YAYASAN ALKHAIRAAT PUSAT

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
FAKULTAS KEDOKTERAN

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Sekretariat : Lantai 2 Gedung Fakultas Kedokteran
JL PANGERAN DIPONEGORO NO 39, PALU94221-Tlp.(0451)461316,Fax (0451)461316
Contact Person: Indriani,S.Farm,M.Sc,Apt(HP. 085292901002), email: Sidney_1484@yahoo.co.id

LAMPIRAN 10. Kuisioner

KUESIONER PENELITIAN

Data
No. Kode Responden :

Alamat :

Telepon :

Wawancara
Profil Responden
1) Faktor Personal
1. Apakah anda seorang perokok?
Ya Tidak

2. Apakah anda merokok saat bekerja?

Ya Tidak

3. Sudah berapa lama saudara merokok?

1- 10 tahun 11- 20 tahun >20 tahun

4. Berapa batang saudara merokok dalam 1 hari?

1- 10 batang 10- 20 batang 20 > batang

5. Berapa kali anda melakukan olahraga dalam sehari?

 1. Sering( 3 kali sering )
2. Kadang( 1- 2 kali seminggu )
3. Jarang( 1- 3 kali sebulan )

6. Berapa lama anda bekerja dalam setiap hari?

a. 8 jam b. < 8

2) Keluhan Nyeri Punggung Bawah

1. Apakah anda mengalami nyeri punggung bawah sejak lahir?
Ya

Tidak

2. Apakah anda pernah mengalami trauma?

Ya (Jika, Ya jawab pertanyaan dibawah)

Tidak

Trauma akibat apa?___________

3. Berilah tanda ceklis () pada kolom yang telah disediakan sesuai

dengan jawaban anda. Keterangan :
S :Selalu
S :Sering
KK :Kadang-Kadang
TP :TidakPernah

No Pertanyaan S SS KK TP
1 Posisi duduk tegak
2 Posisi duduk membungkuk
3 Posisi duduk menyandar
4 Posisi duduk miring dan
memutar
4. Berilah tanda ceklis () pada kolom yang telah disediakan sesuai
dengan jawaban anda. Keterangan :
SS :Sangatsakit
S : Sakit
AS :Agak Sakit
TS :Tidak Sakit

No Pertanyaan SS S AS TP
1 Pegal pada leher
2 Pegal pada punggung
3 Pegal pada punggung bawah
4 Ngilu pada punggung bawah
5 Kaku pada punggung bawah
6 Sakit pada punggung bawah
7 Sakit pada pantat
8 Sakit pada paha kanan
9 Sakit pada lutut
10 Sakit pada kaki

5. Apakah karena bekerja, Anda pernah merasakan ketidaknyamanan,

rasa nyeri pada punggung bagian bawah anda?
a. Ya b. Tidak
Jika jawaban ya, lanjut ke nomer berikutnya.

6. Apakah rasa nyeri/sakit punggung bawah hanya timbul pada saat

bekerja?
a. Ya b. Tidak

7. Apakah rasa nyeri pada punggung bawah tersebut mengganggu

pekerjaan?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah yang anda lakukan ketika merasakan nyeri punggung bagian
bawah pada saat bekerja?
a. Tetap bekerja b. Istirahat

9. Apabila beristirahat apakah gangguan nyeri punggung bagian bawah

tersebut dapat hilang?
a. Ya b. Tidak
 YAYASAN ALKHAIRAAT PUSAT
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
FAKULTAS KEDOKTERAN

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Sekretariat : Lantai 2 Gedung Fakultas Kedokteran
JL PANGERAN DIPONEGORO NO 39, PALU94221-Tlp.(0451)461316,Fax (0451)461316
Contact Person: Indriani,S.Farm,M.Sc,Apt(HP. 085292901002), email: Sidney_1484@yahoo.co.id

LAMPIRAN 11. Lembar Observasi

1) Data
No. Kode Responden :

2) Alamat :

3) Berapa umur pasien?

1= Masa remaja akhir 17-25 tahun

2= Masa dewasa awal 26-35 tahun
3= Masa dewasa akhir 36-45 tahun
4= Masa lansia awal 46-55 tahun
5= Masa lansia akhir 56-65 tahun
6= Masa manula>65 tahun

4) Jenis kelamin
a. Laki-laki
b. Perempuan

5) Pekerjaan
a. Mahasiswa/(i)
b. Teknisi pabrik, bengkel, batubara, listrik
c. Ibu/Pembantu rumah tangga
d. Karyawan
e. Lain-lain
 YAYASAN ALKHAIRAAT PUSAT
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
FAKULTAS KEDOKTERAN

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Sekretariat : Lantai 2 Gedung Fakultas Kedokteran
JL PANGERAN DIPONEGORO NO 39, PALU94221-Tlp.(0451)461316,Fax (0451)461316
Contact Person: Indriani,S.Farm,M.Sc,Apt(HP. 085292901002), email: Sidney_1484@yahoo.co.id

LAMPIRAN 12. Case Report Form

A. No Kode
:

1. Tempat Yankes : RSU ANUTAPURA PALU

2. Tanggal lahir :
3. Tanggal Pemeriksaan :

B. Pemeriksaanfisik
1. Berat badan : Kg(Kilogram)
2. Tinggi badan : Cm(Centimeter)
3. Indeks massa tubuh :
4. Status gizi :