BAB II

ILUSTRASI KASUS

1.1. Identitas Pasien

Inisial Pasien : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
Tanggal Lahir : 16 Juni 1956
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl.Taruna v, gang 18, no.128
Pembayaran : BPJS Kesehatan
No. Rekam Medis : 037.581
Tanggal Masuk : 20-07-2015 (16.53)

Primary Survey
Airway Pasien bicara spontan, airway clear
Breathing Pasien tampak sesak nafas, frekuensi napas 26 x/menit
Circulation frekuensi nadi 90x/menit, ireguler, teraba kuat
Disability GCS 15
Environment Tidak ada trauma atau luka terbuka

Secondary Survey
1.2. Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahana
Badan terasa lemas, batuk, mual, muntah dan perut melilit

Riwayat Penyakit Sekarang

Penyakit asma, alergi, riwayat stroke, penyakit jantung disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu, sesak nafas dirasakan hilang timbul, tidur
dengan 3 bantal dirasakan lebih nyaman pada pasien, bila pasien berjalan terlalu jauh,
pasien akan mudah merasakan lemas dan mudah lelah. Riwayat batuk yang dirasakan
pasien kurang lebih 3 minggu yang lalu, pasien kadang merasakan mudah keringat pada
malam hari, penurunan berat badan 3kg, namun pasien mengaku bahwa di sekeliling
pasien tidak ada yang menderita penyakit flek.
Riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma dan diabetes disangkal.

Riwayat Keluarga
Terdapat riwayat hipertensi pada pasien. Riwayat diabetes, penyakit kuning, asma, alergi
pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial
Terdapat riwayat hipertensi pada pasien. Riwayat diabetes, penyakit ginjal, asma, alergi
pada keluarga disangkal.

1.3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit, iregular, teraba kuat, isi cukup, dan equal
Suhu : 36,50 C
Pernapasan : 28x/menit, reguler, torakoabdominal
Saturasi : O23 lpm nasal kanul 99 %
Status nutrisi : BB= 61 kg, TB= 150 cm, IMT= 27,1 kg/m2 (Obesitas grade I)
Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada ikterus
Kepala : normosefal, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan
Rambut : rambut hitam beruban, persebaran merata dan tidak mudah tercabut
Mata : konjungtiva pucat tidak ada; sklera ikterik tidak ada, diameter pupil 3
mm/3 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung positif
Telinga : normotia, tidak tampak sekret, tidak hiperemis, dan tidak edema
Hidung : tidak ada deviasi septum, tidak tampak sekret, tidak hiperemis, tidak
hipertrofi/edema
Tenggorok : arkus faring simetris, uvula di tengah, tidak hiperemis dan tidak edema;
tonsil T1/T1, tidak ada detritus
Gigi dan mulut : mulut tampak kering, tak ada karies gigi, tak ada gigi berlubang, tak
tampak oral trush
Leher : JVP 5+0 cmH2O, tak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan
tiroid normal; trakea di tengah, tidak ada deviasi, bruit karotis negatif,
tidak ada kaku kuduk.

Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 ireguler, tidak terdapat murmur, tidak ada gallop

Paru
Inspeksi :tampak sesak, tampak penggunaan otot bantu napas, bentuk dada
normal, tidak terdengar serak, mengi, dan stridor, tidak ada retraksi
interkostal, diameter AP dan lateral 1:2, tidak ada penyempitan dan
pelebaran sela iga, pergerakan dada statis dan dinamis simetris; RR
20x/menit, reguler, torakoabdominal.
Palpasi : trakea di tengah, perabaan seluruh dada normal, ekspansi dada normal,
fremitus simetris kanan-kiri pada dada depan dan dada belakang
Perkusi : Dada depan: sonor di kedua lapang paru.
Dada belakang: sonor di kedua lapang paru.
Auskulasi : dada depan dan belakang vesikuler pada kedua lapang paru, terdengar
ronkhi basah halus di kedua basal paru, tidak ada wheezing
Abdomen
Inspeksi : datar, lemas, tak tampak jaringan parut, tak tampak venektasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hati, limpa, dan ginjal tidak teraba, nyeri ketok
CVA negatif
Perkusi : tidak ada asites
Auskultasi : terdapat bising usus normal 9x/menit

Ekstremitas : akral hangat, terdapat edema tungkai pitting bilateral, CRT <2 detik.
1.4. Pemeriksaan Penunjang

Tabel 1. Hasil Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 10,7 12-15 g/dL
Hematokrit 32 38-46%
Eritrosit 4.1 3,8-4,6 x 106/uL
Leukosit 27.200 5-10 x 103/uL
Trombosit 602000 150-400 x 103/uL
Metabolik
Gula darah sewaktu 139 74-106 mg/dL
Faal Ginjal
Ureum 17 < 48 mg/dL
Creatinin 0,9 0,62-1,16 U/L
Faal Hati
SGOT 64 <31 U/L
SGPT 108 <33 U/L
 Gambar 1. Elektrokardiogram

Sinus aritmia, HR78 x/menit, Axis: normoaxis, ST changes tidak ada, gelombang T
normal, RVH/LVH tidak ada, tidak ada BBB.

Kesan: sinus aritmia

 Foto Rontgen Thoraks

Pembacaan foto toraks proyeksi AP:

1. Kualitas foto: baik, inspirasi cukup
2. Aorta dan Mediastinum superior tidak melebar
3. Jantung CTR >50%
4. Trakea trakea di tengah
5. Kedua hilus tidak melebar
6. Kedua paru: corakan bronkovaskular baik. Tak tampak infiltrat dan nodul di kedua
lapang paru
7. Pleura tak menebal
8. Sudut kostofrenikus dan hemidiafragma kiri tertutup bayangan jantung. Sudut
kostofrenikus kanan lancip dan hemidiafragma kanan licin
9. Tulang dan jaringan lunak baik
Kesan: cardiomegali, paru dalam batas normal

1.5. Rumusan Masalah

1. Hipertensi Urgensi
2. Edema tungkai bilateral susp. CKD dd CHF
3. DM Tipe II, obesitas grade I
1.6. Tatalaksana
1.6.1. Non-farmakologis
Edukasi Mengenai penyakit hipertensi dan diabetes mellitus
Diet DM
Kontrol ke poli penyakit dalam
1.6.2. Farmakologis
Amlodipin tab 5 mg SL (diberikan di poli umum)
Valsartan tab 1x80 mg
Furosemid tab 1x40 mg

1.7. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

1.9 Resume
Perempuan usia 63 tahun datang dengan keluhan bengkak pada kedua tungkai sejak 2 minggu
SMRS. Terdapat keluhan DOE, tidak ada Op, tidak ada PND. Riwayat DM dan hipertensi sejak
2 tahun lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 190/120 mmHg, nadi 78x/menit
ireguler, isi cukup, napas 20x/menit. BB 61 kg, TB 150 cm, IMT 27,1 kg/m2.. JVP 5+0 cmH2O.
pada pemeriksaan penunjang ditemukan peningkatan leukosit, ureum, kreatinin, dan penurunan
eGFR. Terdapat glukosuria dan proteinuria. EKG menunjukkan sinus aritmia. Fototoraks
menunjukkan kardiomegali.