PETUNJUK KELENGKAPAN BERKAS

ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS

Berkas usulan menjadi CPNS lingkup Departemen Kehutanan tahun 2005 selengkapnya adalah sebagai berikut
:

No. Berkas berkas Jumlah

1. Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 2 lembar
Asli Kartu Tanda Pencari Kerja dari Depnaker (Kartu Kuning) dan fotocopy Kartu 1 asli + 1 copy
2.
Kuning yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang legalisir
Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta tidak
mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, prekursor dan zat adiktif 1 asli + 1 copy
3.
lainnya dari dokter pemerintah dan fotocopy yang telah dilegalisir oleh pejabat yang legalisir
berwenang
Asli Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari POLSEK dan fotocopy yang telah 1 asli + 1 copy
4.
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang legalisir
5. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4, tidak berkacamata hitam 8 lembar
Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai Edaran BKN, dengan tulisan tangan sendiri,
tinta warna hitam, huruf cetak, dan diisi lengkap informasi pada kolom
6. 2 rangkap
pendidikan mulai dari tingkat pendidikan dasar termasuk nomor ijasah dan
tanggal ijasah
7. Surat pernyataan sesuai Edaran BKN 2 rangkap
Fotocopy sah surat keputusan tentang pengalaman kerja bagi yang telah
mempunyai pengalaman bekerja / honorer (jika ada),
Untuk Tenaga Honorer/Upah (PP.48 Tahun 2005 tentang Pengangkatan Tenaga
Honorer Menjadi CPNS.
8. a. Umur maksimal 46 tahun, Masa Kerja > 20 tahun 2 rangkap
b. Umur > 40 s.d. 46 tahun, Masa Kerja > 10 tahun
c. Umur > 35 s.d. < 40 tahun, Masa Kerja > 5 tahun
d. Umur < 35 tahun, Masa Kerja > 1 tahun
lengkap, dan tidak terputus.

NOTE :
Sesuai dengan Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan
Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Nomor 11 Tahun 2002.
Bagi yang lulus untuk semua tingkat pendidikan, diharapkan membawa fotocopy ijasah dari SD hingga
pendidikan terakhir.
Kelengkapan administrasi tersebut diatas bersifat mutlak dan tidak bisa digantikan.

BIRO KEPEGAWAIAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Agama

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa
8 Alamat c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan (kg )

c. Rambut
9 Keterangan d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

20 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

6 D III/
AKADEM
I
7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
No. Nama/Kursus/Latihan Lamanya Diklat Lulus/Surat Tempat Keterangan
Keterangan Tahun
1 2 3 4 5 6

5
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golong Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan an
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Ruang
1 2 3 Penggaj
4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan member
1 2 3 4

1.

2.

3.
 V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7

1.

2. Anak
Tempat Tanggal
No. Nama Jenis kelamin Pekerjaan Keterangan
lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7

2.

3.

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5
1.

2.

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

2 3 4 5
1

2
 5. Saudara Kandung

Jenis Tgl. Lahir/

No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Umur
1 2 3 4 5 6

1.
2.
3.

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA Ke Bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah Selesai Pendidikan Dan Atau Selama Menjadi Pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempa Nama Pimpinan

dalam Organisasi s/d Th. t Organisasi
1 2 3 4 5 6
1.

2.
3.
4.
5.

6.

7
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

Majene, 2015
Yang membuat,

(...............................................)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.., .
Yang membuat pernyataan

.
 11

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Pendidikan : ..
Tempat / Tanggal Lahir : ..
Alamat : ..
..
..
Telepon Rumah / HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai berikut :

1. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen Kehutanan di seluruh
Indonesia;
2. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah SK
penugasan diberikan. Apabila dalam jangka waktu tersebut, saya tidak berangkat dan melapor ke unit
kerja penugasan, maka bersedia dianggap mengundurkan diri;
3. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja sejak SK penugasan
pertama diterbitkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila kami melanggar salah satu dari butir
pernyataan diatas, maka kami bersedia dianggap mengundurkan diri.

Hormat kami,
 Materai
Rp.6.000,

.
 12

SURAT PERNYATAAN
MENGEMBALIKAN BIAYA BANTUAN PENEMPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Nomor test :
Tempat/tgl. Lahir : .
Pendidikan : .
Alamat : .
.

Telepon
- Rumah : ..
- Kantor : ..
- HP : ..

bahwa saya bersedia mengembalikan biaya bantuan penempatan apabila sebelum 2 (dua) tahun bertugas
mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai CPNS.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.,
Yang bertanda tangan
 Meterai
Rp.6.000,

 13

Sesuai Keputusan : Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 11 tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJASAH / STTB

No Yang Mengeluarkan dan Yang Mengesahkan / Melegalisir

Jenjang Pendidikan
. Menandatangani Ijasah Asli Foto Copy
1 2 3 4
Kepala Sekolah yang bersangkutan
SD / Kabag / Kabid / Kasubdin atau
SLTP yang setingkat dan berkompeten
Kepala Sekolah yang
1 SMU pada Dinas Pendidikan dan
bersangkutan
SMK Kantor Depag Kab. / Kota
dan yang sederajat (Pejabat eselon III yang
berkompeten)
Rektor / Dekan / Pembantu
UNIVERSITAS / Rektor dan Rektor Bidang Akademik /
2
INSTITUT Dekan Pembatu Dekan Bidang
Akademik

Ketua dan Ketua /

3 SEKOLAH TINGGI Pembantu Ketua Bidang Pembantu Ketua Bidang
Akademik Akademik

Direktur /
AKADEMI dan Direktur dan Pembantu
4 Pembantu Direktur Bidang
POLITEKNIK Direktur Bidang Akademik
Akademik

PERGURUAN TINGGI Pejabat yang berwenang dan

5 Pimpinan Kopertais
SWASTA AGAMA ISLAM berkompeten pada Kopertais

Kabid Bimas Agama yang

PERGURUAN TINGGI
Ketua / Direktur Urusan bersangkutan pada Kanwil Agama
SWASTA AGAMA HINDU /
6 dan Direktur Bimas Urusan / Kakandep Agama Kab. / Kota
BUDHA / KRISTEN /
Agama yang bersangkutan dan Direktur, Sekretaris Ditjen
KATHOLIK
Bimas yang bersangkutan

Kepala Sekolah / Ketua /

Pimpinan Sekolah /
SEKOLAH / AKADEMI / Direktur Akademi atau
Akademi / Perguruan
7 PERGURUAN TINGGI Perguruan Tinggi yang
Tinggi Kedinasan yang
KEDINASAN bersangkutan, Kapusdiklat /
bersangkutan
Kabid yang berkompeten

Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan
pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah
dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijasah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan;
Bagi ijasah perguruan tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan
Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditanda-
sahkan oleh Kopertais;
Ijasah perguruan tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijasah dari perguruan
tinggi swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan
Nasional;
 14

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT

KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT IJASAH / STTB YANG
HILANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN

No Yang Membuat dan Yang Mengesahkan / Melegalisir

Jenjang Pendidikan
. Menandatangani Foto Copy
1 2 3 4

SD
Kabag / Kabid / Kasubdin atau
SLTP
Kepala Sekolah yang yang setingkat dan berkompeten
1 SMU
bersangkutan pada Dinas Pendidikan dan
SMK
Kantor Depag Kab. / Kota
dan yang sederajat

UNIVERSITAS / Pimpinan Universitas / Dekan / Pembatu Dekan Bidang

2
INSTITUT Institut yang bersangkutan Akademik

Pimpinan Sekolah Tinggi Ketua / Pembantu Ketua Bidang

3 SEKOLAH TINGGI
yang bersangkutan Akademik

AKADEMI dan Pimpinan Akademi dan Direktur / Pembantu Direktur

4
POLITEKNIK Politeknik yang bersangkutan Bidang Akademik

PERGURUAN TINGGI Rektor / Ketua / Pejabat yang berwenang dan

5
SWASTA AGAMA ISLAM Direktur / Dekan berkompeten pada Kopertais

Kabid Bimas Agama yang

PERGURUAN TINGGI
Rektor / Dekan / Ketua / bersangkutan pada Kanwil Agama /
SWASTA AGAMA HINDU /
6 Direktur Bimas / Urusan Kakandep Agama Kab. / Kota dan
BUDHA / KRISTEN /
Agama yang bersangkutan Direktur / Sekretaris Ditjen
KATHOLIK
Bimas yang bersangkutan

Kepala Sekolah / Ketua /

Pimpinan Sekolah /
SEKOLAH / AKADEMI / Direktur Akademi atau
Akademi / Perguruan
7 PERGURUAN TINGGI Perguruan Tinggi yang
Tinggi Kedinasan yang
KEDINASAN bersangkutan / Kapusdiklat /
bersangkutan
Kabid yang berkompeten