat baru

PROGNOSA

Untuk pasien dengan COPD, kombinasi paru-paru terganggu fungsi dan berulang

eksaserbasi mempromosikan skenario klinis ditandai dengan dyspnea, toleransi latihan

berkurang dan fisik aktivitas, dan deconditioning. Faktor-faktor ini menyebabkan

perkembangan penyakit, kualitas hidup yang buruk, cacat mungkin, dan kematian dini. 26

PPOK pada akhirnya penyakit fatal jika berlangsung dan maju arahan dan pilihan perawatan

akhir-hidup yang tepat untuk mempertimbangkan.

 FEV1 adalah indikator prognosis yang paling penting pada pasien dengan COPD.

Tingkat rata-rata penurunan FEV1 adalah yang paling berguna ukuran yang obyektif untuk

menilai jalannya PPOK. Tingkat rata-rata penurunan FEV1 untuk sehat, pasien tidak

merokok karena usia saja adalah 25 sampai 30 mL / tahun. Tingkat penurunan bagi perokok

lebih curam, terutama bagi perokok berat dibandingkan dengan perokok ringan. Itu

penurunan fungsi paru adalah jalan lengkung stabil. Semakin sangat berkurang FEV1 pada

diagnosis, yang curam adalah tingkat penurunan. Jumlah yang lebih besar dari tahun merokok

dan jumlah rokok yang dihisap juga berkorelasi dengan penurunan tajam di paru

Sebaliknya, tingkat penurunan gas darah belum telah terbukti menjadi parameter yang

berguna untuk menilai perkembangan dari penyakit. Pasien dengan COPD harus memiliki

spirometri dilakukan pada setidaknya setiap tahun untuk menilai perkembangan penyakit.

Tingkat kelangsungan hidup pasien dengan PPOK sangat berkorelasi dengan tingkat

awal penurunan FEV1 dan usia. Lainnya, lessimportant faktor termasuk tingkat reversibilitas

dengan bronkodilator, denyut nadi, dirasakan fisik cacat, kapasitas difusi dari paru-paru untuk

karbon monoksida (DLCO), cor pulmonale, dan gas darah kelainan. Sebuah penurunan cepat

dalam tes fungsi paru menunjukkan prognosis yang buruk. Kelangsungan hidup rata-rata

adalah sekitar 10 tahun ketika FEV1 adalah 1,4 L, 4 tahun ketika FEV1 adalah 1,0 L, dan

sekitar 2 tahun ketika FEV1 adalah 0,5 L.

Meskipun gas (ABG) pengukuran darah arteri yang penting, mereka tidak membawa

nilai prognostik tes fungsi paru. Pengukuran gas darah arteri lebih berguna pada pasien

dengan penyakit parah dan direkomendasikan untuk semua pasien dengan FEV1 kurang dari

40% yang diprediksi atau mereka dengan tanda-tanda kegagalan pernapasan atau sisi kanan

jantung failure.1
 Adalah penting untuk mengenali bahwa pasien dengan PPOK mati dari berbagai

penyebab, bukan hanya kegagalan pernapasan. Komplikasi kardiovaskular, serta kanker paru-

paru, adalah penyebab utama kematian di pasien dengan COPD.

PRESENTASI KLINIS KRONIS MERINTANGI PARU PENYAKIT

EKSASERBASi

Karena sifat subjektif dari mendefinisikan eksaserbasi COPD, kriteria yang digunakan

antara dokter sangat bervariasi, namun sebagian besar bergantung pada perubahan dalam satu

atau lebih temuan klinis berikut: memburuknya gejala dyspnea, peningkatan volume sputum,

atau peningkatandahak nanah. Eksaserbasi akut memiliki dampak yang signifikanekonomi

mengobati PPOK juga, diperkirakan 35% sampai 45% dari biaya total penyakit di beberapa

settings.30

Dengan eksaserbasi, pasien yang menggunakan bronkodilator kerja cepatdapat

melaporkan peningkatan frekuensi penggunaan.

Ringa Satu symptoma kardinal ditambah setidaknya salah satu dari

n (tipe 1) berikut:

URTI dalam waktu 5 hari, demam tanpa penjelasan lainnya,

peningkatan mengi, batuk meningkat, peningkatan pernapasan

atau denyut jantung> 20% di atas dasar

Seda

ng (tipe 2) Dua kardinal symptomsa

Parah

(tipe 3) Tiga kardinal symptomsa

 ISPA, infeksi saluran pernapasan atas.Gejala aCardinal termasuk memburuknya

dyspnea, peningkatan volume sputum, dan peningkatan dahak nanah

Eksaserbasi biasanya dipentaskan sebagai ringan, sedang, atau berat sesuai dengan

Kriteria diringkas dalam Tabel 29-7,31

Komplikasi penting dari eksaserbasi akut parah kegagalan pernapasan. Di departemen

darurat atau rumah sakit, seorang ABG biasanya diperoleh untuk menilai keparahan

eksaserbasi. Itu diagnosis kegagalan pernafasan akut pada PPOK dibuat atas dasar dari

perubahan akut di GDA. Mendefinisikan kegagalan pernafasan akut sebuah PaO2 kurang dari

50 mm Hg atau PaCO2 lebih besar dari 50 mmHg sering mungkin salah dan tidak memadai

karena nilai-nilai ini mungkin tidak merupakan perubahan yang signifikan dari nilai awal

pasien. definisi yang lebih tepat adalah penurunan akut pada PaO2 dari 10 sampai 15 mmHg

atau peningkatan akut PaCO2 yang menurunkan pH serum menjadi 7,3 atau kurang.

Tambahan manifestasi klinis akut kegagalan pernapasan termasuk kegelisahan, kebingungan,

takikardia, diaforesis, sianosis, hipotensi, napas tidak teratur, miosis, dan ketidaksadaran.

Prognosa

Eksaserbasi PPOK berhubungan dengan morbiditas dan signifikan mortalitas.

Sementara eksaserbasi ringan dapat ditangani di rumah, angka kematian lebih tinggi untuk

pasien dirawat di rumah sakit. Di salah satu penelitian terhadap pasien rawat inap dengan

eksaserbasi COPD, inhospital mortalitas 6% sampai 8% .32 Banyak pasien mengalami

eksaserbasi tidak memiliki kembali ke status klinis dasar mereka untuk beberapa minggu,

secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup mereka. Selain itu, sebanyak setengah pasien

awalnya dirawat di rumah sakit untuk eksaserbasi yang diterima kembali dalam waktu 6

bulan.33 Sekarang jelas bahwa eksaserbasi akut PPOK memiliki dampak yang luar biasa
pada perkembangan penyakit dan kematian utama. Untuk eksaserbasi yang membutuhkan

rawat inap, angka kematian berkisar dari 22% menjadi 43% setelah 1 tahun, dan 36-49%

dalam 2 tahun.

PENGOBATAN

Penyakit Paru obstruktif Kronis

HASIL DIINGINKAN

Mengingat sifat dari PPOK, fokus utama dalam perawatan kesehatan haruspada

pencegahan. Namun, pada pasien dengan diagnosis PPOK, yang Tujuan utama adalah untuk

mencegah atau meminimalkan kemajuan. Tabel 29-8 daftar tujuan pengelolaan tertentu.

Tujuan utama dari farmakoterapi telah menghilangkan gejala, termasuk dyspnea. Baru-baru

ini, Namun, telah terjadi peningkatan minat dalam nilai terapeutik intervensi yang

mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi, sebagai serta mengurangi angka

kematian.

Secara optimal, tujuan ini dapat dicapai dengan risiko minimal atau efek samping.

Terapi pada pasien dengan PPOK adalah beragam dan termasuk farmakologis dan strategi

non farmakologis. Sesuai ukuran efektivitas dari rencana manajemen meliputi lanjutan

berhenti merokok, gejala peningkatan, penurunan FEV1.

TABEL 29-8 Tujuan dari Paru Obstruktif Kronis

Manajemen penyakit

Mencegah perkembangan penyakit

meringankan gejala
 Meningkatkan toleransi latihan

Meningkatkan status kesehatan secara keseluruhan

Mencegah dan mengobati eksaserbasi

Mencegah dan mengobati komplikasi

Mengurangi morbiditas dan mortalitas

penurunan, penurunan jumlah eksaserbasi, perbaikan dalam fisik dan psikologis

kesejahteraan, dan pengurangan angka kematian, rawat inap, dan hari-hari yang hilang dari

pekerjaan.

Sayangnya, kebanyakan perawatan untuk PPOK belum ditampilkan untuk

meningkatkan kelangsungan hidup atau memperlambat penurunan progresif dalam paru-paru

fungsi. Namun, banyak terapi lakukan meningkatkan fungsi paru dan kualitas hidup dan

mengurangi eksaserbasi dan durasi rawat inap. Beberapa ukuran kualitas-hidup penyakit

spesifik tersedia untuk menilai keseluruhan khasiat terapi untuk PPOK, termasuk Kuesioner

pernapasan kronis dan St Pernapasan Kuesioner George. Kuesioner ini mengukur dampak

dari berbagai terapi pada variabel penyakit seperti keparahan dyspnea dan tingkat aktivitas,

mereka tidak mengukur dampak terapi pada kelangsungan hidup. Sedangkan penelitian awal

terapi PPOK berfokus terutama pada perbaikan dalam pengukuran fungsi paru seperti FEV1,

ada kecenderungan ke arah penggunaan yang lebih besar dari ukuran kualitas-hidup penyakit

tertentu untuk mengevaluasi manfaat Terapi pada hasil klinis yang lebih besar.
 PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN

Agar efektif, dokter harus mengatasi empat komponen utama manajemen: menilai dan

memantau kondisi; penghindaran dari atau mengurangi paparan faktor risiko, mengelola

penyakit stabil, dan mengobati eksaserbasi. Komponen-komponen ini ditangani melalui

berbagai nonpharmacologic dan farmakologis pendekatan.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Pasien dengan PPOK harus menerima pendidikan tentang penyakit mereka, rencana

perawatan, dan strategi untuk memperlambat kemajuan dan mencegah komplikasi. 1 Saran

dan konseling tentang penghentian merokok sangat penting, jika berlaku. Karena perjalanan

alami penyakit mengarah ke kegagalan pernapasan, dokter harus membahas keputusan akhir-

hidup dan arahan maju prospektif dengan pasien dan family.36

PENGHENTIAN MEROKOK

Sebuah komponen utama manajemen PPOK adalah menghindari atau mengurangi

paparan faktor risiko. Paparan lingkungan asap tembakau merupakan faktor risiko utama, dan

berhenti merokok adalah Strategi yang paling efektif untuk mengurangi risiko

mengembangkan COPD dan untuk memperlambat atau menghentikan perkembangan

penyakit. Efektivitas biaya dari smokingcessation intervensi baik dibandingkan dengan

intervensi dibuat untuk lainnya diseases.37 kronis utama Pentingnya merokok penghentian

tidak bisa terlalu ditekankan. Berhenti merokok menyebabkan menurun simtomatologi dan

memperlambat laju penurunan paru berfungsi bahkan setelah kelainan signifikan dalam paru

Tes fungsi telah terdeteksi (FEV1: FVC <60%) .27 Saat dikonfirmasi oleh Health Study

Lung, berhenti merokok adalah satu-satunya Intervensi terbukti saat ini untuk mempengaruhi

penurunan jangka panjang dalam FEV1 dan memperlambat perkembangan COPD.28 Dalam
percobaan prospektif ini 5 tahun, perokok dengan COPD awal secara acak ditugaskan untuk

salah satu dari tiga kelompok: intervensi berhenti merokok ditambah inhalasi ipratropium tiga

kali sehari, intervensi berhenti merokok saja, atau tidak adaintervensi. Selama tindak lanjut

11 tahun, tingkat penurunan FEV1 antara subyek yang terus merokok lebih dari dua kali

tingkat dalam berhenti merokok berkelanjutan. Perokok yang menjalani smokingcessation

intervensi memiliki gejala pernafasan lebih sedikit dan penurunan tahunan yang lebih kecil

pada FEV1 dibandingkan dengan perokok yang tidak memiliki intervensi. Namun, penelitian

ini juga menunjukkan kesulitan dalam mencapai dan mempertahankan sukses berhenti

merokok.

Tembakau penghentian memiliki manfaat kematian di luar yang terkait dengan

PPOK. Sebuah analisis tindak lanjut dari Lung Health Study data yang dilakukan lebih dari

14 tahun kemudian menunjukkan pengurangan 18% pada semua penyebab kematian pada

pasien yang menerima intervensi dibandingkan untuk biasa care.29 pasien Intervensi

memiliki tingkat kematian yang lebih rendah akibat dari penyakit arteri koroner (penyebab

utama mortalitas), penyakit jantung, dan kanker paru-paru, meskipun tidak ada Kategori

mencapai signifikansi klinis.

Setiap dokter memiliki tanggung jawab untuk membantu perokok di

smokingcessation usaha. Sebuah pedoman praktek klinis untuk mengobati tembakau

ketergantungan dari US Public Health Service telah diperbarui dalam 2.000,38 Tabel 29-9

meringkas temuan-temuan utama dan rekomendasi laporan itu. Pada tahun 2004, sebuah

laporan dari Surgeon General pada konsekuensi kesehatan dari merokok memperluas lingkup

efek merugikan dari merokok, menunjukkan bahwa "Merokok merugikan hampir setiap

organ tubuh, menyebabkan banyak penyakit dan mengurangi kesehatan perokok secara

umum. "13
 Semua dokter harus mengambil peran aktif dalam membantu pasien dengan

ketergantungan tembakau dalam rangka untuk mengurangi beban pada individu, keluarga

individu, dan sistem kesehatan. Diperkirakan bahwalebih dari 75% perokok ingin berhenti

dan bahwa sepertiga memiliki melakukan upaya serius. Belum lengkap dan permanen

penghentian tembakau adalah difficult.28 Konseling yang diberikan oleh dokter terkait

dengan tingkat keberhasilan yang lebih besar dari diri diprakarsai efforts.38

Pedoman US Public Health Service merekomendasikan bahwa dokter mengambil

pendekatan yang komprehensif untuk konseling berhenti merokok. Nasihat harus diberikan

kepada perokok bahkan jika mereka tidak memiliki gejala penyakit yang berhubungan

dengan merokok atau jika mereka menerima perawatan untuk alasan yang tidak terkait

dengan merokok. Dokter harus terus-menerus dalam upaya mereka karena kekambuhan

umum di kalangan perokok karena sifat kronis ketergantungan. Intervensi singkat (3 menit)

konseling terbukti efektif. Namun, harus diakui bahwa pasien harus siap untuk berhenti

merokok karena ada beberapa tahap pengambilan keputusan.

Ada bukti kuat untuk mendukung penggunaan farmakoterapi untuk membantu dalam

berhenti merokok. Bahkan, harus ditawarkan untuk sebagianpasien sebagai bagian dari upaya

penghentian. Secara umum, terapi yang tersedia akan melipatgandakan efektivitas upaya

penghentian. Tabel 29-11 daftar agen lini pertama. Durasi biasa terapi adalah 8 sampai 12

minggu, meskipun beberapa orang mungkin membutuhkan program lama pengobatan.

Tindakan pencegahan untuk dipertimbangkan sebelum menggunakan bupropion termasuk

riwayatkejang atau gangguan makan. Terapi pengganti nikotin yang kontraindikasi pada

pasien dengan penyakit arteri koroner stabil, tukak lambung aktif, atau infark miokard atau

stroke. Nikotin Patch, bupropion, dan kombinasi bupropion dan nikotin dibandingkan dengan

plasebo dalam trial.39 terkontrol Kelompok perlakuan yang menerima bupropion memiliki
tingkat lebih tinggi berhenti merokok dibandingkan kelompok yang menerima plasebo atau

nikotin patch. Penambahan patch nikotin untuk bupropion sedikit membaik tingkat berhenti

merokok dibandingkan dengan bupropion monoterapi. Baru-baru ini, agen baru menjadi

tersedia untuk membantu dalam upaya penghentian tembakau. Varenicline adalah asetilkolin

nikotin agonis reseptor parsial yang telah menunjukkan manfaat dalam tembakau

cessation.40 Varenicline mengurangi gejala penarikan fisik dan mengurangi Sifat bermanfaat

dari nikotin. Mual dan sakit kepala yang paling adalah keluhan yang sering dikaitkan dengan

Varenicline. Saat ini, Varenicline belum diteliti dalam kombinasi dengan tembakau lainnya

terapi penghentian. Agen lini kedua, seperti clonidine dan nortriptyline, antidepresan trisiklik,

kurang efektif atau terkait dengan efek samping yang lebih besar, namun mereka mungkin

berguna dalam memilih situasi klinis.

Teknik modifikasi perilaku atau bentuk lain dari psikoterapi mungkin juga membantu

dalam membantu dalam berhenti merokok.Program yang mengatasi banyak masalah yang

terkait dengan merokok(Yaitu, perilaku yang dipelajari, pengaruh lingkungan, dan kimia

ketergantungan) menggunakan pendekatan tim lebih mungkin berhasil. Peran terapi

pengobatan alternatif dalam berhenti merokokkontroversial. Hypnosis dapat membantu

dalam meningkatkan tingkat pantang ketika ditambahkan ke program berhenti merokok tetapi

tampaknya untuk memberikan sedikit keuntungan bila digunakan sendiri. Akupunktur belum

terbukti berkontribusi untuk berhenti merokok dan tidak recommended.2

Rehabilitasi paru

Latihan yang bermanfaat dalam pengobatan PPOK untuk meningkatkan melakukan

toleransi dan untuk mengurangi gejala sesak napas dan fatigue.1Program rehabilitasi paru

merupakan komponen integral dalam pengelolaan COPD dan harus mencakup latihan
bersamadengan berhenti merokok, latihan pernapasan, pengobatan yang optimal, dukungan

psikososial, dan pendidikan kesehatan. Intensitas tinggipelatihan (70% beban kerja

maksimal) adalah mungkin bahkan pada pasien PPOK maju, dan tingkat intensitas

meningkatkan otot periferdan fungsi ventilasi. Studi telah menunjukkan bahwa paru

rehabilitasi dengan latihan 3-7 kali per minggu dapat menghasilkanperbaikan jangka panjang

dalam aktivitas sehari-hari, kualitas hidup,toleransi latihan, dan dyspnea pada pasien dengan

sedang sampai beratCOPD.41 Perbaikan dyspnea dapat dicapai tanpa bersamaan perbaikan

dalam spirometri. Program menggunakan kurang intensif rejimen latihan (dua kali per

minggu) tidak beneficial.42

Imunisasi

Vaksin dapat dianggap sebagai agen farmakologis, namun, mereka Peran yang

dijelaskan di sini dalam mengurangi faktor risiko eksaserbasi COPD.Karena influenza adalah

komplikasi umum pada PPOK yang dapat menyebabkan eksaserbasi dan kegagalan

pernafasan, vaksinasi tahunan dengan vaksin influenza intramuskular tidak aktif

dianjurkan.Imunisasi terhadap influenza dapat mengurangi penyakit serius dan kematian

sebesar 50% pada PPOK patients.43 Vaksin influenza harus diberikan pada musim gugur

setiap tahun (Oktober dan November) selama kunjungan medis rutin atau di klinik vaksinasi.

Ada beberapa kontraindikasi terhadap vaksin influenza kecuali untuk pasien dengan alergi

serius terhadap telur. Sebuah agen antiinfluenza oral (oseltamivir) dapat dipertimbangkan

untuk pasien dengan PPOK selama wabah untuk pasien yang belum diimunisasi, namun

terapi ini kurang efektif dan menyebabkan lebih sisi effects.44

Vaksin pneumokokus polivalen, diberikan satu waktu,luas direkomendasikan untuk

orang-orang 2-64 tahun yang memiliki penyakit paru-paru kronis dan bagi semua orang yang

lebih tua dari usia 65 tahun. Demikian Pasien PPOK pada usia berapa pun adalah kandidat
untuk vaksinasi. Meskipun bukti untuk kepentingan vaksin pneumokokus pada PPOK tidak

kuat, argumen untuk terus menggunakan adalah bahwa vaksin saat menyediakan cakupan

85% strain pneumokokus invasif menyebabkan penyakit dan meningkatnya tingkat resistensi

pneumococcus untuk memilih antibiotik. Saat ini, pemberian vaksin tetap standar praktek dan

direkomendasikan oleh Centers for Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dan American

Lung Association. Vaksinasi diulang dengan produk 23-valent tidak dianjurkan untuk pasien

usia 2 sampai 64 tahun dengan penyakit paru-paru kronis; Namun, vaksinasi ulang dianjurkan

untuk pasien yang lebih tua dari 65 tahun jika vaksinasi pertama adalah lebih dari 5 tahun

sebelumnya dan pasien lebih muda dari usia 65 tahun. Pedoman GOLD merekomendasikan

vaksin pneumokokus untuk semua pasien PPOK usia 65 tahun dan lebih tua dan pasien yang

lebih muda dari usia 65 tahun hanya jika FEV1 kurang dari 40% dari predicted.45, 46

TABLE 29-11 First-Line Pharmacotherapies for Smoking Cessation

Agen Biasa Dosis Durasi keluhan umum

Bupropio 150 mg oral 12 minggu - Insomnia, mulut

n SR sehari selama 6 bulan kering

3 hari dua kali

sehari

permen 2-4 mg prn mulut sakit,

Nikotin permen 12 minggu dyspepsias

hingga 24 lembar setiap hari

Nikotin 6-16 kartrid Hingga 6 Sakit mulut dan

inhaler harian bulan tenggorokan

 Nikotin 3 sampai 6

semprot 8-40 dosis harian bulan iritasi hidung

hidung

patch 7-21 mg setiap Hingga 8 reaksi kulit,

nikotin 24 jam minggu insomnia

Varenicli 0,5 mg setiap selama 12 Mual, gangguan

ne hari selama minggu tidur

3 hari, kemudian

0,5 mg

dua kali sehari

selama

4 hari, kemudian

1 mg dua kali

sehari

hampir dua kali lipat dari kelompok terapi oksigen terus menerus (51% vs 26%).

Perkiraan statistik terhadap oksigen sinambung terapi kelompok menunjukkan bahwa terapi

oksigen terus menerus mungkin memiliki ditambahkan 3,25 tahun untuk hidup pasien PPOK

itu. Data tambahan dariNocturnal Terapi Oksigen Percobaan Group mengungkapkan bahwa

terus meneruspasien terapi oksigen memiliki lebih sedikit (tetapi secara statistik tidak

signifikan) rawat inap, peningkatan kualitas hidup dan neuropsikologi fungsi, mengurangi

hematokrit, dan penurunan vaskuler paru resistance.47

 Penurunan angka kematian dengan terapi oksigen lanjut dibuktikan pada tahun 1981

di sebuah studi oleh Medical Research Inggris Dewan yang membandingkan 15 h / hari

oksigen versus tambahan oksigen dalam PPOK patients.48 Pasien yang menerima terapi

oksigen selama setidaknya bagian dari hari memiliki tingkat kematian yang lebih rendah

daripada yang tidak menerima oksigen. Terapi oksigen jangka panjang menyediakan bahkan

lebih manfaat dalam hal kelangsungan hidup setelah setidaknya 5 tahun penggunaan, dan

meningkatkan kualitas hidup pasien dengan meningkatkan berjalan jarak dan kondisi

neuropsikologi dan mengurangi waktu yang dihabiskan dalam hospital.49 Sebelum pasien

dipertimbangkan untuk jangka panjang terapi oksigen, mereka harus distabilkan pada pasien

rawat jalan, dan farmakoterapi harus dioptimalkan. Setelah ini selesai, terapi oksigen jangka

panjang harus dilembagakan jika salah satu dari ada dua kondisi: (a) PaO2 istirahat kurang

dari 55 mm Hg atau (B) bukti kegagalan sisi kanan jantung, polisitemia, atau gangguan

fungsi neuropsikiatri dengan PaO2 kurang dari 60 mmHg.

Cara yang paling praktis pemberian oksigen jangka panjang adalah dengan kanula

hidung, pada 1 sampai 2 L / menit yang menyediakan 24% sampai 28% oksigen. Tujuannya

adalah untuk meningkatkan PaO2 di atas 60 mmHg. Pasien pendidikan tentang laju aliran dan

menghindari api (yaitu, merokok) adalah yang paling penting.

Ada tiga cara yang berbeda untuk memberikan oksigen, termasuk (a) waduk cair, (b)

dikompresi ke dalam silinder, dan (c) melalui oksigen konsentrator. Meskipun oksigen cair

konvensional dan oksigen terkompresi cukup besar, lebih kecil, tangki portabel tersedia untuk

memungkinkan mobilitas pasien yang lebih besar. Oksigen konsentrator perangkat terpisah

nitrogen dari udara dan ruang konsentrat oksigen. Ini adalah yang paling nyaman dan metode

paling-mahal pengiriman oksigen. Perangkat Oksigen-konservasi yang tersedia yang

memungkinkan oksigen mengalir hanya selama inspirasi, membuat pasokan yang terakhir
lagi. Ini mungkin sangat berguna untuk memperpanjang oksigen pasokan untuk pasien

mobile menggunakan silinder portabel. Namun, perangkat yang besar dan tunduk pada

kegagalan.

Terapi ajuvan

Selain oksigen tambahan, terapi tambahan untuk mempertimbangkan sebagai bagian

dari program rehabilitasi paru psychoeducational perawatan dan dukungan nutrisi. Perawatan

psychoeducational (seperti relaksasi) telah dikaitkan dengan peningkatan fungsi dan

kesejahteraan orang dewasa dengan COPD.1, 2 Peran dukungan nutrisi di pasien dengan

PPOK adalah kontroversial. Beberapa studi telah menunjukkan hubungan antara kekurangan

gizi, rendah BMI, dan gangguan paru status di antara pasien dengan PPOK. Namun, meta-

analisis menunjukkan bahwa efek dari dukungan nutrisi pada hasil pada PPOK kecil dan

tidak terkait dengan peningkatan pengukuran antropometri, fungsi paru-paru, atau olahraga

fungsional capacity.50

Terapi farmakologis

Berbeda dengan manfaat kelangsungan hidup yang diberikan oleh oksigen tambahan

terapi, tidak ada obat yang tersedia untuk pengobatan PPOKyang telah ditunjukkan untuk

memodifikasi penurunan progresif paru-paru berfungsi atau memperpanjang survival.1 Jadi

tujuan utama farmakoterapi adalah untuk mengendalikan gejala pasien dan mengurangi

komplikasi, termasuk frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi dan meningkatkan

keseluruhan status kesehatan dan olahraga toleransi pasien. Pedoman internasional

merekomendasikan pendekatan bertahap untuk penggunaan farmakoterapi berdasarkan

penyakit keparahan, 1,2 yang ditentukan oleh tingkat keterbatasan aliran udara dan tingkat

gejala. Dampak eksaserbasi berulang pada perkembangan penyakit ini semakin diakui
sebagai faktor penting dan harus dipertimbangkan. Tujuan utama dari farmakoterapi adalah

untuk mengendalikan gejala (Termasuk dyspnea), mengurangi eksaserbasi, dan

meningkatkan melakukan toleransi dan status kesehatan. Saat ini, ada tidak memadai bukti

untuk mendukung penggunaan farmakoterapi lebih agresif di awal perjalanan penyakit,

meskipun data dari percobaan berlangsung dapat memberikan jawaban.

Farmakoterapi berfokus pada penggunaan bronkodilator untukmengendalikan gejala.

Ada beberapa kelas bronkodilator untuk memilih dari, dan tidak ada kelas tunggal telah

terbukti untuk menyediakan superior manfaat lebih dari agen lain yang tersedia. The awal dan

selanjutnya pilihan obat harus didasarkan pada keadaan klinis tertentu dan karakteristik

pasien. Obat-obatan dapat digunakan sesuai kebutuhan atau pada secara terjadwal tergantung

pada situasi klinis, dan tambahan terapi harus ditambahkan secara bertahap tergantung pada

respon dan tingkat keparahan penyakit. Pertimbangan harus diberikan untuk respon

pasien individu, ditahan, kepatuhan, dan ekonomi faktor. Sebuah pendekatan bertahap untuk

pengelolaan COPD telah diusulkan berdasarkan pada tahap keparahan penyakit (Gambar 29-

3).

Menurut pedoman, pasien dengan gejala intermiten harus ditangani dengan

bronkodilator kerja singkat. Ketika gejala menjadi lebih gigih, bronkodilator long-acting

harus dimulai. Untuk pasien dengan FEV1 kurang dari 50% dan yang sering mengalami

eksaserbasi, kortikosteroid inhalasi harus dipertimbangkan. Bronkodilator kerja singkat

meringankan gejala dan meningkatkan toleransi latihan. Bronkodilator long-acting

meredakan gejala, mengurangi frekuensi eksaserbasi, dan meningkatkan kualitas hidup dan

status kesehatan. Pasien memiliki berbagai pilihan dalam menggunakan inhalasi terapi,

termasuk inhaler dosis terukur (MDI), inhaler bubuk kering (DPIs), atau nebulizer. Tidak ada
keuntungan yang jelas dari satu pengiriman metode di atas yang lain dan dianjurkan bahwa

pasien-spesifik faktor dan preferensi harus dipertimbangkan dalam memilih device.51

Bronkodilator

Kelas bronkodilator yang tersedia untuk pengobatan PPOK meliputi 2-agonis,

antikolinergik, dan methylxanthines. Tidak ada jelas manfaat bagi satu agen atau kelas atas

orang lain, meskipun inhalasi Terapi umumnya lebih disukai. Secara umum, dapat lebih sulit

bagi pasien PPOK menggunakan perangkat inhalasi efektif dibandingkan dengan populasi

lain karena usia lanjut dan adanya komorbiditas lainnya. Dokter harus menasihati, nasihat,

dan mengamati Teknik pasien dengan sering dan konsisten perangkat.

Bronkodilator umumnya bekerja dengan mengurangi nada saluran napasotot polos

(relaksasi), sehingga meminimalkan keterbatasan aliran udara. Di pasien dengan COPD,

manfaat klinis bronkodilator termasuk peningkatan kapasitas latihan, penurunan menjebak

udara di paru-paru, dan menghilangkan gejala seperti dyspnea. Namun, penggunaan

bronkodilator tidak dapat dikaitkan dengan perbaikan signifikan dalam paru pengukuran

fungsi seperti FEV1. Secara umum, efek samping obat bronkodilator terkait dengan

farmakologis mereka efek dan dosis-tergantung. Karena pasien PPOK lebih tua dan lebih

cenderung memiliki kondisi komorbiditas, risiko efek samping dan interaksi obat lebih tinggi

dibandingkan dengan pasien dengan asma.

Bronkodilator kerja pendek bronkodilator. Di antara agen ini, pilihannya adalah

shortacting sebuah 2-agonis atau antikolinergik. Entah kelas agen memiliki onset relatif

cepat pada tindakan, mengurangi gejala, dan meningkatkan melakukan toleransi dan fungsi

paru-paru. Secara umum, kedua kelas yang sama-sama efektif.

 0: I: II: III: IV:

Beresiko ringan Sedang Parah Sangat parah

kara gejal FEV1:

kteristik a kronis FEV1: FVC FEV1: FVC FEV1: FVC FVC <70%

<70% <70% <70%

FEV1

Paparan <30% atau

risiko FEV1 80% 50%> FEV1 30%> FEV1 keberadaan

<80% <50%
faktor kegagal

Dengan an pernapasan

atau tanpa Dengan atau Dengan atau kronis
spirometri
tanpa tanpa
normal gejal atau

a gejala Gejala gagal jantung

kanan

Menghindari faktor risiko (s); influenza vaksinasi vaksin pneumokokus

bronkodilator kerja pendek bila diperlukan

tambahkan perawatan rutin dengan

satu atau lebih

bronkodilator kerja panjang

Tambahkan rehabilitasi
 Tambahkan

glukokortikosteroid inhalasi

jika diulang

eksaserbasi

Tambah

kan oksigen

jangka panjang

jika kronis

pernafa

san

kegagal

an

pertimb

angkan bedah

perawat

an

GAMBAR 29-3.Terapi dianjurkan penyakit paru obstruktif kronik stabil. (FEV1,

volume ekspirasi paksa pada detik pertama kadaluarsa, FVC, kapasitas vital paksa) (Dari

referensi
 Simpatomimetik kerja pendek (2-Agonis) Sejumlah agen simpatomimetik tersedia

di Amerika Serikat. Mereka bervariasi dalam selektivitas, rute pemberian, dan durasi

tindakan. Di Manajemen PPOK, agen simpatomimetik dengan 2-selektivitas, atau 2-

agonis, harus digunakan sebagai bronkodilator. 2-Agonis penyebab bronkodilatasi dengan

merangsang adenyl siklase enzim meningkatkan pembentukan adenosin monofosfat siklik.

Berhubung dgn putaran adenosin monofosfat bertanggung jawab untuk menengahi relaksasi

otot polos bronkus, yang menyebabkan bronkodilatasi. Selain itu, dapat meningkatkan

pembersihan mukosiliar. Meskipun pendek-acting dan kurang selektif -agonis masih

digunakan secara luas (misalnya, metaproterenol, isoetharine, isoproterenol, dan epinefrin),

mereka tidak boleh digunakan karena durasinya pendek tindakan dan peningkatan

cardiostimulatory efek. Short-acting, selektif 2-agonis seperti albuterol, levalbuterol, dan

Pirbuterol, lebih disukai untuk terapi.

Simpatomimetik tersedia dalam inhalasi, oral, parenteral danbentuk sediaan. Rute

disukai administrasi terhirup. Penggunaan oral maupun parenteral -agonis pada PPOK tidak

disarankan karena mereka tidak lebih efektif daripada MDI digunakan dengan benar atau

DPI, dan kejadian efek samping sistemik seperti takikardia dan tangan tremor lebih besar.

Administrasi 2-agonis dalam rawat jalan dan pengaturan ruang gawat darurat melalui

inhaler (MDI atau DPIs) setidaknya sama efektifnya dengan terapi nebulasi dan biasanya

disukai karena alasan biaya dan convenience.51 Bab 28 termasuk deskripsi lengkap dari

perangkat yang digunakan untuk memberikan menyemprot obat dan perbandingan terapi 2-

agonis.

Albuterol adalah yang paling sering digunakan 2-agonis. Hal ini tersedia

sebagaipersiapan lisan dan dihirup. Albuterol adalah campuran rasemat (R)-albuterol yang

bertanggung jawab untuk efek bronkodilator dan (S)-albuterol yang tidak memiliki efek
terapeutik. (S)-Albuterol dianggap oleh beberapa dokter untuk tidak bereaksi, sedangkan

yang lain percaya bahwa hal itu mungkin bersibuk memburuknya peradangan saluran napas

dan antagonis respon terhadap (R)-albuterol. Levalbuterol adalah formulasi tunggal-isomer

(R)-albuterol. Sebuah evaluasi retrospektif levalbuterol dibandingkan penggunaan

albuterol pada pasien dengan asma dan COPD menyimpulkan levalbuterol yang menawarkan

keuntungan yang signifikan atas albuterol untuk dirawat di rumah sakit patients.52 dokter

lainnya merasa bahwa tidak ada yang signifikan perbedaan antara produk dan bahwa

penggunaan levalbuterol tidak dibenarkan karena akuisisi lebih tinggi cost.53 Efek dari

dosis tunggal levalbuterol telah dibandingkan dengan orang-orang albuterol dan

ipratropium ditambah albuterol pada pasien dengan PPOK. Tidak perbedaan yang signifikan

dalam perbaikan fungsi paru atau efek samping yang noted.54

Pada pasien PPOK, 2-agonis mengerahkan onset cepat efek,meskipun respon

umumnya kurang dari yang terlihat pada asma. Inhalasi short acting 2-agonis menyebabkan

hanya perbaikan kecil di FEV1 akut tetapi dapat memperbaiki gejala pernapasan dan latihan

toleransi meskipun perbaikan kecil dalam pengukuran spirometri. 55 Pasien dengan COPD

dapat menggunakan cepat-onset 2-agonis sebagai diperlukan untuk menghilangkan gejala

atau secara dijadwalkan untuk mencegah atau mengurangi gejala. Lamanya aksi short-acting

2-agonis adalah 4 sampai 6 jam.

Antikolinergik kerja pendek

Ketika diberikan jika terhirup, antikolinergik seperti ipratropium atau atropin

menghasilkan bronkodilatasi oleh reseptor kolinergik kompetitif menghambat dalam bronkus

otot polos. Kegiatan ini blok asetilkolin, dengan net efek menjadi penurunan siklik guanosin

monofosfat, yang biasanya bertindak untuk membatasi otot polos bronkus. Muscarinic
reseptor pada otot polos saluran napas termasuk M1, M2, dan M3 subtipe. Aktivasi M1 dan

M3 reseptor asetilkolin oleh hasil di bronkokonstriksi, namun, aktivasi reseptor M2

menghambat pelepasan asetilkolin lanjut.

Ipratropium adalah agen antikolinergik short-acting utama yang digunakanuntuk

PPOK di Amerika Serikat. Atropin memiliki struktur tersier dan mudah diserap di mukosa

mulut dan pernapasan, sedangkan ipratropium memiliki struktur kuartener yang diserap

buruk. Itu kurangnya penyerapan sistemik ipratropium sangat mengurangi efek samping

antikolinergik seperti penglihatan kabur, retensi urin, mual, dan takikardia terkait dengan

atropin. ipratropium bromida tersedia sebagai MDI dan solusi untuk inhalasi. MDI adalah

baru-baru ini dirumuskan dengan propelan hydrofluoroalkane dan memberikan 17 mcg per

engah. Ipratropium juga tersedia sebagai MDI dikombinasi dengan albuterol dan sebagai

solusi untuk nebulization pada 200mcg / mL. Ini memberikan efek puncak pada 1,5 sampai 2

jam dan memiliki durasi efek dari 4 sampai 6 jam. Ipratropium memiliki onset lebih lambat

dari tindakan dan efek bronkodilator lebih lama dibandingkan dengan standar 2-agonis.

Karena timbulnya lambat efek (15 sampai 20 menitdibandingkan dengan 5 menit untuk

albuterol), mungkin kurang cocok untuk asneededgunakan, namun sering diresepkan dengan

cara itu. Meskipun peran antikolinergik inhalasi pada PPOK mapan,56-58 Hasil dari studi

Lung Health menunjukkan bahwa pengobatan dengan ipratropium tidak mempengaruhi

penurunan progresif paru function.28 Studi membandingkan ipratropium inhalasi dengan 2-

agonis memiliki umumnya melaporkan perbaikan serupa dalam fungsi paru. Lainnya

melaporkan manfaat sederhana dengan ipratropium, termasuk kejadian yang lebih rendahefek

samping seperti tachycardia.56, 57 Meskipun dosis yang dianjurkan adalah ipratropium 2

tiupan empat kali sehari, ada bukti untuk dosis-respons, sehingga dosis dapat dititrasi ke atas,

sering 24 puff sehari. Ipratropium telah terbukti meningkatkan kinerja latihan maksimal pada

PPOK stabil pasien dengan dosis 8 sampai 12 tiupan sebelum latihan tapi tidak dengan dosis
4 puff atau fewer.58, 59 Selama tidur, ipratropium juga memiliki telah ditunjukkan untuk

meningkatkan saturasi oksigen arteri dan kualitas tidur. 60 Ipratropium ditoleransi dengan

baik. Yang paling sering pasien keluhan mulut kering, mual, dan rasa logam sesekali. Dokter

berbeda tentang preferensi dalam memilih shortacting awal Terapi bronkodilator untuk pasien

dengan COPD. Baik short-acting 2-agonis dan ipratropium mewakili wajar pilihan untuk

terapi awal.

Bronkodilator jangka panjang

Untuk pasien dengan moderat untuk PPOK berat yang mengalami gejala pada teratur

dan konsisten dasar, atau siapa terapi short-acting tidak memberikan cukup lega, terapi

bronkodilator long-acting yang dianjurkan pengobatan. Long-acting, terapi bronkodilator

inhalasi dapat diberikan sebagai 2-agonis atau antikolinergik. Bronkodilator long-acting

memberikan manfaat yang mirip dengan agen short-acting. Selain itu, mereka mengurangi

frekuensi eksaserbasi dan meningkatkan kualitas hidup.

Inhalasi 2-Agonis kerja panjang

2-agonis menawarkan kemudahan dan manfaat dari durasi panjang tindakan untuk

pasien dengan gejala persisten. Kedua salmeterol dan formoterol yang dosis setiap 12 jam

dan menyediakan bronkodilatasi berkelanjutan. Formoterol memiliki onset kerja yang mirip

dengan albuterol (Kurang dari 5 menit), sedangkan salmeterol memiliki onset lambat (15

sampai 20menit), namun agen tidak dianjurkan untuk bantuan akut gejala. Manfaat klinis

long-acting inhalasi 2-agonis dibandingkan dengan terapi short-acting termasuk setara atau

lebih unggul perbaikan dalam fungsi paru-paru dan gejala, serta mengurangi eksaserbasi

rates.61-63 Penggunaan agen long-acting harus dipertimbangkan untuk pasien dengan gejala

sering dan terus-menerus. Ketika pasien memerlukan short-acting 2-agonis secara terjadwal,
agen long-acting, seperti formoterol dan salmeterol, lebih nyaman berdasarkan frekuensi

dosis, tetapi juga lebih mahal. Long-acting -agonis juga berguna untuk mengurangi gejala

nokturnal dan meningkatkan kualitas hidup. Bila dibandingkan dengan short-acting

bronkodilator atau teofilin, baik salmeterol dan formoterol meningkatkan fungsi paru-paru,

gejala, frekuensi eksaserbasi dan kualitas life.64 Manfaat ini jelas bahkan pada pasien dengan

fungsi paru-paru buruk reversibel dan terkait dengan perbaikan dalam inspirasi capacity.65

Kedua salmeterol dan formoterol telah dibandingkan dengan ipratropium. Dalam penelitian

terpisah, masing-masing agen meningkatFEV1 dibandingkan dengan ipratropium dan, di

samping itu, long-acting bronkodilator lebih efektif untuk hasil yang dipilih lainnya

(misalnya, waktu lama untuk eksaserbasi untuk salmeterol sementara formoterol Gejala

berkurang dan penyelamatan inhaler digunakan) .66,67

Pada tahun 2007, baru dua long-acting, inhalasi -agonis menjadi tersediadi Amerika

Serikat. Formoterol dan arformoterol unik dalam bahwa mereka adalah yang pertama long-

acting -agonis tersedia sebagai nebulasisolusi. Ketika arformoterol dibandingkan dengan

salmeterol (Dikelola oleh MDI) dalam studi 12-minggu, kedua perawatan meningkat palung

FEV1.68 Arfomoterol juga meningkatkan arus puncakdan mengurangi penggunaan

bronkodilator short-acting. Kedua produk baruadalah yang pertama terapi bronkodilator long-

acting yang tersedia untuk gunakan oleh pengabutan. Mereka menawarkan pilihan penting

bagi pasien dengan PPOK dalam terapi pengabutan dibenarkan.

Antikolinergik bromida Tiotropiumjangka panjang

Sebuah agen antikolinergik kuaterner, telah tersedia di Amerika Serikat sejak tahun

2004. Agen ini menghambat efek asetilkolin dengan mengikat reseptor muscarinic dalam otot

polos saluran napas dan kelenjar lendir, menghalangi efek kolinergik bronkokonstriksi dan

sekresi lendir. Tiotropium lebih selektif daripada ipratropium memblokir reseptor muscarinic
pada penting. Tiotropium memisahkan perlahan-lahan dari M1 dan reseptor M3,

memungkinkan berkepanjanganbronkodilatasi. Disosiasi dari reseptor M2 jauh lebih cepat,

memungkinkan penghambatan pelepasan asetilkolin. Mengikat studi tiotropium dalam acara

paru-paru manusia bahwa sekitar 10 kali lipat lebih kuat dari ipratropium dan melindungi

terhadap bronkokonstriksi kolinergik selama lebih dari 24 hours.69

Ketika dihirup, tiotropium adalah minimal diserap ke dalam sistemik sirkulasi dan

menyebabkan bronkodilatasi dalam waktu 30 menit, dengan efek puncak dalam 3 jam.

Bronkodilatasi bertahan selama setidaknya 24 jam, memungkinkan untuk dosis sekali sehari.

Di Amerika Serikat, itu disampaikan melalui Handihaler, satu-beban, bubuk kering,

breathactuated perangkat. Karena bertindak secara lokal, tiotropium adalah ditoleransi

dengan baik,dengan keluhan yang paling umum adalah mulut kering. Lainnya antikolinergik

Efek samping yang dilaporkan termasuk sembelit, kencing retensi, takikardia, penglihatan

kabur, dan pengendapan sudut sempit gejala glaukoma.

Manfaat tiotropium telah dievaluasi dalam berbagai uji coba pada pasien dengan

PPOK. Mirip dengan long-acting -agonis,tiotropium meningkatkan fungsi paru-paru dan,

dyspnea, eksaserbasi frekuensi, dan kualitas kesehatan yang berhubungan dengan life.70

Toleransi yang ditunjukkan dengan penggunaan kronis -agonis tidak terjadi dengan Terapi

tiotropium, sebagai perbaikan dalam fungsi paru-paru yang berkelanjutan dengan jangka

panjang therapy.71

Ada tubuh besar bukti yang mendukung penggunaan tiotropium sebagai bronkodilator

long-acting untuk pasien PPOK. Manfaat memiliki dibuktikan dibandingkan dengan

placebo72 dan ipratropium.73 Efek setara atau lebih unggul telah terbukti dibandingkan

dengan longacting -agonis therapy.72 terapi Tiotropium dikaitkan dengan penurunan risiko
eksaserbasi dibandingkan dengan plasebo atau ipratropium, dan keampuhan yang sama atau

lebih unggul dibandingkan dengan long-acting -agonists.74

Tiotropium dievaluasi sebagai tambahan standar PPOK obat dalam 1 tahun, plasebo-

terkontrol, studi double-blind melibatkan lebih dari 900 subjek. Tiotropium 18 mcg / hari

meningkat FEV1 respon rata-rata 12% (palung) menjadi 22% (puncak) ketika ditambahkan

ke standar therapy.70

Efikasi dan keamanan tiotropium diberikan melalui DPI adalah dibandingkan dengan

ipratropium diberikan empat kali sehari oleh MDI dalam multicenter, studi double-blind yang

diikuti pasien selama 1 tahun.73 Pasien yang menerima sekali sehari tiotropium menunjukkan

perbaikan secara signifikan lebih besar dalam fungsi paru-paru dan dipilih skor kualitas-

hidup, penurunan dyspnea, dan lebih sedikit eksaserbasi dibandingkan dengan pasien yang

menerima ipratropium. Tidak ada perbedaan efek samping antara kedua agen.

Sebagai bronkodilator kerja panjang, tiotropium adalah pilihan untuk

dipertimbangkan di samping long-acting inhalasi 2-agonis untuk PPOK manajemen.

Tiotropium sekali sehari telah dibandingkan dengan salmeterol dua kali sehari dalam dua uji

coba terkontrol plasebo dari 6 bulan durasi. Tiotropium mengurangi eksaserbasi asma dan

sakit penerimaan dan meningkatkan kualitas hidup, sedangkan kedua perawatan aktif

meningkatkan fungsi paru-paru dan mengurangi dyspnea.72 Di lain 6 bulan acak, percobaan

terkontrol pasien dengan COPD,pasien diacak untuk menerima baik tiotropium sekali sehari

oleh DPI, salmeterol dua kali sehari dengan MDI, atau placebo.75 Pasien yang menerima 507

BAB 29 Penyakit Paru Obstruktif Kronik tiotropium memiliki perbaikan besar dalam palung

FEV1 dan dyspnea skor dibandingkan mereka yang menerima salmeterol. Pasien juga lebih

cenderung memiliki perbaikan dalam indikator kualitas-hidup dengan tiotropium

dibandingkan dengan salmeterol. Namun, tidak ada perbedaan frekuensi eksaserbasi yang
dicatat di antara tiga kelompok. Data ini memberikan harapan tentang manfaat jangka

panjang tiotropium pada memperlambat penurunan progresif fungsi paru-paru, meskipun

klaim ini adalah prematur. Sebuah uji klinis utama mengevaluasi manfaat pengobatan jangka

panjang sedang berlangsung. Percobaan ini adalah mengevaluasi manfaat jangka panjang dari

tiotropium dalam pengobatan PPOK, termasuk efek pada penurunan FEV1, frekuensi

eksaserbasi, dan keseluruhan kematian. Hasil UPLIFT tersebut (Memahami Potensi Jangka

Panjang Dampak terhadap Fungsi dengan Tiotropium) percobaan adalahdiantisipasi pada

2.008,76 Potensi manfaat terapi tiotropium dalam menambah paru rehabilitasi telah

dievaluasi. Dasar untuk kombinasi ini adalah tiotropium yang dapat meningkatkan ventilasi

mekanik dan memungkinkan partisipasi yang lebih besar dalam latihan dan latihan otot.

Tiotropium terapi kombinasi dengan rehabilitasi paru meningkatkan latihan daya tahan dan

status kesehatan, dan mengurangi dyspnea dibandingkan dengan rehabilitasi paru alone.77

Efek dipertahankan selama tiga bulan setelah program rehabilitasi paru selesai.

Antikolinergik kombinasi dan -Agonis

Kombinasi regimen bronkodilator sering digunakan dalam pengobatan PPOK,

terutama karena penyakit berkembang dan gejala memburuk dari waktu ke waktu.

Menggabungkan bronkodilator dengan mekanisme yang berbeda tindakan memungkinkan

kemungkinan dosis efektif terendah yang akan digunakan danmengurangi dampak negatif

dari individu agents.1 Kombinasi dari kedua pendek dan long-acting 2-agonis dengan

ipratropium telah terbukti memberikan tambahan bantuan gejala dan perbaikan di paru

function.78-80

Kombinasi albuterol dan ipratropium (Combivent) adalah tersedia sebagai MDI di

Amerika Serikat untuk pemeliharaan kronis terapi PPOK. Produk ini menawarkan

kenyamanan jelas dua kelas bronkodilator dalam inhaler tunggal.

 Meskipun pedoman praktek klinis merekomendasikan bahwa kombinasibronkodilator

long-acting sesuai pada pasien yang tidak menerima manfaat yang memadai dari agen

tunggal, data untuk mendukung penggunaankombinasi ini telah kurang. Pendekatan ini telah

menjadi fokus penelitian yang lebih baru. Masa Depan produk inhalasi kombinasi mungkin

berisi long-acting 2-agonis dengan tiotropium untuk mengurangi kebutuhan dosis sering.

Dalam sebuah studi dosis tunggal awal, kombinasi tiotropium dan formoterol menghasilkan

lebih cepat dan peningkatan yang lebih besar pada FEV1 dibandingkan dengan baik

pengobatan alone.81Dalam percobaan lain, 95 subyek menerima baik tiotropium 18 mcg atau

tiotropium ditambah formoterol 12 mcg, sekali atau dua kali sehari. Semua pasien menerima

terapi setiap selama 2 minggu masing-masing dalam open-label desain crossover. Kedua

kombinasi rejimen meningkatkan fungsi paru-paru dan terapi penyelamatan berkurang

dibandingkan dengan menggunakan tiotropium alone.82

Methylxanthines

Methylxanthines, termasuk teofilin dan aminofilin, telah tersedia untuk pengobatan

PPOK untuk setidaknya lima dekade dan pada satu waktu dianggap lini pertama terapi.

Namun, dengan ketersediaan long-acting inhalasi 2-agonis dan antikolinergik inhalasi, peran

methylxanthine Terapi secara signifikan terbatas. Terapi bronkodilator inhalasi adalah disukai

untuk PPOK. Karena risiko interaksi obat dan yang intrapasien signifikan dan variabilitas

interpatient dalam dosis persyaratan, terapi teofilin umumnya dipertimbangkan dalam pasien

yang tidak toleran atau tidak mampu menggunakan bronkodilator inhalasi. Teofilin masih
merupakan alternatif yang umum digunakan dihirup terapi sebagian karena potensi untuk

beberapa mekanisme (Bronkodilatasi dan antiinflamasi) serta manfaat yang mungkin bahwa

pemberian sistemik dapat mengerahkan pada perifer airways.83 Para methylxanthines dapat

menghasilkan bronkodilatasi melalui berbagai mekanisme, termasuk (a) penghambatan

phosphodiesterase, sehingga meningkatkan kadar adenosin monofosfat siklik, (B)

penghambatan masuknya kalsium ion ke dalam otot polos, (c) prostaglandin antagonisme, (d)

stimulasi katekolamin endogen, (E) adenosin reseptor antagonis, dan (f) penghambatan

pelepasan mediator dari sel mast dan leukocytes.84

Penggunaan teofilin kronis pada pasien dengan PPOK telah ditunjukkan untuk

mengerahkan perbaikan dalam fungsi paru-paru, termasuk kapasitas vital, FEV1, ventilasi

menit, dan gas exchange.83 Subyektif, teofilin telah terbukti mengurangi dyspnea,

meningkatkan toleransi latihan, dan meningkatkan gairah pernafasan pada PPOK patients.83,

84 nonpulmonary Lainnyaefek teofilin yang dapat berkontribusi terhadap peningkatan

kapasitas fungsional secara keseluruhan pada pasien dengan COPD termasuk

peningkatanfungsi jantung dan penurunan tekanan arteri pulmonalis.

Meskipun teofilin tersedia dalam berbagai bentuk sediaan oral, persiapan

berkelanjutan-release yang paling tepat untuk jangka panjang pengelolaan COPD. Produk ini

memiliki keunggulan meningkatkan kepatuhan pasien dan mencapai serum lebih konsisten

konsentrasi teofilin lebih cepat-rilis dan aminofilin persiapan. Namun, hati-hati harus

digunakan dalam beralih dari satu persiapan berkelanjutan-release yang lain karena ada

cukup variasi berkelanjutan-rilis characteristics.84 Selain intravena aminofilin, tidak perlu

untuk menggunakan salah satu dari berbagai garam bentuk teofilin.

Biasa menggunakan methylxanthines belum terbukti memiliki baik yang

menguntungkan atau efek yang merugikan pada perkembangan PPOK. Namun,

methylxanthines dapat ditambahkan ke rencana pengobatanpasien yang belum mencapai

respon klinis yang optimal untuk ipratropium inhalasi dan 2-agonis. Studi menunjukkan

bahwa menambahkan teofilin dengan kombinasi albuterol dan ipratropium menyediakan

menambahkan manfaat bagi pasien PPOK stabil, mendukung hipotesis bahwa ada

bronkodilator sinergis effect.85-87 Kemanjuran Terapi kombinasi dengan salmeterol dan

teofilin untuk pasien dengan PPOK dilaporkan untuk meningkatkan fungsi paru dan

mengurangi dyspnea lebih baik daripada baik pengobatan alone.88 Kombinasi pengobatan

juga dikaitkan dengan berkurangnya jumlah hanya eksaserbasi bila dibandingkan dengan

kelompok teofilin, menunjukkan bahwa Komponen salmeterol bertanggung jawab untuk efek

menguntungkan.

Seperti halnya dengan terapi bronkodilator lainnya, parameter lainnya dari

pengukuran obyektif, seperti FEV1, harus dipantau untuk menilai efikasi teofilin pada COPD.

Parameter subyektif, seperti perbaikan dirasakan dalam gejala dyspnea, dan toleransi latihan,

menjadi semakin penting dalam menilai akseptabilitas methylxanthines untuk pasien PPOK.

Meskipun perbaikan obyektif mungkin minimal, pasien mungkin mengalami peningkatan

klinis gejala, sehingga menguntungkan bagi individu mungkin bermakna.

Peran teofilin dalam COPD adalah sebagai terapi pemeliharaan dalam nonacutely

sakit pasien. Terapi dapat dimulai pada 200 mg dua kali sehari dan dititrasi ke atas setiap 3

sampai 5 hari dengan dosis sasaran. Paling pasien yang diperlukan dosis harian 400-900 mg.

Penyesuaian dosis umumnya harus dilakukan berdasarkan hasil konsentrasi serum. Secara

tradisional, berbagai terapi teofilin diidentifikasi sebagai 10 sampai 20 mcg / mL, namun

karena frekuensi dosis terkait efek samping dan manfaat yang relatif kecil konsentrasi yang

lebih tinggi, berbagai terapi yang lebih konservatif dari 8 sampai 15 mcg / mL sering
ditargetkan. Hal ini terutama lebih pada orang tua. Ketika konsentrasi diukur, pengukuran

melalui yang paling tepat.

Setelah dosis yang ditetapkan, konsentrasi serum harus dimonitor sekali atau dua kali

setahun kecuali memperburuk penyakit pasien, obat yang mengganggu metabolisme teofilin

ditambahkan terapi, atau toksisitas dicurigai. Efek samping yang paling umum terapi teofilin

yang berkaitan dengan sistem pencernaan,sistem kardiovaskular, dan sistem saraf pusat. Sisi

efek yang berhubungan dengan dosis, namun, ada tumpang tindih dalam efek sampingantara

rentang terapeutik dan beracun. Efek samping ringan termasuk dispepsia, mual, muntah,

diare, sakit kepala, pusing, dan takikardia. Toksisitas yang lebih serius, terutama pada

konsentrasi beracun, termasuk aritmia dan kejang.

Faktor-faktor yang menurunkan teofilin izin dan menyebabkan berkurang kebutuhan

pemeliharaan dosis termasuk usia lanjut, bakteri atau radang paru-paru, kegagalan ventrikel

kiri atau kanan, disfungsi hati, hipoksemia dari dekompensasi akut, dan penggunaan obat-

obatan seperti cimetidine, makrolid, dan antibiotik fluorokuinolon. Faktor yang dapat

meningkatkan bersihan teofilin dan mengakibatkan perlunya dosis pemeliharaan yang lebih

tinggi meliputi tembakau dan merokok ganja, hipertiroidisme, dan penggunaan obat-obatan

seperti fenitoin, fenobarbital, dan rifampisin.

Singkatnya, ada puluhan tahun pengalaman dengan teofilin dan produk

methylxanthine lainnya dalam pengelolaan pasien dengan COPD. Namun, terapi inhalasi saat

ini lebih disukai berdasarkan keberhasilan unggul dan keamanan, serta kemudahan

penggunaan oleh dokter. Teofilin adalah obat menantang untuk dosis, memonitor, dan

mengelola karena intrapasien signifikan dan interpatient variabilitas dalam farmakokinetik

dan potensi untuk obatinteraksi dan toksisitas.

 Kortikosteroid

Terapi kortikosteroid telah dipelajari dan diperdebatkan pada PPOK terapi selama

setengah abad, namun, karena orang miskin-untuk-manfaat resiko rasio, terapi kortikosteroid

sistemik kronis harus dihindari jika possible.1 Karena peran potensial peradangan di

patogenesis penyakit, dokter berharap bahwa kortikosteroid akan menjadi agen yang

menjanjikan dalam pengelolaan COPD. Namun, mereka penggunaan terus diperdebatkan,

khususnya dalam pengelolaan stabil PPOK.

Mekanisme antiinflamasi dimana kortikosteroid mengerahkan efek yang

menguntungkan mereka dalam PPOK meliputi (a) pengurangan kapiler permeabilitas untuk

mengurangi lendir, (b) penghambatan pelepasan proteolitik enzim dari leukosit, dan (c)

penghambatan prostaglandin. Sayangnya, manfaat klinis kortikosteroid sistemik terapi dalam

pengelolaan kronis PPOK sering tidak jelas, dan risiko toksisitas luas dan jauh jangkauannya.

Saat ini, situasi yang tepat untuk mempertimbangkan kortikosteroid pada PPOK meliputi (A)

penggunaan sistemik jangka pendek untuk eksaserbasi akut dan (b) inhalasi terapi untuk

PPOK stabil kronis.

Peran penggunaan steroid oral pada pasien PPOK stabil kronis dievaluasi dalam meta-

analisis lebih dari satu dekade ago.89 Penyidik menyimpulkan bahwa hanya sebagian kecil

(10%) dari pasien PPOK diobati dengan steroid menunjukkan perbaikan klinis yang

signifikan dalam baseline FEV1 (meningkat 20%) dibandingkan dengan mereka yang diobati

dengan plasebo. Sementara sejumlah kecil pasien PPOK dianggap responden untuk steroid

oral, banyak dari pasien tersebut benar-benar dapat memiliki asma, atau reversibel,

komponen penyakit mereka. Prediktor terbaik respon terhadap steroid oral adalah adanya

eosinofil pada sputum pemeriksaan ( 3%) dan respon yang signifikan pada fungsi paru tes

untuk sympathomimetics.90 Kedua adanya eosinofil di dahak dan tanggap terhadap

simpatomimetik menyarankan komponen asma terhadap proses penyakit dan dengan

demikian dapat menjelaskan manfaat klinis terlihat dengan steroid.

Efek samping jangka panjang yang terkait dengan kortikosteroid sistemik Terapi

termasuk osteoporosis, atrofi otot, penipisan kulit, perkembangan katarak, dan adrenal

penindasan dan insufisiensi. Risiko yang terkait dengan terapi steroid jangka panjang jauh

lebih besar daripada manfaat klinis. Jika keputusan untuk mengobati dengan kortikosteroid

sistemik jangka panjang dibuat, serendah mungkin dosis efektif harus diberikan satu kali per

hari di pagi hari untuk meminimalkan risiko supresi adrenal. Jika terapi dengan obat oral

diperlukan, jadwal alternatif-hari harus digunakan. Sebelumnya, sebuah praktek klinis yang

umum adalah untuk mengelola pendek Tentu saja (2 minggu) dari kortikosteroid oral sebagai

percobaan untuk memprediksi pasien akan mendapat manfaat dari kortikosteroid oral atau

inhalasi kronis. Sekarang ada bukti yang cukup yang menunjukkan bahwa praktek ini tidak

efektif dalam memprediksi respon jangka panjang untuk dihirup kortikosteroid dan tidak

boleh recommended.91

Penggunaan terapi kortikosteroid inhalasi kronis telah dari bunga dalam dekade

terakhir. Penggunaannya telah umum meskipun kurangnya bukti tegas tentang manfaat klinis

yang signifikan sampai saat ini. Kortikosteroid inhalasi memiliki rasio risiko-to-manfaat baik

dibandingkan dengan terapi kortikosteroid sistemik. Menggunakan model untuk asma,

diharapkan bahwa menghirup kortikosteroid poten akan menghasilkan keberhasilan lokal

yang tinggi dan paparan sistemik terbatas dan toksisitas. Pada bagian akhir tahun 1990-an,

beberapa uji coba internasional yang besartelah dimulai untuk mengevaluasi efek pada

kortikosteroid inhalasi di PPOK. Sayangnya, hasil dari uji klinis utama gagal untuk

menunjukkan manfaat dari pengobatan kronis dengan inhalasi kortikosteroid dalam

memodifikasi penurunan jangka panjang pada fungsi paru-paru yangadalah karakteristik dari
PPOK. Oleh karena itu, peran kortikosteroid inhalasi pada PPOK terus diperdebatkan dalam

literatur, seperti asma, di mana penggunaannya jelas menganjurkan. Banyak perdebatan

berpusat pada ukuran hasil yang tepat pada populasi pasien.

Selama dekade terakhir, beberapa studi kortikosteroid inhalasi di PPOK yang

dirancang untuk mendeteksi manfaat pada memperlambat progresif hilangnya fungsi paru-

paru, tetapi hasilnya disappointing.92-98 Tidak ada pengadilan nasional atau internasional

yang besar yang mampu menunjukkan manfaat dari terapi kortikosteroid inhalasi dosis tinggi

pada primer ini hasil. Namun, kortikosteroid inhalasi berhubungan dengan lainnya manfaat

penting pada beberapa pasien, termasuk penurunan eksaserbasi frekuensi dan peningkatan

kesehatan secara keseluruhan status.94, 98,99 Dokter terus memperdebatkan yang paling

sesuai dan relevan ukuran hasil untuk mengevaluasi dalam studi PPOK. Berdasarkan hasil uji

klinis, pedoman konsensus menunjukkan bahwa kortikosteroid hirup terapi harus

dipertimbangkan untuk pasien bergejala dengan stadium III atau penyakit IV (FEV1 <50%)

yang mengalami eksaserbasi berulang. 1,2 Ini adalah pasien yang menunjukkan manfaat

klinis ujicoba dan di antaranya uji coba terapi kortikosteroid inhalasi dibenarkan. Ada juga

data dari studi epidemiologi yang menunjukkan bahwa pengobatan kronis dengan

kortikosteroid inhalasi dikaitkan dengan resiko yang lebih rendah dari rehospitalization untuk

kelompok yang lebih luas dari pasien denganPPOK. Jadi perdebatan tentang peran yang tepat

untuk ini antiinflamasi terapi terus.

Sebuah meta-analisis evaluasi uji klinis secara acak yang melibatkan kortikosteroid

inhalasi pada pasien PPOK menunjukkan bahwa perlakuandikaitkan dengan penurunan risiko

relatif frekuensi eksaserbasi dari 33%. Laporan menunjukkan bahwa 12 pasien akan

membutuhkan pengobatan selama 20,8 bulan untuk mencegah satu episode eksaserbasi. Itu
manfaat jelas bagi pasien dengan moderat untuk parah COPD.100 Ini meta-analisis tidak

mendeteksi manfaat kematian.

Peneliti lain telah melaporkan penurunan mortalitas pada pasien dengan PPOK yang

dirawat dengan kortikosteroid inhalasi. Dalam studi epidemiologi dari database, kematian

pasien Kanada 3 bulan sampai 1 tahun setelah dirawat di rumah sakit untuk eksaserbasi

COPD dievaluasi pada pasien yang menerima kortikosteroid inhalasi dalam 3 bulan pertama

dibandingkan dengan mereka yang tidak. Untuk pasien yang lebih tua dari 65 tahun,

menghirup terapi kortikosteroid menurunkan angka kematian sebesar 25%. Sebagian besar

pengurangan mortalitas tercermin dalam kematian akibat kardiovaskuler. Sebaliknya, pasien

yang hanya menerima terapi bronkodilator cenderung terus ke arah yang lebih tinggi angka

kematian, meskipun tidak signifikan.101 Sebuah analisis dikumpulkan tujuh percobaan besar

juga menyimpulkan bahwa kortikosteroid inhalasi mengurangi semua penyebab kematian

pada PPOK patients.102

Saat ini, peran direkomendasikan terapi kortikosteroid inhalasi bagi pasien PPOK

dengan moderat untuk obstruksi aliran udara yang parah.

(FEV1 <50% prediksi), dan yang sering mengalami eksaserbasi meskipun diterapi

bronkodilator. Harapan awal dari pengobatan kortikosteroid inhalasi untuk mencegah atau

memperlambat penurunan progresif pada FEV1 masih belum terlaksana, namun dikatakan

bahwa tambahan hasil penting pada pasien COPD yaitu menghilangkan gejala, kualitas hidup

lebih baik dan eksaserbasi berkurang. Peran kortikosteroid inhalasi dalam memperpanjang

kelangsungan hidup pasien PPOK banyak diperdebatkan dalam beberapa tahun terakhir.

Peneliti melaporkan keberhasilan yang beragam dan studi dipersulit karena ukuran sampel

yang kecil dan perbedaan dalam penelitian design. Meskipun hubungan dosis-respon untuk
kortikosteroid inhalasi belum terbukti pada PPOK, uji klinis utama sedang dilakukan sampai

dosis tinggi untuk pengobatan.

Efek samping dari kortikosteroid inhalasi relatif ringan dibandingkan dengan

toksisitas

dari terapi sistemik. Suara serak, sakit tenggorokan, kandidiasis oral, dan kulit memar

dilaporkan dalam uji klinis. Efek samping parah, seperti supresi adrenal, osteoporosis, dan

pembentukan katarak, dilaporkan lebih jarang terjadi dibandingkan dengan sistemik

kortikosteroid, namun dokter harus memantau pasien yang menerima terapi dosis tinggi

kronis. Ada bukti yang mendukung hubungan antara dosis penggunaan inhalasi

kortikosteroid dan risiko patah tulang. Dalam kohort lebih dari 1.600 subyek dengan

diagnosis asma atau PPOK (usia rata-rata: 80 tahun), risiko patah tulang adalah 2,53 kali

lebih tinggi pada mereka yang rata-rata menerima dosis harian inhalasi kortikosteroid.

Namun, data yang bertentangan tentang masalah ini sebuah meta-analisis tidak

menemukan bukti mendukung peningkatan risiko patah tulang atau penurunan mineral tulang

density karena penggunaan kortikosteroid inhalasi kronis. Tampaknya bijaksana

untuk meminimalkan risiko patah tulang, pasien harus diobati dengan dosis kortikosteroid

yang efektif dapat direkomendasikan asupan kalsium dan vitamin D, dan mungkin pengujian

kepadatan mineral tulang secara periodik.

KOMBINASI TERAPI BRONKODILATOR DAN KORTIKOSTEROID

INHALASI

Setelah hasil yang mengecewakan dari penelitian inhalasi kortikosteroid kronis

dan penurunan progresif fungsi paru-paru, peneliti tertarik dengan kombinasi ampuh terapi

antiinflamasi dan bronkodilator long-acting. Beberapa penelitian menunjukkan manfaat

aditif bronkodilator long-acting. Dalam berbagai penelitian, terapi kombinasi dengan

salmeterol ditambah fluticasone atau formoterol ditambah budesonide dikaitkan dengan

perbaikan yang lebih besar dalam hasil klinis seperti FEV1, status kesehatan, dan frekuensi

eksaserbasi dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi atau bronkodilator long-acting saja.

Inhaler kombinasi (misalnya, salmeterol ditambah flutikason) membuat administrasi

dari kedua kortikosteroid inhalasi dan bronkodilator long-acting lebih nyaman bagi pasien

dan mengurangi jumlah penarikan yang dibutuhkan setiap hari. Oleh karena itu, ada bukti

yang berkembang bahwa kortikosteroid inhalasi dan longacting kombinasi -agonis

meningkatkan fungsi paru-paru, serta mengurangi gejala sesak napas dan frekuensi

eksaserbasi.

Kombinasi dari long-acting -agonis dan kortikosteroid inhalasi telah dibandingkan

dengan terapi -agonis long-acting sendiri. Dalam studi yang melibatkan hampir 1.000 pasien

dengan PPOK berat yang stabil, subjek menerima baik salmeterol 50 mcg / flutikason 500

mcg dua kali sehari atau salmeterol 50 mcg dua kali sehari selama 44 minggu. Frekuensi

eksaserbasi secara signifikan lebih rendah dalam kombinasi kelompok berhubungan dengan

35% penurunan/ tahun. Waktu untuk eksaserbasi ditunda dengan kombinasi terapi. Salah

satu temuan dari yang dilaporkan dalam uji coba ini adalah peningkatan jumlah kasus

pneumonia pada pasien yang menerima terapi kombinasi dibandingkan dengan salmeterol

sendiri.

Ada 23 kasus yang dilaporkan, dibandingkan dengan 7 di grup salmeterol.

Peningkatan risiko pneumonia juga dilaporkan akan menuju ke PPOK. Temuan ini

memerlukan penelitian lebih lanjut. Studi prospektif terbesar sampai saat ini disebut sebagai

TORCH studi. Percobaan ini terdiri dari 6.112 pasien yang menerima salah satu dari empat

perlakuan selama 3 tahun. Kelompok perlakuan plasebo, salmeterol 50 mcg dua kali sehari,
flutikason 500 mcg dua kali sehari, atau kombinasi salmeterol dan flutikason dalam inhaler

tunggal. Hasil utama adalah kematian dari setiap penyebab dan hasil sekunder adalah kurs

eksaserbasi, fungsi paru-paru, dan status kesehatan.

Tidak ada terapi aktif yang berbeda secara signifikan dari plasebo, meskipun

kombinasi salmeterol dan flutikason cenderung ke arah lebih sedikit kematian (p = 0,052).

Kombinasi tersebut juga mengurangi eksaserbasi tarif, dan meningkatkan fungsi paru- paru

dan status kesehatan dibandingkan dengan perawatan lainnya. Tingkat eksaserbasi juga

berkurang secara signifikan dengan terapi kombinasi dibandingkan dengan terapi tunggal

saja. Kedua kelompok pengobatan yang termasuk flutikason memiliki resiko pneumonia

lebih tinggi. Meskipun studi ini tidak terjadi kematian, peneliti menunjukkan risiko kematian

berkurang sebesar 17,5% dengan menggunakan kombinasi.

Kombinasi Bronkodilator long-akting Dibandingkan Bronkodilator long -akting

Dengan Inhalasi Kortikosteroid

Kombinasi salmeterol dan tiotropium telah dievaluasi dalam studi crossover jangka

pendek hanya melibatkan 22 subyek yang menerima baik salmeterol (50 mcg dua kali sehari)

ditambah flutikason (500 mcg dua kali sehari), ditambah flutikason tiotropium (18 mcg sekali

setiap hari), atau fluticasone, salmeterol, dan tiotropium selama 1 minggu. tiga kombinasi

tersebut memberikan manfaat yang signifikan dari peningkatan fungsi paru

dibandingkan dengan salah satu perawatan ganda pada subyek dengan keadaan COPD sedang

sampai parah.

Manfaat terapi tiga kombinasi dievaluasi dalam acak, double-blind, kontrol plasebo 1

tahun studi yang melibatkan 449 subyek dengan moderat untuk PPOK berat. Pengobatan

terdiri dari tiotropium, tiotropium ditambah salmeterol, atau tiotropium, salmeterol dan
fluticasone. Tidak ada perbedaan antara pengobatan untuk hasil utama dari persentase pasien

yang mengalami eksaserbasi membutuhkan kortikosteroid sistemik atau antibiotik. rejimen

Triple-obat meningkatkan fungsi paru-paru, kualitas hidup, dan mengurangi rawat inap

dibandingkan dengan tiotropium saja, sedangkan terapi dua obat tidak menawarkan manfaat

dalam paru-paru peningkatan fungsi atau tarif rawat inap dibandingkan dengan terapi tunggal.

Studi lain kecil dievaluasi penambahan tiotropium selama 1 bulan untuk rejimen

kortikosteroid inhalasi dan long-acting -agonist. Penambahan tiotropium meningkatkan skor

fungsi paru dan kualitas-hidup, tampaknya dengan meningkatkan dinamika kapasitas paru-

paru (kapasitas inspirasi). Efek ini dibatalkan pada saat terapi tiotropium dihentikan. Data ini

melibatkan kombinasi bronkodilator long-akting terbatas dan awal. Penelitian lebih lanjut

diperlukan dan harus mencakup parameter hasil lainnya termasuk menghilangkan gejala,

eksaserbasi tarif dan kualitas hidup. Ukuran sampel yang lebih banyak dan jangka waktu

yang lama akan memberikan wawasan tentang nilai kombinasi.

1-antitrypsin Replacement Therapy

Pada pasien dengan emfisema kekurangan AAT yakni, Pengobatan berfokus pada

pengurangan faktor risiko seperti merokok, pengobatan simtomatik dengan bronkodilator,

dan augmentasi terapi dengan penggantian AAT. Berdasarkan pengetahuan hubungan antara

konsentrasi serum AAT dan risiko tejadi emfisema, alasan untuk terapi augmentasi adalah

untuk menjaga konsentrasi serum di atas batas perlindungan seluruh dosis interval.120 bukti

tidak langsung kegiatan AAT dalam interstitium paru-paru telah dibuktikan dengan

mengukur

konsentrasi enzim dalam cairan lapisan epitel diperoleh selama lavage bronchoalveolar.
 Terapi Augmentasi terdiri dari infus mingguan AAT, manusia dikumpulkan untuk

mempertahankan plasma AAT di tingkat lebih besar dari 10 micromolars. Sebagian besar

data yang mendukung penggunaan AAT pengganti didasarkan pada bukti keberhasilan

biokimia

(Misalnya, pemberian produk dan menunjukkan pelindung serum konsentrasi AAT). Bukti

klinis untuk memperlambat penurunan fungsi paru-paru atau meningkatkan hasil dengan

terapi augmentasi jarang. Melakukan tindak lanjut uji klinis acak dengan ukuran sampel yang

besar dan durasi panjang yang diperlukan, dan biaya melakukan percobaan tersebut.

Satu studi observasional diikuti pasien di Pendaftaran Nasional Defisiensi AAT

selama beberapa tahun dan hasil klinis didokumentasikan. Dalam studi ini, pasien yang

menerima terapi augmentasi mingguan dengan AAT dimurnikan memiliki penurunan FEV1

lebih lambat dan kematian menurun dibandingkan dengan pasien yang pernah menerima

augmentasi terapi. Namun pada studi observasional pasien, bukan acak, plasebo terkontrol,

sehingga hubungan langsung sebab-akibat tidak dapat disimpulkan. Satu studi acak, plasebo-

terkontrol pasien dengan defisiensi AAT berat (ZZ fenotipe) memang menunjukkan

penurunan yang signifikan yaitu kehilangan jaringan paru dan kehancuran yang diukur

dengan computed tomografi scan pada pasien yang menerima augmentasi terapi.

Langkah-langkah lain fungsi paru-paru dan kematian tidak tercatat. Regimen dosis

yang disarankan untuk penggantian AAT adalah 60 mg /kg diberikan secara intravena sekali

seminggu pada tingkat 0,08 mL / kg per menit, disesuaikan dengan toleransi pasien. Telah

diperkirakan bahwa terapi augmentasi bentuk ini biaya akan lebih dari $ 54.000 per tahun.

Dengan tidak adanya pengobatan alternatif, sulit untuk menilai efektivitas biaya

menggunakan kriteria konvensional.

 Saat ini, ada tiga produk yang tersedia (PROLASTIN [Bayer], Aralast [Baxter], dan

Zemaira [ZLB Behring]), yang harus meminimalkan masalah ini di masa depan.

Pengembangan obat penelitian terus di bidang produk rekombinan dan terapi inhalasi.

Keamanan terapi pengganti AAT baru-baru ini dievaluasi dalam dua studi observasional

besar. Dalam studi terbaru, 174 pasien (n = 747) melaporkan 720 efek samping, tergolong

berat di 8,8% kasus dan moderat 72,4% dari cases. Keluhan umum termasuk sakit kepala,

pusing, mual, dyspnea, dan demam, tiingkat keseluruhan efek samping rendah (yaitu, dua

peristiwa lebih dari 5 tahun).

PENGOBATAN

Paru Obstruktif Kronis Eksaserbasi penyakit

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan terapi untuk pasien yang mengalami eksaserbasi PPOK adalah

(a) pencegahan atau pengurangan rawat inap di rumah sakit tinggal

(b) pencegahan kegagalan pernafasan akut dan kematian, dan

(c) resolusi gejala eksaserbasi dan kembali ke dasar status klinis dan kualitas hidup.

Eksaserbasi akut dapat berkisar dari ringan sampai berat. Faktor-faktor yang

mempengaruhi tingkat keparahan, dan tingkat perawatan yang dibutuhkan, termasuk

keparahan aliran udara terbatas, kehadiran komorbiditas dan sejarah eksaserbasi sebelumnya.

Tabel 29-12 termasuk faktor-faktor yang menjamin perawatan di rumah sakit. Tabel 29-13

merangkum berbagai pilihan terapi untuk manajemen eksaserbasi.

 Farmakoterapi terdiri dari intensifikasi terapi bronkodilator dan kursus singkat

sistemik kortikosteroid. Terapi antimikroba ditunjukkan di hadapan gejala yang dipilih.

Sebagai frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi berhubungan erat dengan status

kesehatan secara keseluruhan masing-masing pasien, semua pasien harus menerima

perawatan kronis yang optimal, termasuk penghentian merokok, terapi farmakologis yang

tepat, dan pencegahan Terapi seperti vaksinasi.

NONFARMAKOLOGI TERAPI

Terapi Oksigen Terkendali

Terapi oksigen harus dipertimbangkan untuk setiap pasien dengan hipoksemia selama

eksaserbasi. Namun, karena banyak pasien dengan COPD bergantung pada hipoksemia

ringan sampai memicu mereka untuk bernapas. Orang sehat normal, dorongan untuk

bernapas dipicu oleh akumulasi karbon dioksida. Pada pasien dengan PPOK yang

mempertahankan karbon dioksida sebagai hasil dari perkembangan penyakit mereka,

hipoksemia daripada hiperkapnia menjadi pemicu utama untuk ritme pernafasan mereka.

Administrasi terlalu agresif oksigen ke pasien dengan hiperkapnia kronis dapat menyebabkan

depresi pernafasan dan kegagalan pernafasan. Terapi oksigen harus digunakan untuk

mencapai sebuah PaO2 lebih besar dari 60 mmHg atau saturasi oksigen lebih besar dari 90%.

Namun, ABG harus diperoleh setelah inisiasi oksigen untuk memantau karbon dioksida

retensi karena hipoventilasi.

Ventilasi Mekanik noninvasif

Noninvasif ventilasi tekanan positif (NPPV) menyediakan ventilasi dukungan dengan

oksigen dan menggunakan aliran udara bertekanan dengan segel ketat tapi tanpa intubasi

endotrakeal. menutupi wajah atau hidung banyak sekali. Sejumlah penelitian melaporkan
manfaat NPPV pada pasien dengan kegagalan akut pernafasan yang disebabkan oleh

eksaserbasi COPD. Dalam satu metaanalisis dari delapan studi, NPPV dikaitkan dengan

kematian yang lebih rendah, tingkat yang lebih rendah intubasi, rawat inap lebih pendek, dan

perbaikan yang lebih besar pH serum dalam 1 jam bila dibandingkan dengan pengobatan

dengan perawatan biasa. Manfaat dilihat dengan NPPV umum dapat dikaitkan dengan

penurunan komplikasi yang sering timbul dengan ventilasi mekanis invasif. Tidak semua

pasien dengan eksaserbasi PPOK adalah kandidat yang tepat untuk NPPV. Pasien dengan

diubah status mentalnya mungkin tidak dapat melindungi jalan napas mereka dan dengan

demikian mungkin terjadi peningkatan risiko aspirasi. Pasien dengan asidosis berat (pH

<7,25), pertahanan saluran pernapasan, atau ketidakstabilan kardiovaskular tidak boleh

dipertimbangkan untuk NPPV. Pasien gagal uji coba NPPV atau mereka kandidat miskin

dianggap dapat dipertimbangkan untuk intubasi dan ventilasi mekanis.

Terapi farmakologis

Bronkodilator

Selama eksaserbasi,pada umumnya digunakan intensifikasi rejimen bronkodilator. Dosis dan

frekuensi bronkodilator yang meningkat untuk memberikan bantuan pada gejala. Tindakan

2-agonis Short-acting lebih disukai karena onset cepat. Agen antikolinergik dapat

ditambahkan jika gejala bertahan meskipun dosis 2- agonis ditingkatkan. Bahkan,

kombinasi dari agen ini sering dipakai, walaupun data yang kurang tentang manfaat

dibandingkan dengan dosis yang lebih tinggi satu agen. Bronkodilator dapat diberikan

melalui MDI atau pengabutan dengan keampuhan yang sama. Pengabutan dapat dianggap

untuk pasien dengan dyspnea berat yang tidak dapat menahan nafas mereka setelah aktuasi

dari MDI. Bukti klinis yang mendukung penggunaan teofilin selama eksaserbasi yang

kurang, dan dengan demikian teofilin umumnya harus dihindari. Namun, penambahan dari
salah satu agen dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak menanggapi terapi lainnya.

Risiko efek samping seperti aritmia jantung harus dipertimbangkan dan kadar serum

dimonitor.

Kortikosteroid

Sampai saat ini, jarang literatur mendukung penggunaan kortikosteroid pada

eksaserbasi akut PPOK. Namun, sejak tahun 1996, lima penelitian telah dilakukan bahwa

nilai sistemik kortikosteroid dalam eksaserbasi COPD. Kortikosteroid Sistemik di Obstruktif

Kronik Eksaserbasi Penyakit Paru (SCCOPE) percobaan dievaluasi tiga kelompok pasien

rawat inap untuk eksaserbasi COPD. Kelompok pertama menerima 8 minggu program

kortikosteroid diberikan sebagai metilprednisolon 125 mg intravena setiap 6 jam selama 72

jam, diikuti dengan sekali sehari prednison oral (60 mg pada hari 4 sampai 7, 40 mg pada hari

8; 20 mg pada hari 12 sampai 43; 10 mg pada hari 44 melalui 50, dan 5 mg pada hari 51

sampai 57).

Kelompok kedua 2 minggu diberikan metilprednisolon 125 mg intravena setiap 6 jam

selama 72 jam, diikuti dengan prednison oral (60 mg pada hari 5 sampai 7, 40 mg pada hari 8

hingga 11 tahun, dan 20 mg pada hari-hari 12 sampai 15) dan plasebo pada hari 16 sampai

57. Kelompok ketiga menerima plasebo untuk semua 57 hari belajar. Tingkat kegagalan

pengobatan dan tinggal di rumah sakit secara signifikan lebih tinggi pada kelompok plasebo

dibandingkan baik dalam kelompok perlakuan pada 30 dan 90 hari.

Kelompok secara acak untuk pengobatan kortikosteroid juga memiliki waktu lebih

pendek untuk tinggal di rumah sakit daripada kelompok plasebo. 8 minggu rejimen tidak

lebih unggul 2-minggu rejimen. Pengobatan yang signifikan manfaat tidak lagi jelas pada 6

bulan. Davies et al. mengevaluasi penggunaan oral kortikosteroid di rumah sakit pasien
dengan eksaserbasi akut PPOK. Pasien menerima baik 30 mg /hari atau plasebo lisan

prednisolon selama 14 hari. Pasien yang diobati dengan kortikosteroid memiliki signifikan

lebih cepat peningkatan FEV1 dan tinggal di rumah sakit lebih pendek daripada pasien yang

menerima plasebo.

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok pada 6 minggu.

Secara total, hasil dari uji coba ini menunjukkan bahwa pasien dengan akut eksaserbasi

COPD harus menerima terapi singkat intravena atau kortikosteroid oral. Namun, karena

variabilitas yang besar dalam rentang dosis, dosis optimal dan durasi kortikosteroid

pengobatan tidak diketahui. Tampaknya terapi singkat (9 sampai 14 hari) efektif sebagai

terapi yang lama dan memiliki risiko yang lebih rendah terkait efek samping karena kurang

waktu pemaparan. Beberapa percobaan yang digunakan dosis tinggi awal steroid sebelum

meruncing ke dosis pemeliharaan yang lebih rendah.

Efek samping seperti hiperglikemia, insomnia, dan halusinasi dapat terjadi pada dosis

tinggi. Tergantung pada status klinis dari pasien, pengobatan dapat dimulai pada dosis yang

lebih rendah atau lebih meruncing cepat jika efek ini terjadi. Tampaknya rejimen prednison

40 mg oral setiap hari (atau setara) selama 10 sampai 14 hari bisa efektif untuk sebagian

pasien. Jika pengobatan steroid dilanjutkan selama lebih dari 2 minggu, jadwal lisan harus

digunakan untuk menghindari tanda-tanda sumbu penekanan hipotalamus-hipofisis-adrenal.

Terapi Antimikroba

Kebanyakan eksaserbasi akut PPOK diperkirakan disebabkan oleh virus atau infeksi

bakteri. Namun, sebanyak 30% dari eksaserbasi disebabkan oleh factor yang tidak diketahui.

Sebuah meta-analisis dari sembilan studi mengevaluasi efektivitas antibiotik dalam

mengobati eksaserbasi PPOK menetapkan bahwa pasien yang menerima antibiotik memiliki
lebih besar peningkatan laju aliran ekspirasi puncak daripada mereka yang melakukan. Meta-

analisis ini menyimpulkan bahwa antibiotik yang paling manfaat dan harus dimulai jika

setidaknya dua dari tiga gejala berikut hadir: peningkatan dyspnea, peningkatan volume

sputum, dan meningkat dahak bernanah. Pemanfaatan sputum pewarnaan Gram dan budaya

dipertanyakan karena beberapa pasien memiliki bakteri kronis kolonisasi pohon bronkial

antara eksaserbasi.

Munculnya organisme resistan terhadap obat telah mengamanatkan bahwa

regimen antibiotik harus dipilih bijaksana. Pemilihan empiris terapi antimikroba harus

didasarkan pada organisme yang paling mungkin dianggap bertanggung jawab atas infeksi

berdasarkan pada profil individu pasien. Organisme yang paling umum untuk setiap

eksaserbasi akut PPOK adalah Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus dan parainfluenzae. Kuman yang lebih ganas mungkin hadir pada

pasien dengan lebih eksaserbasi akut PPOK rumit, termasuk yang resistan terhadap obat

pneumococci, -laktamase-memproduksi H. influenzae dan M. catarrhalis, dan enterik

organisme gram negatif, termasuk Pseudomonas aeruginosa. Tabel 29-14 merangkum

dianjurkan terapi antimikroba untuk eksaserbasi COPD dan organisme yang paling umum

berdasarkan pasien .

Terapi dengan antibiotik umumnya harus dilanjutkan untuk setidaknya 7 sampai 10

hari. Studi mengevaluasi program pengobatan yang lebih pendek (biasanya 5 hari) dengan

fluoroquinolones, kedua dan generasi ketiga sefalosporin, dan antimikroba macrolide telah

menunjukkan sebanding efikasi dengan lama pengobatan regimens. Jika pasien memburuk

atau tidak membaik seperti yang diharapkan, rawat inap mungkin diperlukan, dan upaya lebih

agresif harus dilakukan untuk mengidentifikasi patogen potensial yang bertanggung jawab

untuk eksaserbasi tersebut.

 KOMPLIKASI

cor pulmonale

Cor pulmonale adalah gagal jantung sisi kanan sekunder untuk paru hipertensi. Terapi

oksigen jangka panjang dan diuretik menjadi andalan terapi untuk cor pulmonale.

Meningkatkan PaO2 di atas 60 mmHg dengan terapi oksigen tambahan menurun paru

hipertensi dan dengan demikian mengurangi kekuatan terhadap yang kanan ventrikel harus

bekerja. Meskipun diuretik dapat membantu mengurangi cairan overload, harus digunakan

hati-hati karena pasien dengan gagal jantung sisi kanan sangat tergantung pada preload untuk

jantung output. Akibatnya, keputusan untuk menggunakan diuretik harus didasarkan pada

rasio risiko ke manfaat. Glikosida digitalis tidak memiliki peran dalam pengobatan cor

pulmonale.

Agen farmakologis lainnya yang telah diteliti untuk mengobati cor pulmonale

termasuk hydralazine, calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitor,

dan angiotensin II antagonis. Namun, ada bukti yang cukup untuk menawarkan pedoman

untuk peran agen ini pada pasien PPOK dengan cor pulmonale.

Polisitemia

Polisitemia sekunder kronis hipoksemia pada pasien PPOK dapat ditingkatkan dengan

baik terapi oksigen atau proses mengeluarkan darah periodik jika terapi oksigen saja tidak

cukup. Terapi oksigen terus menerus ditunjukkan oleh Oksigen Nocturnal Terapi Percobaan

Group untuk mengurangi nilai hematokrit pada paien rawat. Proses mengeluarkan darah akut

diindikasikan jika hematokrit di atas 55% sampai 60% dan pasien mengalami efek sistem
saraf pusat sugestif tinja dari viskositas darah tinggi. Oksigen jangka panjang maka dapat

digunakan untuk mempertahankan hematokrit lebih rendah.

PERTIMBANGAN FARMAKOLOGI LAIN

Sejumlah pengobatan lain telah dieksplorasi selama bertahun-tahun. Diantara terapi

tersebut, ada bukti yang cukup baik untuk menjamin merekomendasikan penggunaannya,

atau tindakan telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan COPD. Sebuah ringkasan singkat

yaitu, diberikan karena dokter akan menghadapi pasien yang menerima atau menanyakan

tentang perawatan ini.

Antimicrobial Agents Penekan

Karena pasien PPOK sering diserang bakteri dan mengalami eksaserbasi berulang, di

masa lalu umum menggunakan dosis rendah antimikroba terapi sebagai pencegahan atau

profilaksis terhadap ini akut eksaserbasi. Namun, penelitian klinis selama 40 tahun terakhir

telah gagal untuk menunjukkan manfaat dari praktek ini. terapi antimikroba terbatas pada

eksaserbasi akut PPOK memenuhi kriteria tertentu.

Ekspektoran Dan Mukolitik

Asupan air yang cukup pada umumnya dapat diterima untuk mempertahankan hidrasi

dan membantu dalam penghapusan bagian saluran napas. Di luar ini, biasa penggunaan

mukolitik atau ekspektoran untuk pasien PPOK tidak terbukti benefit. Ini termasuk

penggunaan solusi jenuh kalium iodida, amonium klorida, acetylcysteine, dan guaifenesin. Di

2007, FDA mengumumkan niatnya untuk mengambil tindakan terhadap beberapa perusahaan

pemasaran pada saat disetujui rilisnya formulasi guaifenesin. Dua formulasi yang disetujui

oleh FDA (Humibid dan Mucinex), namun data kurang pada keuntungan mereka.
 Narkotika

Opioid sistemik (oral dan parenteral), terutama morfin, dapat meredakan dyspnea

pada pasien dengan PPOK stage terakhir. Terapi nebulasi kadang-kadang digunakan dalam

praktek klinis. Opioid harus digunakan dengan hati-hati untuk menghindari efek buruk pada

drive ventilasi.

Stimulan Pernapasan

Tidak ada peran stimulan pernapasan dalam pengelolaan jangka panjang dari COPD.

Agen yang telah menunjukkan beberapa manfaat di pengaturan akut termasuk almitrine dan

doxapram. Namun, amiltrine hanya tersedia di Eropa, dan kegunaannya dibatasi oleh

neurotoksisitas. Doxapram tersedia untuk infus saja dan mungkin tidak ada lebih baik

daripada intermiten NPPV.

INTERVENSI BEDAH

Berbagai pilihan bedah telah digunakan dalam pengelolaan PPOK. Ini termasuk

bullectomy, operasi pengurangan volume paru-paru (LVRS), dan transplantasi paru-paru.

Bullectomy telah dilakukan selama bertahun-tahun dan mungkin berguna saat bula besar (> 1

cm) yang tercatat pada dihitung tomografi scan. Kehadiran bulan Mei berkontribusi terhadap

keluhan dyspnea dan penghapusan mereka dapat meningkatkan fungsi paru-paru dan

mengurangi gejala, walaupun tidak ada bukti dari manfaat kematian. Karena prevalensi

PPOK, itu adalah paling sering indikasi untuk transplantasi paru-paru. Intervensi adalah

dipertimbangkan ketika kelangsungan hidup diperkirakan kurang dari 2 tahun, FEV1 adalah
<25% diprediksi, dan hipoksemia, hiperkapnia, dan paru hipertensi ada meskipun medis

management.

Percobaan terbaru telah mengevaluasi efek LVRS bilateral untuk manajemen PPOK

berat. Percobaan jangka pendek membandingkan efek rehabilitasi paru ditambah LVRS

dengan rehabilitasi paru saja melaporkan bahwa kombinasi perlakuan menghasilkan

peningkatan yang lebih besar dalam fungsi paru-paru, pertukaran gas, dan kualitas hidup pada

3 bulan. Hanya baru-baru ini data yang mengevaluasi Efek jangka panjang LVRS

dibandingkan rehabilitasi paru telah diterbitkan.

Pengobatan Trial Emfisema Nasional, calon, uji coba secara acak mengevaluasi

dampak jangka panjang LVRS ditambah rehabilitasi paru dibanding dengan rehabilitasi paru

sendiri, diikuti 1.218 pasien selama 3 tahun. di akhir primer poin untuk penelitian ini adalah

mortalitas dan kapasitas latihan maksimal 2 tahun setelah pengacakan. Titik akhir sekunder

termasuk paru fungsi, jarak berjalan dalam 6 menit, dan kualitas-hidup pengukuran. Pada

analisis sementara, pasien dengan FEV1 kurang dari 20% dari yang diprediksikan atau

monoksida kapasitas difusi karbon kurang dari 20% dari prediksi yang tercatat berada pada

risiko tinggi kematian setelah operasi dan kemudian dikeluarkan dari penelitian.

Hasil penelitian menunjukkan tidak ada manfaat mortalitas dengan LVRS

dibandingkan rehabilitasi paru saja. Pasien yang menjalani operasi mengalami peningkatan

kapasitas latihan, fungsi paru-paru, dan kualitas hidup pada 2 tahun, tetapi pasien ini juga

memiliki risiko lebih tinggi morbiditas jangka pendek dan kematian terkait dengan operasi.

Sebuah analisis subkelompok penelitian mencatat bahwa pasien dengan emfisema didominasi

atas lobus dan kapasitas latihan rendah menjalani operasi memiliki angka kematian yang

lebih rendah di 2 tahun dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan medis terapi saja.

Karena biaya dan risiko yang terkait dengan LVRS, studi lebih lanjut diperlukan untuk lebih
menentukan bedah yang ideal kandidat dan mengidentifikasi sub kelompok pasien yang akan

mendapat manfaat kebanyakan dari operasi.

SUPLEMEN DIET

Ada peningkatan dalam peran antioksidan, termasuk vitamin E dan C dan -karoten,

dalam mengurangi frekuensi eksaserbasi. Hal ini mendalilkan bahwa mereka mungkin

bermanfaat dalam PPOK sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara oksidan dan

antioksidan yang telah dipertimbangkan dalam patogenesis merokok-induced paru penyakit.

Namun, tidak ada bukti kuat bahwa terapi antioksidan memperbaiki gejala PPOK atau

perkembangan penyakit lambat.

Investigasi Terapi

Berdasarkan pengetahuan tentang pentingnya neutrofilik peradangan pada manfaat

terapeutik PPOK dan potensi penghambatan aktivitas neutrofil, sejumlah antiinflamasi

senyawa sedang dieksplorasi. Secara khusus, agen menghambat leukotrien B4, elastase

neutrofil, dan phosphodiesterases saat sedang dievaluasi. Sampai saat ini, studi mengevaluasi

leukotrienemodifying terapi telah mengecewakan. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

mengevaluasi manfaat klinis inhibitor seperti di pasien dengan PPOK.

Phosphodiesterase-4 adalah utama phosphodiesterase ditemukan di napas sel-sel otot

halus dan sel-sel inflamasi dan bertanggung jawab untuk merendahkan adenosin monofosfat

siklik. Penghambatan phosphodiesterase-4 menghasilkan relaksasi otot polos saluran napas

sel dan penurunan aktivitas sel-sel inflamasi dan mediator seperti tumor necrosis factor- dan

interleukin-8. Dua phosphodiesterase- 4 inhibitor telah mencapai uji klinis-cilomilast dan

roflumilast. Cilomilast telah dievaluasi dalam beberapa uji manusia dan telah ditunjukkan
untuk meningkatkan aliran udara ekspirasi yang diukur dengan FEV1 pada pasien dengan

PPOK ketika diberikan dengan dosis 15 mg dua kali setiap hari selama 6 minggu.

Sampai saat ini, hasil uji klinis menyelidiki agen ini telah sederhana. Penelitian

selanjutnya agen tersebut harus mengevaluasi efek pada hasil klinis lainnya seperti kesehatan

status, frekuensi eksaserbasi, dan perkembangan penyakit. Neutrofil elastase yang terlibat

dalam induksi bronkial penyakit, menyebabkan perubahan struktural dalam paru-paru,

gangguan mukosiliar klirens, dan gangguan pertahanan tuan rumah. Protease inhibitor, yaitu

inhibitor neutrofil elastase, sedang diselidiki saat ini untuk pengobatan PPOK. Hasil telah

mengecewakan dalam mengevaluasi manfaat infliximab, sebuah tumor necrosis factor-

blocker, dalam mengobati PPOK. A Sebanyak 234 pasien dengan moderat untuk PPOK berat

menerima baik infliximab 3 mg / kg atau 5 mg / kg, atau plasebo pada awal, 2, 6, 12, 18, dan

24 minggu. Subyek menyelesaikan kuesioner kualitas-hidup (Angket pernapasan kronis)

selama perawatan dan keluar ke 44 minggu. Tidak ada perbedaan pada Kuesioner pernapasan

kronis,

atau pada titik akhir sekunder, termasuk fungsi paru-paru, latihan kapasitas, atau tingkat

eksaserbasi. Tingkat penghentian sebagai konsekuensi dari efek samping adalah tinggi (20%

sampai 27%) di kelompok pengobatan aktif.

PERTIMBANGAN PHARMACOECONOMIC

Biaya keseluruhan terapi adalah suatu pertimbangan penting dalam kontemporer

praktek medis. Analisis biaya berarti melampaui biaya obat sendiri dan menggabungkan

dampak diberikan agen terapeutik biaya kesehatan secara keseluruhan. Karena

relatif kurangnya manfaat antara Tujuan lain ukuran hasil pada PPOK uji klinis, studi

farmakoekonomi dapat berguna dalam pengambilan keputusan tentang pilihan farmakoterapi.

Analisis Pharmacoeconomic pada PPOK, meskipun terbatas, yang tersedia mengenai

antibiotik yang digunakan dalam eksaserbasi akut dan beberapa terapi untuk pengelolaan

PPOK stabil kronis. Biaya pengelolaan eksaserbasi akut PPOK di pengaturan rawat jalan

dievaluasi dalam lebih dari 2.400 pasien. Peserta ditindaklanjuti selama 1 bulan setelah

diagnosis eksaserbasi. Tingkat kekambuhan secara keseluruhan adalah 21%, dengan 31% dan

16% mata pelajaran yang membutuhkan perawatan di gawat darurat dan rumah sakit,

masing-masing. Biaya keseluruhan untuk pengobatan eksaserbasi rata-rata $ 159, dengan

58% dikaitkan dengan rumah sakit. Penulis menyimpulkan bahwa penghematan biaya yang

signifikan akan dihasilkan dari peningkatan manajemen rawat jalan sukses eksaserbasi akut.

Grossman dkk. melakukan uji coba menyelidiki penggunaan agresif terapi

antimikroba (ciprofloxacin), membandingkannya dengan biasa terapi antibiotik (didefinisikan

sebagai nonquinolone) dalam pengobatan eksaserbasi akut COPD. Secara keseluruhan, hasil

penelitian menunjukkan tidak ada preferensi untuk kedua kelompok pengobatan. Namun,

pada pasien yang dikategorikan sebagai risiko tinggi (penyakit paru-paru yang parah dan,

lebih dari empat eksaserbasi per tahun, durasi bronkitis lebih dari 10

tahun, lansia, penyakit komorbiditas signifikan), penggunaan agresif terapi antibiotik

dikaitkan dengan peningkatan hasil klinis, kualitas hidup yang lebih tinggi, dan lebih sedikit

biaya. Hasil penelitian ini adalah konsisten, yang menunjukkan bahwa pasien cenderung

berisiko tinggi memiliki strain lebih tahan organisme dan sehingga membutuhkan pengobatan

antimikroba lebih agresif.

Friedman et al. melakukan post hoc evaluasi farmakoekonomi dua multicenter,

percobaan acak membandingkan kombinasi dari ipratropium dan albuterol dengan kedua obat

yang digunakan sebagai monotherapy. Pasien yang menerima kombinasi ipratropium

dan albuterol memiliki tingkat lebih rendah dari eksaserbasi, pengobatan secara keseluruhan

lebih rendah biaya, dan meningkatkan efektivitas biaya dibandingkan dengan baik
Obat digunakan sendiri. Dengan diperkenalkannya bronkodilator baru terapi, dan dengan

jelas ada keuntungan yang konsisten dari satu kelas agen atas yang lain, analisis

farmakoekonomi mungkin berguna untuk dokter dalam menentukan terapi yang paling tepat

untuk pasien mereka.

KONTROVERSI KLINIS

Albuterol adalah salah satu obat yang paling sering diresepkan di Amerika Serikat.

Albuterol adalah campuran 50/50 rasemat(R)-albuterol dan (S)-albuterol, dengan (R)-isomer

yang bertanggung jawab untuk semua efek terapeutik. Sebuah produk tunggal-isomer,

levalbuterol, klaim superioritas klinis berdasarkan adanya (S)-isomer yang mungkin memiliki

efek merugikan pada napas dan antagonis efek pada isomer aktif. Namun, biaya perolehan

levalbuterol secara signifikan lebih tinggi daripada yang albuterol generik.

Keuntungan menggunakan singleisomer yang produk dalam praktek klinis tidak jelas

dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut. Sebuah produk kombinasi dari long-acting

inhalasi -agonis (salmeterol) dan agen kortikosteroid inhalasi (flutikason) adalah salah satu

satu obat yang paling sering diresepkan untuk penyakit paru-paru, termasuk PPOK. Namun,

dalam pedoman ahli, kortikosteroid inhalasi diindikasikan hanya untuk pasien penyakit yang

sering mengalami eksaserbasi. Banyak pasien sekarang menerima terapi dengan kombinasi

inhaler mungkin kandidat untuk terapi bronkodilator saja, meskipun manfaat kortikosteroid

inhalasi terus menjadi fokus klinis penelitian, termasuk potensi untuk manfaat kematian.

Peran kortikosteroid sistemik pada eksaserbasi akut PPOK telah diklarifikasi dalam

beberapa tahun terakhir. Namun, sesuai Regimen dosis tidak mapan. Berbagai rejimen dari

dosis tinggi awal (metilprednisolon 125 mg setiap 6 jam) untuk dosis lebih konservatif

(prednison 40 sampai 60 mg / hari). Konsensus pedoman menunjukkan bahwa terapi

bronkodilator fokus dari farmakoterapi untuk PPOK. Namun, ada ada pilihan yang jelas

untuk agen awal. Untuk pasien dengan sehari-hari tetapi gejala tidak gigih, baik penawaran

ipratropium atau albuterol keuntungan sebagai terapi awal. Keduanya juga memiliki

keterbatasan jika dipilih sebagai terapi awal. Pedoman internasional merekomendasikan

terapi bronkodilator long-acting pada pasien dengan moderat untuk penyakit yang sangat

parah, atau yang bila gejala tidak cukup dikelola dengan short-acting agen atau terapi yang

diperlukan. Ketika menanggapi satu long-acting bronkodilator tidak optimal, pedoman

merekomendasikan penggunaan kombinasi. Namun, data yang kurang saat ini tentang terapi

manfaat kombinasi bronkodilator long-acting dan Pendekatan ini dikaitkan dengan biaya

yang cukup besar.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Untuk mengevaluasi hasil terapi PPOK efektif, praktisi harus terlebih dahulu

menggambarkan antara PPOK stabil kronis dan akut eksaserbasi. Pada PPOK, tes fungsi paru

kronis yang stabil harus dinilai secara berkala dan dengan adanya penambahan terapi,

perubahan dosis, atau penghapusan terapi. Karena perbaikan obyektif sering minim, penilaian

subyektif penting. Parameter hasil lainnya umumnya dievaluasi, termasuk skor dyspnea,

penilaian kualitas-hidup, dan tingkat eksaserbasi, termasuk kunjungan ke gawat darurat atau

rawat inap. Di eksaserbasi akut PPOK, jumlah sel darah putih, tanda-tanda vital, radiografi

dada, dan perubahan frekuensi dyspnea, sputum volume, dan dahak nanah harus dinilai pada

awal dan seluruh pengobatan eksaserbasi. Dalam eksaserbasi lebih parah, GDA dan saturasi

oksigen juga harus dipantau. Sebagai dengan terapi obat, kepatuhan pasien terhadap regimen

terapi, efek samping, interaksi obat yang potensial, dan langkah-langkah subjektif dari

kualitas hidup juga harus dievaluasi.

SINGKATAN

AAT: 1-antitrypsin

BMI: indeks massa tubuh

DPI: inhaler bubuk kering

FEV1: volume ekspirasi paksa pada detik pertama ekspirasi

FVC: kapasitas vital paksa

GOLD: Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis

LVRS: operasi pengurangan volume paru-paru

MDI: inhaler meteran-dosis

NPPV: noninvasif ventilasi tekanan positif

PaO2: tekanan yang diberikan oleh gas oksigen dalam darah arteri

PaCO2: tekanan yang diberikan oleh gas karbon dioksida dalam darah arteri
 HIPERTENSI PULMONAL

KONSEP UTAMA

1. Hipertensi arteri paru (PAH) dapat didefinisikan sebagai rata-rata tekanan arteri

pulmonalis (PAPm) 25 mm Hg pada saat istirahat dengan tekanan pulmonal (juga

dikenal sebagai tekanan oklusi arteri pulmonalis) 15 mm Hg diukur dengan kateterisasi

jantung.

2. Idiopatik PAH (Ipah) adalah salah satu bentuk yang paling umum dari PAH. Untungnya,

umumnya lebih responsif terhadap terapi daripada bentuk sekunder PAH.

3. PAH jarang tetapi prevalensi meningkat.

4. Penyebab yang mendasari PAH adalah campuran rumit disfungsi sel endotel, keadaan

prokoagulan, aktivasi trombosit, faktor konstriksi, hilangnya faktor santai, seluler

proliferasi, hipertrofi, fibrosis dan peradangan

5. PAH muncul dengan exertional dyspnea, kelelahan, kelemahan, keluhan intoleransi

tenaga umum, dyspnea saat istirahat sebagai penyakit berkembang, nyeri dada angina,

sinkop.

6. Kateterisasi jantung kanan-memberikan informasi prognostik yang penting dan dapat

digunakan untuk menilai vasoreactivity paru sebelum memulai terapi

7. Tujuan pengobatan adalah mengurangi gejala, peningkatan kualitas hidup, pencegahan

perkembangan penyakit, dan memperbaiki kelangsungan hidup.

8. Prinsip umum pengobatan PAH adalah upaya untuk memperbaiki ketidakseimbangan

antara vasokonstriksi dan vasodilatasi dan mencegah kejadian trombotik yang merugikan

untuk meningkatkan oksigenasi dan kualitas hidup.

9. Terapi nonfarmakologis sering digunakan untuk mengatasi kondisi komorbiditas yang

sering menyertai PAH.

10. Intervensi perawatan umum di PAH termasuk antikoagulan oral, diuretik, oksigen, dan

digoxin.

11. Sejumlah kecil pasien dengan IPAH menunjukkan respon yang baik terhadap pengujian

vasodilator akut dengan calcium channel blockers.

12. Sildenafil adalah kuat dan sangat spesifik phosphodiesterase-5 inhibitor yang telah

terbukti mengurangi PAPm dan meningkatkan kelas fungsional.

13. Analog prostasiklin seperti epoprostenol, treprostinil dan iloprost menginduksi

vasodilatasi ampuh dari vaskular.

14. Antagonis endotelin, bosentan dan ambrisentan, meningkatkan kapasitas latihan,

hemodinamik, dan kelas fungsional di PAH.

15. Kombinasi terapi di PAH dapat mengatasi lebih dari satu mekanisme yang menyebabkan

penyakit ini. Kombinasi terapi dalam uji terkontrol telah memberikan manfaat tambahan

(tetapi pada risiko peningkatan efek samping).

 Hipertensi arteri paru (PAH) dapat didefinisikan sebagai berarti tekanan arteri

pulmonalis (PAPm) 25 mm Hg pada saat istirahat dengan tekanan pulmonal (juga dikenal

sebagai tekanan oklusi arteri pulmonalis) 15 mm Hg diukur dengan kateterisasi jantung.

PAH adalah gangguan yang dapat terjadi baik dalam pengaturan berbagai kondisi medis atau

sebagai penyakit yang khas mempengaruhi sirkulasi paru-paru. Secara historis, pengobatan

PAH sebelumnya sulit. Idiopatik PAH (IPAH) sebelumnya dikenal sebagai hipertensi

pulmonal primer dan membawa prognosis yang buruk (survival medial 2,8 tahun) melalui

pertengahan 1980-an. Sebelum ketersediaan terapi obat penyakit tertentu atau ditargetkan

untuk Ipah, tingkat kelangsungan hidup selama masing-masing 1, 3, dan 5 tahun adalah 68%,

48%, dan 34%. Yang lain telah menemukan tingkat ketahanan hidup yang sama dalam studi

registri. Sejak saat itu sejumlah pilihan terapi baru telah dikembangkan untuk mengobati

penyakit sulit ini. PAH dapat diklasifikasikan menjadi beberapa jenis tergantung pada

etiologi dan penyakit. Ada beberapa pedoman yang ada untuk membantu dokter dalam

diagnosis dan manajemen PAH.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi PAH diperkirakan 50.000 sampai 100.000 individu di Amerika Serikat.

Sayangnya, hanya 15.000 sampai 20.000 dari pasien menderita memiliki diagnosis ditetapkan

PAH dan sedang menerima pengobatan. Dalam sebuah studi registri Perancis lebih dari 600

pasien dengan PAH, Humbert et al. menemukan bahwa penyebab paling umum dari PAH

adalah IPAH (sekitar 40%) diikuti oleh PAH terkait dengan penyakit jaringan ikat (15,3%),

penyakit jantung bawaan (11,3%), hipertensi portal (10,4%), dan PAH familial (FPAH)

(3,9%) .5 Berdasarkan hasil otopsi, PAH ditemukan terjadi pada 0,13% dari semua pasien

diotopsi dan lebih sering ditemukan jika pasien memiliki sirosis (0,73%). (Melalui
ekstrapolasi temuan otopsi untuk seluruh penduduk AS, mungkin ada lebih dari 1 juta orang

dengan PAH di negeri ini.)

PENYAKIT PARU YANG DIINDUKSI OBAT

KONSEP UTAMA

1. Populasi tertentu mungkin lebih rentan terhadap toksisitas terkait dengan agen tertentu.

2. Pengobatan primer adalah penghentian agen penyebab dan perawatan suportif.

Manifestasi penyakit paru yang diinduksi oleh obat rentang keseluruhan spektrum

kondisi patofisiologis dari pernapasan saluran. Seperti kebanyakan penyakit yang diinduksi

obat, perubahan patologis yang spesifik. Oleh karena itu, diagnosis seringkali sulit dan, dalam

banyak kasus, didasarkan pada pengecualian dari semua kemungkinan penyebab lain. Selain

itu, kejadian yang sebenarnya dari penyakit paru yang diinduksi oleh obat adalah sulit untuk

menilai sebagai akibat dari nonspecificity patologis dan interaksi antara keadaan penyakit

yang mendasari dan obat-obatan.

Mengingat kapasitas fisiologis dan metabolik paru-paru, itu Mengejutkan bahwa

penyakit paru yang diinduksi obat tidak umum. Paru adalah satu-satunya organ tubuh yang

menerima seluruh sirkulasi. Selain itu, paru-paru mengandung populasi heterogen sel mampu

berfungsi sebagai berbagai metabolisme, termasuk Nalkylation, N-dealkylation, N-oksidasi,

reduksi N-oksida, dan C-hidroksilasi.

Evaluasi studi epidemiologi pada reaksi obat yang merugikan memberikan perspektif

tentang pentingnya penyakit paru yang diinduksi oleh obat. Dalam sebuah survei prospektif

2-tahun praktik umum berbasis masyarakat, 41% dari 817 pasien mengalami efek samping
obat. Empat pasien, atau 0,5% dari total responden, mengalami gejala pernafasan yang

merugikan. Gejala pernapasan terjadi pada 1,2% pasien mengalami efek samping obat.

Dalam analisis retrospektif terbaru dari serangkaian kasus klinis di Perancis, 898 pasien telah

dilaporkan alergi obat, dengan kejadian bronkospasme dari 6,9%. Ketika pasien rechallenged

dengan tersangka narkoba, hanya 241 (17,6%) dinyatakan positif. Insiden bronkospasme

pada pasien dengan uji provokasi positif adalah 7,9%.

Reaksi yang merugikan paru jarang terjadi pada populasi umum, tetapi adalah salah

satu reaksi paling serius, sering memerlukan intervensi. Dalam sebuah studi dari 270 reaksi

samping yang mengarah ke rawat inap dari dua populasi, 3,0% adalah pernapasan pada alami.

Dari reaksi dianggap mengancam jiwa, 12,3% adalah pernapasan. Sebuah laporan awal pada

kematian yang disebabkan oleh reaksi obat dari Collaborative Program Surveillance Obat

Boston menunjukkan bahwa 7 dari 27 kematian yang diinduksi obat adalah pernafasan secara

alami. Hal ini dikonfirmasi dalam studi tindak lanjut di mana 6 dari 24 obat menginduksi

kematian adalah pernafasan secara alami.

OBAT MENGINDUKSI APNEA

Apnea dapat disebabkan oleh depresi sistem saraf pusat atau blokade pernafasan

neuromuskular (Tabel 31-1). Pasien dengan Penyakit kronis obstruktif saluran napas,

hipoventilasi alveolar, dan retensi karbon dioksida kronis memiliki pernafasan respon

depresan berlebihan dengan analgesik narkotik dan obat penenang. Selain itu, administrasi

tidak tepat oksigen pada pasien dengan karbon retensi dioksida dapat memperburuk ventilasi-

perfusi, mennyebabkan apnea. Meskipun benzodiazepin yang disebut-sebut sebagai

penyebab sedikit depresi pernapasan dari barbiturat, mereka dapat menghasilkan efek aditif

yang besar atau efek sinergis bila digunakan kombinasi dengan depresan pernafasan lainnya.

Menggabungkan diazepam intravena dengan fenobarbital untuk menghentikan kejang di

bagian gawat darurat sering mengakibatkan masuknya penderita ke unit perawatan intensif

untuk jangka waktu pendek dibantu ventilasi mekanik, terlepas dari pemberian laju obat.

Intravena terlalu cepat pada benzodiazepin, bahkan tanpa pemberian bersamaan depresi

pernapasan lainnya, akan menghasilkan apnea. Risiko tampaknya sama untuk berbagai agen

yang tersedia (diazepam, lorazepam, midazolam dan). Depresi pernapasan dan penangkapan

yang mengakibatkan kematian dan ensefalopati hipoksia telah terjadi setelah pemberian

intravena cepat midazolam untuk sedasi sadar sebelum prosedur medis. Ini telah dilaporkan

lebih sering pada orang tua dan kronis lemah atau dalam kombinasi dengan analgesik opioid.

penggunaan bersama inhibitor 3A4 sitokrom P450 dengan benzodiazepin kemungkinan

mengarah pada risiko yang lebih besar dari depresi pernafasan.

Apnea yang berkepanjangan dapat mengikuti administrasi salah satu agen blokade

neuromuscular yang digunakan untuk operasi, khususnya pada pasien dengan disfungsi hati

atau ginjal. Selain itu, blokade neuromuskular dan kelemahan otot terus-menerus telah

dilaporkan di pasien kritis yang menerima neuromuskuler blocker terus selama lebih dari 2

hari untuk memfasilitasi mekanik ventilation. Hal ini mengakibatkan tertunda penyapihan

dari ventilasi mekanis dan berkepanjangan unit perawatan intensif tetap. Blokade

neuromuskuler berkepanjangan telah terbatas terutama untuk pancuronium dan vecuronium

pada pasien dengan penyakit ginjal. Kedua agen farmakologis memiliki metabolit aktif yang

diekskresikan melalui ginjal. Kelemahan otot terus-menerus kurang-didefinisikan dengan

baik tetapi tampaknya untuk mewakili akut myopathy. kortikosteroid dosis tinggi muncul

untuk menghasilkan efek sinergis, didukung oleh studi hewan menunjukkan bahwa

kortikosteroid pada dosis 2 mg / kg per hari prednison menghasilkan atrofi di otot

denervated. Kortikosteroid terfluorinasi (misalnya triamsinolon) tampaknya lebih myopathic.

Dosis pernapasan tergantung kelemahan otot telah dilaporkan dalam obstruktif kronik
penyakit paru (PPOK) dan pasien asma yang menerima ulangan prednison oral dalam 6 bulan

sebelumnya.

Drugs That Induce

TABLE 31-1 Apnea

Relative Frequency

of Reactions

Central nervous system depression

Narcotic analgesics F

Barbiturates F

Benzodiazepines F

Other sedatives and

hypnotics L

Tricyclic

antidepressants R

Phenothiazines R

Ketamine R

Promazine R

Anesthetics R

Antihistamines R

Alcohol R

Fenfluramine R

l-Dopa R

Oxygen R

Respiratory muscle
dysfunction

Aminoglycoside

antibiotics L

Polymyxin antibiotics L

Neuromuscular

blockers L

Quinine R

Digitalis R

Myopathy

Corticosteroids F

Diuretics L

Aminocaproic acid R

Clofibrate R

F, sering; I, jarang; R, langka.

Kegagalan pernapasan diketahui terjadi setelah anestesi lokal spinal. Apnea dari

kelumpuhan pernapasan dan pernapasan cepat kelelahan otot telah mengikuti administrasi

antibiotik polimiksin dan aminoglikosida. Mekanisme tampaknya terkait dengan kompleksasi

kalsium dan penipisan pada persimpangan myoneural. Kalsium klorida intravena telah

bervariasi efektif dalam membalikkan kelumpuhan. Aminoglikosida kompetitif

memblokir neuromuscular junction. Hal ini mengakibatkan mengancam kehidupan apnea

pada saat neomycin, gentamisin, streptomycin, atau bacitracin telah diberikan ke peritoneal

dan pleura pada gigi berlubang. Aminoglikosida akan menghasilkan blokade aditif dan

kelumpuhan ventilasi dengan curare atau suksinilkolin dan pasien dengan myasthenia gravis

atau sindrom miastenia. Melalui administrasi pembuluh darah aminoglikosida telah

mengakibatkan kegagalan pernapasan pada bayi dengan botulisme. Pengobatan terdiri dari

dukungan ventilasi dan administrasi dari agent antikolinesterasi (neostigmin atau

edrophonium).

DRUG-INDUCED BRONCHOSPASM

Bronkokonstriksi adalah masalah yang paling umum pernapasan yang diinduksi obat.

Bronkospasme dapat disebabkan oleh berbagai macam obat melalui sejumlah mekanisme

patofisiologis yang berbeda (Tabel 31-2). Terlepas dari mekanisme patofisiologis, obat yang

menyebabkan bronkospasme hampir secara eksklusif masalah pasien yang sudah

hiperreaktivitas bronkus (misalnya, asma, penyakit paru-paru obstruktif kronis). Menurut

definisi, semua pasien dengan hiperreaktivitas bronkus nonspesifik akan mengalami

bronkospasme jika diberikan dosis yang cukup tinggi agen kolinergik atau antikolinesterasi.

Penderita asma yang parah dengan tingkat tinggi reaktivitas bronkial mungkin mengi setelah

menghirup sejumlah partikulat zat, seperti laktosa dalam inhaler bubuk kering dan menghirup

kortikosteroid, mungkin melalui stimulasi langsung dari pusat reseptor iritan saluran napas.

Mekanisme farmakologi lain untuk menginduksi bronkospasme termasuk 2-reseptor

blokade dan nonimmunologic pelepasan histamin dari sel mast dan basofil. Sebuah besar

Sejumlah agen mampu memproduksi bronkospasme melalui reaksi E-dimediasi

imunoglobulin (Ig). Obat ini dapat menjadi pekerjaan yang signifikan berbahaya untuk

apoteker, perawat, dan farmasi pekerja industri.

Studi epidemiologi menunjukkan peningkatan prevalensi asma dan PPOK dengan

peningkatan penggunaan acetaminophen. Penggunaan aspirin atau ibuprofen tidak terkait

dengan asma atau PPOK. Itu acetaminophen-asthma/COPD asosiasi dapat dijelaskan oleh

pengurangan glutathione, suatu enzim antioksidan endogen dalam napas epitel lapisan fluida,

dengan dosis tinggi acetaminophen mengakibatkan kerusakan oksidan di paru-paru.

 Drugs That Induce

TABLE 31-2 Bronchospasm

Relative Frequency

of Reactions

Anaphylaxis (IgE-

mediated)

Penicillins F

Sulfonamides F

Serum F

Cephalosporins F

Bromelin R

Cimetidine R

Papain F

Pancreatic extract L

Psyllium L

Subtilase L

Tetracyclines L

Allergen extracts L

Ll-Asparaginase F

Pyrazolone analgesics L

Direct airway

irritation

Acetate R

Bisulfite F
 Cromolyn R

Smoke F

N-acetylcysteine F

Inhaled steroids l

Precipitating IgG

antibodies

-Methyldopa R

Carbamazepine R

Spiramycin R

Cyclooxygenase

inhibition

Aspirin/nonsteroidal antiinflammatory

Drugs F

Phenylbutazone l

Anaphylactoid mast-

cell degranulation

Narcotic analgesics L

Ethylenediamine R

Iodinated-radiocontrast

media F

Platinum R

Local anesthetics L

Steroidal anesthetics L

Irondextran complex L

Pancuronium bromide R
 Benzalkonium chloride L

Pharmacologic effects

-Adrenergic receptor

blockers l-F

Cholinergic stimulants L

Anticholinesterases R

-Adrenergic agonists R

Ethylenediamine

tetraacetic acid R

Unknown

mechanisms

ACEI L

Anticholinergics R

Hydrocortisone R

Isoproterenol R

Monosodium glutamate L

Piperazine R

Tartrazine R

Sulfinpyrazone R

Zinostatin R

Losartan R

F, sering; I, jarang; R, langka.

ASPIRIN-INDUCED BRONCHOSPASM
 Sensitivitas aspirin atau intoleransi terjadi pada 4% sampai 20% dari semua penderita

asma. Frekuensi aspirin induksi bronkospasme meningkat dengan usia. Pasien yang lebih tua

dari usia 40 tahun memiliki frekuensi sekitar empat kali lipat dari pasien yang lebih muda

dari 20 tahun. Frekuensi meningkat menjadi 14% sampai 23% pada pasien dengan polip

hidung. Wanita mendominasi atas laki-laki, dan tidak ada bukti untuk predisposisi genetik

atau keluarga.

Gambaran klasik dari asma toleran aspirin meliputi tiga serangkai asma berat, polip

hidung, dan intoleransi aspirin. Umumnya pasien mengalami vasomotor rhinitis yang intens,

yang mungkin atau tidak dapat dikaitkan dengan paparan aspirin, dimulai selama dekade

ketiga atau keempat kehidupan. Selama periode bulan, polip hidung mulai muncul, diikuti

dengan asma berat diperparah oleh aspirin. Bronkospasme biasanya dimulai dalam beberapa

menit sampai jam setelah konsumsi aspirin dan berhubungan dengan rhinorrhea, pembilasan

kepala dan leher, dan konjungtivitis. Reaksi yang parah dan sering mengancam jiwa.

Semua penderita asma sensitif aspirin tidak sesuai klasik "aspirin triad"

gambar, dan tidak semua pasien dengan asma dan polip hidung mengembangkan

sensitivitas terhadap aspirin. Dalam kebanyakan kasus, penderita asma aspirin sensitif klinis

tidak dapat dibedakan dari populasi umum penderita asma kecuali intoleransi mereka

terhadap aspirin dan antiinflamasi nonsteroid lainnya obat (NSAID). Aspirin induksi

penderita asma tidak di risiko lebih tinggi mengalami asma fatal jika aspirin dan NSAID

lainnya dihindari.

Diagnosis aspirin induksi asma membutuhkan sejarah medis yang rinci. Diagnosis

definitif dibuat oleh tes provokasi aspirin, yang dapat dilakukan melalui rute yang berbeda.

Tes provokasi lisan digunakan umumnya di mana dosis ambang aspirin menginduksi positif.

Reaksi diukur dengan penurunan volume ekspirasi paksa dalam pertama kedua kedaluwarsa
(FEV1) dan / atau adanya gejala. Tes provokasi hidung dilakukan dengan penerapan satu

dosis aspirin lisin, dan sensitivitas aspirin diwujudkan dengan gejala klinis berair dan

penurunan yang signifikan dalam aliran hidung inspirasi. Ketika bronchoprovocation lisin-

aspirin dibandingkan dengan lisa aspirin provokasi, kedua metode sama-sama sensitif.

PATHOGENESIS

Aspirin induksi asma diklasifikasikan sebagai reaksi idiosinkratik dalam patogenesis

masih belum diketahui. Pasien dengan aspirin intoleransi telah meningkat konsentrasi

histamin plasma setelah konsumsi aspirin dan peningkatan eosinofil jumlah perifer. Semua

upaya untuk menentukan mekanisme imunologi telah gagal. Obat kimia mirip seperti

salisilamid dan salisilat kolin tidak bereaksi silang, sedangkan sejumlah besar kimia berbeda

NSAID melakukan reaksi menghasilkan. Tabel 31-3 daftar analgesik yang lakukan dan tidak

bereaksi silang dengan aspirin.

Hipotesis aspirin induksi asma adalah bahwa intoleransi aspirin secara integral terkait

dengan penghambatan siklooksigenase. Hal ini didukung oleh bukti-bukti sebagai berikut: (a)

Semua NSAID yang menghambat Reaksi menghasilkan siklooksigenase, (b) tingkat

reaktivitas silang adalah sebanding dengan potensi penghambatan siklooksigenase, dan (c)

masing-masing Pasien dengan sensitivitas aspirin memiliki dosis ambang batas untuk

pengendapan bronkospasme yang spesifik untuk tingkat penghambatan produksi

siklooksigenase, dan sekali didapatkan, dosis inhibitor siklooksigenase lain diperlukan untuk

menyebabkan bronkospasme dapat diperkirakan.

Mekanisme penghambatan siklooksigenase menghasilkan bronkospasme pada

individu yang rentan tidak diketahui. Metabolisme asam arachidonic melalui jalur 5-

lipoxygenase dapat menyebabkan kelebihan produksi leukotrien C4 dan D4. Leukotrien C4,
D4, dan E4 menyebabkan bronkospasme dan mempromosikan pelepasan histamin dari sel

mast. Mekanisme yang tepat dimana ditambah produksi leukotrien terjadi tidak diketahui,

dan tersedia hipotesis tidak menjelaskan mengapa hanya sejumlah kecil pasien asma yang

bereaksi terhadap aspirin dan NSAID.

Tolerance of Antiinflammatory and

TABLE 31-3 Analgesic

Drugs in Aspirin-Induced Asthma

Cross-Reactive

Drugs Drugs with No Cross-Reactivity

Diclofenac Acetaminophena

Diflunisal Benzydamine

Fenoprofen Chloroquine

Flufenamic acid Choline salicylate

Flurbiprofen Corticosteroids

Hydrocortisone

hemisuccinate Dextropropoxyphene

Ibuprofen Phenacetina

Indomethacin Salicylamide

Ketoprofen Sodium salicylate

Mefenamic acid

Naproxen

Noramidopyrine

Oxyphenbutazone

Phenylbutazone
 Piroxicam

Sulindac

Sulfinpyrazone

Tartrazine

Tolmetin

aA very small percentage (5%) of aspirin-sensitive patients react to

acetaminophen and phenacetin.

DESENSITIZATION

Pasien dengan sensitivitas aspirin bisa peka. Kemudahan desensitisasi berkorelasi

dengan sensitivitas pasien. Pasien yang sangat sensitif yang bereaksi awalnya untuk kurang

dari 100 mg aspirin memerlukan beberapa rechallenges untuk memproduksi desensitisasi.

Desensitisasi biasanya berlangsung selama 2 sampai 5 hari setelah penghentian, dengan

penuh sensitivitas dibangun kembali dalam waktu 7 hari. Cross-desensitisasi telah didirikan

antara aspirin dan semua NSAID diuji sampai saat ini. Karena pasien mungkin mengalami

reaksi yang mengancam jiwa, desensitisasi harus dicoba hanya dalam lingkungan yang

terkendali oleh personel dengan keahlian dalam menangani pasien ini. Selain itu, ada laporan

pasien yang telah gagal untuk mempertahankan keadaan peka meskipun terus administrasi

aspirin. Dalam satu percobaan tindak terbuka di 172 penderita asma sensitif aspirin yang

telah menjalani desensitisasi dan melanjutkan pengobatan aspirin setiap hari (1.300 mg / hari)

peningkatan hidung-sinus dan gejala asma terjadi setelah 6 bulan pengobatan, yang bertahan

hingga 5 tahun.

CROSS-SENSITIVITY WITH FOOD AND DRUG ADDITIVES

 Sampai 80% penderita asma sensitif aspirin akan memiliki reaksi merugikan terhadap

zat warna kuning azo tartrazine (FD & C Yellow No 5), yang digunakan secara luas untuk

pewarna makanan, minuman, obat-obatan, dan kosmetik. Namun, studi melaporkan tinggi

reaktivitas silang yang kurang terkontrol dan seringdigunakan hanya kriteria subjektif. Dalam

double-blind, uji coba terkontrol plasebo menggunakan tes fungsi paru, sensitivitas

untuk tartrazine telah terbukti menjadi peristiwa langka. sensitivitas tartrazine

tampaknya terjadi hanya pada pasien toleran aspirin pada prevalensi 2%. Meskipun jarang,

karena tingkat keparahan reaksi dan meluas penggunaan tartrazine, US Food and Drug

Administration (FDA) mewajibkan pelabelan untuk produk yang mengandung pewarna ini.

Kemungkinan Mekanisme pelepasan histamin berhubungan dengan dosis, dan presentasi

klinis adalah sama seperti reaksi terhadap aspirin pada pasien sensitif aspirin.

Reaksi terhadap pewarna azo lainnya, monosodium glutamat, paraben, dan pewarna

nonazo telah dilaporkan jauh lebih jarang daripada reaksi tartrazine dan telah sama-sama sulit

untuk mengkonfirmasi dengan terkontrol challenges. Reaksi positive natrium benzoate, bahan

pengawet makanan, telah dilaporkan sebanyak 23% dari individu sensitif aspirin.

Acetaminophen adalah inhibitor lemah siklooksigenase. Dengan demikian, sekitar 5% dari

penderita asma sensitif aspirin akan mengalami reaksi terhadap acetaminophen. Kebanyakan

penderita asma sensitif aspirin bisa menggunakan acetaminophen sebagai alternatif yang

aman untuk aspirin. Ada bukti-bukti yang selektif siklooksigenase-2 inhibitor

dapat digunakan dengan aman pada pasien aspirin sensitif, tapi studi jangka panjang dengan

agen ini harus dilakukan untuk mengkonfirmasi mereka aman untu digunakan pada pasien

sensitif aspirin. Pada titik ini, paket sisipan dari agen ini menyatakan bahwa mereka

kontraindikasi untuk penderita asma sensitif aspirin. Kasus sporadis memburuknya

bronkospasme dan anafilaksis telah dilaporkan pada penderita asma sensitif aspirin menerima

intravena hidrokortison suksinat, namun reaksi tersebut belum dilaporkan dengan

penggunaan kortikosteroid lainnya. Hal ini tidak diketahui apakah itu adalah hidrokortison

atau suksinat yang masalah.

TREATMENT

Asma Sensitif Aspirin

Terapi penderita asma sensitif aspirin mengambil salah satu dari dua pendekatan

umum: desensitisasi atau penghindaran. Penghindaran zat memicu jarang mengubah

perjalanan klinis pasien asma. Terapi asma telah nonspesifik, namun, secara teori, 5-

lipoxygenase inhibitor seperti zileuton atau leukotrien antagonis harus memberikan terapi

yang spesifik. Beberapa studi telah meneliti penggunaan pengubah leukotrien untuk

mencegah aspirin induksi bronchospasm pada pasien sensitif aspirin. Pretreatment dengan

zileuton dalam delapan pasien asma sensitif aspirin melindungi mereka dari sama dosis

ambang-memprovokasi aspirin. Namun, lebih besar, meningkat dosis aspirin atas tantangan

dosis ambang batas tidak diperiksa dalam penelitian ini. Selanjutnya, ketika dosis aspirin

meningkat di atas ambang batas dosis provokatif, zileuton tidak mencegah pembentukan dari

leukotrienes. Dalam sebuah penelitian serupa, pretreatment dengan montelukast 10 mg / hari

tidak melindungi pasien ketika dosis aspirin meningkat di atas ambang batas mereka doses.

Dalam studi lain, yang berarti memprovokasi dosis aspirin tidak berbeda dalam penderita

asma yang mengambil pengubah leukotrien dan kelompok kontrol (60,4 mg vs 70,3

mg, masing-masing). Meskipun studi awal menunjukkan bahwa leukotrien pengubah diblokir

reaksi aspirin diinduksi, sekarang jelas bahwa mereka hanya menggeser kurva dosis-respons

ke kanan, meninggalkan pasien beresiko pada dosis tinggi. Jadi meskipun pasien yang

mungkin manfaat dari pengubah leukotrien harus menghindari aspirin dan semua NSAID.

Suatu kasus ibuprofen 400 mg induksi asma dilaporkan dalam pasien asma pada zafirlukast

20 mg dua kali sehari. Selain itu, sebagian dari studi tantangan didasarkan pada dosis
tambahan aspirin atau NSAID, dan paparan pasien terhadap dosis klinis penuh aspirin atau

NSAID dapat mengatasi efek antagonis pengubah leukotrien.

Gejala-gejala pernapasan dapat menurun tetapi tidak dicegah dengan pretreatment

dengan antihistamin, kromolin, dan nedokromil. Itu kontrol asma jangka panjang pasien

dengan sensitivitas aspirin tidak berbeda dengan yang untuk penderita asma lainnya. Tidak

ada bukti untuk mendukung bahwa penderita asma aspirin sensitif merespon lebih baik untuk

pengubah leukotrien. Dalam double-blind, acak, studi plasebo-terkontrol, aspirinsensitive

pasien asma pada montelukast menunjukkan peningkatan 10% pada FEV1 dibandingkan

dengan kelompok plasebo. Hasil yang sama yang dilaporkan ketika montelukast

dibandingkan dengan plasebo pada pasien dengan asma intermiten atau persisten.

-BLOCKERS

-adrenergic receptor blocker kelas besar obat lainnya yang dapat berbahaya bagi

orang dengan asma. Bahkan agen cardioselective seperti acebutolol, atenolol, dan metoprolol

telah dilaporkan menyebabkan serangan asma. Pasien dengan asma dapat mengambil

nonselektif dan 1-blocker selektif tanpa insiden untuk waktu yang lama, namun, laporan

sesekali serangan asma yang fatal resisten terhadap terapi dengan -agonis harus memberikan

cukup peringatan dari bahaya yang melekat dalam terapi -blocker.

Jika seorang pasien dengan hiperreaktivitas bronkus membutuhkan terapi -blocker,

salah satu selektif 1-blockers (misalnya, acebutolol, atenolol, metoprolol, atau pindolol)

harus digunakan pada dosis serendah mungkin. Celiprolol dan Betaxolol tampaknya memiliki

cardioselectivity besar dari saat ini dipasarkan obat. Status asmatikus fatal terjadi dengan

pemberian topikal dari nonselektif timolol maleat oftalmik solusi untuk pengobatan glaukoma
sudut terbuka. Investigasi awal dengan mata Betaxolol menyarankan bahwa

adalah ditoleransi dengan baik bahkan pada penderita asma sensitif timolol

SULFITES

Parah, reaksi asma yang mengancam jiwa setelah mengkonsumsi dari makanan

restoran dan anggur terjadi sekunder untuk konsumsi dari makanan pengawet kalium

metabisulfit. Sulfit telah digunakan selama berabad-abad sebagai pengawet dalam anggur dan

makanan. Sebagai antioksidan, mereka mencegah fermentasi anggur dan perubahan warna

buah-buahan dan sayuran yang disebabkan oleh bakteri kontaminasi. Sebelumnya, sulfit telah

diberikan "umumnya diakui sebagai aman" oleh FDA. Pasien yang sensitif bereaksi terhadap

konsentrasi mulai dari 5 sampai 100 mg, jumlah yang dikonsumsi secara rutin oleh siapa pun

yang makan di restoran. Konsumsi sulfit dalam makanan AS diperkirakan 2 sampai 3 mg /

hari di rumah dengan 5 sampai 10 mg per 30 ml bir atau anggur dikonsumsi. Anafilaktik atau

reaksi anafilaktoid terhadap sulfit dalam nonasthmatics sangat langka. Dalam populasi umum

asma, Reaksi terhadap sulfit adalah jarang. Sekitar 5% dari penderita asma steroid-dependent

menunjukkan kepekaan terhadap sulfiting agen, tetapi prevalensinya hanya sekitar 1%

bergantung pada non-steroid pada pasien asma.

MEKANISME

Tiga mekanisme yang berbeda telah diusulkan untuk menjelaskan Reaksi terhadap

sulfit pada pasien asma. Yang pertama dijelaskan dengan menghirup sulfur dioksida, yang

menyebabkan bronkokonstriksi di semua penderita asma melalui stimulasi langsung aferen

parasimpatis reseptor iritan. Selanjutnya, menghirup atropin atau konsumsi yang dari

doksepin melindungi pasien sensitif sulfit dari bereaksi terhadap konsumsi sulfit. Teori

kedua, reaksi IgE-mediated, adalah didukung oleh kasus yang dilaporkan reaksi anafilaksis
sulfit-sensitifpada pasien dengan positif sulfit tes kulit. Akhirnya, konsentrasi berkurang dari

sulfit enzim oksidase (enzim yang mengkatalisis oksidasi sulfit ke sulfat) dibandingkan

dengan individu normal telah ditunjukkan dalam kelompok penderita asma sensitif sulfit.

Sejumlah agen farmakologis mengandung sulfit sebagai pengawet dan antioksidan.

Saat ini FDA label peringatan pada obat mengandung sulfit. Sebagian besar produsen obat

untuk pengobatan asma telah menghentikan penggunaan sulfit. Selain itu, pelabelan adalah

diperlukan pada makanan kemasan yang mengandung sulfit pada 10 bagian per juta atau

lebih, dan agen sulfiting tidak lagi diizinkan pada segar buah-buahan dan sayuran (tidak

termasuk kentang) ditujukan untuk dijual.

Pretreatment dengan kromolin, antikolinergik, dan sianokobalamin memiliki

dilindungi pasien sulfit-sensitif. Agaknya, farmakologis dosis vitamin B12 mengkatalisis

nonenzimatik oksidasi sulfit ke sulfat.

PENGAWET LAIN

Kedua etilendiamin asam tetraacetic (EDTA) dan benzalkonium klorida, yang

digunakan sebagai agen stabilisasi dan bakteriostatik, masing-masing, dapat mennyebabkan

bronkokonstriksi. Selain menyebabkan bronkokonstriksi, EDTA mempotensiasi respon

bronkial histamin. Efek ini mungkin dimediasi melalui khelasi EDTA oleh kalsium.

Benzalkonium klorida lebih potensial daripada EDTA, dan mekanisme tampaknya menjadi

hasil dari degranulasi sel mast dan stimulasi dari serat C iritasi di saluran napas.

Bronkokonstriksi dari benzalkonium klorida dapat diblokir oleh cromolyn tetapi tidak

oleh ipratropium bromida. Benzalkonium klorida ditemukan dalam multipledose komersial

persiapan nebulizer dari ipratropium bromida dan beclomethasone dipropionat dipasarkan di

Inggris dan Eropa dan diduga berada di bagian bertanggung jawab untuk mengi paradoks
setelah pemberian agen ini. benzalkonium klorida juga ditemukan dalam albuterol nebulizer

dipasarkan di Amerika Serikat dan telah terlibat sebagai kemungkinan penyebab paradoks

mengi pada bayi yang menerima ini. Pengaruh agen ini pada FEV1 bila digunakan dalam

jumlah yang diberikan untuk pengobatan asma akut dievaluasi pada subyek dengan asma

stabil. Pasien ditugaskan secara acak untuk menghirup hingga empat 600-mcg dosis nebulasi

EDTA dan benzalkonium klorida dan normal saline. Perubahan FEV1 tidak berbeda antara

EDTA dan kelompok plasebo, namun, benzalkonium klorida dikaitkan dengan penurunan

signifikan secara statistik pada FEV1 dibandingkan dengan plasebo. Itu penting untuk

mempertimbangkan bahwa agen ini selalu digunakan dalam kombinasi

dengan bronkodilator dan 2-agonis, yaitu tiang yang kuat stabilisator sel, dan laporan

anekdot belum dikonfirmasi dengan penyelidikan terkontrol.

CONTRAST MEDIA

Bahan radiocontrast iodinasi adalah penyebab paling umum dari anaphylactoid

memproduksi bronkospasme. Bab 91 membahas topik ini.

ALERGI KARET ALAM LATEX

Alergi terhadap karet alam lateks, pertama kali dilaporkan pada tahun 1989 di

Amerika Amerika, adalah penyebab umum alergi kerja untuk kesehatan

pekerja. Karet alam adalah produk olahan tanaman dari pohon karet komersial, Hevea

brasiliensis. Lateks alergen adalah protein ditemukan di kedua lateks mentah dan ekstrak

digunakan dalam karet jadi produk. Sarung tangan lateks adalah sumber terbesar dari paparan

alergen protein.
 Dilaporkan prevalensi alergi lateks tergantung pada sampel populasi. Dalam populasi

umum, alergi lateks kurang dari 1%; Namun, prevalensi meningkat pada petugas layanan

kesehatan 5% sampai 15%. Faktor risiko untuk alergi lateks termasuk sering terpapar sarung

tangan karet, riwayat penyakit atopik, dan kehadiran atau sejarah dermatitis tangan. Pasien

dengan spina bifida berada pada peningkatan risiko alergi lateks, dengan kejadian 24%

sampai 60% sebagai akibat dari awal dan paparan berulang ke perangkat karet selama

prosedur pembedahan.

Manifestasi klinis dari berbagai alergi lateks dari dermatitis kontak dan urtikaria,

rhinitis dan asma, dan melaporkan kasus anafilaksis. Manifestasi awal alergi karet kontak

urtikaria, yang merupakan reaksi IgE-mediated untuk protein karet mengikuti kontak

langsung dengan perangkat medis: terutama sarung tangan karet. Dermatitis dapat terjadi

dalam 1 sampai 2 hari. Dermatitis kontak adalah sel yang dimediasi mediated Reaksi

hipersensitivitas tertunda-jenis dengan bahan kimia aditif komponen produk karet. Rhinitis

dan asma dapat mengikuti menghirup alergen serbuk tepung maizena digunakan untuk

melapisi lateks sarung tangan. Asma disebabkan oleh pajanan terlihat terutama di pasien

atopik dengan sejarah alergi musiman dan abadi dan asma. Kasus terisolasi mengi sekunder

paparan lateks di pasien tanpa riwayat asma juga telah dilaporkan.

Diagnosis alergi lateks didasarkan pada kehadiran lateks IgE tertentu, serta gejala

yang konsisten dengan IgE-mediated reaksi. Andalan terapi untuk alergi lateks adalah

menghindari. FDA mengharuskan pelabelan yang sesuai untuk semua perangkat medis yang

mengandung karet lateks alam untuk memastikan penghindaran dan bebas lateks lingkungan.

Peran pretreatment dengan antihistamin, kortikosteroid, dan imunoterapi alergen masih harus

ditentukan. Dua acak, uji klinis terkontrol plasebo telah dievaluasi Peran imunoterapi spesifik

dalam pengobatan alergi lateks. Meskipun kedua studi menunjukkan peningkatan kulit dan
reaksi rhinitis, reaksi sistemik yang diamati, dan bronkokonstriksitidak membaik. Pada saat

ini, imunoterapi tetap diteliti untuk pengobatan alergi lateks.

ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORINDUKSI BATUK

Batuk telah menjadi efek samping yang diakui dari terapi angiotensinconverting

enzyme (ACE) inhibitor. Menurut spontan pelaporan oleh pasien, batuk terjadi pada 1%

sampai 10% dari pasien menerima ACE inhibitor, dengan dominan perempuan. Dalam

analisis retrospektif, 14,6% perempuan pernah batuk dibandingkan dengan 6,0% dari laki-

laki pada inhibitor ACE. Disarankan bahwa wanita memiliki ambang batuk lebih rendah,

sehingga laporan mereka ini efek merugikan lebih sering daripada pria. Studi khusus

mengevaluasi batuk disebabkan oleh inhibitor ACE melaporkan prevalensi 19% menjadi

25%. Pasien yang menerima ACE inhibitor memiliki 2,3 kali lebih besar

kemungkinan mengembangkan batuk daripada kelompok yang sama pasien

menerima diuretik. Pasien dengan saluran udara hyperreactive tampaknya tidak berada pada

risiko yang lebih besar. Afrika Amerika dan Cina memiliki insiden yang lebih tinggi dari

batuk. Ketika keadaan penyakit yang berbeda yang dibandingkan, 26% pasien dengan gagal

jantung memiliki ACE inhibitor diinduksi batuk dibandingkan dengan 14% dari mereka

dengan hipertensi. Batuk dapat terjadi dengan semua inhibitor ACE.

Batuk biasanya kering dan produktif, resisten, dan tidak paroksismal. Tingkat

keparahan batuk bervariasi dari "menggelitik" ke batuk melemahkan dengan insomnia dan

muntah. Batuk dapat mulai dalam waktu 3 hari atau memiliki onset tertunda hingga 12 bulan

setelah inisiasi terapi inhibitor ACE. Batuk membayarkan dalam 1 sampai 4 hari penghentian

terapi tetapi (jarang) dapat bertahan hingga 4 minggu dan kambuh dengan rechallenge. Pasien

harus diberikan penarikan 4 hari untuk menentukan apakah batuk tersebut disebabkan oleh

inhibitor ACE. Dada radiograf normal, seperti tes fungsi paru (spirometri dan kapasitas
difusi). Hiperreaktivitas bronkus, yang diukur dengan histamin dan metakolin provokasi,

mungkin memburuk pada pasien dengan hiperreaktivitas bronkus yang mendasari seperti

asma dan bronkitis kronis. Namun, hiperreaktivitas bronkus tidak diinduksi pada orang lain.

Batuk refleks capsaicin ditingkatkan tetapi tidak nebulized air suling atau asam sitrat.

Mekanisme ACE inhibitor-induced batuk masih belum diketahui. ACE adalah enzim

spesifik yang juga mengkatalisis hidrolisis bradikinin dan substansi P (lihat Bab. 15) yang

menghasilkan atau memfasilitasi peradangan dan merangsang reseptor iritan paru-paru. ACE

inhibitor juga dapat menyebabkan siklooksigenase produksi prostaglandin. NSAID,

benzonatate, menghirup bupivakain, teofilin, baclofen, tromboksan A2 synthase inhibitor,

dan kromolin natrium semua telah digunakan untuk menekan atau menghambat ACE

inhibitor induksi batuk. Batuk umumnya tidak responsif terhadap terapi penekan batuk

atau bronkodilator. Tidak ada penelitian jangka panjang mengevaluasi pilihan pengobatan

yang berbeda untuk ACE inhibitor-induced batuk. Cromolyn natrium dapat dianggap pertama

karena itu adalah paling mempelajari agen dan memiliki toksisitas minimal. Terapi yang

dipilih adalah penarikan inhibitor ACE dan penggantian dengan alternatif agen antihipertensi.

Karena penurunan mereka di ACE inhibitor induced efek samping, antagonis reseptor

angiotensin II sering direkomendasikan di tempat ACE inhibitor, namun ada jarang laporan

agen ini merangsang bronkospasme. Uji coba klinis menunjukkan bahwa antagonis reseptor

angiotensin II memiliki insiden yang sama batuk sebagai plasebo. Selanjutnya, ketika

antagonis reseptor angiotensin II dibandingkan dengan inhibitor ACE, batuk terjadi jauh lebih

sedikit sering. Pengurangan dalam kejadian batuk dengan angiotensin II antagonis reseptor

ini kemungkinan disebabkan oleh kurangnya efek pada pembukaan bradikinin dan substansi

hal.60 Penggunaan terapi alternatif untuk mengobati ACE inhibitor-induced batuk umumnya

tidak dianjurkan.
 PULMONARY EDEMA

Edema paru dapat terjadi karena kegagalan salah satu dari sejumlah mekanisme

homeostatis. Penyebab paling umum dari paru edema adalah peningkatan tekanan hidrostatik

kapiler karena kegagalan ventrikel kiri. Pemberian cairan berlebihan dalam dikompensasi

dan dekompensasi pasien gagal jantung adalah yang paling sering penyebab edema paru

iatrogenik. Selain pasukan hidrostatik, lainnya mekanisme homeostatik yang mungkin

terganggu meliputi osmotik dan tekanan onkotik di pembuluh darah, keutuhan alveolar

epitel, tekanan paru interstitial, dan interstitial aliran getah bening. Edema cairan dalam

edema paru kardiogenik mengandung jumlah rendah protein, sedangkan noncardiogenic paru
cairan edema memiliki konsentrasi protein tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa

noncardiogenic hasil edema paru terutama dari gangguan dari epitel alveolar.

Presentasi klinis edema paru termasuk persisten batuk, takipnea, dispnea, takikardia,

rales pada auskultasi, hipoksemia dari ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dan

intrapulmonary shunting, infiltrat berbulu luas di roentgenogram dada, dan menurun

kepatuhan paru (paru-paru kaku). noncardiogenic paru edema dapat berkembang menjadi

perdarahan, mengumpulkan puing-puing selular di alveoli, diikuti oleh hiperplasia dan

fibrosis dengan ketat sisa cacat mekanik.

NARCOTIK INDUKSI EDEMA PARU

Yang paling umum obat induksi edema paru noncardiogenic adalah oleh analgesik

narkotika (Tabel 31-4). Narcotic induksi edema paru dikaitkan paling sering dengan

peggunaan intravena heroin tetapi dapat juga dengan morfin, metadon, meperidine, dan

penggunaan propoxyphene. Ada juga beberapa kasus yang dilaporkan terkait dengan

penggunaan antagonis opiat nalokson dan nalmefene, antagonis opioid long-acting.

Mekanisme tidak diketahui, tetapi mungkin berhubungan dengan hipoksemia mirip dengan

edema paru neurogenik berhubungan dengan tumor otak atau trauma atau efek toksik

langsung pada membran kapiler alveolar. Awalnya diduga terjadi hanya dengan overdosis,

sebagian besar bukti yang sekarang mendukung teori bahwa narkotika induksi edema paru

adalah reaksi istimewa sampai sedang serta dosis narkotika yang tinggi.

Pasien dengan edema paru mungkin pingsan dengan depresi respirasi atau dyspnea

dan takipnea. Mereka mungkin atau mungkin tidak memiliki tanda-tanda lain dari overdosis

narkotika. Symptomology bervariasi dari batuk dan krepitasi ringan pada auskultasi dengan

karakteristik radiologis temuan kepada sianosis parah dan hipoksemia, bahkan dengan
tambahan oksigen. Gejala dapat muncul dalam beberapa menit administrasi intravena tetapi

bisa memakan waktu hingga 2 jam, terutama metadon oral. Studi hemodinamik dalam 24 jam

pertama telah menunjukkan tekanan kapiler paru yang normal.

Gejala klinis umumnya membaik dalam 24 sampai 48 jam dan radiologis kliring

terjadi pada 2 sampai 5 hari, tetapi kelainan pada Tes fungsi paru dapat bertahan selama 10

sampai 12 minggu. Terapi terdiri dari nalokson administrasi, oksigen tambahan, dan

dukungan ventilasi jika diperlukan. Kematian kurang dari 1%.

Batuk telah dilaporkan dengan pemberian intravena fentanil. Sebuah kohort dari 1.311

pasien dewasa yang menjalani elektif operasi memiliki 120 pasien dengan batuk yang kuat

dalam waktu 20 detik setelah administrasi fentanil. Batuk dikaitkan dengan usia muda dan

adanya merokok. Diantara faktor-faktor anestesi, itu dikaitkan dengan tidak adanya diberikan

epidural lidokain dan tidak adanya priming dosis vecuronium. Sebuah sejarah asma atau

PPOK tidak memiliki efek prediktif. Uji klinis lebih lanjut yang diperlukan untuk memahami

mekanisme batuk paradoks dengan fentanil dan untuk mengidentifikasi cara untuk

mencegahnya.

Drugs That Induce

TABLE 31-4 Pulmonary Edema

Relative Frequency of

Reactions

Cardiogenic pulmonary

edema

Excessive intravenous

fluids F
 Blood and plasma

transfusions F

Corticosteroids F

Phenylbutazone R

Sodium diatrizoate R

Hypertonic intrathecal

saline R

2-Adrenergic agonists L

Noncardiogenic

pulmonary edema

Heroin F

Methadone L

Morphine L

Oxygen L

Propoxyphene R

Ethchlorvynol R

Chlordiazepoxide R

Salicylate R

Hydrochlorothiazide R

Triamterene +

hydrochlorothiazide R

Leukoagglutinin reactions R

Irondextran complex R

Methotrexate R R

Cytosine arabinoside R
 Nitrofurantoin R

Dextran 40 R

Fluorescein R

Amitriptyline R

Colchicine R

Nitrogen mustard R

Epinephrine R

Metaraminol R

Bleomycin R

Iodide R

Cyclophosphamide R

VM-26 R

F, sering, l, jarang, R, langka.

OBAT LAIN YANG MENYEBABKAN EDEMA PARU

Sebuah edema paru paradoks telah dilaporkan pada beberapa pasien

yang konsumsi hidroklorotiazid tapi tidak diuretik benzthiazide lainnya. Edema paru akut

jarang setelah injeksi konsentrasi tinggi media kontras ke dalam

sirkulasi paru selama angiocardiography. Kejadian langka edema paru setelah pemberian

intravena dari bleomycin, siklofosfamid, dan vinblastin.

Jarang terjadi edema paru setelah pemberian injeksi intravenableomycin,

siklofosfamid, dan vinblastin.Pemberian 2-adrenergik selektif seperti agonisterbutaline, dan

ritodrin telah dilaporkan dapat memucuedema paru bila digunakan sebagai tokolitik,

gangguan ini biasanya terjadi 48 sampai 72 jam setelahterapi tokolitik.Ini belum pernah
terjadi pada penggunaan dengan pasien asma, bahkan dalam keadaan overdosis.Reaksi ini

mungkin akibat dari pemberian cairan berlebih digunakan untuk mencegah hipotensi dari 2-

sebagaivasodilatasi.Dalam penelitian yang dilakukan terhadap 330 pasien yang menerima

terapi tokolitik dan dipantau secara ketat untuk status cairan mereka, tidak ada edema paru

dilaporkan.Interleukin-2, sitokin digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan obat

sitotoksik, telah dilaporkan dapat menginduksi edemaparu.Edema paru terjadi kadang-kadang

dengan overdosis salisilat, meskipun semua kasus telah dikaitkan dengan konsentrasi dalam

rentang terapeutik biasa

EOSINOPHIL DI PARU PARU

Hasil saringan eosinofil di paru (sindrom Loeffler) berhubungan dengan nitrofurantoin,

asam para-Aminosalisilat,metotreksat, sulfonamid, tetrasiklin, chlorpropamide, fenitoin,

NSAID, dan imipramine (Tabel 31-5) .Kelainan ini ditandai dengan demam,batuk produktif,

sesak napas, sianosis, hasil biopsi telah mengungkapkan ada hasil saringan berupa eosinofil,

makrofag, dalam cairan protein di alveoli.Sulfonamid pertama kali dilaporkan sebagai agen

penyebab pada pengguna sulfanilamide vagina cream. Asam para-aminosalisilat sering

menghasilkan sindrom pada pasien TB yang diobati dengan agent. sembilan kasus yang

dilaporkan terkait dengan sulfasalazin pada penyakit inflamasi usus.Reaksi paru terdiri 43%

dari 921 reaksi negatif terhadap nitrofurantoin dilaporkan kepada ( komite masalah obat )

ADRC swissantara tahun 1966 dan 1976 ada korelasi yang jelas ada antara durasi paparan

obat dengan tingkat keparahan.Kebanyakan kasus terjadi dalam 1 bulan terapi.Gejala khas

berupa demam, sesak napas, batuk kering, nyeri dada.Meskipun ada laporan steroid dapat

digunakan untuk, memperbaikannamun masih di ragukan efektifitanya.Pemulihan biasanya

terjadi dalam waktu 15 hari setelah penghentian.Beberapa kasus paru eosinofilia telah

dilaporkan pada penderita asma diobati dengan cromolyn, juga pada pemberian
fenitoin,carbamazepine. Pasien memiliki gejala lain dari hipersensitivitas, termasuk demam

dan ruam.Gejala-gejala sesak napas dan batuk mereda setelah penghentian obat

TABEL Obat yang dapat memicueosinofil di paru

31-5
(LoefflerSyndrome)

Obat FREKU Obat FREK

ENSI UENSI

KEJADIAN KEJADIAN

Nitrofurantoin F2 Tetras R
asam para- F Proka R
Sulfonamid I Crom R
Penisilin I Nirida R
Methotrexate I Gara R
Imipramine I Klorp R
Chlorpropamid R Napro R
Carbamazepine R Sulind R
Fenitoin R Ibupr R
Mephenesin R

F;sering, I ; jarang, R ; sangat jarang

Keracunan oksigen

Karena kemiripannya dengan fibrosis paru, oksigen meningkatkan keracunan paru

ditinjau secara ringkas.Ulasan lebih luas mengenai topik tersebut telah

diterbitkan.Manifestasi awal keracunan oksigen adalah nyeri pleuritiksubsternal dari

tracheobronchitis.Terjadinyatoksisitas dengan gejala seperti batuk, nyeri dada, dan sesak

napas.Perubahan fisiologis adalah penurunan kepatuhan paru yang disebabkan oleh

atelektasisreversibel.Kemudian penurunan kemapuan vital, diikuti oleh kelainan progresif

dalam kapasitas pertukaran karbon monoksida.Laju aliran inspirasi menurun, tercermin

dalam kebutuhan tekanan inspirasi yang tinggi pada pasien dengan bantuan oksigen, terjadi

karena meningkat konsentrasi oksigenfraksionaluntuk kebutuhan terinspirasi.Paru-paru

menjadi semakin kaku karena kemampuan untuk mengikat oksigen menjadi lebih menurun.

Paparan Oksigen dan durasi paparan sebagai faktor penentu dari tingkat keparahan

kerusakan paru-paru.Sukarelawan dengan paru paru normal dapat mentoleransi 100%

oksigen di permukaan laut selama 24 sampai 48 jam dengan minimal atau tanpa kerusakan.

konsentrasi oksigen kurang dari 50% yang ditahan dengan baik bahkan untuk waktu yang

lama.Konsentrasi oksigen antara 50% dan 100% membawa risiko besar kerusakan paru-paru,

dan durasi yang dibutuhkan adalah berbanding terbalik dengan fraksi kebutuhan oxygen.

Kerusakan paru-paru yang disebabkan oleh oksigen umumnya dipisahkan menjadi Fase

eksudatif akut dan fase proliferasi subakut atau kronis.

Fase akut terdiri dari perivaskular, peribronchiolar, interstisial, dan edema alveolar

dengan perdarahan alveolar dan nekrosis endotelium paru dan tipe I fase proliferasi epitel sel.

Tipe II terdiri dari resorpsi eksudat dan hiperplasiainterstisial dan sel-sel lapisan

alveolar.Kolagen dan elastindeposisi dalam interstitium dinding alveolar

menebalan.Mekanisme biokimia dari kerusakan jaringan selama hyperoxia adalah

peningkatan produksi yang sangat reaktif, metabolit oksigen berkurang. oksidan biasanya

diproduksi dalam jumlah kecil selama respirasi dan termasuk anionsuperoksida, hidrogen

peroksida, yang radikal hidroksil, singlet oksigen, dan asam hipoklorit. Radikal bebas

memicu pelepasan sel fagosit untuk membunuh mikroorganisme, tetapi mereka juga beracun

bagi komponen sel normal.Oksidan menghasilkan toksisitas melalui reaksi redoks destruktif

dengan kelompok sulfhidril protein, lipid membran, dan oksidan . Produk respirasi seluler

normal yang biasanya diimbangi dengan sistem pertahanan antioksidan yang mencegah
kerusakan jaringan.Antioksidan termasuk superoksidadismutase, katalase, glutation

peroksidase, ceruloplasmin, dan alfa tokoferol (vitamin E).Hyperoxia menghasilkan toksisitas

dengan merusak sistem antioksidan.Ada bukti eksperimen bahwa sejumlah obat-obatan dan

bahan kimia menghasilkan toksisitas paru-paru melalui peningkatan produksi oksidan

(misalnya, bleomycin, siklofosfamid, nitrofurantoin, dan paraquat) dan / atau dengan

menghambat sistem antioksidan (misalnya, carmustine, siklofosfamid, dan nitrofurantoin).

Skemainteraksiradikaloksigen dansistemantioksidan. (GSH, glutathione, G6PD,

dehidrogenaseglukosa-6-fosfat, NADP, nicotinamideadeninedinukleotidafosfat,

NADPHmengurangiNADP.)
 Fibrosis paru

Sejumlah besar obat yang berhubungan dengan fibrosis paru kronis dengan atau tanpa

pneumonitis akut sebelumnya.Obat-obatan kemoterapi merupakan kelompok terbesar dan

telah menjadi subyek dari banyak penelitian. Meskipun semua mekanisme obat pneumonitis

dan atau fibrosis tidak diketahui, sindrom klinis, kelainan fungsi paru, dan perjalanan

penyakit relatif sama.Gambaran perjalanan penyakit mirip kerusakan paru-paru, dan dalam

beberapa kasus oksigen dapat meningkatkan cedera paru. Meskipun istilah fibrosis paru atau

pneumonitisinterstitial telah digunakan secara luas untuk menggambarkan pneumonia setelah

transplantasi sumsum tulang, pada Workshop kesehatan tahun 1991 merekomendasikan

bahwa istilah sindrom idiopatik pneumoniatidak digunakan pada ganguan ini. Catatan IPS

lebih dari 40% kematian disebabkan oleh transplantasi sumsum tulang belakang, meliputi

radiasi atau kemoterapi sebelum transplantasi, infeksi yang belum diketahui dan cedera paru

akibat peradangan.IPS menyebutkan gejala ditandai dengan sesak napas , hipoksemia, batuk

produktif, kerusakan alveolar, dan pneumonitisinterstitial tanpa adanya infeksi saluran

pernapasan .Hyperoxia mempercepat kerusakan paru-paru yang disebabkan oleh

paraquat.Toksisitas paru dari paraquat terjadi setelah pemberian oral, dan aerosol dalam

percobaan pada hewan. Hasil paraquat sebagian di serapan aktif ke dalam jaringan paru-

paru.Paraquat siap menerima elektron dari nikotinamidaadenindinukleotida dan kemudian

reoxidized cepat, membentuk superoksida dan radikal bebas.Toksisitas lain mungkin akibat

dari nicotinamide-adeninedinucleotidedan atau kelebihan oksigen dapat meningkatkan

radikal bebas dengan peroksidasi.Pengobatan dengan superoxidedismutase memiliki hasil

yang tidak optimal dan bahkan bertentangan.

Kadang-kadang pasien dengan nitrofurantointoksisitas paru-paru akut akan berkembang

menjadi reaksi kronis menyebabkan fibrosis.Seperti parakuat, nitrofurantoin mengalami

penurunan siklik dan reoksidasi yang dapat menghasilkan superoksida atau nicotinamide-

adeninedinucleotide fosfat.Selain itu, nitrofurantoin menghambat glutationreduktase, enzim

yang terlibat dalam sistem antioksidan glutation.

Tabel 31-6Tabel obat obatan yang dapat menyebabkan Pneumonia dan fibrosis

Tabel Obat Yang menyebabkan Pneumonitis dan / atau

Obat FREK Obat FREK

Oksigen F Klorambusi R
Radiasi F Melphalan R
Bleomycin F Lomustine R
Busulfan F Zinostatin R
Carmustine F Prokarbazi R
Hexamethonium F Teniposide R
Paraquat F Sulfasalazin R
Amiodarone F Fenitoin R
Mecamylamine I Garam R
Pentolinium I Pindolol R
Cyclophosphamide I Imipramine R
Practolol I Penicillami R
Methotrexate I Fenilbutazo R
Mitomycin I Chlorphent R
Nitrofurantoin I Fenflurami R
Methysergide I Leflunomid R
Sirolimus I Mefloquine R
Azathioprine, 6- R Pergolide R

F;sering, I ; jarang, R ; sangat jarang.

Tabel 31-7 Daftar kemungkinan penyebab fibrosis paru selain obat obatan.

TABEL Penyebab Kemungkinan Fibrosis paru

31-7

Idiopathicpulmonaryfibrosis (fibrosisalveolitis)

Pneumokoniosis (asbestosis, silikosis, debu batu bara, bedak berylliosis)

Pneumonitishipersensitivitas (jamur, bakteri, protein hewani,

toluenadiisosianat, epoxy resin)

Merokok
 Sarkoidosis

Tuberkulosis

Pneumonia lipoid

Lupuseritematosus sistemik

Rheumatoidarthritis

Sklerosis sistemik

Polymyositis / dermatomiositis

Sindrom Sjgren

Polyarteritisnodosa

Wegenergranuloma

Bisinosis (pekerja kapas)

Siderosis (paru busur tukang las ')

Radiasi

Oksigen

Kimia (tiourea, trialkylphosphorothioates, furan)

Obat-obatan (lihat Tabel 31-5, 31-6, 31-8 )

OBAT YANG DIKATKAN DENGAN FIBROSIS PARU

 Antineoplastics.

Beberapaagen kemoterapi kankermenghasilkanfibrosis paru. Dalamulasan yang sangat

baik, enam faktorpemicu penyakit paruyang di induksi oleh pemberian obatsitotoksikantara

lain : (a) dosis kumulatif, (b) peningkatanusia,(c) radioterapibersamaanatau sebelumnya, (d)

terapi oksigen, (e) terapi dengan obat sitotoksiklain, dan(f) riwayat penyakitparu. Obatyang

secara langsungberacunke paru-parudiperkirakan akanmenunjukkan hubunganrespon obat

dengan dosis yang diberikan. Dosis komulatif bleomycin dan busulfan pada dosis rendah

sengat kecil penderita menunjukkan toksisitas, tapi carmustine menunjukkan hubungan yang

lebih linier. Pasien yang lebih tuatampaknyalebih rentan, mungkin sebagai akibat dari

penurunan sistem pertahanan tubuh. Radiasi berlebihan menghasilkan pneumonitis dan

fibrosis diduga karenaakibat pembentukan radikal bebas. Bukti untuktoksisitassinergisdengan

radiasiada untukbleomycin, busulfan, danmitomycin. Hyperoxia telah menunjukkan

toksisitassinergis dengan bleomycin, siklofosfamid, danmitomycin. Carmustine, mitomycin,

siklofosfamid, bleomycin, methotrexate dan semua tampaknya menunjukkan peningkatan

toksisitasparu-paruketika merekamenjadi bagian darirejimen yangmulti-obat.

NITROSOUREAS

.BCNU penyebab insiden tertinggi pada toksisitas paru (20% sampai 30%). Kelaina

paru-paru pada umumnya penyebabnya menyerupai bleomycin dan busulfan. Yang unik dari

BCNU adalah fibrosis tanpa adanya inflamasi. Istimewanya BCNU menghambat reduktasi

glutamat, enzim yang diperlukan untuk menumbuhkan glutathione, sehingga mengurangi

penumpukan glutamat dijaringan. Keluhan pasien dengan sesak napas,takipnea, dan batuk

tidak produktif yang mungkin dimulai sebulan setelah memulai terapi namun tidak dapat

berkembangkan selama 3 tahun.Kebanyakanpasien yang menerimaBCNU terjadi peningkatan

fibrosisyang bisatanpa gejalasampai17tahunsetelah terapi. Dosis kumulatif telah berkisar dari

580 sampai 2.100 mg/m2. Penyakit ini biasanya progresif lambat dengan tingkat kematian

dari 15% menjadi lebih besar dari 90% tergantung pada studi dan masa tindak lanjut. Dalam

retrospektif penelitian, faktor-faktor risiko untuk pengembangan IPS dan faktor perjalanan

penyakit untuk hasil dievaluasi dalam 94 pasien dengan penyakit Hodgkin kambuh diobati

dengan BCNU mengandung kemoterapi dosis tinggi dan dukungan hematopoietik. Faktor

risiko untuk fibrosis paru dan kematian adalah perempuan dan dosis BCNU, dengan semua

kematian yang dilaporkan pada mereka yang menerima BCNU pada dosis lebih dari 475

mg/m2. Perkembangan yang cepat dan kematian dalam beberapa hari terjadi pada sebagian

kecil pasien. Kortikosteroid tidak muncul untuk menjadi efektif dalam mengurangi

nitrosoureasdamage.Other, lomustine, dan semustine juga telah dilaporkan untuk

menghasilkan kerusakan paru-paru pada pasien yang menerima dosis yang sangat tinggi.

Bleomycin

adalah yang terbaik-dipelajari toksin paru sitotoksik. Karena kurangnya Panah

penekanan tulang, toksisitas paru adalah toksisitasdoselimiting terapi bleomycin. Insiden

bleomycintoksisitas paru-paru adalah sekitar 4%, yang dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor

risiko berikut: bleomycin dosis kumulatif, usia, konsentrasi tinggi oksigen inspirasi, terapi

radiasi, dan rejimenmultidrug, terutama mereka dengan cyclophosphamide.63 Usia pada saat

pengobatan dengan bleomycin mungkin juga menjadi faktor risiko, pasien lebih muda dari 7

tahun pada saat menerima terapi bleomycin lebih mungkin untuk mengembangkan toksisitas

paru dibandingkan dengan dosis kumulatif subjects.The tua di atas yang kejadian toksisitas

secara signifikan meningkatkan adalah 450 500 unit. Namun, toksisitas paru fatal telah terjadi

dengan dosis serendah 100 unit. Eksperimen, bleomycin menghasilkan anionsuperoksida, dan

toksisitas paru-paru meningkat dengan radiasi dan hyperoxia. Pretreatment dengan

superoksidadismutase dan katalase mengurangi toksisitas dalam percobaan animals.70

Bleomycin juga mengoksidasi asam arakidonat, yang dapat menjelaskan peradangan ditandai.

Bleomycin juga dapat mempengaruhi deposisi kolagen dengan stimulasi pertumbuhan

fibroblast. Kombinasi bleomycin dengan obat sitotoksik lain, terutama rejimen yang

mengandung siklofosfamid, dapat mempengaruhi pasien dengan kerusakan paru. Ada dua

pola klinis yang berbeda dari bleomycintoksisitas paru. Fibrosis progresif kronis adalah yang

paling umum, reaksi hipersensitivitas akut jarang terjadi. Pasien datang dengan batuk dan

dyspnea. Pertama fisiologis kelainan yang terlihat adalah kapasitas difusi menurun karbon

monoxide.70 Dada radiografi menunjukkan pola reticularbibasilar, dan scangallium

menunjukkan serapan pasar dalam paru-paru yang terlibat. Perubahan radiografi dada

tertinggal kelainan fungsi paru. Tes spirometri sebelum setiap dosis bleomycin tidak prediksi

toksisitas. Kapasitas tunggal napas menyebarkan karbon monoksida adalah indikator yang

paling sensitif dari penyakit paru-paru bleomycin-induced. Meskipun tidak benar-benar

prediksi, penurunan dari 20% atau lebih dalam kapasitas difusi karbon monoksida merupakan

indikasi untuk menggunakan alternatif therapies.70 Prognosis bleomycintoksisitas paru-paru

telah meningkat sebagai konsekuensi dari deteksi dini, tetapi tingkat kematian sekitar 25%.

Kasus ringan menanggapi penghentian bleomycin therapy.63 terapi kortikosteroid tampaknya

membantu pada pasien dengan pneumonitis akut, meskipun tidak ada uji coba terkontrol.

Pasien dengan fibrosis kronis cenderung untuk merespon. Meskipun kortikosteroid telah

digunakan untuk sejumlah masalah paru-paru yang diinduksi oleh obat, sebuah studi pada

tikus menunjukkan potensi memburuknya kerusakan paru-paru bila diberikan awal selama

tahap perbaikan harus terdengar kata peringatan terhadap penggunaan sembarangan mereka.

Mitomycin

adalah antibiotik alkali yang menghasilkan fibrosis paru pada frekuensi 3% sampai

12%. Mekanisme ini tidak diketahui, tetapi oksigen dan terapi radiasi
tampaknyameningkatkan Pengembangan toksisitas. Presentasi klinis dan gejala yang sama

seperti untuk bleomycin. Tingkat kematian adalah sekitar 50%. Penarikan awal obat dan

administrasi kortikosteroid tampaknya meningkatkan hasil secara signifikan.

Agen alkylating

.Sejumlahobat yang bersifat alkali dapat menyebabkan fibrosis paru (lihat Tabel 31-5).

Hasil otopsi menunjukan kejadian toksisitas klinis sekitar 4%, meskipun kerusakan subklinis

terlihat hingga 46% pasien. Mekanisme toksisitas tidak diketahui, namun kerusakan sel epitel

karena inflamasiyang disebabkan oleh asam arakidonat.Gambaran klinis berbahaya,

timbulnya gejala dimulai setelah 4 tahun terapi. Gejala pasien mengalami demam ringan,

penurunan berat badan, kelemahan, sesak napas, dan batuk. Tes fungsi awalnya paru

menunjukkan kapasitas aliran yang abnormal diikuti oleh pola restriktif (kapasitas vital

rendah). Temuan histopatologi yang spesifik. Perjalanan penyakit yang lambat dengan

kelangsungan hidup rata-rata 5 bulan setelah diagnosis. Meskipun tidak ada korelasi terhadap

dosis, pasien yang menerima kurang dari 500 mg busulfan.Terdapatmasukan

bahwaresponbermanfaat bagikortikosteroid, tetapi tidak adastudi terkontrolyang telah

dilakukan.Siklofosfamid jarang menghasilkan toksisitas paru. Lebih dari 20 kasus yang

terdokumentasi telah dilaporkan sampai saat ini. Dalam percobaan pada hewan, siklofosfamid

menghasilkan radikal oksigen reaktif. Konsentrasi oksigen yang tinggi menghasilkan

toksisitas sinergis dengan siklofosfamid. Durasi terapi sebelum timbulnya gejala sangat

bervariasi, dan mungkin ada penundaan selama beberapa bulan antara timbulnya gejala dan

penghentian obat. Siklofosfamid dapat mempotensiasitoksisitas paru. Gejala klinis biasanya

terdiri dari dispnea saat aktivitas, batuk, dan demam. Perubahan histopatologis juga spesifik.

Sekitar 60% pasien sembuh. Terapi kortikosteroid telah dilaporkan bermanfaat, juga ada

laporan kematian pada pemberian kortikosteroid..

 Antikanker .

Methotrexate pertama kali dilaporkan dapat menginduksi toksisitas paru pada tahun

1969.ToksisitasMetotreksatterhadap paru paru paling sering muncul akibat dari

hipersensitivitas, dan dapat terjadi 3 tahun terapi dengan methotrexate . umur, jenis kelamin,

yang mendasari penyakit paru, durasi terapi, atau merokok tidak terkait dengan peningkatan

risiko pneumonitis dengan methotrexate. Pemeriksaan fungsi paru secara berkala tidak

membantu untuk mengidentifikasi pneumonitis pada pasien yang menerima metotreksat

sebelum timbulnya gejala. Penurunan kapasitas paru Paru volume karbon monoksida majasi

manifestasi metrotexat pada toxicitas paru.Edema paru dan eosinofilia yang umum, dan

fibrosis terjadi hanya 10% dari pasien yang mengalami gejala pneumonitis.Manifestasi klinik

berupa menggigil, demam, dan malaise umum sebelum timbulnya sesak napas, batuk, dan

nyeri dada. Methotrexate juga dikaitkan dengan pembentukan granuloma.

Selain obat kanker.

Fibrosis paru yang terkait dengan obat penghambat postganglionik seperti

hexamethonium pertama kali dilaporkan pada tahun 1954 (lihat Tabel 31-6) .Pasien

mengalami sesak napas hebat setelah pemberian hexamethonium. Temuan patologis

konsisten dengan bronkiektasis, bronchiolectasis, dan fibrosis. Pada penggunaan obat

penghambat ganglionik lainnya pernah dilaporkan terjadi fibrisis bar (yaitu, mecamylamine

dan pentolinium). Pada tahun 1959, perubahan hasil tongseng menunjukkan karakteristik

fibrosis paru dilaporkan pada 27 (87%) dari 31 pasien yang telah menggunakan bersama

dengan fenitoin selama 2 tahun terakhir. Sejak itu, penelitian telah bertentangan. Jika fenitoin

tidak menghasilkan fibrosis kronis, akan muncul menjadi peristiwa yang relatif langka.

natriumaurothiomalatedigunakan dalam pengobatan rheumatoidarthritis telah menghasilkan

fibrosis paru dengan batuk, sesak napas, dan nyeri pleuritik 5 sampai 16 minggu setelah
terapi .Tes fungsi paru menunjukkan cacat terbatas, dan pasien umumnya memiliki

eosinofilia.

Amiodarone.

Amiodaron, turunan benzofuran, menghasilkan fibrosis paru bila digunakan untuk

supraventricular dan ventrikelaritmia (lihat Tabel 31-6) .Durasi terapi amiodaron sebelum

timbulnya gejala berkisar dari 4 minggu sampai 6 tahun. Perkiraan kejadian adalah 1 dalam

1.000 sampai 2.000 pasien yang diobati per tahun. Sebagian besar pasienmengalami

reaksiketika mengambildosispemeliharaanlebih besar dari400mg sehari selamalebih

dari2bulan ataudosis yang lebih kecilselama lebih dari2tahun. Resikotoksisitas paru paru

dengan terapi amiodaron lebih tinggi selama 12 bulan pertama bahkan pada dosa rendah.

Faktor risiko lain termasuk operasi cardiopulmonarydengan pemberian oksigen konsentrasi

tinggi.Amiodarone adalah molekul amphiphilic yang berisi kedua sistem cincin aromatik

yang sangat apolar dan rantai samping polar dengan nitrogen atom bermuatan positif. Obat

amphiphilic khas menghasilkan gangguan penyimpanan fosfolipid di paru-paru hewan

percobaan dan manusia. Mekanisme ini saat ini diyakini penghambatan

phospholipaseslisosomal.Peradangan dan fibrosis dianggap sebuah temuan sebagai akibat

dari peradangan non spesifik menyusul dirusaknyafosfolipid-sarat oleh makrofag. Dalam

penelitian pada 39 kasus, 9 pasien meninggal, dan sisanya 30 pasien memiliki masalah

kelainan setelah penghentian obat. Beberapa pasien memiliki masalah dengan penurunan

dosis. Dari pasien yang meninggal, satu setengah telah menerima terapi kortikosteroid. Ada

laporan dari efek pemberian dengan kortikosteroid dan Laporan lain dari pasien

mengalamitoksisitas paru pada pemberian amiodarone dankortikosteroid. Pada saat ini,

manfaat kortikosteroid tidak jelas karena kebanyakan pasien membaik setelah menghentikan

obat.

PULMONARY HYPERTENSION

Hipertensi pulmonal adalah gangguan langka, terjadi dengan kejadian perkiraan 1

sampai 2 kasus per 1 juta populasi umum. Dengan perkembangan penyakit, afterload

ventrikel kanan meningkat, dan kemampuan untuk meningkatkan cardiacoutput dengan

penurunan aktivitas. Hal ini berkembang menjadi gagal jantung sisi kanan dan

kematian.Pasien dengan hipertensi paru sering sesak napas, nyeri dada.Karena sifat

nonspesifik dari gejala dan kurangnya tes diagnostik non-invasif untuk mendeteksi hipertensi

pulmonal, sering ada keterlambatan dalam diagnosis penyakit, sering sampai satu tahun

setelah timbulnya gejala.Faktor yang menyebabkan perkembangan hipertensi paru tidak jelas,

meskipun asosiasi dengan hipertensi portal dan kehamilan telah terdeteksi. Obesitas dengan

sendirinya dapat melipatgandakan risiko paru hypertension.84 Selain itu, penggunaan kokain

atau kontrasepsi oral, infeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV), penggunaan

agen anoreksia, sirosis hati, kerentanan genetis, dan jenis kelamin perempuan di ketiga untuk

dekade keempat Life juga terlibat sebagai faktor predisposisi.Paparan pasien untuk

fenfluramine atau dexfenfluramine dikaitkan dengan 20% dari semua kasus didiagnosis

hipertensi pulmonal.Laporan pertama dari hubungan antara hipertensi pulmonal dan

penggunaan agen anoreksia terjadi pada tahun 1960-an dan awal 1970-an di Eropa Barat

ketika aminorex obat yang digunakan untuk penurunan berat badan.Kejadian hipertensi

pulmonal kembali ke baseline setelah obat telah dihapus dari pasar.Pada awal 1990, Asosiasi

antara penggunaan fenfluramine dan hipertensi paru didirikan. Tak lama kemudian, Group

International Primary Hipertensi Paru Studi meneliti peran potensialagen anoreksia dalam

menyebabkan hipertensi pulmonal.Termasuk dalam penelitian ini kasus-kontrol multinasional

adalah 95 pasien dengan hipertensi paru dan 355 kontrol dari praktek umum yang cocok

untuk jenis kelamin dan usia. Penggunaan agen anoreksia, terutama fenfluramine dan

dexfenfluramine, dalam satu tahun terakhir dikaitkan dengan peningkatan risiko hipertensi

pulmonal dengan rasio odds 10:1.Ketika obat anoreksia digunakan untuk total lebih dari 3

bulan, rasio odds meningkat menjadi 23:1.Dalam sebuah studi observasional 12 tahun, 62

pasien dengan hipertensi pulmonalfenfluramineassociated dibandingkan dengan 125 pasien

sexmatched dengan hipertensi pulmonal yang tidak terkait dengan penggunaan derivatif

fenfluramine.Dalam sebagian besar kasus (81%), turunan fenfluramine digunakan untuk

minimal 3 bulan.Kerangka waktu antara memulai terapi dan timbulnya dyspnea berkisar

antara 27 hari sampai 23 tahun.Kedua kelompok hipertensi pulmonalfenfluramine terkait dan

kelompok kontrol memiliki tingkat yang sama dari New York Heart Association kelas

fungsional dan gejala, serta tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan 50% dalam 3

tahun.Mekanisme yang menyebabkan anoreksia agen hipertensi pulmonal tidak

diketahui.Studi menunjukkan bahwa fenfluramine, dexfenfluramine, dan aminorex

menghambat saluran kalium dalam arteri paru sel otot halus terisolasi pada tikus, yang

menghasilkan vasokonstriksi.Aktivitas saluran kalium diubah dengan sel otot polos arteri

paru diperoleh dari pasien dengan hipertensi paru, yang mengarah ke spekulasi bahwa agen

anoreksia dapat menyebabkan vasokonstriksi diikuti oleh pertumbuhan pembuluh darah dan

renovasi. Mekanisme lain yang potensial melibatkan serotonin, yang telah ditemukan dalam

kadar peningkatan pada pasien dengan hipertensi pulmonal.Serotonin dapat disimpan dalam

trombosit ketika konsentrasi plasma serotonin tinggi. Serotonin bertindak sebagai

vasokonstriktor paru ketika dilepaskan dari trombosit. Pasien dengan hipertensi pulmonal

yang terkait dengan penggunaan anoreksia mungkin mengalami peningkatan yang cukup

besar dalam kondisi mereka atau bahkan mungkin remisi dalam 1 sampai 3 bulan setelah

penghentian obat.Agen farmakologis yang digunakan dalam pengobatan hipertensi pulmonal

termasuk dosis tinggi calciumchannelblockers dan antikoagulan.Epoprostenol, juga dikenal

sebagai prostasiklin, vasodilator kuat semua tempat tidur vaskular telah disetujui untuk terapi

jangka panjang hipertensi paru pada tahun 1995.Selain itu, paru-paru dan jantung-paru

transplantasi telah memainkan peran dalam pengobatan hipertensi pulmonal.Namun, tingkat

kelangsungan hidup 4 tahun kurang dari 60% pada pasien hipertensi pulmonal yang

menerima transplantasi apapun. Bosentan, sebuah reseptor endothelin antagonis diindikasikan

untuk hipertensi paru primer, juga mungkin memiliki peran, namun tidak ada studi saat ini

ada yang menggambarkan use.In September 1997, FDA meminta produsen fenfluramine dan

dexfenfluramine untuk secara sukarela menarik produk mereka dari pasar. Hal ini dilakukan

laporan kasus berikut penyakit jantung katup pada pasien yang memakai obat baik sebagai

monoterapi atau kombinasi dengan agen lain anoreksia, phentermine. Karena tidak ada

hubungan yang ditemukan antara phentermine sendirian dan penyakit jantung katup, masih

tersedia. Laporan kasus terisolasi hipertensi pulmonal dan phenterminemonoterapitelah

dilaporkan, namun data ini tidak mendukung asosiasi.Meskipun fenfluramine dan

phentermine keduanya disetujui oleh FDA untuk digunakan sebagai agen anorectic, terapi

kombinasi, "fen-phen," tidak pernah disetujui.

MISCELLANEOUS PULMONARY TOXICITY

obat dapat menghasilkan toksisitas paru yang serius sebagai bagian dari gangguan

yang lebih umum. Penebalan pleura, efusi dan fibrosis yang terjadi sebagai perluasan dari

reaksi fibrotikretoperitonealmethysergide dan practolol atau sebagai bagian dari sindrom

lupus. Contoh yang paling umum (table 31-8). Terapi profilaksis methysergide yang tidak

terkontrol seperti migraine kadang-kadang menghasilkan toksisitas paru yang berhubungan

dengan efusi pleura. Para pasien mengalami nyeri pleura, dyspenia, dan demam. Radiografi

pada dada mengungkapkan adanya bayangan atas yang kabur menyeluruh karena bidang
pada paru-paru yang lebuh rendah, dan pleura terdengar keras pada auskultasi. Mekanisme ini

tidak diketahui, dan kebanyakan pasien membaik dengan penghentian obat. Pleura dan

fibrosis paru telah dilaporkan pada satu pasien yang meggunakan pindolol, sebuah bloker

yang strukturnya mirip dengan practolol. Agen ini dikenal untuk menghasilkan fibrosis

pleuritis akut dengan efusi pleura dan fibrosis merupakan manifestasi yang menonjol dari

sindrom lupus druginduced. Procainamide di kaitkan dengan jumlah terbesar reaksi paru

dengan 46% pasien dengan sindrom lupus mengembangkan komplikasi paru. Gejalanya

termasuk nyeri pleuritik dan demam dengan otot dan nyeri sendi. Radiografi dada

menunjukkan efusi pleurabilateral dan atelektasislinier.

Pasien memiliki antinuclear antibody positif. Gejalanya biasa diselesaikan dalam satu

minggu setelah penghentian obat. Hydralizine merupakan penyebab umum dari sindrom

lupus. Kebanyakan pasien yang mengembangkan manifestasi pleurapulmunai memiliki gejala

awal lupus secara umum. Obat lainnya yang menghasilkan sindrom lupus termasuk

isoniazide dan fenitoin. Fenitoin juga dapat menghasilkan limfa denopati hilus sebagai bagian

dari pseudolimphoma umum atau sindrom limfadenopati

TABL Obatyang MungkinMenginduksiEfusipleuradanFibrosis

FREKUENSI KEJADIAN
Idiopathic
Methysergide F
Practolol F
Pindolol R
Methotrexate R
Nitrofurantoin R
Drug-inducedlupussyndrome
Procainamide F
Hydralazine F
Isoniazid R
Phenytoin R
 Mephenytoin R
Griseofulvin R
Trimethadione R
Sulfonamides R
Phenylbutazone R
Streptomisin R
Ethosuximide R
Tetrasiklin R
Pseudolymphomasyndrome
Cyclosporine R
Phenytoin R

F;sering, I ; jarang, R ; sangat jarang.

PEMANTAUAN HASILTERAPI

Pemantauan penyakit paru yang diinduksi obat terutama yang terdiri dari yang

memiliki indeks yang dapat dicurugai cukup tinggi bahwa sindrom tertentu mungkin

diinduksi oleh obat. Kebanyakan hipersensifitas atau reaksi alergi (broncospasme) terjadi

dengan cepat, dalam 2 minggu pertama terapi dengan gen penyebab, dan sebaliknya cepat

dengan terapi yang tepat (misalnya : efek samping dari penggunaan dan administrasi dari

kortikosteroid dan bronkodilator). Dyspenia berhubungan dengan sindrom loeffler dan

sindromedema paru akut juga meningkat dengan cepat dalam 1 sampai 2 hari. Namun

beberapa cacat sisa dalam kapasitas difusi dan rontgengenogram dapat bertahan selama

beberapa minggu.

Hal ini mungkin tidak perlu untuk dilakukan tindakan spirometri atau difusi

penentuan kapasitas pada pasien ini, kecuali ada beberapa kekhawatiran bahwa sindrom ini

akan mengarah ke fibrosis paru (melalui penggunaan bleomycinnataunitrofurantoin).

Pemantauan rutin terhadap pasien yang menerima kelainan paru yang di kenal dengan

toksisitas tergantung dosis seperti amiodarone, blomycin atau carmustine masih controversial
Untuk fibrosiskronis,kapasitas difusikarbon monoksidaadalah tes yang palingsensitif

danmungkin bergunapada pasien yang menerimableomycinuntuk mendeteksi dan mencegah

kerusakan lebih lanjut dari fungsi pari paru. Pencegahan Dengan carmustine toksisitas paru

mungkin dapat tertunda hingga 10 tahun setelah pemberian, dan pemantauan rutin tidak

terbukti. Memantau pasien yang menerima amiodaron dalam dosis yang lebih besar dari 400

mg/hari setiap 4 sampai 6 bulan mungkin berguna dalam mendeteksi dini penyakit yang

memerlukan pengurangan amiodaron atau menghentikan obat. Karena tidak ada bukti efek

dosis kumulatif setelah di tetapkan bahwa pasien dapat mentolerir dosis tinggi dan terus

melakukan pemantauan secara rutin selama tahun pertama.

Cystic Fibrosis

Konsep Utama :

1. Cystic Fibrosis adalah Gangguan transportasi ion klorida dalam sel epitel. Yang

terutama mempengaruhi sel-sel yang ,elapisi paru dan system pencernaan, yg fungsi

lainnya juga merubah fungsi kelenjar eksokrin.

2. Disfungsi transportasi ion klorida adalah beragam, dan menghasilkan berupa cairan

kental yang biasanya menyebabkan obstruksi, infeksi morbiditas dan mortalitas yang

terkait dengan fibrosis kistik

3. Sekresi kental dari pancreas menyebabkan kekurangan enzim pencernaan dan

bikarbonat, yang mengarah ke malabsorpsi bahan makanan, yang mengarah ke

pencernaan dan malnutrisi

4. Komponen pengobatan gastrointestinal termasuk enzyme pancreas dan vitamin

bertujuan untuk menyediakan kebutuhan gizi yang memadai

5. Obstruksi jalan napas dan infeksi paru terjadi sebagai akibat dari kolonisasi bakteri

dan infeksi, yang menyebabkan penebalan secret dan peradangan

 6. Pengobatan akut dengan antibiotic ditujukan untuk pemberantasan bakteri, sementara

pengobatan profilaksis dapat mengurangi perkembangan penyakit. Pseudomonas

aeruginosa adalah bakteri pathogen yang paling banyak ditemukan pada pasien

dengan fibrosis kistik

7. Perkembangan penyakit paruh dapat di cegah melalui pendekatan twopronged.

Mengurangi atau memberantas penurunan peradangan perubahan jaringan seluler

yang terkait dengan fibrosis kistik. Mengurangi pertumbuhan bakteri di paru yang

akan menurunkan eksarbasi akut dan mengubah perjalanan penyakit

8. Terapi gen dapat menjadi pilihan dalam pengobatan di masa akan dating, tapi sampai

saat ini hasil uji coba masih mengecewakan

9. Tujuan dari terapi fibrosis kistik adalah untuk memperlambat atau menghentikan

perkembangan penyakit dan memungkinkan pasien usia muda untuk tumbuh normal

dan memiliki hidup yang normal

Cystik fibrosis adalah penyakit yang paling umum dan mematikan, dalam populasi

kulit putih. Penyakit ini terutama melibatkan kelenjar eksokrin dan dengan demikian semakin

dapat mempengaruhi beberapa system organ (table 32-1). Manifestasi umum dari penyakit

ini melibatkan gastrointestinal dan system paru, dengan kematian premature yang terkait.

Sebagian besar dari proses penyakit ini adalah ketidak seimbangan dalam transportasi

elektrolit yang mengakibatkan hilangnya fungsional saluran pada sel epitel. Karena sifat dari

penyakit ini beragam sehingga diperlukan kerjasama dalam perawatan untuk memberikan

intervensi terapeutik.

EPIDEMIOLOGI
 Beberapa perkembangan utama dari cystic fibrosis melalui autosom (mendel) modus

resesif dengan masing-masing orang tua menjadi pembawa (heterozigot), anak memiliki

peluang penyakit 1:4, memiliki penyakit 1:2 kesempatan untuk menjadi pembawa dan 1:4

kesempatan menjadi normal (tidak memiliki penyakit atau sifat tersebut). Populasi Kejadian

cystic fibrosis adalah yang paling besar terhadap orang yang berkulit putih, dan terjadi sekitar

1 dari 2.000 angka kelahiran di amerika serikat. 1 kejadian tersebut bersifat (carrier) adalah

sekitar 5% dan frekuensi tersebut berkurang di beberapa Negara lain, terjadi sekitar 1 dari

17.000 orang kulit hitam dan 1 dari 90.000 di asia. Setelah 2 tahun dilkukan penelitian secara

intensif

Setelah dilakukan penelitian secara intensif selama bertahun tahun, ditemukan bahwa

gen cystic fibrosis dengan menggunakan identifikasi dan cloning gen pada tahun 1989,

ditemukan 3-5 terletak pada uji panjang gelombang 7 kromosom dengan member kode

protein yang di sebut cystic fibrosis regulator transmembran (CFTR), dimana fungsi protein

membrane sebagai saluran klorida yang terlibat dalam transportasi dan elektrolit air, selain

mewarisi mutasi resesif yang mempengaruhi protein CFTR, juga terjadi mutasi spontan.

Lebih dari 1.000 cystic fibrosis mutasi terkait dalam gen cystic fibrosis telah dijelaskan,

tetapi mutasi yang paling umum melibatkan tiga pasangan basa dengan penghapusan yang

menghasilkan adanya fenilalanin yang mempunyai residu pada posisi 508 dari protein CFTR.

3-5 ini merupakan mutasi biasa yang disebut sebagai alel F508, hadir pada sekitar 70% dari

pasien di Amerika Serikat. Mutasi telah dibagi menjadi empat kelas yaitu : kelas I-cacat

produksi protein, kelas II-cacat pengolahan protein, kelas III-cacat regulasi saluran, dan kelas

empat cacat channel conductance. 6 pasien homozigot untuk mutasi F508, yang masuk

kedalam kelas II terutama cenderung didiagnosa pada awal usia, karena frekuensinya yang

lebih besar dari insufiensi pancreas (99% dan 72% pada heterozigot dan 36% pada pasien

dengan genotype laninnya).

 PATHOPHYSIOLOGY

Cystic fibrosis adalah penyakit epitel, terutama pada sel-sel yang melapisi saluran

usus, saluran pancreas, pohon hepatobilier, vas deferens, saluran keringat dan lumen saluran

napas. Dalam keadaan normal, sel epitel ini dapat mengangkut klorida melalui saluran CFTR

klorida dengan natrium dan air meyertai fluks ion ini. Transportasi klorida melalui saluran

saluran CFTR diaktifkan oleh protein kinase dalam menanggapi peningkatan kedua utusan

intraseluler, siklik adenosine 3^,5^ monofosfat. Dalam cystic fibrosis kehilangan 9 CFTR

fungsional.

CYSTIC FIBROSIS

Konsep Utama

Cystic fibrosis adalah gangguan transportasi ion klorida dalam epitel sel. Hal ini

terutama mempengaruhi sel-sel yang melapisi paru-paru dan sistem pencernaan, meskipun

terjadi perubahan pada fungsi kelenjar eksokrin lainnya

Disfungsi transportasi Ion klorida adalah bentuknya beragam dan hasilnya berupa

cairan kental yang biasanya menyebabkan obstruksi, infeksidan peradangan pada sistem yang

terkena. Hal inilah yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan fibrosis

kistik. Sekresi cairan kental dari pankreas menyebabkan kekurangan enzim pencernaan dan

bikarbonat, yang mengarah ke malabsorpsi bahan makanan, malabsorpsi menyebabka

ngangguan pencernaan dan malnutrisi. Pengobatan dengan komponen gastrointestinal

termasuk pankreas enzim dan vitamin bertujuan untuk menyediakan kebutuhan gizi yang
memadai. Obstruksi jalan napas dan infeksi paru terjadi sebagai akibat dari kolonisasi bakteri

dan infeksi, sekresi menebal dan peradangan.

Pengobatan antibiotik akut ditujukan untuk eradikasi bakteri, sementara

itupengobatan profilaksis mengurangi perkembangan penyakit. Pseudomonas aeruginosa

adalah patogen yang paling umum ditemukan pada pasien dengan cystic fibrosis.

Perkembangan keparahan penyakit paru dicegah dengan pendekatan kombinasi obat.

Mengurangi atau memberantas peradangan menurunkan penurunan perubahan seluler dan

jaringan yang terkait dengan fibrosis kistik. Mengurangi jumlah bakteri di percabangan paru

mungkin menurunkan eksaserbasi akut dan mengubah perjalanan penyakit. Terapi gen dapat

menjadi pengobatan masa depan tapi saat ini Hasil uji coba masih mengecewakan.

Tujuan dari terapi cystic fibrosis adalah untuk memperlambat atau menghentikan

perkembangan penyakit dan memungkinkan pasien muda untuk tumbuh normal dan

berkembang sehingga mungkin untuk memiliki gaya hidup yang normal.

Cystic fibrosis adalah penyakit genetik mematikan yang paling umum dalam populasi

kulit putih. Penyakit ini terutama melibatkan kelenjar eksokrin dan dengan demikian

mempengaruhi sejumlah sistem organ (Tabel 32-1). Manifestasi umum dari penyakit ini

melibatkan gastrointestinal dan sistem paru, dengan kematian prematur. Sebagian besar hasil

perkembangandari penyakit adalah gangguan dalam transportasi elektrolit disebabkan oleh

hilangnya klorida fungsional channelpada sel epitel. Keberagaman sifat dari penyakit ini

menyebabkan perawatan yang menjadi multidisiplin dengan berbagai intervensi variasi

terapeutik.

EPIDEMIOLOGI
 Cystic fibrosis terutama diwariskan melalui autosom (Mendel)Modus resesif. Dalam

beberapa,dengan masing-masing orang tua menjadi pembawa (heterozigot untuk sifat

tersebut), anak memiliki kesempatan 1:4 memiliki penyakit, 1:2 kesempatan untuk menjadi

pembawa, dan 1:4kesempatan menjadi normal (tidak memiliki penyakit atau sifat tersebut).

Insiden kistik fibrosis adalah terbesar dalam populasi kulit putih, terjadi pada sekitar 1 dari

setiap 2.000 kelahiran hidup di Amerika States.1 Dengan demikian, kejadian sifat (carrier)

dalam kelompok ini adalah sekitar 5%. frekuensi penyakit ini sangat tinggi dibandingkan

dengan kelompok lain , terjadi pada sekitar 1 dari 17.000 orang kulit hitam dan pada 1 dari

90.000 Asians.2

Setelah bertahun-tahun penelitian intensif, gen cystic fibrosis telah diidentifikasi pada

tahun 1989,3-5 Gen ini terletak pada lengan panjang kromosom 7 dan mengkode protein

yang disebut fibrosis kistik regulator transmembran (CFTR), fungsi protein membran

inisebagai saluran klorida yang terlibat dalam transportasi elektrolit danair. Selain mewarisi

mutasi resesif yang mempengaruhi Protein CFTR, mutasi spontan juga terjadi. Lebih dari

1.000 cystic fibrosis terkait mutasi dalam gen cystic fibrosis telah dapat dijelaskan, tetapi

mutasi yang paling umum melibatkan tiga pasangan basa penghapusan yang menghasilkan

adanya fenilalanin yang residu pada posisi 508 dari CFTR protein.3-5 mutasi ini biasa,

disebut sebagai alel F508, hadir pada sekitar 70% dari pasien di Amerika Serikat. Mutasi

telah dibagi menjadi empat kelas: I-cacat produksi protein, II-cacat pengolahan protein; III-

cacat regulasi saluran, dan IV-cacat channel conductance.6

Pasien homozigot untuk mutasi F508, terjadi terutama pada kelas II, cenderung

didiagnosis pada awal usia, karena frekuensi yang lebih besar dari insufisiensi pankreas (99%

vs 72% pada heterozigot dan 36% pada pasien dengan genotipe lainnya) .7,8
PATOFISIOLOGI

Cystic fibrosis adalah penyakit epitel, terutama sel-sel yang melapisi saluran usus, saluran

pankreas, cabang hepatobilier, vas deferens, saluran keringat, dan lumen saluran napas.

Dalam keadaan normal, sel epitel ini dapat mengangkut klorida melalui saluran CFTR klorida

dengan natrium dan air menyertai aliran ion ini.

Transportasi kloridamelalui saluran CFTR diaktifkan oleh protein kinase dalam

menanggapi peningkatan second messenger dalam intraseluler, siklik adenosin3 ', 5'-

monofosfat Dalam cystic fibrosis, kehilangan CFTR fungsional saluran klorida

menyebabkan gangguan siklik adenosin 3 ', 5'-monofosfat- yang dirangsang transportasi

klorida, dalam kebanyakan epitel, cacat ini menyebabkan penurunan sekresi klorida dan

penyerapan natrium meningkat (Gambar 32-1). rusaknya Transportasi elektrolit menginduksi

untuk mengubah volume atau komposisi cairan yang disekresi oleh pankreas, cabang

hepatobilier, saluran reproduksi, kelenjar keringat, dan saluran nafas.

SALURAN SALURAN CERNA

Saluran pencernaan mungkin saja terlibat dalam cystic fibrosis, baik dalamobstruksi

usus atau kekurangan sekresi enzim pencernaan oleh pankreas. Dalam 10% - 16% dari pasien

cystic fibrosis,efek gastrointestinal pertama yang tampak pada penyakit ini adalahobstruksi

usus kecil, pada segera setelah lahir dan dikenal sebagai ileus mekonium. Padapasien ini,

gangguan transportasi elektrolit diduga menyebabkanketidak normalan mekonium yang tidak

dapat disembuhkan. Kondisi serupa, yang dikenal sebagai sindrom obstruksi usus distal atau

mekonium ileus, terjadi pada pasien cystic fibrosis yang lebih tua, melainkan juga diduga

hasil dari sekresi pencernaan normal ulet dan tinja impaksi. Komplikasi usus lainnya
termasuk intususepsi, volvulus, gastroesophageal reflux, atresia, perforasi, mekonium kistik

raksasa peritonitis, dan prolaps rektum.

Kekurangan relatif enzim pencernaan pankreas (pankreas achylia) hadir dengan

genotipe dan klinis yang jelas dalam 85% pasien. Lesi pankreas termasuk fibrosis, pengganti

lemak, dan pembentukan kista sekunder untuk obstruksi kecil saluran pankreas oleh sekresi

menebal dan sisa selular.materi eosinofilik dapat terakumulasi dalam asinus dan ductules.

Akibatnya, volume sekresi pankreas dan konsentrasi pankreas enzim dan bikarbonat

dikurangi. Enzim yang terkena dampak konsentrasi termasuk tripsin, chymotrypsin,

carboxypeptidase, amilase, dan lipase. Hal ini menyebabkan pencernaan nutrisi terhambat,

termasuk lemak dan protei. Pencernaan membawa bahan makanan ditambahkan ke dalam

usus besar, mengurangi waktu transit dan memberikan kontribusi untuk malnutrisi tambahan.

Karena kekurangan lipase, vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E, dan K) dapat

terjadi kekurangan. Asam empedu atau lipase (misalnya, dalam misel formasi) terlibat dalam

penyerapan vitamin yang larut dalam lemak dengan steatorrhea jelas. Vitamin B12 dan

kekurangan zinc juga dapat terjadi sebagai akibat dari kekurangan enzim pankreas. Meskipun

pankreas Keterlibatan didominasi dan awalnya eksokrin di alam, Kekurangan insulin dengan

intoleransi glukosa juga terjadi pada cystic fibrosis pasien, terutama karena mereka dalam

usia lanjut. Hal ini mungkin terjadi sebagai hasil dari perubahan peradangan kronis

menyebabkan perubahan fibrotik pada Seluruh pankreas termasuk fungsi endokrin.

Intoleransi karbohidrat ditandai dengan konsentrasi insulin rendah dan ditingkatkan

sensitivitas perifer terhadap insulin, tetapi tidak oleh kehadiran sel islet atau antiinsulin

antibodi. Intoleransi karbohidrat dalam cystic fibrosis adalah tidak biasanya berhubungan

dengan ketosis seperti umumnya terjadi pada tipe 1 diabetes.

 Komplikasi ini melibatkan peningkatan jumlah reseptor insulin dengan afinitas

menurun untuk insulin. Meskipun bersamaan dengan peningkatan afinitas jaringan untuk

insulin, 8% dari cystic fibrosis anak yang lebih dari 12 tahun membutuhkan terapi insulin.

Hati bisa terlibat dalam cystic fibrosis. Sirosis bilier sekunder untuk penyumbatan saluran

empedu terjadi pada sebanyak 18% pasien, sedangkan infiltrasi lemak terjadi pada sekitar

30% pasien di pola yang tidak terkait dengan status gizi. Saluran empedu dapat terhambat

oleh lendir yang dapat menyebabkan fokal atau multilobar sirosis. keterlibatan hati tersebut

dapat terjadi pada semua usia, tetapi lebih umum dengan usia lanjut dan dapat menyebabkan

hipertensi portal, varises esophagus dan hipersplenisme. Laboratorium yang paling umum

kelainan dikaitkan dengan keterlibatan hati adalah serum isoenzim hepatik (-

glutamyltranspeptidase, SGPT, aspartat aminotransferase, dan alkali fosfatase).

SISTEM PARU

Manifestasi paru hasil dari gangguan cystic fibrosis merupakan pertahanan host

bawaan di permukaan saluran napas termasuk respon inflamasi berlebihan, gangguan

aktivitas bakterisida, dan mengubah lendir clearance.Bakteri kronis Endobronchitis adalah

proses penyakit penting dalammendefinisikan komponen paru cystic fibrosis.

Ketiga faktor yang mempengaruhi endobronchitis adalah infeksi saluran napas,

peradangan,dan obstruksi. Bersama-sama, dalam jangka panjangmenyebabkan kerusakan

saluran napas. Sedang berlangsung kontroversi yang pertama adalahperadangan atau infeksi-

dipelajari dalam upaya untuk memperjelas masalah ini.

 Anak didiagnosis dengan fibrosis kistik terdeteksi denganskrining pada saat

kelahirantapi kurang tanda-tanda dan gejala infeksi dibandingkan dengan dengan stridor

kronis. Dalam kelompok anak-anak dengan cystic fibrosis, radang tampaknya diprakarsai dan

didukung oleh infection.14 Aspek patofisiologi lain dari penyakit saluran udara di cystic

fibrosis adalah gangguan yang ditemukan dalam pertahanan paru alami dan terutama

clearance lendir.15 Kelenjar lendir di cystic fibrosis tampaknya memiliki gangguan sekresi

anion-dimediasi cairan mengakibatkan hyposecretion daripada hyperabsorption dari fluid.16

Pengaturan jalan nafas permukaan juga merupakan bagian penting dari normal sistem

pertahanan paru. Pasien dengan fibrosis kistik hanya sebagian mampu menyesuaikan volume

jalan nafas permukaan terkait dengan kurangnya CFTR.17 Pemahaman bagaimana CFTR

rusak mempengaruhi proses penyakit membaik meskipun pemahaman yang jelas dan

implikasinya terhadap penyakit pengobatan masih sulit dipahami.

Kombinasi bersama obstruksi persisten dengan peradangan sering menyebabkan

gangguan saluran udara, atelektasis, dan, akhirnya, bronkiektasis yang berlangsung sampai

insufisiensi pernapasan berkembang. Penyakit paru-paru biasanya berkembang dari obstruksi

jalan napas kecil menjadiobstruksi jalan napas lebih umum, dan, akhirnya, arah komponen

penyakit restriktif paru sebagai segmen individu menjadi benar-benar terhambat dan

nonfungsional. Hiperinflasi atau dilatasi dari ruang udara merupakan temuan umum.

Selanjutnya,obstruksi persinten pada saluran udara kecil dengan lendir, merupakan

tempatmedia baik untuk mikroorganisme, dapat memfasilitasi pertumbuhan bakteri dalam

sebuah matriks ekstraseluler atau biofilm, membuat infeksi relatif tahan terhadap antibiotik.

Meskipun infeksi bakteri diperkirakan menjadi kontributor utama penyakit saluran napas

cystic fibrosis, virus dan patogen nonbacterial lain juga memainkan peran penting patologis

role.13, 18,19 Faktor lingkungan, seperti paparan asap tembakau, mungkin juga berperan.20
 Tiga bakteri patogen yang paling umum terisolasi dari sekret pernapasan (dahak) dari

pasien cystic fibrosis adalah Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, dan

Haemophilus influenzae, dan P. aeruginosa biasanya mendominasi. Proteus, spesies

Klebsiella dan Stenotrophomonas maltophilia diamati lebih jarang. Strain berlendir (produsen

alginat) dari P. aeruginosa umumnya diamati pada cystic fibrosis mungkin sangat resisten

terhadap antibiotik, 21 seperti bentuk nonmotile. Isolasi Burkholderia cepacia dari dahak

penderita cystic fibrosis memiliki menjadi lebih umum di beberapa pusat cystic fibrosis.

Signifikansi ini organisme menular bervariasi dari satu pasien ke pasien lain.

Tiga sindrom cukup berbeda yang terkait dengan B. cepacia memiliki telah dijelaskan, ini

menjadi kolonisasi asimtomatik, kerusakan kronis dengan demam intermiten dan penurunan

berat badan, dan cepat, biasanya fatal, deterioration.22 Sifat awalnya adalahFlora

orofaringeal alami pada pasien lebih muda dari usia 2 tahun yang memiliki

prognosissignifikansi. Temuan P. aeruginosa atau P. aeruginosa ditambah S. aureus pada

culture awal muncul berkaitan dengan peningkatan morbiditas dan kematian.23 Kehadiran

bakteri di atas memberikan kontribusi untuk merusak yang menyebabkan perubahan dalam

saluran udara pasien cystic fibrosis karena kerusakan langsung dari racun bakteri dan reaksi

kekebalan tubuh terhadap bakteri. Misalnya, P. aeruginosa menguraikan sejumlah

ekstraseluler racun, protease, hemolysins, dan exopolysaccharides, yang mungkin

bertanggung jawab atas kerusakan jalan napas langsung, meningkat produksi musin oleh

epitel saluran napas, dan produksi kompleks kekebalan tubuh(imunoglobulin G dan M) yang

dapat berkontribusi untukkerusakan lokal. Peningkatan kadar mediator seperti granulosit

elastase, tumor necrosis factor-, interleukin 1 dan 2, dan yang kompleks terkait dengan

inhibitor terkait baik didokumentasikan dalam pasien kistik fibrosis.

 Salah satu mediator inflamasi yang jelas memberikan kontribusi untuk patofisiologi

paru adalah neutrofil elastase. Hadir dalam berlebih, itu menguasai dan menetralkan

antiprotease asli (1 antitrypsindan sekretori leukosit PI), menghancurkan struktural serat,

dan menghambat complement-mediated fagositosis dan antipseudomonal antibodi.

Dikombinasikan dengan inflamasi lainnya mediator, lingkaran setan ini menuju pada

progresif dan sering kerusakan jaringan permanen. Neutrofil masuknya yang merupakan

bagian dari siklus ini menyebabkan pelepasan DNA neutrofil yang diturunkan, yang

memberikan kontribusi pemikiran untuk sputum viskositas. Sesekali kehadiran Aspergillus

fumigatus pada sputum pasien ini mungkin juga berkontribusi terhadap paru patologi karena

dapat menginduksi reaksi alergi steroid-responsif. Konsekuensi dari proses-proses paru

adalah penurunan gas pertukaran oleh paru-paru. Gangguanaliran udara melalui terhambat

saluran udara sering memerlukan penggunaan otot aksesori, mengakibatkan peningkatan

diameter dada anterior-posterior (juga disebut sebagai "barel dada "), diafragma rata, dan

hipertensi pulmonal. Itu peningkatan kerja pernapasan pada pasien ini menghasilkan relatif

intoleransi latihan dan peningkatan pengeluaran energi istirahat. Hemoptisis sekunder untuk

bronkiektasis terjadi tapi jarang besar. Komplikasi pernapasan lainnya termasuk

gastroesophageal reflux, pneumotoraks, dan gagal jantung sisi kanan (cor pulmonale),

sekunder dengan hipertensi pulmonal. Meskipun jarang terbuka klinis, temuan hipertrofi

ventrikel kanan, berat badan, dan pelebaran ruang pada kanan atrium dan ventrikel kanan

adalah biasanya hadir di otopsi. Digital clubbing, umum ditemukan pada cystic fibrosis serta

kondisi paru kronis lainnya, mungkin akan berhubungan dengan hipoksia kronis.

Saluran pernapasan bagian atas juga sering terlibat dalam kistik fibrosis. Sinusitis dan

polip hidung terjadi pada 90% dan 50% dari pasien, respectively.24 Sinusitis kronis dalam

karakter dan akut gejala yang tidak biasa. Meskipun etiologi tidak sepenuhnya jelas, sinusitis

mungkin akibat dari obstruksi saluran sinus, sehingga mencegah drainase. Bakteri umumnya
terisolasi dalam kasus ini meliputi P. aeruginosa, H. influenzae, streptokokus, dan anaerob.

Biasanya, para strain yang sama dari P. aeruginosa ditemukan di paru-paru hadir di atas

saluran udara (nasofaring dan sinus), yang mungkin merupakan patogen untuk reservoir

KELENJAR KERINGAT

Konsentrasi abnormal tinggi natrium dan klorida ditemukan di keringat pasien cystic

fibrosis sebagai akibat dari gangguanpenyerapan klorida melintasi saluran epitel keringat

yang kedap air. Ini memdasari untuk mengukur konsentrasi klorida keringat sebagai tes

diagnostik untuk cystic fibrosis. Cacat ini dalam penyerapan garam jarang menyebabkan

gejala klinis kecuali dalam lingkungan hangat atau selama cuaca panas, ketika keringat

berlebihan dapat menyebabkan deplesi garam; ini masalah klinis dapat dicegah dengan

suplementasi diet dengan garam. Dalam kumparan keringat di mana garam dan air

diekskresikan ke kelenjar lumen, natrium dan klorida tidak diekskresikan pada abnormal

konsentrasi tinggi dalam cystic fibrosis karena klorida dikeluarkan melalui saluran klorida

selain CFTR. Namun, seperti keringat berlangsung melalui saluran keringat ke permukaan

kulit, penyerapan klorida melintasi epitel air kedap berkurang karena kerugian saluran CFTR

klorida. Kelainan serupa dapat dilihat di ekskresi kelenjar ludah.

SISTEM REPRODUKSI

Sekitar 95% laki-laki dengan fibrosis kistik steril karena obstruksi dari epididimis, vas

deferens, dan vesikula seminalis mengakibatkan aspermia. Ada akhir pematangan reproduksi

sistem dengan onset tertunda pubertas pada kedua jenis kelamin. Pada wanita juga telah

mengurangi kesuburan karena produksi yang abnormal lendir serviks. Ketidakteraturan

menstruasi dan oligomenore juga umum. Meskipun demikian, karena harapan hidup yang
lebih besar pada pasien, semakin banyak yang menjadi ibu. Dalam individu, kursus dan

toleransi kehamilan berhubungan dengan pregravid gizi dan status paru.

SISTEM HEMATOLOGI

Anemia diamati pada beberapa pasien cystic fibrosis biasanya kronis hipoksia.

Respon erythroid kekurangan terjadi, setidaknya sebagian, dari gangguan dalam peraturan

eritropoietin dan ketersediaan besi (oleh penyerapan pencernaan yang terganggu). Meskipun

kronis hipoksia pada beberapa pasien dengan fibrosis kistik, konsentrasi normal atau rendah

erythropoietin. Kondisi ini ditandai oleh penurunan hematokrit dan serum feritin, meningkat

carboxyhemoglobin, dan normal atau hemoglobin rendah. Banyak pasien mungkin memiliki

kekurangan zat besi sebagai konsekuensi dari penurunan asupan makanan, malabsorpsi, atau

kehilangan darah.

TULANG DAN SENDI

Arthritis dapat terjadi di cystic fibrosis.25 Arthritis dapat berupa mono-atau

polyarticular dan biasanya tak rusak. Bentuk episodik adalah yang paling umum dan dapat

menjadi hasil dari kompleks imun terbentuk dalam menanggapi kronis infeksi paru.

Osteoarthropathy Hypertrophic terjadi pada cystic fibrosis seperti halnya dalam hubungan

dengan paru-paru lainnya penyakit. Insiden arthritis dapat meningkat sebagai median usia

hidup meningkat. Osteopenia dan osteoporosis juga terjadi lebih sering pada orang dewasa

dengan fibrosis kistik. Penyebab resultan demineralisasi tulang adalah multifaktorial dan

termasuk vitamin D malabsorpsi, penurunan vitamin D konversi (melalui sinar matahari),

pubertas tertunda dan pengembangan endokrin, gizi buruk, terbatasnyaaktivitas fisik, dan

kronis asidosis.

PRESENTASI KLINIS
 Temuan klinis cystic fibrosis berkembang sebagai konsekuensi langsung proses

patofisiologis dijelaskan di atas. Dengan demikian, Temuan klinis dapat dengan mudah

dibagi pada sistem organ:

SISTEM SALURAN CERNA

Gejala usus biasanya baik obstruksi usus sekunder maupun pencernaan nutrisi.

Obstruksi, yang dinyatakan sebagai ileus mekonium, distal sindrom obstruksi usus atau

intususepsi, menyebabkan distensi abdomen, nyeri, muntah, atau perubahan Output tinja.

Lebih umum, gejala gastrointestinal cystic fibrosis disebabkan oleh pencernaan

makanan menyebabkan steatorrhea dan malnutrisi. Tinja yang berbau busuk, besar,

berminyak, dan lebih sering jumlahnya, prolaps rektum dapat terjadi, terutama di hadapan

penurunan berat badan yang berlebihan. Hasil kandungan lemak yang tinggi bangku dari

sebuah defisiensi lipase relatif. Mungkin konsekuensi paling signifikandari pencernaan

adalah malnutrisi, yaitu anak cystic fibrosiskarakteristik jauh di bawah rata2 nomal dengan

usia mereka untuk berat badan dan tinggi.

SISTEM PARU

Gejala pernapasan fibrosis kistik biasanya orang-orang dari obstruktif penyakit

saluran napas seperti batuk, produksi sputum,bernapas cepat , mengi, retraksi, radang selaput

dada, dan sianosis. Digital clubbing adalah umum ditemukan dianggap berhubungan dengan

bronkiektasis. Peningkatan anterior-posterior diameter dada, diafragma datar, dan

hyperaeration dapat dicatat pada roentgenogram dada. Status pernapasan biasanya mengikuti

pola siklus, dari negara relatif kesejahteraan ke salah satu kerusakan paru akut secara teoritis

paralel dengan perjalanan infeksi saluran napas. Mungkin ada penurunan yang signifikan

dalam fungsi paru disebut sebagai saluran pernapasan akut eksaserbasi dan umumnya terkait
dengan gejala bakteri infeksi endobronkial. Patogen yang umum ditemukan di paru-paru dari

pasien cystic fibrosis termasuk S. aureus, H. influenzae dan P. aeruginosa. Patogen kurang

umum termasuk S. maltophilia dan B. cepacia, yang dulu disebut sebagai Pseudomonas

cepacia.

Peningkatan batuk, peningkatan produksi sputum, perubahan karakter sputum

(Misalnya, lebih tebal dan berwarna lebih gelap), takipnea, dispnea, peningkatan kebutuhan

oksigen, dan penurunan toleransi latihan yang umum. Gejala sinusitis kronis dan hidung

poliposis mungkin termasuk obstruksi hidung, nyeri sinus yang terkena dampak atas, dan

anosmia. Bersamaan, pengujian laboratorium darah perifer dapat mengungkapkan

peningkatan jumlah darah putih dengan peningkatan polymorphonuclear leukosit dan bentuk

dewasa konsisten dengan infeksi akut. Tes fungsi paru seringkali menunjukkan kedua

intermiten dan penurunan terus-menerus dalam kapasitas vital paksa, dipaksa ekspirasi

volume pada 1 detik (FEV1), dan meningkatkan volume residu. Tes fungsi saluran udara

kecil lebih nyata dipengaruhi sebagai paru Penyakit berlangsung. Gas darah arteri dapat

mengungkapkan hipoksia atau hiperkapnia sebagai penyakit berkembang.

TANDA DAN GEJALA LAIN

Kekurangan insulin relatif diamati dalam cystic fibrosis pasien tua sering tanpa gejala

dan hanya terdeteksi pada laboratorium analisis serum dilakukan untuk alasan lain. Namun,

diabetes terkait kistik fibrosis dapat hadir sebagai penurunan dalam berat tanpa gejala

gastrointestinal khas malabsorpsi. Mereka juga dapat hadir sebagai kasus yang tidak diobati

diabetes mellitus tipe 2. Cor pulmonale biasanya tidak terbukti secara klinis kecuali tanda-

tanda leftsided gagal jantung terjadi, meskipun pembesaran ukuran jantung dapat dicatat pada

roentgenogram dada rutin sebelum waktu itu. Tanda dan gejala anemia dan radang sendi

dengan pasien cystic fibrosis tidak berbeda dari yang disebabkan oleh penyakit kronis
lainnya. Kerugian yang berlebihan natrium dan klorida dalam keringat kistik pasien cystic

jarang mengakibatkan gejala sujud panas, tetapi Fenomena ini dapat menyebabkan "asin"

rasa pada kulit.

DIAGNOSIS

Diagnosis cystic fibrosis biasanya dibuat atas dasar tingginyakonsentrasi klorida

keringat (pengujian klorida keringat) 26 dan mungkin dikonfirmasi dengan analisis mutasi

CFTR. Tes lain, rekaman perbedaan potensial melintasi epitel hidung biasanya disediakan

untuk kasus-kasus di mana hasil pengujian keringat dan analisis mutasi adalah

nondiagnostic.27 Untuk penentuan klorida keringat, dua sampelkeringat dikumpulkan dengan

menggunakan iontophoresis pilocarpine dankonsentrasi klorida pada setiap sampel diukur.

Duplikat Konsentrasi klorida keringat dari 60 mEq / L atau lebih dianggap diagnostik cystic

fibrosis. Namun, sejumlah gangguan, seperti insufisiensi adrenal, hipotiroidisme, malnutrisi

protein kalori, anoreksia nervosa, ectodermal displasia, mucopolysaccharidosis, nephrosis

dengan edema, tipe 1 glikogen penyakit penyimpanan, hipoparatiroidisme familial sindrom,

fucosidosis, nephrogenic diabetes insipidus, dan sindrom Mauriac mungkin terkait dengan

peningkatan keringat klorida konsentrasi, tetapi umumnya kondisi ini tidak hadir masalah

dalam diferensial diagnosis cystic fibrosis. Sembilan puluh delapan persen pasien cystic

fibrosis akan memiliki konsentrasi klorida keringat 60 mEq / L atau lebih. Sisanya 2%

biasanya memiliki keringat konsentrasi klorida antara 50 dan 60 mEq / L dan tes mungkin

harus diulang satu kali atau lebih untuk mendapatkan hasil yang pasti. Namun demikian, hasil

pengujian keringat saja mungkin tidak dapat mengkonfirmasi ada atau tidaknya fibrosis

kistik. Kehadiran penyakit pernapasan obstruktif kronis, insufisiensi eksokrin pankreas, dan /

atau riwayat keluarga yang positif penyakit juga dapat memberikan dukungan tambahan

untuk diagnosis. Genetik (mutasi CFTR) analisis dan pencatatan hidung perbedaan potensial
transepitelial mungkin membantu dalam membuat diagnosis. Genetik (mutasi CFTR) analisis

dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis dalam rahim atau untuk mendeteksi

heterozigot (Operator) dengan implikasi yang jelas untuk konseling genetik. Newborn

skrining untuk penyakit ini telah diadopsi di beberapa negara, meskipun manfaat membuat

diagnosis presymptomatic pada hasil jangka panjang masih menjadi assessed.28

KEADAAN KHUSUS

Cystic fibrosis adalah penyakit heterogen dalam hal presentasi awal, keterlibatan

organ, dan perjalanan klinis. Beberapa anak yang didiagnosis pada lahir karena ileus

mekonium, yang terjadi pada sekitar 16% orang dengan fibrosis kistik. Program skrining

neonatal meningkat, tapi manfaat diagnosis presymptomatic masih sedang dinilai; diagnosis

prenatal adalah awal pelaksanaannya. Kebanyakan pasien didiagnosis dengan 1 tahun karena

sejarah steatorrhea dan miskin berat badan. Median usia saat diagnosis adalah 7 bulan dan

kebanyakan pasien didiagnosis dengan 12 tahun age.29 Jalannya penyakit setelah diagnosis

bervariasi dari satu pasien ke pasien lain. Seorang pasien mungkin memiliki kursus menurun

cepat dari awal Keterlibatan paru, sementara yang lain mungkin menderita hanya dari

gastrointestinal keluhan selama bertahun-tahun tanpa signifikan paru gejala. Meskipun

diharapkan masa hidup pasien cystic fibrosis telah meningkat menjadi lebih dari 30 tahun

dalam dua dekade terakhir, beberapa pasien masih meninggal awal kehidupan, sekunder

untuk paru fulminan proses. Yang lain, karena keterlibatan minimal dan ringan saja, tidak

dapat didiagnosis sampai dekade kedua kehidupan mereka. Peningkatan umur panjang

sekarang diwujudkan dengan diagnosis dini dan pengobatan agresif mungkin telah

menyebabkan peningkatan sebelumnya komplikasi yang kurang umum seperti diabetes dan

penyakit hati. Dua tahun tingkat kematian yang lebih besar dari 50% yang terkait dengan
FEV1 kurang dari 30% dari yang diprediksikan, PaO2 kurang dari 50 mm Hg, atau PCO2

lebih besar dari 50 mm Hg.30

PENGOBATAN

Cystic Fibrosis

DIINGINKAN HASIL

Hasil pharmacotherapeutic diinginkan untuk cystic fibrosis adalah baik jangka

panjang dan jangka pendek.

Dalam jangka panjang, jelas mencoba untuk menghentikan atau menunda

perkembangan penyakit untuk memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

Dalam jangka pendek, masalah-masalah akut harus ditangani. Tujuanutama dari

farmakoterapi untuk cystic fibrosis Keterlibatan gastrointestinal adalah nutrisi yang optimal.

Pada sehari-hari, kebiasaan buang air besar normal, berat badan meningkat, dan kadar

vitamin yang normal yang diinginkan. Tujuan terapi untuk Komponen paru adalah untuk

mengurangi tanda dan gejala Infeksi saluran napas, peradangan, dan obstruksi. Dengan

demikian, antibiotik, antiinflamasi, bronkodilator, dan terapi mukolitik adalah diarahkan

untuk mengobati komplikasi yang kompromi paru fungsi. Untuk eksaserbasi paru akut,

kembalinya paru fungsi untuk status preexacerbation adalah tujuan utama terapi.

PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN

Cystic Fibrosis Foundation telah menerbitkan pedoman klinis untuk diagnosis dan

perawatan pasien cystic fibrosis, termasuk farmakoterapi yang berlaku.31Para pembaca yang

berminat dapat melihat publikasi untuk lebih detail pada pengobatan obat cystic fibrosis dan

berbagai komplikasinya.
 Sistem Gastrointestinal

Perlakuan keterlibatan gastrointestinal pada akhirnya ditujukan untuk mengoreksi

defisit gizi di banyak patients.32 Di Selain enzim pengganti pankreas dan obat lainnya Terapi

dijelaskan di bawah ini, suplemen gizi sering dipekerjakan. Intervensi Gizi berkisar dari

modifikasi perilaku untuk menyusui nokturnal melalui gastrostomies.33 Pankreas Enzim

Suplementasi Tulang punggung gastrointestinal terapi pada cystic fibrosis adalah enzim

pankreas penggantian atau supplementation.34 Produk preferen microencapsulated enzim

pankreas, meskipun bubuk dipasarkan dan berguna pada pasien tidak dapat menelan kapsul

atau sebaliknya menggunakan microencapsulated manik-manik yang dikandungnya. Produk

mikroenkapsulasi melindungi enzim yang terkandung dari perusakan oleh asam lambung dan

dapat diberikan dalam dosis yang jauh lebih rendah dari pendahulunya, yang rentan terhadap

pemecahan asam. Enzim yang paling kontemporer produk pengganti terutama bervariasi

dalam konten enzim per kapsul, dengan konten lipase menjadi variabel utama. Tabel 32-2

daftar representatif produk dan isinya disajikan. Bayi biasanya diberikan 2.000 sampai 4.000

unit per lipase 120 mL susu formula atau ASI, yang menyediakan 450-900 unit lipase per

gram lemak tertelan. Secara umum, pasien memerlukan 500 sampai 4.000 unit per lipase

gram lemak, dengan rata-rata pasien anak atau orang dewasa membutuhkan 1.800 unit per

gram lemak. Enzim juga dapat diobati berdasarkan berat, dengan dosis awal 1.000 unit lipase

yang diberikan per kilogram berat badan per makan. Satu-setengah Jumlah ini dikelola

dengan makanan ringan. Sebelum pengenalan produk enzim mikroenkapsulasi, berbagai

manuver yang digunakan untuk menghindari atau mengatasi masalah pemecahan asam. Yang

paling jelas dari ini adalah untuk mengelola sejumlah besar produk enzim. Enterik berlapis

(Mikroenkapsulasi) enzim pankreas sebagian besar masalah ini telah dipecahkan. Sesekali

pasien mungkin belum memerlukan sejumlah besar bahkan produk enzim mikroenkapsulasi.

Apakah kesulitan tersebut disebabkan oleh pemecahan asam residu atau pH rendah mungkin
bagian atas usus halus (sekunder untuk ekskresi bikarbonat kekurangan oleh pankreas)

mengakibatkan kegagalan untuk membubarkan lapisan manik-manik mikroenkapsulasi tidak

diketahui. Gangguan lapisan enterikpada beberapa merek generik juga telah dijelaskan dan

menyebabkan FDAreklasifikasi produk ini, memerlukan data yang bioekivalensi. Histamin

antagonis reseptor H2 dan inhibitor pompa proton telah digunakan untuk mengurangi dosis

enzim ketika asam sisa kerusakan enzim diduga. Manuver lain yang mungkin adalah

untuk mengelola kedua mikroenkapsulasi dan non-enterik berlapis produk enzim

(misalnya, bubuk) bersamaan. Untuk pasien yang tidak dapat menelan kapsul, isi dapat

ditaburkan ke saus apel, jelly, atau nonalkaline lainnya, asalkan pasien tidak mengunyah

mikroenkapsulasi manik-manik. Efek samping tersebut jarang muncul dengan produk enzim

pankreas. Iritasi perianal menyerupai ruam popok dapat terjadi pada bayi makan jumlah

kelebihan bubuk enzim. Hyperuricosuria juga telah dilaporkan terjadi sekunder untuk

penggunaan enzim pankreas, rupanya terkait dengan konten purin tinggi dari produk.

Proksimal striktur kolon (fibrosis colonopathy) merupakan efek samping yang berhubungan

dengan dosis terkait dengan dosis lipase lebih dari 24.000 units/kg/day.35 Vitamin
Suplementasi Pasien harus menerima multivitamin tablet setiap hari untuk menyediakan

vitamin yang larut dalam air yang memadai bersama dengan jumlah yang wajar vitamin D

dan K.? Meskipun klinis jelas kekurangan vitamin yang larut dalam lemak yang tidak biasa

pada pasien yang mengambil enzim pankreas yang memadai dan menerima yang seimbang

diet, jelas kekurangan vitamin K, yang dinyatakan sebagai pendarahan diatesis, dapat terjadi.

Demineralisasi tulang juga telah dijelaskan dan kekurangan vitamin E telah berhubungan

dengan neurologis disfungsi. Selain itu, tes laboratorium yang sesuai (karoten serum, vitamin

E, dan konsentrasi cholecalciferol) sering akan membantu mendokumentasikan kekurangan

lainnya, yang mengarah ke rekomendasi untuk tambahan suplementasi vitamin ini. Air-larut

vitamin A, 4.000 unit internasional / hari, dan vitamin E, 100-400 internasional unit / hari

juga harus diberikan baik secara tunggal atau dalam bentuk kombinasi produk air-larut (yang

mengandung vitamin A, D, E, dan K). Vitamin K, dalam dosis 5 mg dua kali seminggu, harus

diberikan kepada pasien dengan berkepanjangan normalisasi internasional rasio. Hal ini juga

harus dicatat bahwa dosis tepat disesuaikan dari fatsoluble persiapan mungkin lebih hemat

biaya daripada mereka watermiscible rekan-rekan (misalnya, 800 unit internasional vitamin

yang larut dalam lemak E vs 200 unit internasional air-larut vitamin E) .36

Mengobati Mekonium Ileus dan Obstruksi usus distal Sindrom pengobatanmekonium

ileus atau distal usus sindrom obstruksi kadang-kadang dapat dibatasi dengan penggunaan

enema dengan kontras isoosmolar. Sayangnya, operasi (reseksi usus dan anastomosis primer)

sering diperlukan untuk mengobati ileus mekonium dan mencegah komplikasinya. Distal

sindrom obstruksi usus biasanya merespon terhadap manajemen dengan pemberian oral atau

nasogastrik solusi lavage elektrolit. Kecukupan dosis enzim juga harus dinilai ulang dalam

menghadapi obstruksi usus distal. Pencegahan dan Pengobatan Sirosis asam

Ursodeoxycholic, asam empedu dengan sifat choleretic, telah terbukti untuk menghasilkan

peningkatan morfologi dan fungsional pada pasien yang terkena. Itu Efek berkaitan dengan
dosis dan 15 sampai 20 mg / kg / d telah digunakan, kadang-kadang dalam kombinasi dengan

taurin supplementation.37 Penyelenggara ini agen profilaksis untuk pasien yang beresiko

untuk hati penyakit.38

Sistem Kardiovaskular

Berbagai modalitas telah digunakan dalam upaya untuk mengobati paru hipertensi dan

cor pulmonale sekunder cystic fibrosis. Perawatan, yang mencakup penggunaan vasodilator,

agen inotropik, dan diuretik, semuanya mengakibatkan efek yang terbatas dan sementara. Ini

kemungkinan besar karena fakta bahwa tidak satupun dari mode terapi mengatasi penyebab

dari cor pulmonale, hipoksia. Demikian juga, tambahan (sering nokturnal) perawatan oksigen

juga telah gagal mempengaruhi tingkat kematian atau pengembangan penyakit, meskipun

tidak muncul untuk mencegah desaturasi oksigen yang terjadi dengan latihan serta yang

terjadi saat tidur. Jadi, Pendekatan yang paling menguntungkan mungkin mencoba untuk

meningkatkan oksigenasi dengan agresif terapi paru.

Sistem paru

Manajemen komponen paru cystic fibrosis dapat dipecah menjadi tiga bidang umum:

antiobstructive, antiinflamasi, dan therapy antiinfeksi.39 Landasan Terapi Antiobstructive

terapi paru adalah perkusi dan postural drainase, yang membantu dalam pembersihan lendir

paru dan dilakukan sekali atau dua kali sehari pada pasien"sehat" dan sesering enam kali

sehari selama paru akut eksaserbasi. Perangkat Flutte device baru juga mungkin tambahan

yang berguna dalam hal ini. Sebuah Flutter device adalah unit genggam yang menghasilkan

getaran di udara ketika dihembuskan. Getaran ini melonggarkan dan memfasilitasi

penghapusan lendir dan sekresi dari saluran udara. Perkusi kadang-kadang didahului dengan
terapi nebulizer di mana air steril nebulasi atau 0,9% natrium klorida solusi adalah nafas

untuk mencairkan sekresi paru. Bronkodilator dapat ditambahkan ke dalam larutan nebulizer

untuk mencegah bronkospasme dan agen mukolitik (misalnya, N-acetylcysteine, Mucomyst,

Bristol-Myers Squibb Company, Princeton, NJ) dapat ditambahkan ke mencairkan sekresi

paru atau meningkatkan izin lendir. Meskipun efek bronkodilator diberikan terhirup dapat

ditunjukkan dengan pengujian fungsi paru, khasiat mukolitik agen tidak mudah ditunjukkan.

Selain itu, banyak pasien memilih untuk tidak menggunakan N-acetylcysteine karena rasa

tidak enak dan bau dan karena dapat menyebabkan bronkospasme.

Saline normal dan larutan natrium bikarbonat dapat diberikan oleh aerosol sebagai

alat bantu untuk dahak dahak, tapi dokumentasi keberhasilan sulit dipahami. Rekombinan

DNAse manusia telah disetujui untuk digunakan dalam kistik fibrosis. Ketika diberikan

terhirup (2,5 mg sekali atau dua kali sehari), Rh DNAse mengurangi viskositas sputum

fibrosis kistik dan menyebabkan peningkatan signifikan secara statistik, meskipun sederhana,

di paru function.40 Lebih penting lagi, penggunaan teratur Rh DNAse mungkin membantu

menurunkan kejadian (atau memperpanjang waktu antara) eksaserbasi pernapasan, sehingga

meningkatkan kualitas hidup merekadan secara tidak langsung mengurangi biaya keseluruhan

perawatan pada pasien dengan ringan sampai sedang penyakit. Haruskah hasil ini ditanggung

dalam studi jangka panjang tambahan, terutama sebelum timbulnya klinis gejala, terapi ini

dapat dibenarkan sebagai cara untuk mencegah atau menunda perkembangan penyakit paru.

Inhalasi saline hipertonik baru terungkap sebagai tambahan terapi untuk memperlambat

perkembangan kerusakan paru-paru terkait dengan kistik fibrosis.41, 42 Larutan 7% secara

umum digunakan, meskipun konsentrasi lainnya telah digunakan dengan hasil yang sama.

Sayangnya, produk ini tidak tersedia secara komersial, sehingga harus akan

extemporaneously diperparah. Karena Sifathipertonik dari solusi, solusi ini dikaitkan dengan

peningkatan kejadian gejala pernapasan lokal mengganggu meskipun aman dan efektif.
Mendahului terapi salin hipertonik dengan bronkodilator dapat mengurangi kejadian dari

gejala-gejala mengganggu.Terapi ini dapat digunakan bersamaan dengan inhalasi lainnya

perawatan, tapi tidak boleh dicampur dengan solusi nebulizer lain, karena akan mengubah

osmolaritas larutan yang dihasilkan. Seperti terapi nebulasi lainnya, untuk menjamin

pengiriman yang tepat seharusnya hanya dapat digunakan dengan nebulizer

direkomendasikan.

Karena beberapa pasien cystic fibrosis memiliki komponen reaktif penyakit saluran

napas yang dapat menyebabkan penyakit paru, bronkodilator sistemik seperti teofilin dan -

agonis mungkin memberikan beberapa manfaat. Mengi berulang atau dyspnea yang

meningkatkan dengan bronkodilator merupakan indikasi yang sah bagi para agen, namun

tanggap terhadap agen tersebut (> 15% peningkatanpada FEV1) harus didokumentasikan,

sebelum kursus dimulai berlarut-larut. Dosis antiasthmatic standar paling bronkodilator harus

sesuai untuk pasien cystic fibrosis, meskipun izin teofilin mungkin berbeda pada pasien

cystic fibrosis dan bioavailabilitas beberapa produk mungkin akan menurun, kadang-kadang

mengharuskan penggunaan doses.43 lebih tinggi dari biasanya karena perlunya

farmakokinetik monitoring dan keterlibatannya dalam sejumlah obat umum interaksi, teofilin

harus dipertimbangkan bronkodilator lini kedua Terapi paling pada pasien ini. Karena cystic

fibrosis pasien berada pada risiko tinggi untuk mengembangkan komplikasi dari influenza,

vaksin influenza harus diberikan secara tahunan, dan profilaksis amantadine atau pengobatan

dapat diindikasikan juga.

Intervensi lain yang akan sesuai meliputi imunisasi untuk influenza, infeksi

pneumokokus dan H. influenzae. Terapi antiinflamasi Dalam upaya untuk memblokir

konsekuensi komponen inflamasi penyakit ini, kortikosteroid terapi telah dievaluasi.

 Meskipun hasil awal uji coba menggembirakan, seorang, multicenter, percobaan

plasebo-terkontrol besar menemukan bahwa pengobatan prednison alternatif-hari di 2 mg / kg

untuk memiliki efek menguntungkan pada fungsi paru, tetapi efek yang tidak diinginkan pada

pertumbuhan linier dan glukosa metabolism.44 Analisis lebih lanjut dari data dari studi yang

sama menunjukkan bahwa manfaat dari 1 mg / kg dosis mungkin lebih besar daripada

risks.45 data mengenai kemanjuran dihirup kortikosteroid adalah sedikit. Sebuah uji coba

jangka panjang ibuprofen lisan menunjukkan efek yang menguntungkan dengan

memperlambat laju perkembangan paru disease.46 Sayangnya, pemantauan obat terapeutik

(periodik penentuan konsentrasi serum ibuprofen) diperlukan. Terapi anak muda antibiotik

dengan fibrosis kistik memiliki jangka waktu, mungkin bulan atau tahun, ketika mereka

memilikiada bukti infeksi saluran napas. Kemudian, mereka mengembangkan saluran napas

ringan infeksi atau kolonisasi bakteri awal sering tanpa terkait gejala. Namun, cairan lavage

bronchoalveolar mengungkapkan bukti infeksi dan peradangan (jumlah neutrofil tinggi

dengan dominasi sitokin proinflamasi).

Akhirnya, mereka mengembangkan infeksi saluran napas kronis yang tidak bisa

sepenuhnya diberantas, bahkan dengan penggunaan jangka panjang antibiotik sistemik atau

topikal. Ini Skenario terbaik adalah dijelaskan oleh kemampuan bakteri seperti P. aeruginosa

untuk mencapai pertumbuhan kepadatan tinggi dalam saluran udara kecil dimana mereka

menjadi disusun dalam sebuah komunitas yang tumbuh lebih perlahan-lahan dan

mengeluarkan sebuah matriks ekstraseluler yang melindungi bakteri dari pertahanan host

lokal dan / atau antibiotik yang paling. Kompleks ini pola pertumbuhan disebut sebagai

sebuah komunitas biofilm. Eksaserbasi akut fibrosis kistik diperkirakan melibatkan satelit

fokus dari proliferasi bakteri yang merangsang produksi lendir dalam menanggapi untuk

exoproducts bakteri, memburuknya obstruksi jalan napas sebagai konsekuensinya respon

proinflamasi host.
 Karena kompleksitas infeksi bakteri pada kistik fibrosis, antibiotik digunakan dengan

tiga tujuan yang berbeda dalam pikiran. Pertama, sebelum infeksi berkembang tujuan utama

adalah untuk mendeteksi Infeksi awal dalam perjalanannya mereka sehingga pengobatan

yang berhasil dimencegah bakteri berkembang menjadi sebuah komunitas biofilm

(Pemberantasan bakteri). Kedua, pertumbuhan biofilm sekali telah menjadi didirikan, tujuan

utama adalah untuk menggunakan antibiotik untuk mencegah cepat proliferasi bakteri

(penekanan bakteri) untuk menghindari kelebihan sputum produksi, penurunan fungsi paru-

paru, dan hilangnya bersamaan nafsu makan dan berat badan. Akhirnya, setelah eksaserbasi

akut memiliki dikembangkan, tujuan utama adalah untuk menghilangkan proliferasi bakteri,

mengurangi beban bakteri dan tingkat produksi sputum, kembali fungsi paru-paru ke

preexacerbation (target) nilai, meningkatkan asupan gizi dan untuk memperbaiki kerugian

berat (pengobatan eksaserbasi akut). Namun, penggunaan antibiotik pada cystic fibrosis agak

kontroversial dan tentu menantang. ? Kontroversi ada karena pertahanan tuan rumah bawaan

di cystic fibrosis tentu mungkin cukup untuk menghilangkan patogen yang paling termasuk

P. aeruginosa dari saluran udara.Tanpa antibiotik, beberapa pasien dengan fibrosis kistik

tampaknya pergi bertahun-tahun sebelum mereka mengalami infeksi saluran napas yang khas

yang disebabkan oleh P. aeruginosa. Selain itu, beberapa pasien cystic fibrosis memiliki

transiently tenggorokan positif dan budaya lavage bronchoalveolar untuk P. Aeruginosa yang

menyelesaikan tanpa antibiotik eksogen. Dengan demikian, tidak jelas kapan antibiotik

benar-benar diperlukan untuk membantu memberantas patogen ini. Selain itu, pemberantasan

sekali bakteri dengan antibiotik dicapai, akan beberapa organisme lainnya segera memulai

infeksi saluran napas yang lain. Dengan kata lain, adalah tahap awal kolonisasi bakteri hanya

penanda untuk penurunan pertahanan tuan rumah. Apakah ini penurunan pertahanan tuan

rumah bertahan menunjukkan bahwa program berulang antibiotik akan diperlukan terlepas

dari apakah terapi eradikasi berhasil. Jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini masih belum
diketahui, sehingga penggunaan antibiotik pada penyakit paru-paru cystic fibrosis adalah

kontroversial. Penggunaan kronis antibiotik untuk menekan bakteri dalam cystic fibrosis

kontroversial karena resistensi antibiotik dapat dirangsang atau ditingkatkan. Terapi penekan

diresepkan dengan tujuan memperpanjang waktu antara eksaserbasi akut dan untuk

memperlambat laju dari perkembangan penyakit paru-paru. Meskipun secara intuitif menarik,

ini praktik tidak didukung oleh dirancang trials.47 klinis Selain itu, praktek rutin,

administrasi triwulanan intravena program antibiotik yang digunakan di beberapa pusat Eropa

masih kekurangan bukti dari efficacy.48

Pengobatan antibiotik untuk eksaserbasi paru akut biasanya menghasilkan perbaikan

klinis tanpa menghilangkan bakteri dari dahak. Dalam kasus ini, antibiotik diperkirakan

mengurangi beban bakteri dalam saluran udara, dan dengan demikian menghambat kuantitas

dari exotoxins diproduksi atau tingkat peradangan host terhadap bakteri atau mereka

exoproducts.49 Kegagalan untuk membasmi organisme menunjukkan bahwa bakteri dapat

menjajah permukaan saluran napas, daripada menembus jaringan sebagai patogen. Bakteri

dapat tetap layak dalam lingkungan terlindung dari antibiotik, seperti dikurung di dalam

sebuah komunitas biofilm. Hal ini juga menunjukkan kemungkinan bahwa antibiotik

mungkin tidak penting untuk pengobatan eksaserbasi akut. Satu studi membandingkan terapi

antibiotik plasebo menunjukkan bahwa antibiotik tidak penting untuk pemulihan dari sebuah

exacerbation.50 akut Namun, karena ukuran studi kecil dan hanya termasuk pasien dengan

ringan sampai penyakit yang moderat, ini hasilnya mungkin tidak berlaku untuk semua

eksaserbasi akut. Hasil ini juga konsisten dengan gagasan bahwa infeksi virus, polusi udara,

iritasi, alergi, atau beberapa faktor lain memainkan peran dalam klinis eksaserbasi.

Menemukan bakteri patogen diketahui pada kepadatan tinggi dalam saluran napas sekret,

bersama dengan pengaturan klinis peningkatan batuk, peningkatan produksi dahak yang lebih

tebal dan lebih gelap dari baseline, dan penurunan yang signifikan dalam fungsi paru-paru,
kehilangan nafsu makan dan toleransi latihan, mendukung penambahan antibiotik untuk

mengobati ini eksaserbasi klinis. Namun, memutuskan untuk memulai terapi antibiotik

menyebabkan sejumlah penting lainnya, dan kadang-kadang membingungkan, masalah. Ini

termasuk pemilihan antibiotik terbaik (s) untuk itu pasien, rute yang optimal administrasi,

yang terbaik dosis dan regimen dosis untuk digunakan, terutama dalam terang diubah

farmakokinetik pada pasien dengan fibrosis kistik, potensi munculnya bakteri resisten

antibiotik, dan identifikasi yang tepat mengakhiri poin terapi.

Pemilihan antibiotik.

Terapi supresif dapat dicapai dengan penggunaan antibiotik oral yang umum seperti

sebagai kotrimoksazol, amoksisilin asam klavulanat-, atau salah satu dari banyak sefalosporin

oral. Terapi khusus untuk akut eksaserbasi diarahkan pada patogen terbukti atau mungkin

seperti P. aeruginosa dan S. aureus dan biasanya mencakup aminoglikosida dan

diperpanjang-spektrum penisilin. Seperti kebanyakan S. aureus yang dihadapi adalah

produsen -laktamase, penggunaan diperpanjang-spektrum penisilin-- laktamase inhibitor

kombinasi (misalnya, tikarsilin-klavulanat) akan membantu menghindari perlunya terapi tiga

jenis obat. Terapi agen tunggal dengan antibiotik baru, terutama pada pasien rawat jalan,

sering bekerja di beberapa pusat di mana perlawanan signifikan terhadap agen ini belum

muncul. Agen tersebut akan mencakup ceftazidime, aztreonam, dan ciprofloxacin. Namun,

bukti yang mendukungsuperioritas klinis kombinasi dua obat selama terapi agen tunggal

menyebabkan banyak dokter untuk hanya mengobati dengan combinations.51-54 fakta bahwa

kombinasi tersebut kadang-kadang sinergis in vitro dan kemungkinan bahwa mereka dapat

bertindak untuk menekan atau menunda munculnya resistensi memberikan alasan-alasan

yang menarik untuk mereka gunakan. Selanjutnya, dalam vitro sinergi telah dilaporkan untuk

bertahan bahkan dalam menghadapi resistensi terhadap salah satu agen tunggal dalam
combination.55 diberikan Terakhir, Terapi monodrug telah bertemu dengan munculnya cepat

resistance.56

Tidak seperti kasus-kasus lain infeksi saluran pernapasan bawah, organismspecific

terapi obat dapat berdasarkan hasil dari kultur sputum pada pasien cystic fibrosis karena

kesepakatan yang baik antara sputum dan budaya torakotomi telah demonstrated.57

Biasanya, seperti hasilnya akan membawa kita untuk meresepkan atau merekomendasikan

aminoglikosida- diperpanjang-spektrum penisilin kombinasi, meskipun antibiotik lain, seperti

ciprofloxacin, dan lebih tua agen, seperti colistin, mungkin juga berperan. Sementara

pemberantasan lengkap S. aureus dan H. influenzae adalah tujuan praktis atau titik akhir

terapi antibiotik, pemberantasan total spesies Pseudomonas jarang terjadi dan bersifat

sementara. Jadi, sekali pasien telah dijajah / terinfeksi dengan P. aeruginosa, itu adalah

bijaksana untuk menganggap bahwa itu selalu hadir terlepas dari budaya hasil. Konsisten

dengan fenomena menular, lengkap resolusi tanda paru dan gejala menjadi kurang dan

kurang mungkin sebagai penyakit berkembang. B. cepacia dan S. maltophilia adalah

umumnya tahan terhadap antibiotik yang paling. Bakteri ini dapat mengalami untuk

kotrimoksazol atau kloramfenikol. B. Cepacia dari pasien cystic fibrosis sering rentan

terhadap ceftazidime, sedangkan beberapa strain S. maltophilia mungkin rentan terhadap

lainnya agen seperti doxycycline dan piperasilin.

Pemilihan Farmakokinetik Dosis-Diubah. Meskipun diubah farmakokinetik pada

cystic fibrosis tidak terbatas pada antibiotik (Tabel 32-3), kelas obat ini telah menjadi paling

luas dipelajari.58 Seperti yang terjadi pada teofilin, banyak pasien cystic fibrosis memiliki

meningkat jarak total tubuh untuk banyak antibiotik, termasuk aminoglikosida, beberapa -
laktam, dan trimetoprim-sulfametoksazol. Dengan demikian dosis tinggi agen ini mungkin

diperlukan untuk menghasilkan konsentrasi terapeutik (Tabel 32-4). Sayangnya, perubahan

ini dalam farmakokinetik yang tidak konsisten atau diprediksi. Mengapa farmakokinetik

antibiotik ini berbeda pada pasien cystic fibrosis tidak diketahui. Tampak bahwa selama

bertahun--

laktam antibiotik, meningkatkan jarak total tubuh bisa disebabkan oleh peningkatan

klirens ginjal. Namun, harus ditunjukkan bahwa fungsi ginjal, seperti tercermin dari laju

filtrasi glomerulus dan ginjal aliran darah, tidak berbeda pada pasien cystic fibrosis

dibandingkan dengan noncystic fibrosis controls.59 Selain itu, seiring bertambahnya

pembersihan ginjal tidak sepenuhnya menjelaskan peningkatan total-tubuh clearance

aminoglikosida, mengakibatkan beberapa untuk berspekulasi tentang extrarenal jalur untuk

eliminasi. Dalam hal apapun, peningkatan total tubuh izin menentukan dosis yang lebih tinggi

di banyak tapi tidak semua pasien. Namun, berbagai persyaratan dosis harus diharapkan,

konsisten dengan rentang variasi farmakokinetik pada pasien ini. Untuk Misalnya,

pengalaman dengan Netilmicin mengungkapkan persyaratan dosis kisaran 7 sampai 17 mg /

kg / d untuk mencapai konsentrasi puncak (satu setengah jam setelah akhir infus obat) dari 8

mcg / mL atau greater.60 The berarti persyaratan dosis dalam penelitian ini adalah sekitar 12

mg / kg / hari. Puncak konsentrasi sebesar ini dirasakan perlu untuk cukup mengobati

pneumonia yang disebabkan oleh gram negatif bacteria.61, 62 Variasi aktivitas metabolisme

hati atau distribusi fenotip polimorfisme metabolik dapat menjelaskan beberapa

farmakokinetik perbedaan kistik fibrosis.63, 64 Meskipun perubahan dalam farmakokinetik

antibiotik mungkin berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit paru, 65,66 tidak mungkin

untuk memprediksi perubahan farmakokinetik antibiotik pada kistik pasien fibrosis

berdasarkan penanda status klinis atau penyakit kemajuan. Upaya untuk mengkorelasikan

farmakokinetik antibiotik dengan Skor Shwachman (metode gross untuk kuantisasi penyakit

status) telah unsuccessful.67, 68 Upaya untuk memandu aminoglikosida dosis seringkali

didasarkan pada konsentrasi serum diukur selama kursus terapi. Namun, metode ini juga

dapat memenuhi dengan campuran kesuksesan karena perubahan farmakokinetik ini keluarga

antibiotik selama paru akut exacerbation.69

Pengamatan ini tidak harus, bagaimanapun, mencegah satu dari upaya untuk

menyesuaikan dosis dengan konsentrasi yang diinginkan berdasarkan konsentrasi serum

penentuan dan perhitungan farmakokinetik berikutnya.

 Rute alternatif Administrasi. Sebuah rute tambahan pemberian antibiotik yang intuitif

menarik pada pasien dengan cystic fibrosis adalah dengan menghirup aerosol solusi. Secara

teoritis, rute seperti administrasi harus memberikan obat untuk sebenarnya tempat infeksi dan

mungkin menghindari toksisitas sistemik. Tentu saja, banyak kelas antibiotik -laktam

termasuk, aminoglikosida, dan polymyxinstelah diberikan kepada pasien cystic fibrosis

dalam hal inifashion, seringkali dalam hubungannya dengan antibiotik sistemik. Namun,

sampai saat ini, tidak ada efek yang jelas atau keuntungan telah secara konsisten ditunjukkan.

Studi awal menderita kurangnya kontrol, kecil ukuran sampel, dan kegagalan untuk

memastikan bahwa peralatan pernapasan digunakan akan, pada kenyataannya, menjamin

bahwa obat dikirim ke kecil saluran udara. Dalam, placebo-controlled, percobaan multicenter

berikutnya, 600 mg tobramycin dikelola oleh aerosol tiga kali sehari ditemukan untuk

menghasilkan perbaikan kecil tapi signifikan secara statistik pada FEV1, kapasitas vital

paksa, memaksa aliran ekspirasi 25% sampai 75%, P. Aeruginosa density dalam dahak, dan

perifer sel darah putih count.70 Ini diakui, kondisi klinis yang sesuai untuk bentuk Terapi

(jenis dan kondisi pasien), durasi terapi, dan frekuensi terapi tetap harus diklarifikasi. Satu-

setengah dari dosis ini ternyata juga efektif dan dosis 300 mg adalah norma saat ini. Jika

dosis tersebut akan digunakan, persiapan antibiotik bebas pengawet harus digunakan.

Efektivitas dosis yang lebih kecil dari aminoglikosida inhalasi tetap belum terbukti.

Perlawanan bakteri.

Seperti telah dicatat, munculnya antimikroba resistensi tampaknya mempengaruhi

pengenalan dan penggunaan antibioticbaru.56 P. aeruginosa dapat menunjukkan mekanisme

resistensi banyak mengungkapkan sebagai perlawanan terhadap kuinolon (diubah DNA

girase situs target), -laktam (produksi Bush kelompok 1 -laktamase), aminoglikosida

(Penurunan permeabilitas dan memodifikasi enzim), dan carbapenems (Penurunan

permeabilitas). B. cepacia secara inheren tahan terhadap kebanyakan antibiotik. Methicillin-

resistant staphylococcus semakin umum dalam pengaturan kelembagaan dan akan menjadi

lebih luas masalah dalam populasi cystic fibrosis. Fenomena ini membutuhkan Mencermati

laporan kerentanan dalam memilih terapi dan menghindari program yang tidak perlu atau

tidak perlu berlarut-larut terapi antibiotik. Aspek lain yang perludiperhatian adalah
manajemen penularan patogen dari satu pasien ke pasien lain.71 Rekomendasi untuk Terapi

antibiotik. Meskipun melekat kesulitan, sejumlah rekomendasi mengenai penggunaan

antibiotik sistemik dalam cystic fibrosis dapat dibuat. Pemilihan antibiotik harus didasarkan

pada budaya dan kerentanan spesifik hasil. Ketika melembagakan terapi empirik dalam

ketiadaan budaya hasil, dokter dapat dipandu oleh laboratorium terbaru Data atau terapi

lembaga berdasarkan kemungkinan patogen dalam pasien kelompok usia. Aminoglikosida

harus awalnya tertutup di atas akhir rentang dosis normal (misalnya, 6-7,5 mg / kg / d untuk

tobramycin), dan konsentrasi serum harus ditentukan sehingga dosis yang tepat dapat

disesuaikan untuk mencapai konsentrasi puncak minimal 8 mcg / mL. Perlu diingat bahwa

aminoglikosida serum paruh dapat memperpanjang selama pengobatan sehingga hubungan

yang konstan antara dosis dan serum

Konsentrasi mungkin tidak ada. Akibatnya, penyesuaian naik dosis harus dibuat

dengan beberapa derajat hati-hati dan harus diikuti dengan penentuan lebih lanjut dari

konsentrasi serum. Administrasi sehari sekali aminoglikosida adalah mendapatkan

popularitas seperti dalam pengaturan lain. Jelas, seperti praktek dosis akan mengakibatkan

banyak konsentrasi puncak lebih besar dari yang disebutkan atas. Perbandingan efikasi dan

keamanan rejimen dosis tersebut dalam pasien cystic fibrosis belum sepenuhnya dijelaskan,

tapi ini Praktek kemungkinan akan semakin dipekerjakan sebagai kistik fibrosisspecific Data

yang dihasilkan. antibiotik -Lactam seperti penisilin diperpanjang-spektrum harus

diresepkan dengan aminoglikosida untuk mengambil keuntungan dari mereka sering sinergi

dan mencegah munculnya perlawanan. Agen ini harus diresepkan dalam dosis besar untuk

menunda resistensi bertahap.Tikarsilin, azlocillin, dan piperasilin harus diresepkan dalam

dosis minimal 350 mg / kg / hari dibagi dalam 4-6 dosis. Untuk pasien dengan P. aeruginosa

dan S. aureus, kombinasi aminoglikosida dan tikarsilin-klavulanat atau piperasilin-

tazobactam adalah tepat. Seleksi antara agen tersebut harus didasarkan pada lokal pola-pola
kerentanan dan pertimbangan biaya. Kemungkinan meningkat kejadian demam dan

eksantema dengan penisilin baru harus akan disimpan dalam mind.72 Aztreonam akan

menjadi aman dan efektif -laktam untuk digunakan pada pasien yang mengalami reaksi

serum penyakit-seperti untuk yang penicillins.73 Pada pasien yang lebih tua dengan P.

aeruginosa isolat dengan pola resistensi luas, dokter harus bekerja sama dengan laboratorium

mikrobiologi untuk mengidentifikasi agen efektif atau kombinasi.

Penggunaan potensi agen tua dengan mekanisme aksi yang unik, seperti colistin, tidak

boleh diabaikan. Antibiotik oral mungkin diresepkan pada pasien rawat jalan gejala dengan

patogen rentan dalam dahak mereka. Agen dengan aktivitas terhadap patogen umum seperti

S. aureus dan H. influenzae adalah berguna dalam pengaturan ini. Ini biasanya mencakup

antibiotik seperti firstgeneration cephalosporins, trimethoprim-sulfamethoxazole, dan Asam

amoksisilin klavulanat-. Penggunaan agen tersebut pada "profilaksis" secara tidak disarankan

karena data yang tersedia saat ini menunjukkan bahwa efek yang menguntungkan tidak

melebihi risiko pengembangan resistensi antara bakteri patogen umum kistik fibrosis.74 The

4-fluorokuinolon antibiotik ciprofloxacin memiliki ampuh aktivitas terhadap patogen fibrosis

kistik yang paling dan telah dievaluasi pada pasien dewasa yang menjalani eksaserbasi paru.

Meski tidak konklusif karena kekurangan dalam studi, data yang tersedia menunjukkan

bahwa agen oral sama efektifnya dengan standar intravena therapy.75 Ketersediaan ampuh,

agen antipseudomonal lisan menimbulkan beberapa manfaat potensial dalam populasi cystic

fibrosis. Namun, harus diingat bahwa penggunaan berulang atau jangka panjang

kemungkinan akan menyebabkan resistensi antibiotik dan bermain hanya mendukung peran

dalam pengobatan pasien tersebut. Terapi antibiotik sehingga lisan, terlepas dari

keberhasilan, tidak meniadakan kebutuhan untuk bentuk lain dari terapi yang sering terbaik

diberikan di rumah sakit. Itu juga harus menunjukkan bahwa meskipun siprofloksasin
tampaknya aman pada pasien lebih muda dari 18 tahun dengan sedikit bukti sendi atau tulang

rawan toksisitas, 76 agen ini harus digunakan dengan hati-hati dalam penduduk muda.

Pengobatan Komplikasi paru lainnya

Obat dan nondrug perawatan yang paling serius komplikasi paru, termasuk hipertensi

pulmonal, gagal jantung sisi kanan, pernapasan kegagalan, pneumotoraks, dan hemoptisis,

berada di luar lingkup bab ini. Secara umum, pendekatan terapi tidak berbeda substansial dari

yang disebabkan oleh penyakit pernapasan lainnya.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

SALURAN CERNA

Pertumbuhan normal memerlukan nutrisi yang cukup dan karena peningkatan

kebutuhan energi dan kemungkinan malabsorpsi, yang gizi kebutuhan pasien dengan fibrosis

kistik tidak bisa overstated.77 Itu status gizi pasien harus dimonitor pada kedua jangka

pendek dan jangka panjang basa.

Pertumbuhan pada anak dan remaja bersamaan dengan tinggi dan berat badan pada

semua pasien harus seiringdengan waktu, pengukuran antropometri memberikan informasi

yang lebih akurat.Kecukupan penggantian enzim pankreas dapat terlalu dinilai oleh pola tinja

berikut dengan tujuan normal nomor per hari dan konsistensi normal. Bukti

steatorrheamungkin menunjukkan terapi enzim suboptimal. MetodeA lebih tepat akan

melibatkan penilaian jumlah lemak dalam tinja. Jika pasien tidak merespon dosis normal

suplemen enzim, faktor-faktor lain yang dapat menyebabkan gejala yang sama (kembung,

perut nyeri, steatorrhea simptomatik) harus dipertimbangkan. Ini akan meliputi kurangnya

kepatuhan dengan arah untuk mengambil enzim, enzim usang, faktor makanan seperti jus
buah yang berlebihan konsumsi, makanan tinggi lemak, dan penyakit pencernaan bersamaan

(Misalnya, infeksi bakteri atau parasit usus, penyakit celiac, penyakit inflamasi usus). Status

vitamin dapat dinilai meskipun pemantauan serum konsentrasi vitamin yang larut dalam

lemak.

PARU

Status paru dapat dipantau dengan kombinasi klinis observasi dan pemeriksaan dan berbagai

tes laboratorium. Selama jangka panjang, fungsi paru biasanya diikuti dengan spirometri,

paru-paru volume dan oksigenasi. Pemeriksaan fisik harus fokus pada tanda-tanda dan gejala

infeksi saluran pernapasan atas dan bawah. Di Selain itu, toleransi latihan, karakter baru

produksi sputum, dan kebutuhan oksigen adalah kunci untuk penilaian jangka panjang dan

jangka pendek. Dengan antibiotik dan bronkodilator pengobatan pernapasan akut eksaserbasi,

kembali ke status klinis preexacerbation, berdasarkan pemeriksaan fisik atau pengujian fungsi

paru, menjadi praktis waktu pengobatan antimikroba berakhir.

Meskipun tujuan dari bakteri diinginkanpemberantasan, titik akhir dicapai mungkin

lebih wajar, seperti yang dibahas sebelumnya. Kepadatan bakteri dalam dahak, dahak Protein

DNA dan protein, dan C-reaktif semua memiliki nilai terbukti sebagai parameter pemantauan

tetapi mungkin tidak tersedia di banyak pusat. Dari parameter obyektif, tes fungsi paru

berkorelasi terbaik dengan pengamatan klinis dan mencetak systems.78 Respon untuk

intravena antibiotik dan fisioterapi dada agresif, yang diukur dengan FEV1 pada akhir 1

minggu pengobatan, telah digunakan untuk memprediksi panjang total terapi yang

diperlukan. Pada pasien yang FEV1 telah pulih lebih dari 40% pada akhir 1 minggu, total 2

minggu terapi umumnya sufficient.79 sedikit yang telah dilakukan dengan cara studi

farmakodinamik di mengobati cystic fibrosis. Oleh karena itu, perbaikan gejala sebagian

besar diandalkan untuk menilai keberhasilan relatif dari terapi antibiotik. Lisan terapi
antibiotik juga harus dibatasi panjang dengan akhir tertentu poin, seperti penurunan batuk dan

/ atau meningkatkan fungsi paru

PERTUMBUHAN DAN PENGEMBANGAN PADA ANAK

Realisasi bahwa deteksi dini dan pertumbuhan umum dini dalam hidup adalah penting

untuk perkembangan dan status kesehatan klinis yang baik umum anak-anak dengan kistik

fibrosis, beberapa daerah baru penyelidikan mulaimuncul. Diagnosis dini dan pengobatan,

bila sesuai, diakui sebagai kontributor penting untuk meningkatkan kesehatan pasien kistik

fibrosis. Beberapa negara sekarang memerlukan skrining bayi baru lahir sehingga

mengidentifikasi pasien awal dan rujuk untuk tindak lanjut dan education.80 Lain daerah

baru telah penggunaan hormon pertumbuhan. Administrasi hormon pertumbuhan

meningkatkan pertumbuhan anak sebelum pubertas dengan kistik fibrosis.81, 82 Selain itu,

meningkatkan klinis status pasien secaraumum.

ARAH BARU DI TERAPI

Sekarang bahwa produk gen dan gen cystic fibrosis diidentifikasi, terapi gen memiliki

potensi jelas sebagai treatment.83 Penelitian untuk saat ini telah berpusat pada pengenalan

gen yang benar ke yang terkena jaringan. Vektor virus, terutama adenovirus, telah dipelajari

pada hewan model, dan percobaan manusia sedang berlangsung. Liposom dapat mewakili

modus lain pengiriman yang berguna untuk memperkenalkan gen yang benar.

Pendekatan baru lainnya terhadap terapi saat ini sedang diselidiki dan, untuk sebagian

besar, diarahkan pada inflamasi komponen dari penyakit atau cacat selular dasar. Protease

inhibitor memiliki potensi dalam kondisi ini untuk alasan dikutip sebelumnya. 1-antitrypsin

dikelola oleh aerosol menunjukkan janji, seperti halnya sekretori leukosit PI dan lainnya

antiproteases.
 Pentoxifylline, yang dikenal untuk menghambat tumor necrosis factor- transkripsi

dan efek stimulasi pada leukosit polimorfonuklear, juga menunjukkan promise.87 Dalam

upaya untuk secara langsung mendekati gangguan seluler di cystic fibrosis, amiloride diuretik

ditunjukkan miliki kegiatan positif dalam meningkatkan sekresi pernapasan reologi dan

clearance, 88 mungkin dengan menghalangi reabsorpsi natrium yang berlebihan, tetapi

ditemukan untuk menjadi tidak lebih efektif daripada plasebo dalam berskala controlled trial.

Pada tingkat yang sama, sekretagog adenosin dan uridin trifosfat telah terbukti meningkatkan

klorida ekskresi pada sel epitel dari fibrosis kistik patients.89 Kombinasi dari amilorida dan

uridin trifosfat (sehingga keduanya memblokir natrium penyerapan dan merangsangsekresi

klorida) juga dapat mempromosikan pembersihan secretionsjalan napas.90 terapi

eksperimental Lainnya berinteraksi dengan gangguan dalam produksi dan pengolahan CFTR.

Studi dengan phenylbutyrate (yang meningkatkan jumlah fungsional protein yang mencapai

permukaan sel), 8-siklopentil-1 ,3-dipropylxanthine (CPX), milrinone (phosphodiesterase

inhibitor), dan genistein (inhibitor tirosin kinase), yang masing-masing mengaktifkan mutan

CFTR, dan gentamisin konsentrasi rendah, yang menekan tertentu prematur mutasi berhenti

di CFTR, semuanya aktif

KESIMPULAN

Intervensi pharmacotherapeutic memainkan peran penting dalam pengelolaan pasien tersebut

tetapi harus kompleks. Dokter adalah belum, karena dihadapkan dengan banyak masalah

yang belum terselesaikan dalam upaya untuk menerapkanPrinsip terapi pada populasi ini.

Meskipun perhatian harus farmakologis pengobatan, pendekatan ini pasien harus beragam

dan multidisiplin dalam karakter.Selain keterlibatan subspecialties pediatrik seperti

Pulmonologi, gastroenterologi, farmakologi, dan penyakit menular, kontribusi seperti

dukungan dari daerah nutrisi dan kerja sosial harus menjadi bagian rutin dan berkelanjutan

dari upaya manajemen.

SINGKATAN

CFTR: fibrosis kistik transmembran regulator

FEV1: volume ekspirasi paksa pada 1 detik

PaO2: tekanan parsial oksigen arteri

PaCO2: tekanan parsial karbon dioksida arteri

DAFTAR PUSTAKA

1. Steinberg AG, Brown DC. On the incidence of cystic fibrosis of thepancreas. Am J

Hum Genet 1960;12:416424.

2. Wright SE, Morton NE. Genetic studies on cystic fibrosis in Hawaii.Am J Hum

Genet 1968;20:157169.

3. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B, et al. Identification of the cysticfibrosis

gene: Chromosome walking and jumping. Science 1989;245:10591065.

4. Riordan JR, Rommens JM, Kerem B, et al. Identification of the cysticfibrosis gene:

Cloning and characterization of complementary DNA.Science 1989;245:10661073.

5. Kerem B, Rommens JM, Buchanan JA, et al. Identification of the cysticfibrosis

gene: Genetic analysis. Science 1989;245:10731080.

 6. Welsh MJ, Smith AE. Molecular mechanisms of CFTR chloride

channeldysfunction in cystic fibrosis. Cell 1993;73:12511254.

7. Kerem E, Corey M, Kerem B, et al. The relationship between genotypeand

phenotype in cystic fibrosisAnalysis of the most commonmutation (F508). N Engl J Med

1991;323:15171522.

8. Mohon RT, Wagener JS, Abman SH, et al. Relationship of genotype toearly

pulmonary function in infants with cystic fibrosis identifiedthrough neonatal screening. J

Pediatr 1993;122:550555.

9. Collins FC. Cystic fibrosis: Molecular biology and therapeutic implications.Science

1992;256:774779.

10. Feigelson J, Anagnostopoulos C, Poquet M, et al. Liver cirrhosis

Therapeuticimplications and long-term follow-up. Arch Dis Child 1993;68:653657.

11. Goldman, MJ, Anderson GM, Stolzenberg ED, et al. Human -defensin-1 is a

salt-sensitive antibiotic in lung that is inactivated in cystic fibrosis.Cell 1997;88:553560.

12. Pier GB, Grout M, Zaida TS, et al. Role of mutant CFTR in hypersusceptibilityof

cystic fibrosis patients to lung infections. Science 1996;271:6467.

13. Wang EEL, Prober CG, Manson B, et al. Association of respiratoryviral infections

with pulmonary deterioration in patients with cysti C fibrosis. N Engl J Med 1984;311:1653

1658.
 14. Armstrong DS, Hook SM, Jamsen KM, et al. Lower airway inflammationin

infants with cystic fibrosis detected by newborn screening.Pediatr Pulmonol 2005;40:500

510.

15. Knowles MR, Boucher RC. Mucus clearance as a primary innate

defensemechanism for mammalian airways. J Clin Invest 2002;109:571577.16. Joo NS,

Irokawa T, Robbins RC and Wine JJ. Hyposecretion, and nothyperabsorption, is the basic

defect of cystic fibrosis airway glands. JBiol Chem 2006;281:73927398.

17. Tarran R, Trout L, Donaldson SH, Boucher RC. Soluble mediators, andnot cilia,

determine airway surface liquid volume in normal and cysticfibrosis superficial airway

epithelia. J Gen Physiol 2006;127:591604.

18. Abman SH, Ogle JW, Butler-Simon N, et al. Role of respiratorysyncytial virus in

early hospitalizations for respiratory distress of younginfants with cystic fibrosis. J Pediatr

1988;113:826830.

19. Pribble CG, Black PG, Bosso JA, et al. Clinical manifestations ofexacerbations of

cystic fibrosis associated with nonbacterial infections.J Pediatr 1990;117:200204.

20. Campbell PW, Parker RA, Roberts BT, et al. Association of poor clinicalstatus

and heavy exposure to tobacco smoke in patients with cystic fibrosiswho are homozygous for

the F508 deletion. J Pediatr 1992;120:261264.

21. May TB, Shinabarger D, Mahara R, et al. Alginate synthesis by

Pseudomonasaeruginosa: A key pathogenic factor in chronic pulmonary infectionsof cystic

fibrosis patents. Clin Microbiol Rev 1991;4:191206.

 22. Isles A, Maclusky I, Corey M, et al. Pseudomonas cepacia infection incystic

fibrosis: An emerging problem. J Pediatr 1984;104:206210.

23. Hudson VL, Wielinski CL, Regelmann WE. Prognostic implications ofinitial

oropharyngeal bacterial flora in patients with cystic fibrosisdiagnosed before the age of two

years. J Pediatr 1993;122:854860.

24. Triglia JM, Belus JF, Dessi P, et al. Rhinonasal manifestations of cysticfibrosis.

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1993;110:98102.

25. Lawrence JM, Moore TL, Madson KL, et al. Arthropathies of cysticfibrosis: Case

reports and review of the literature. J Rheumatol1993;20(Suppl 38):1215.

26. LeGrys VA, Yankaskas JR, Quittelli, LN, et al. Diagnostic sweat testing:Cystic

Fibrosis Foundation guidelines. J Pediatr 2007;151:8589.

27. Rosenstein BJ, Cutting GR. The diagnosis of cystic fibrosis: A

consensusstatement. J Pediatr 1998;132:589595.

28. Newborn screening for cystic fibrosis: A paradigm for public healthgenetics

policy development. Proceeding of a 1997 workshop. Morbidityand Mortality Weekly

Reports 1997;46(RR-16):124.

29. FitzSimmons SC. The changing epidemiology of cystic fibrosis. JPediatr

1993;122:19.

30. Kerem E, Reisman J, Corey M, et al. Prediction of mortality in patientswith cystic

fibrosis. N Engl J Med 1992;326:11871191.

 31. Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis Committee. Clinicalpractice

guidelines for cystic fibrosis. Bethesda, MD: Cystic FibrosisFoundation, 1997.

32. Riedel BD. Gastrointestinal manifestations of cystic fibrosis. PediatrAnn

1997;26;235241.

33. Ramsey BW, Farrell PM, Pencharz P, et al. Nutritional assessment

andmanagement in cystic fibrosis. Am J Clin Nutr 1992;55:108116.

34. Ferrone M, Raimon do M, Solapio JS. Pancreatic enzyme

pharmacotherapy.Pharmacotherapy 2007;27:910920.

35. FitzSimmons SC, Burkhart GA, Borowitz D, et al. High-dose pancreatic-enzyme

supplements and fibrosing colonopathy in children withcystic fibrosis. N Engl J Med

1997;336:12831289.

36. Nasr SZ, OLeary MH, Hillerman C. Correction of vitamin E deficiencywith fat-

soluble versus water-miscible preparations of vitaminE in patients with cystic fibrosis. J

Pediatr 1993;122:810812.

37. Colombo C, Battezzati PM, Podda M, et al. Ursodeoxycholic acid forliver disease

associated with cystic fibrosis: A double-blind multicentertrial. Hepatology 1996;23:1484

1490.

38. Columbo C, Grazia M, Ferrari M, et al. Analysis of risk factors for

thedevelopment of liver disease associated with cystic fibrosis. J Pediatr1994;124:393399.

39. Ramsey BW. Management of pulmonary disease in patients with cysticfibrosis. N

Engl J Med 1996;335:179188.

 40. Fuchs HJ, Borwitz DS, Christainsen DH, et al. Effect of aerosolizedrecombinant

human DNAse on exacerbations of respiratory symptomsand on pulmonary function in

patients with cystic fibrosis. NEngl J Med 1994:331:637642.

41. Elkins MR, Robinson M, Rose BR, et al. A controlled trial of long-terminhaled

hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med2006;354:229240.

42. Donaldson SH, Bennett WE, Zeman KL, et al. Mucus clearance andlung function

in cyctic fibrosis with hypertonic saline. N Engl J Med2006;354:241250.

43. Spino M. Pharmacokinetics of drugs in cystic fibrosis. Clin Rev

Allergy1991;9:169210.

44. Rosenstein BJ, Eigen H. Risks of alternate-day prednisone in patientswith cystic

fibrosis. Pediatrics 1991;87:245246.

45. Eigen H, Rosenstein BJ, FitzSimmons S, et al. A multicenter study ofalternate-day

prednisone therapy in patients with cystic fibrosis. JPediatr 1995;126:515523.

46. Konstan MW, Byard PJ, Hoppel CL, et al. Effect of high-dose ibuprofenin

patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1995;332:848854.

47. Beardsmore CS, Thompson JR, Williams A, et al. Pulmonary functionin infants

with cystic fibrosis: The effect of antibiotic treatment. ArchDis Child 1994;71:133137.

48. Jensen T, Pedersen SS, Hoiby N, et al. Use of antibiotics in cysticfibrosis: The

Danish approach. Antibiot Chemother 1989;42:237246.

 49. Grimwood K, Semple RA, Rabin HR, et al. Elevated exoenzymeexpression by

Pseudomonas aeruginosa is correlated with exacerbationsof lung disease in cystic fibrosis.

Pediatr Pulmonol 1993;15:135139.

50. Gold R, Carpenter S, Heurter H, et al. Randomized trial of ceftazidimeversus

placebo in the management of acute respiratory exacerbationsin patients with cystic fibrosis.

J Pediatr 1987;111:907913.

51. Parry MF, Neu HC, Merlino M, et al. Treatment of pulmonaryinfections in

patients with cystic fibrosis: A comparative study ofticarcillin and gentamicin. J Pediatr

1977;90:144148.

52. Moller NE, Hoiby N. Antibiotic treatment of chronic Pseudomonasaeruginosa

infection in cystic fibrosis patients. Scand J Infect Dis1981;24(Suppl):8791.

53. Friis B. Chemotherapy of chronic infections with mucoid

Pseudomonasaeruginosa in lower airways of patients with cystic fibrosis. Scand JInfect Dis

1979;11:211217.

54. Krause PJ, Young LS, Cherry JD, et al. The treatment of exacerbationsof

pulmonary disease in cystic fibrosis: Netilmicin compared withnetilmicin and carbenicillin.

Curr Ther Res 1979;25:609617.

55. Aronoff SC, Klinger JD. In vitro activities of aztreonam, piperacillinand ticarcillin

combined with amikacin against amikacin-resistantPseudomonas aeruginosa and P. cepacia

isolates from children withcystic fibrosis. Antimicrob Agents Chemother 1984;25:279280.

 56. Bosso JA, Allen JE, Matsen JM. Changing susceptibility of

Pseudomonasaeruginosa isolates from cystic fibrosis patients with the clinical useof newer

antibiotics. Antimicrob Agents Chemother 1989;33:526528.

57. Thomassen MJ, Klinger JD, Badger SJ, et al. Cultures of thoracotomyspecimens

confirm usefulness of sputum cultures in cystic fibrosis. JPediatr 1984;104:352356.

58. Lindsay CA, Bosso JA. Optimization of antibiotic therapy in cysticfibrosis

patients. Clin Pharmacokinet 1993;24:496506.

59. Spino M, Chai RP, Isles AF, et al. Assessment of glomerular filtration rateand

effective renal plasma flow in cystic fibrosis. J Pediatr 1985;107:6470.

60. Bosso JA, Townsend PL, Herbst JJ, et al. Pharmacokinetics and

dosagerequirements of netilmicin in cystic fibrosis patients. AntimicrobAgents Chemother

1985;28:829831.

61. Moore RD, Smith CR, Lietman PS. Association of aminoglycosideplasma levels

with therapeutic outcome in gram-negative pneumonia.Am J Med 1984;77:657662.

62. Noone P, Parsons MC, Pattison JR, et al. Experience in monitoringgentamicin

therapy during treatment of serious gram negative sepsis.Br J Med 1974;1:477481.

63. Kearns GL. Hepatic drug metabolism in cystic fibrosis: Recent developmentsand

future directions. Ann Pharmacother 1993;27:7479.

64. Bosso JA, Liu Q, Evans WE, et al. CYP2D6 N-acetylation, and xanthineoxidase

activity in cystic fibrosis. Pharmacotherapy 1996;16:749753.

 65. MacDonald NE, Anas NG, Peterson RG, et al. Renal clearance ofgentamicin in

cystic fibrosis. J Pediatr 1983;103:985990.

66. Nahata MC, Lubion AH, Visconti JA. Cephalexin pharmacokinetics inpatients

with cystic fibrosis. Dev Pharmacol Ther 1984;7:221228.

67. Spino M, Chai RP, Isles AF, et al. Cloxacillin absorption and dispositionin cystic

fibrosis. J Pediatr 1984;105:829835.

68. Jacobs RF, Trang JM, Kearns GL, et al. Ticarcillin/clavulanic

acidpharmacokinetics in children and young adults with cystic fibrosis. JPediatr

1985;106:10011007.

69. Bosso JA, Relling MV, Townsend PL, et al. Intrapatient variations

inaminoglycoside disposition in cystic fibrosis. Clin Pharm 1987;6:5458.

70. Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD, et al. Efficacy of aerosolized

tobramycinin patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1993;328:17401746.

71. Saiman L, Siegel J, and the Cystic Fibrosis Foundation ConsensusConference on

Infection Control Participants. Infection control recommendationsfor patients with cystic

fibrosis: Microbiology, importantpathogens, and infection control practices to prevent

patient-topatienttransmission. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;37:S652.

72. Moller NE, Eriksen KR, Feddersen C, et al. Chemotherapy againstPseudomonas

aeruginosa in cystic fibrosis. A study of carbenicillin,azlocillin or piperacillin in combination

with tobramycin. Eur J RespirDis 1982;63:130139.

 73. Jensen T, Koch C, Pedersen SS, et al. Aztreonam for cystic fibrosis patientswho

are hypersensitive to other -lactams. Lancet 1987;1:13191320.

74. Beardsmore CS, Thompson JR, Williams A, et al. Pulmonary functionin infants

with cystic fibrosis. Arch Dis Child 1994;71:133137.

75. Bosso JA. Use of ciprofloxacin in cystic fibrosis patients. Am J

Med1989;87(Suppl 5A):123S127S.

76. Hoiby N, Pedersen SS, Jensen T, et al. Fluoroquinolones in thetreatment of cystic

fibrosis. Drugs 1993;45(Suppl 3):98101.

77. Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition forpediatric

patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr200;35:246259.

78. Bosso JA, Walker KB. Lack of correlation between objective indicatorsand

clinical-response scores during antimicrobial therapy for acutepulmonary exacerbations of

cystic fibrosis. Clin Pharm 1988;7:897901.

79. Rosenberg SM, Schramm CM. Predictive value of pulmonary functiontesting

during pulmonary exacerbations in cystic fibrosis. PediatrPulmonol 1993;16:227235.

80. Farrell PM, Kosorok MR, Rock MJ, et al. Early diagnosis of cysticfibrosis

through neonatal screening prevents severe malnutrition andimproves long-term growth. J

Pediatr 2001;107:113.

81. Hardin DS, Ellis KJ, Dyson M, et al. Growth hormone improvesclinical status in

prepubertal children with cystic fibrosis: Results of arandomized controlled trial. J Pediatr

2001;139:636642.
 83. Hardin DS, Adams-Huet B, Brown D, et al. Growth hormone improvesclinical

status in prepubertal children with cystic fibrosis: Results of arandomized controlled trial. J

Clin Endocrinol Metab 2006;91:49254929.

83. Rosenfeld MA, Collins FS. Gene therapy for cystic fibrosis. Chest1996;109:241

252.

84. McElvaney NG, Hubbard RC, Birrer P, et al. Aerosol 1-antitrypsintreatment for

cystic fibrosis. Lancet 1991;337:392394.

85. McElvaney NG, Nakamura H, Birrer P, et al. Modulation of airwayinflammation

in cystic fibrosis: In vivo suppression of interleukin-8levels on the respiratory epithelial

surface by aerosolization of recombinantsecretory leukoprotease inhibitor. J Clin Invest

1992;90:296301.

86. Meyer KC, Kewandeski JR, Zimmerman JJ, et al. Human neutrophilelastase and

elastase/alpha1-antiprotease complex in cystic fibrosis. AmRev Respir Dis 1991;144:580585.

87. Aronoff SC, Quinn FJ, Carpenter LS, et al. Effects of pentoxifylline onsputum

neutrophil elastase and pulmonary function in patients withcystic fibrosis: Preliminary

observations. J Pediatr 1994;125:992997.

88. Knowles MR, Church NL, Waltner WE, et al. A pilot study ofaerosolized

amiloride for the treatment of lung disease in cysticfibrosis. N Engl J Med 1990;322:1189

1194.

89. Knowles MR, Clarke LL, Boucher RC. Activation by extracellularnucleotides of

chloride secretion in the airway epithelia of patientswith cystic fibrosis. N Engl J Med

1991;325:533538.
 90. Bennett WD, Olivier KN, Zeman KL, et al. Effect of uridine 5'-triphosphate plus

amiloride on mucociliary clearance in adult cysticfibrosis. Am J Respir Crit Care Med

1996;153:17961801.

91. Yankaskas JR, Westerman JH, Thompson JT, et al. Improved results oflung

transplantation for patients with cystic fibrosis. J Thorac CardiovascSurg 1995;109:224234.