PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Jalan By Pass Tulungaggung Tlpn/Fax (0234) 352228 Kode Pos 45274

Kertasemaya, 20 Maret 2017

Nomor : ......./......./PKM/2017
Lam : -
Perihal : Visum Et Repertum
a/n Riko Santoso Bin Tarsidi
Kepada

Yth. Bapak Kepala Kepolisian Sektor Sukagumiwang

Di,-
Tempat.
VISUM ET REPERTUM PRO JUSTITIA
Berdasarkan surat permintaan pemeriksaan luka korban No. LP/B/19/III/2017/JABAR/RES-
IMY/SEK-SKGW tertanggal 20 Maret 2017 yang ditanda tangani Kepala Kepolisian Sektor
Sukagumiwang Bapak AGUS, S.H. AJUN KOMISARIS POLISI NRP 60080762 ........................
Maka yang bertanda tangan di bawah ini, dr. FITRIYA MEDIANA, selaku dokter Puskesmas
Kertasemaya Kecamatan Kertasemaya, berdasarkan sumpah pada waktu menerima jabatan,
menerangkan dengan sesungguhnya telah memeriksa :
Nama : Riko Santoso Bin Tarsidi .........................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki.................................................................................
Tempa Tangggal lahir/Umur : Indramayu, 28 Februari 1997 / 20 Tahun ........................................
Agama : Islam ................................................................................................
Pekerjaan : Belum Bekerja .................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia..........................................................................................
Alamat : Blok Tangsi RT06/02 Ds. Kliwed Kec. Kertasemaya Kab.
Indramayu ........................................................................................
Tanggal Kejadian : 16 Maret 2017 jam 16.00 WIB ........................................................
Tanggal Pemeriksaan : 16 Maret 2017 jam 17.00 WIB .......................................................
Hasil Pemeriksaan
- Kepala : Terdapat luka memar di bibir bagian bawah ..................................
- Leher : Tidak ada kelainan ...........................................................................
- Dada : Tidak ada kelainan ...........................................................................
- Perut : Tidak ada kelainan ...........................................................................
- Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ..........................................................................
- Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan ...........................................................................
Kesimpulan :
Telah dilakukan pemeriksaan seorang laki-laki dengan identitas seperti diatas pada tanggal 16
Maret 2017 jam 17.00 WIB ..............................................................................................................
Dengan kesimpulan : Terdapat luka memar di bibir bagian bawah yang diakibatkan ruda paksa
benda tumpul .....................................................................................................................................
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya dengan memegang sumpah dan
janji pada waktu menerima jabatan, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ...........

Dokter tersebut diatas

dr. FITRIYA MEDIANA

NIP. 19870511 201412 2 001