BAB III

TINJAUAN KASUS

A. LAPORAN KASUS
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Diri Klien
Nn. M H. Jenis kelamin perempuan, usia 17 tahun, beragama islam,

pedidikan SLTA/Sederajat, pekerjaan pelajar, alamat rumah jalan

Citarum Kelurahan Adiarsa Barat. Penanggung jawab klien adalah Ny.

S usia 44 tahun, sebagai ibu kandung klien, beragama islam, pekerjaan

karyawati swasta, alamat rumah jalan Citarum Kelurahan Adiarsa Barat.

Diagnosa medis DHF dd TF, dirawat di ruang Pangkalan RSUD

Karawang, tanggal 31 Juli 2017 jam 07.45 WIB, tanggal pengkajian

Senin, 31 Juli 2017.

b. Keluhan Utama
Pada saat dikaji klien mengalami mual, tidak muntah, kurang nafsu

makan, nyeri uluhati bila makan dan terasa perih bila tidak makan,

lemas, masih terasa demam.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 27 Juli 2017 klien mengeluh demam dirasakan masih saat

di rumah, terasa mual, pada tanggal 30 Juli 2017 semenjak masuk

rumah sakit klien masih demam, mual, muntah 2x, dan disertai BAB

cair berwarna hitam pekat seperti aspal. Klien masuk rumah sakit

melalui UGD dengan diantar oleh keluarganya tanpa surat rujukan atau

tanpa berobat dari tempat lain terlebih dahulu. Kondisi klien saat masuk

rumah sakit dengan keadaan umum sedang, kesadaran composmentis,

GCS 15, TD 80/60mmHg, RR 20x/menit, HR 123x/menit, Temperatur

 38,7 C, Spo2 99%, Hb 11,5 g/dl, eritrosit 4,83 x10^6/uL , leukosit 4,62

x10^3/uL , trombosit 154 x10^6/uL, hematokrit 33,8%, mcv 70fL, mch

24 pg, mchc 34 g/dl, rdw-cv 16,1%, GDS 123 g/dl, ureum 27 g/dl,

creatinin 3,55 g/dl. Dengan terapi loading Nacl 0,9% 1000cc, terapi

rumatan IVFD RL 30 tpm, ranitidin 2x50mg I.V, ondansentron 3x4mg

I.V, paracetamol 3x500mg per oral.

Setelah klien ditangani secara triage di UGD, klien masuk ruang rawat

Teluk Jambe pada tanggal 30 Juli 2017, pada tanggal 31 Juli 2017 klien

dipindah ke ruang rawat Pangkalan dengan keluhan masih demam,

tidak BAB cair berwarna hitam, namun masih merasakan mual, dan

nyeri uluhati, kurang nafsu makan.

Terapi yang diberikan di ruang rawat Pangkalan yaitu ceftriaxone

2x1gram I.V, omeprazole 1x40mg I.V, ondansentron 3x4mg I.V,

sucralfate syrup 3x500mg per oral, paracetamol 3x500mg per oral.

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sebelumnya klien tidak pernah sakit separah ini, pada riwayat penyakit

sebelumnya klien hanya menderita sakit biasa seperti demam, batuk,

pilek, mencret biasa yang hanya diobati dengan obat warung atau

berobat ke klinik umum saja bisa sembuh. Klien tidak memiliki riwayat

alergi apapun baik itu alergi obat, alergi cuaca, ataupun alergi makanan.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada keluarga klien terdapat penyakit genetik yaitu ayah kandung klien

menderita hipertensi. Tidak ada riwayat penyakit menular pada keluarga

klien.
Gambar 3.1
Genogram keluraga Nn. M
f. Pola Kebiasaan (ADL)
Tabel 3.1 Pola kebiasaan (ADL)

Pola
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Kebiasaan
1 Pola Makan Makan 3 kali / hari Selama sakit di rumah
(nutrisi) habis 1 porsi dengan sakit mengalami gangguan
menu; nasi, lauk pauk makan, klien mengaku
dan sayur, tidak tidak nafsu makan karena
allergi dengan jenis mual, dan nyeri uluhati.
makanan apapun. Makan terlihat habis
Minum tiap pagi 4-5 setengah porsi makan yang
gelas air putih. disediakan oleh ahli gizi.
Namun klien masih mau
untuk meminum /
memakan nutrisi tambahan
dari anjuran perawat
sesuai dengan evidence
based practice yaitu jus
kurma.
2 Pola BAB; 2 3 kali / hari, Semenjak masuk rumah
Eliminasi kuning, berbau khas. sakit klien mengalami
BAK 4-5 kali/hr BAB cair berwarna hitam
kuningjernih, berbau dengan frekuensi 2x pada
khas. tanggal 30 Juli 2017,
namun setelah diberi terapi
pengobatan dari rumah
sakit, BAB berangsur
normal dengan frekuensi 1
x sehari konsistensi
lembek.
BAK lancar urine kuning
pekat.
3 Pola Klien mengatakan Selama sakit, klien dapat
 Aktivitas dapat melakukan melakukan aktivitas
aktifitas sendiri di mandiri secara ringan
rumah. seperti makan, minum,
berpakaian, dan toileting.
4 Pola Tidur 5 7 jam / hari, tidur Selama sakit, klien tidur
malam pukul 21.00 6-7 jam, kebutuhan tidur
WIB 05.00 WIB, klien cukup terpenuhi
terkadang tidur siang mulai dari pukul 21.00-
2 jam. 05.00 wib. Untuk siang
hari klien hanya bisa tidur
1 jam.

5 Kebersihan Klien mandi 2x/hari Klien mengatakan sudah 2

Diri menggunakan sabun hari belum mandi hanya di
mandi dan gosok gigi lap sederhana saja dan
2x/hari, klien mencuci pakaian diganti tiap hari
rambut 2x dalam begitu juga untuk oral
seminggu hygine dilakukan 1 x
menggunakan sampo. sehari pada malam hari
dengan sangat hati-hati
karena resiko perdarah
gusi.

g. Aspek Psikosoial & Sprirtual

Keluarga klien mengatakan keadaan psikososial spiritual didalam

rumah tangga cukup baik, hubungan sosial klien dan keluarga,

lingkungan dan masyarakat terjalin dengan baik. Mekanisme koping

klien tampak tenang setelah fase kritis telah dilaluinya semenjak masuk

rumah sakit. Keluarga klien beragama islam, sebelum sakit selalu

menjalankan ibadah dan bila mempunyai masalah klien berdoa untuk

meminta jalan keluarnya. Selagi sakit aktivitas beribadah terganggu,

akan tetapi klien selalu berdoa untuk meminta untuk kesembuhannya.

h. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 31 Juli 2017
1) Keadaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran kualitatif : Compos mentis, tampak sakit sedang
GCS : E4 V5 M6
 Postur tubuh umum :Tampak kurus, BB 43kg saat sakit, sebelum

sakit 45kg, TB 158cm

Tanda-tanda vital : TD 100/60mmHg, Temp 37,8C, RR

19x/menit, HR 72x/menit.
Penilaian tingkat nyeri : VAS 4 (nyeri sedang), nyeri dirasakan

diuluhati.
2) Sistem Penginderaan
Mata : Fungsi penglihatan normal, konjungtiva an anemis, sklera

an ikterik, pupil isokhor, reflek pupil +/+, mata cekung.

Telinga : Fungsi pendengaran baik, kebersihan telinga baik, tidak

terdapat nyeri tekan, tidak terdapat alat bantu pendengaran, tidak

terdapat serumen.
Hidung : Fungsi penciuman baik, hidung simetris.
3) Sistem Integumen
Kondisi kulit, kuku, rambut bersih, warna kulit putih, lembab, turgor

kulit baik, tidak ada laserasi, tidak ada pitting udem, kondisi area

catheter IV line bersih, pada tanggal 1 Agustus 2017 pemasangan

ulang catheter IV line.

4) Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi : TD 100/60mmHg, HR 71x/menit kuat, reguler, tidak ada

JVP, akral hangat, tidak ada edem, tidak ada diaphoresis.

Jantung : Bunyi jantung reguler S1-S2 reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop, tak tampak iktus kordis.

5) Sistem Pernafasan
Inspeksi : RR 19x/menit, pola nafas reguler, tidak ada nafas

cuping hidung.
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas

tambahan / tidak ada bunyi nafas abnormal.

Perkusi : Sonor/resonansi
 Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan, taktil

fremitus.
6) Sistem Pencernaan
Tidak tampak caries gigi, tidak ada stomatitis, tidak ada

sianosis,saliva normal, lidah putih kotor, bising usus aktif 7x/menit,

nyeri tekan epigastrium, pembesaran hepar, tidak ada distensi

abdomen, tidak ada asites, BB 43 kg, TB 158 cm, IMT 17,2 kategori

kurus, LLA 14cm.

7) Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri ketuk CVA, tidak ada distensi kandung kemih,

warna urine kuning pekat, tidak ada nyeri kencing.

8) Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15 E4 V5 M6, sadar

lingkungan, waktu dan orang ( tebukti klien masih tahu dimana dia

berada sekarang, dan kenal dengan orang yang menunggu serta klien

tahu waktu pengkajian dilakukan pada pagi hari).

a) N.I Olfaktorius (daya penciuman) :

Klien bisa mencium bau-bauan seperti bau kayu putih, minyak

angin dan kopi.

b) N.II Optikus (tajam penglihatan) :
Klien bisa membaca papan nama petugas dari jarak 5cm.
c) N.III Okulomotorius (gerakan bola mata ke atas, kontriksi pupil,

gerakan otot mata) :

Respon klien gerakan bola mata positif bisa digerakan ke atas,

konjungtiva an anemis, reflek pupil isokor

d) N.IV Trochlearis (gerakan mata kebawah dan kedalam) :
Respon klien bola mata bisa di gerakn ke segala arah
e) N.V Trigeminus (gerakan mengunyah, sensai wajah, lidah dan

gigi, reflek kornea dan reflek kedip) :

 Klien mampu mengunyah dengan baik, sensai wajah

menggunakan kapas masih bisa dirasakan oleh klien dan klien

juga dapat mengedip dengan baik

f) N.VI Abdusen (deviasi mata lateral) :
Klien bisa menggerakan bola mata kearah samping, hasil

pemeriksaan sama seperti N.III

g) N.VII Facialis (gerakan otot wajah, sensai 2/3 anterior lidah) :
Klien dapat tersenyum dan menggerakan wajahnya saat

tersenyum, serta mengenyutkan dahinya, klien masih bisa

membedakan rasa.
h) N.VIII Vestibulotroclearis (pendengaran dan keseimbangan) :
Klien mampu mendengarkan suara bisikan perawat
i) N.IX Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah) :
Klien mampu membedakan rasa manis dan asin
j) N.X Vagus (refleks muntah dan menelan)
Klien masih bisa menelan makanan dengan baik, dan ferlek

muntah klien juga terbukti saat di test menggunakan tongue spatle

yang dimasukan ke mulut klien terasa akan muntah

k) N.XI Accesorius (gerakan oto trapezus dan sternocleido

mastoideus)
Respon mampu melakukan perintah ketika palpasi dan nilai

kekuatan oto. Pasien mampu melakukan tahanan, mampu

memutar kepala dan melakukan tahah,walau komdisi lemah

l) N.XII Hipoglosus (gerakan lidah)
Ketika klien menjulurkan lidah dan menggerakkan ke sisi klien

bisa melakukannya.
m)Sistem Muskuloskeletal dan ekstremitas
Tonus Otot

5555 5555
5555 5555

Ekstremitas atas : Tangan kanan terpasang catheter IV line RL

20tpm, gerak bebas.

 Ektremitas bawah : Gerak bebas, tidak ada abnormal.
i. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 3.2 Data Laboratorium

No Parameter Hasil Nilai Rujukan

30/07/2017 20:04
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 11,3 g/dl 12,0-15,0
2 Eritrosit 4,83 x10^6/uL 4,1-5,1
3 Leukosit 4,62 x10^3/uL 4,0-10,5
4 Trombosit 154 x10^3/uL 150-400
5 Hematokrit 33,8 % 35-47
6 MCV 70 fL 78-95
7 MCH 24 pg 26-32
8 MCHC 34 g/dl 32-36
9 RDW-CV 16,1 % 12,0-14,8

KIMIA
10 GDS 123 g/dl 60-100
11 Ureum 27 g/dl 15,0-50,0
12 Creatinin 0,55 g/dl 0,5-0,90

31/07/2017 09:22
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 9,8 g/dl 12,0-15,0
2 Eritrosit 4,2 x10^6/uL 4,1-5,1
3 Leukosit 3,88 x10^3/uL 4,0-10,5
4 Trombosit 120 x10^3/uL 150-400
5 Hematokrit 29,9 % 35-47
6 MCV 71 fL 78-95
7 MCH 23 pg 26-32
8 MCHC 33 g/dl 32-36
9 RDW-CV 16 % 12,0-14,8

01/08/2017 06:00
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 11,1 g/dl 12,0-15,0
2 Eritrosit 4,8 x10^6/uL 4,1-5,1
3 Leukosit 3,09 x10^3/uL 4,0-10,5
4 Trombosit 109 x10^3/uL 150-400
5 Hematokrit 33,5 % 35-47
6 MCV 70 fL 78-95
7 MCH 23 pg 26-32
8 MCHC 33 g/dl 32-36
9 RDW-CV 16,4 % 12,0-14,8
 01/08/2017 14:00
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 11,7 g/dl 12,0-15,0
2 Eritrosit 4,8 x10^6/uL 4,1-5,1
3 Leukosit 3,09 x10^3/uL 4,0-10,5
4 Trombosit 117 x10^3/uL 150-400
5 Hematokrit 35,1 % 35-47
6 MCV 75 fL 78-95
7 MCH 28 pg 26-32
8 MCHC 34 g/dl 32-36
9 RDW-CV 16,4 % 12,0-14,8

j. Therapy
Tabel 3.3 Daftar Pemberian Obat

Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan

Pemberian
Ceftriaxone 1gram IV 07-19 Antibiotik
Ondansentron 4mg IV 07-15-22 Antiemetik
Omeprazole 40mg IV 07 Antiemetik-PPI
Sucralfate 500mg Oral 07-15-22 Tukak
duodenum
Paracetamol 500mg Oral 07-15-22 Antipiretik-
Analgetik

Futrolit 500cc Parent 07-15-22 Cairan

eral Kristaloid

k. Patofisiologi DHF
Gambar 3.1 Patoflow DHF
l. Analisa Data
Nama Klien: Nn. M Tanggal Masuk : 30/07/2017
Ruangan : Pangkalan Tanggal Pengkajian : 31/07/2017

Tabel 3.4 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Klien mengeluh Virus dengue Hipertermi
terasa meriangan, kadang
sampai demam hari ke 5, Melalui gigitan
pusing kepala terasa nyamuk a.aegypty
berat.
DO: TD 100/60mmHg, Re infeksi oleh virus
Temp 37,8C, HR dengue dengan
72x/menit, RR serotip berbeda
19x/menit.
Trombosit 120 x10^3/uL Bereaksi dengan
Leukosit 3,88 x10^3/uL antibodi

Menimbulkan respon
inflamasi

2 DS: Klien mengeluh Virus dengue Nyeri

nyeri uluhati, pusing
nyeri kepala terasa berat.
DO: VAS 4 (nyeri
sedang), nyeri tekan
epigastrium, pembesaran Re infeksi oleh virus
hepar, bising usus positif
7x/menit, Tekanan darah
100/60mmHg, Temp
37,8C, HR 72x/menit,
RR 19x/menit.
Melalui gigitan
nyamuk a.aegypty
dengue dengan
serotip berbeda
Bereaksi dengan
antibodi

Terbentuk kompleks
antibodi dalam
sirkulasi darah

Pengaktifan sistem
complement dan
dilepaskannya
anvilaktosin C3a dan
C5a

Melepaskan
antihistamin bersifat
vasoaktif

3 DS: Klien mengeluh Virus dengue Gangguan

mual, tidak muntah, kebutuhan
nafsu makan berkurang, Melalui gigitan nutrisi
 lemas. nyamuk a.aegypty
DO: TD 100/60mmHg,
Temp 37,8C, HR Re infeksi oleh virus
72x/menit, RR dengue dengan
19x/menit. serotip berbeda
BB 43 kg, TB 158 cm,
IMT 17,2 kategori kurus, Bereaksi dengan
LLA 14cm. antibodi

Menimbulkan respon
inflamasi

Menstimulasi
medulla vomitting

Mual dan muntah

Anoreksia

Intake nutrisi kurang

4 DS: Klien mengeluh Virus dengue Resiko defisit

lemas volume
DO: TD 100/60mmHg, Melalui gigitan cairan
Temp 37,8C, HR nyamuk a.aegypty
72x/menit, RR
19x/menit. Re infeksi oleh virus
Hb 9,8 g/dl, trombosit dengue dengan
120x10^3/uL, hematokrit serotip berbeda
29,9 %.
Mukosa bibir kering, Bereaksi dengan
mata cekung. antibodi

Terbentuk kompleks
antibodi dalam
sirkulasi darah

Pengaktifan sistem
complement dan
dilepaskannya
anvilaktosin C3a dan
C5a

Melepaskan
 antihistamin bersifat
vasoaktif

Permeabilitas
dinding pembuluh
darah

5 DS: Klien mengatakan Virus dengue Intoleransi

hanya dapat melakukan Aktivitas
aktivitas sederhana saat Melalui gigitan
sakit, seperti toileting nyamuk a.aegypty
dan selebihnya tirah
baring. Re infeksi oleh virus
DO: Klien tampak lemas, dengue dengan
pucat. serotip berbeda
TD 100/60mmHg, Temp
37,8C, HR 72x/menit, Bereaksi dengan
RR 19x/menit. antibodi

Terbentuk kompleks
antibodi dalam
sirkulasi darah

Melepaskan
antihistamin bersifat
vasoaktif

Permeabilitas
dinding pembuluh
darah

Suplai O2 kejaringan
tidak adekuat

Metabolisme
anaerob

Kelemahan fisik

6 DS: Klien mengatakan Virus dengue Resiko

sesaat sebelum masuk perdarahan
rumah sakit BAB cair Melalui gigitan
 warna hitam pekat nyamuk a.aegypty
frekuansi 2x, tetapi
sekarang sudah tidak. Re infeksi oleh virus
DO: TD 100/60mmHg, dengue dengan
Temp 37,8C, HR serotip berbeda
72x/menit, RR
19x/menit. Bereaksi dengan
Hb 9,8 g/dl, trombosit antibodi
120x10^3/uL, hematokrit
29,9 %. Trombositopenia

2. Diagnosa Keperawatan
1) Hipertermi
2) Nyeri
3) Gangguan Kebutuhan Nutrisi
4) Resiko Defisit Volume Caiaran
5) Intoleransi Aktivitas
6) Resiko Perdarahan

3. Intervensi Keperawatan
Tabel 3.5 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Hipertermi NOC : NIC : Fever
Thermoregulation Treatment
Kriteria Hasil : Monitor suhu
Suhu tubuh dalam Monitor tekanan
rentang normal darah, nadi, RR
Nadi dan RR dalam Monitor tingkat
rentang normal kesadaran
Tidak ada perubahan Monitor WBC, Hb,
warna kulit dan tidak Hct
 ada pusing Monitor intake dan
output
Berikan antipiretik
Kolaborasi cairan
intravena
Kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila

Vital Sign
Monitoring :
Monitor TD, nadi,
suhu dan RR
Monitoring kualitas
nadi
Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
Monitor suara paru
Monitor sianosis
perifer

2 Nyeri NOC : NIC : Pain

Management
Pain level
Lakukan pengkajian
Pain Control
nyeri secara
Comfort level
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
Kriteria Hasil :
dan faktor
Mampu mengontrol presipitasi
nyeri (tahu penyebab
Observasi reaksi
nyeri, mampu
nonverbal dari
menggunakan tehnik
ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk
Gunakan teknik
mengurangi nyeri,
komunikasi
mencari bantuan)
terapeutik untuk
Melaporkan bahwa
mengetahui
nyeri berkurang dengan
pengalaman nyeri
menggunakan
pasien
manajemen nyeri
Kontrol lingkungan
Mampu mengenali
yang dapat
nyeri (skala, intensitas,
mempengaruhi
frekuensi dan tanda
 nyeri) nyeri seperti suhu
Menyatakan rasa ruangan,
nyaman setelah nyeri pencahayaan dan
berkurang kebisingan
Tanda vital dalam Kurangi faktor
rentang normal presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
inter personal)
Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan
tentang manajemen
nyeri
Analgesic
Administration:
Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
 pemberian lebih
dari satu
Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek
samping)
3 Gangguan NOC : NIC : Nutrition
Kebutuhan Nutritional status : Management
Nutrisi food and fluid intake Kaji adanya alergi
Nutritional status : makanan
nutrient intake Anjurkan pasien
Weight control untuk meningkatkan
intake Fe
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien
Adanya peningkatan untuk meningkatkan
berat badan sesuai protein dan vitamin
dengan tujuan C
Berat badan ideal Berikan substansi
sesuai dengan tinggi gula
badan Yakinkan diet yang
Mampu dimakan
mengidentifikasi mengandung tinggi
kebutuhan nutrisi serat untuk
Tidak ada tanda tanda mencegah
malnutrisi konstipasi
Tidak terjadi penurunan Berikan makanan
berat badan yang yang terpilih ( sudah
berarti dikonsultasikan
 dengan ahli gizi)
Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition
Monitoring
BB pasien dalam
batas normal
Monitor adanya
penurunan berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
Monitor lingkungan
selama makan
Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor
kulit

Monitor mual dan

muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht

4 Resiko Defisit NOC : NIC : Fluid

Volume Fluid balance Management
cairan Hydration Pertahankan catatan
Nutritional status: intake dan output
Food and fluid intake yang akurat
Monitor status
Kriteria Hasil : hidrasi ( kelembaban
 Mempertahankan urine membran mukosa,
output sesuai dengan nadi adekuat,
usia dan BB, BJ urine tekanan darah
normal, HT normal ortostatik ), jika
Tekanan darah, nadi, diperlukan
suhu tubuh dalam batas Monitor hasil lAb
normal yang sesuai dengan
Tidak ada tanda retensi cairan
dehidrasi, elastisitas (BUN , Hmt ,
turgor kulit baik, osmolalitas urin)
membran mukosa Monitor vital sign
lembab, tidak ada rasa Monitor masukan
haus yang berlebihan makanan / cairan
dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi
pemberian cairan
IVKolaborasi
pemberian cairan IV
Monitor status
nutrisi
Berikan cairan
Dorong masukan
oral
Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk

5 Intoleransi NOC : NIC :

Aktivitas Kekuatan energi / Management Energi :
tenaga Kaji adanya factor
Self Care : ADLs yang menyebabkan
kelelahan
Kriteria Hasil : Monitor nutrisi dan
Berpartisipasi dalam sumber energi yang
aktivitas fisik tanpa adekuat
disertai peningkatan Monitor pola tidur
TD, nadi dan RR dan lamanya tidur
Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari Terapi Aktivitas :
(ADLs) secara mandiri Bantu klien untuk
mengidentifikasi
 aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan

6 Resiko NOC : NIC :

Perdarahan Blood lose severity Bleeding Precaution
Blood koagulation Monitor ketat tanda
perdarahan
Kriteria Hasil : Catat nilai Hb dan
Tidak ada hematuria Hct sebelum dan
dan hematemesi sesudah perdarahan
Kehilangan darah yang Monitor nilai lab
terlihat (koagulasi) yang
Tekanan darah dalam meliputi PT, PTT,
batas normal sistol dan trombosit
diastole Pertahankan bed rest
Tidak ada distensi selama perdarahan
abdominal aktif
Hemoglobin dan Anjurkan klien
hematrokrit dalam untuk meningkatkan
batas normal intake makanan
yang banyak
mengandung vit k

Bleeding Reduction :
Identifikasi
penyebab
perdarahan
Monitor status
cairan yang meliputi
intake dan output
 Pertahankan patensi
IV line

4. Implementasi Keperawatan
Nama Klien : Nn. M
Ruangan : Pangkalan
Tabel 3.6 Implementasi Keperawatan

Hari Waktu No. DX Implementasi Paraf

Tanggal
Senin, 07.30 1,2,4,5, Memonitor TTV Asep
31/07/201 6 Respon: TD 100/60mmHg, Triana
7 Temp 37,8C, HR 72x/menit,
RR 19x/menit.

07.35 Memonitor hasil lab Asep

1,3,5,6 Respon: Hb 9,8 g/dl, WBC Triana
3,88 x10^3/uL, trombosit 120
x10^3/uL, Hct 29,9%, BUN 27
g/dl

07.40 Melakukan pengkajian nyeri Asep

2 Respon: Nyeri tekan di Triana
epigastrium, skala nyeri 4
(nyeri sedang)

07.45 Berkolaborasi memberikan Asep

1,4 cairan intravena Triana
Respon: Futrolit 500cc per8
jam, 20tpm

08.15 Memberikan terapi analgetik- Asep

1,2 antipiretik Triana
Respon: Paracetamol 500mg
per oral
08.30 Menganjurkan, memberikan Asep
3 makanan atau minuman untuk Triana
meningkatkan protein, vit c
dan substansi gula
Respon: Klien mengkonsumsi
Jus Kurma yang diberikan
oleh perawat sesuai dengan
evidance based
 08.30 Asep
4 Menawarkan jus kurma untuk Triana
mehidrasi cairan
Respon: Klien meminum jus
kurma sesuai dengan anjuran
08.45 Asep
5 Membantu klien untuk Triana
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Respon: Klien beraktivitas
untuk toileting
09.15 Asep
6 Memonitor tanda perdarahan Triana
Respon: Tidak ada tanda
perdarahan.
09.30
3 Memonitor mual dan muntah, Asep
memonitor turgor kulit, Triana
memonitor BB
Respon: Klien mengeluh mual,
tidak muntah, turgor kulit
elastis, BB 43 kg TB 158cm

09.30 Berkolaborasi pemberian Asep

3 terapi antiemetik Triana
Respon: Ondansentron 4mg
IV, Omeprazole 40mg IV,
13.30 sucralfate 500mg peroral. Asep
1,2,4,5, Mengobservasi TTV Triana
6 Respon: TD 100/60mmHg,
Temp 37,5C, HR 68x/menit,
RR 19x/menit.

Selasa, 07.00 1,2,4,5, Memonitor TTV Asep

01/08/201 6 Respon: TD 100/70mmHg, Triana
7 Temp 36C, HR 66x/menit, RR
18x/menit.

07.15 Memonitor temperatur dan Asep

1 kesadaran Triana
Respon: Temp 36C,
Kesadaran compos mentis.

07.20 Memonitor hasil lab Asep

1,3,5,6 Respon: Hb 11,1 g/dl, WBC Triana
 3,09 x10^3/uL, trombosit 109
x10^3/uL, Hct 33,5%.
07.30 Asep
1,2 Memberikan terapi analgetik- Triana
antipiretik
Respon: Paracetamol 500mg
per oral
07.30 Asep
3 Berkolaborasi pemberian Triana
terapi antiemetik
Respon: Ondansentron 4mg
IV, Omeprazole 40mg IV,
sucralfate 500mg peroral.
08.00
1 Melakukan pengkajian nyeri Asep
Respon: Nyeri tekan Triana
epigastrium dirasakan
berkurang, skala VAS 2

08.00 Asep
1,4 Berkolaborasi memberikan Triana
cairan intravena
Respon: Futrolit 500cc per
8jam, 20 tpm
11.00
3 Memberikan makanan atau Asep
minuman untuk meningkatkan Triana
protein, vit c dan substansi
gula
Respon: Klien mengkonsumsi
Jus Kurma yang diberikan
oleh perawat sesuai dengan
evidance based untuk
membantu meningkatkan
kadar trombosit
11.00 Menawarkan jus kurma untuk Asep
4 mehidrasi cairan Triana
Respon: Klien meminum jus
kurma sesuai dengan anjuran
untuk membantuk
mempercepat hidrasi dan
peningkatan trombosit
13.30 Asep
Memonitor TTV
1,2,4,5, Triana
Respon: TD 100/70mmHg,
 6 Temp 36,2C, HR 71x/menit,
RR 19x/menit.

14.00 Memonitor hasil lab Asep

Respon: Hb 11,7 g/dl, WBC Triana
1,3,5,6 3,09 x10^3/uL, trombosit 117
x10^3/uL, Hct 35,5%.

5. Catatan Perkembangan Keperawatan

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan Keperawatan

Hari / Waktu No. Dx Evaluasi Paraf

Tanggal
Senin, 16.00 1 S : Klien mengatakan terasa Asep
31/07/2017 meriangan saja tidak demam, Triana
pusing kepala terasa sedikit
berkurang.
O : TD 100/60mmHg, Temp
37,5C, HR 68x/menit, RR
19x/menit. Hb 9,8 g/dl, WBC
3,88 x10^3/uL, trombosit 120
x10^3/uL, Hct 29,9%, BUN 27
g/dl
A : Masalah Hipertermi Belum
Teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Monitor WBC, Hb, Hct,
Trombosit
Berikan antipiretik
Kolaborasi pemberian
cairan intravena
Senin, 16.00 2 S : Klien mengatakan nyeri Asep
31/07/2017 diuluhati masih terasa sedikit, Triana
kepala pusing.
O : TD 100/60mmHg, Temp
37,5C, HR 68x/menit, RR
19x/menit.
Nyeri tekan epigastrium VAS 3
(nyeri ringan)
A : Masalah Nyeri Belum
Teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Lakukan pengkajian
 nyeri
Kaji tipe dan sumber
nyeri
Berikan analgetik

Senin, 16.00 3 S : Klien mengatakan masih

31/07/2017 sedikit mual, tapi tidak

B. Pembahasan Kasus Yang Ada

C. Pembahasan Kasus / Intervensi Berdasarkan Evidence Based Practice