REKAP

KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

Waktu Pelaporan : / ......... (Bulan / Tahun)
Dinas Kesehatan Kab/ Kota : ...................
Provinsi : Jawa Timur

NO URAIAN KEGIATAN LAKI PRM JML

DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)

1 Jml. SD/MI UKGS
2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan
5 Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7 Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan
10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan
11 Karang gigi
12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
13 Nilai DMF-T rata - rata
14 Nilai OHI-S rata - rata
DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)
1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
4 Jml. Balita dengan Karies Gigi
5 Jml. Rujukan

................................. 2017
Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan
Kab/ Kota ..

...............................
NIP.