PENERIMA : Yessy Sampel, S.

Kep
No. Kwitansi :

DAFTAR PENGELUARAN RIIL BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : /122.1/ IV / 2015

Tanggal :

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH BUKTI PEMBAYARAN)

1 Lamanya : 1 ( Satu ) hari
tanggal : 06 Oktober 2015 Ada
2 Uang Harian : 1 ( Satu ) hari x @
Rp 150.000, Rp 150.000,- Ada

4 Transport Rp 250.000,- Ada

JUMLAH Rp 400.000,-
TERBILANG :( Empat Ratus Ribu Rupiah )

Telah di Bayar Sejumlah Lolak, 2015

Telah Menerima Jumlah uang Sebesar
Rp. 400.000,- Rp. 400.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

SABRINA D SUMARSONO, SKM.MM Yessy Sampel, S.Kep

NIP. 19860114 2009002 2002 NIP. 19770203 199603 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.

Yang telah dibayar semua : Rp.
Sisa kurang / lebih :

Mengetahui Menyetujui
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kuasa Pengguna Anggaran

Drg. Ir. Rudiawan Yessy Sampel, S.Kep

NIP. 19630506 199312 1 001 NIP. 19770203 199603 2 001