BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu aspek pengelolaan yang penting untuk proses perneliharaan dan
penyembuhan penyakit adalah nutrisi pasien. Tubuh manusia membutuhkan
makanan untuk hidup dan aktivitas. Zat kirnia yang menyusun makanan manusia
dalam jumlah besar adalah karbohidrat, lemak, dan protein, dikenal dengan istilah
makronutrien. Makronutrien dibutuhkan tubuh untuk memenuhi kebutuhan energi
dan pembentukan serta perbaikan struktur tubuh hingga dapat berfungsi
semestinya. Kebutuhan energi tubuh dapat dibagi menjadi kebutuhan untuk
memenuhi metabolisme basal, aktivitas dan specific dvnamic effect.1
Kebutuhan nutrisi untuk orang sakit sering lebih besar, karena pada saat sakit
terdapat peningkatan hormon stres yang memerlukan tambahan energi, rnisalnya
pada keadaan infeksi atau keadaan yang memerlukan penguturun makanan secara
khusus. Di lain pihak, banyak kendala dalam memenuhi kebutuhan nutrisi karena
pasien tidak mau makan (selera makan kurang) atau tidak mampu rnakan akibat
penyakitnya.1
Pada keadaan-keadaan tersebut, untuk dapat memenuhi kebutuhan nutrisi,
pasien harus tetap mendapat makanan baik secara nutrisi enteral (NE) yaitu
melalui selang nasogastrik atau secara nutrisi parenteral (NPE). Walaupun
manfaat klinik yang didapat baik rnelalui NPE maupun NE boleh dikatakan
setara, tetapi mengingat teknik NE kurang invasive dan lebih murah. maka bila
masih memungkinkan teknik yang dipilih adalah NE. Tetapi dalam kondisi
tertentu, dimana teknik NE tidak memungkinkan, NPE menjadi pilihan.1
Pemberian nutrisi dengan cara parenteral tidak dapat menggantikan fungsi
alamiah usus, karena hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus dapat
berfungsi normal kembali..1

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Indikasi Terapi Nutrisi

Pemberian terapi nutrisi diberikan pada:2
- Pasien yang tidak makan lebih dari 5 hari (tanpa memperhatikan status
nutrisi / BMI) atau2
- Pasien dengan BMI < 18,5 atau2
- Pasien yang kehilangan > 10% dari BBnya selama 3-6 bulan belakangan
atau2
- Pasien dengan BMI < 20 dan telah kehilangan BB > 5% atau2
- Pasien yang memiliki kapasitas absorpsi rendah, keadaan metabolisme
yang sangat tinggi, dan atau kehilangan BB yang banyak2

Gambar 1. Algoritma Pemilihan Terapi Nutrisi3

2
2.2 Jalur Pemberian Nutrisi
2.2.1 Jalur Enteral
a) Definisi
Semua makanan cair yang dimasukan kedalam tubuh melalui
salurn cerna, baik yang melalui mulut (oral), selang nasogastric,
maupun selang yang melalui lubang stoma gaster (gastrotomi) atau
lubang stoma jejenum (jejunostomi). Tujuannya sebagai suplementasi,
pengobatan, dan mencukupi seluruh kebutuhan zat gizi pada pasien.1
Nutrisi enteral/ peroral sangat penting untuk saluran cerna
karena dapat mencegah atrofi vili usus serta tetap menjaga
kelangsungan fungsi usus, enterosit, dan kolonosit.1
b) Indikasi
Kondisi yang membutuhkan jalur nutrisi enternal:3
Anoreksia yang berhubungan dengan penyakit kronis
Gangguan menelan
Koma
Stress metabolic ( contoh: trauma, luka bakar)
Inflammatory bowel disease
Short gut

Tabel 1. Indikasi pemberian Enternal Tube Feeding3

3
c) Kontraidikasi
Kontraindikasi dibagi menjadi kontraindikasi absolut dan relatif3
Kontraindikasi Absolut
Necrotizing enterocolitis
Ileus obstruksi
Instabilitas hemodinamik
Kontraindikasi Relatif
Vomitus dan diare persisten
Distensi akut abdomen
Fistula gaster, usus besar ataupun kecil
Perdarahan saluran cerna atas
d) Prinsip Nutrisi Enteral
Nutrisi enteral diberikan pada pasien yang saluran
gastrointestinal yang masih dapat berfungsi, jika berfungsi normal
maka akan diberikan nutrien lengkap, sedangkan bila fungsinya
kurang baik maka akan diberikan formula khusus, namun bila tidak
berfungsi maka akan diberikan nutrisi parenteral.1
Pemilihan jenis selang pada nutrisi enteral tergantung pada
lama pemakaian dan kemungkinan aspirasi.1
Pemberian asupan nutrisi harus selalu memperhatikan jumlah
kalori, karbohidrat, protein, lemak, elektrolit, air dan vitamin yang
dibutuhkan pasien perhari.1
Kebutuhan kalori dapat menggunakan rumus :
Harris Bennedict1
Kebutuhan kalori = BEE x 1.15 1.3
Kebutuhan kalori dengan anabolisme = BEE x 1.5
BEE (Basal Energy Expenditure)4
Perempuan: 55(9.6 x W) + (1.7 x H) - (4.7 x A)
Laki-laki : 66.5(13.7 x W) + (5 x H) (6.8 x A)

4
 Keterangan : W (BB dalam kg) H (tinggi dalam cm) A
(umur dalam tahun)
Perkiraan jumlah energy yang dibutuhkan dikalikan dengan
aktifitas dan faktor stress.
Tabel 2. Akifitas dan faktor stress4

FKUI/ RSUPNCM
Kebutuhan kalorri dasar:
Pria : 30kkal/BB ideal
Wanita : 25kkal/ BB ideal
Kebutuhan kalori dasar harus ditambah dengan kalori
tambahan bila ada komplikasi lain misalnya infeksi : 20-
30%, kurang gizi 20-30%, demam 10% per kenaikan suhu
10C, aktivitas (ringan, sedang, berat)1
Umum untuk Indonesia pemberian kalori sekitar 1200-
1500 kalori dengan nutrient lengkap1
e) Jenis Nutrisi Enteral
Jenis makanan atau nutrisi enteral formula rumah sakit
(blenderized). Jenis makanan ini dibuat sendiri dengan menggunakan
blender, konsistensi, kandungan zat gizi dan osmolaritas dapat berubah
pada setiap pembuatan dan dapat terkontaminasi.1
Contoh :
o Makanan cair tinggi energi dan tinggi protein
o Makanan cair rendah laktosa

5
 o Makanan cair tanpa susu
o Makanan khusus

Jenis makanan formula komersial. Jenis makanan ini berupa

bubuk yang siap dicairkan ataupun bentuk cairan yang dapat segera
diberikan. Nilai gizi bermacam-macam sesuai kebutuhan, konsistensi
dan osmolaritasnya tetap dan tidak mudah terkontaminasi1

Contoh:
o Polimerik
o Pradigesti
o Diet enteral khusus
o Diet enteral tinggi serat
f) Kebutuhan Nutrisi2
i. Energi
Kebutuhan energy seseorang dapat diukur dengan
menggunakan Basal Metabolic Rate. Peningkatan kebutuhan
energy juga dipengaruhi oleh stress metabolic seseorang.
Pada umumnya setiap pasien membutuhkan sekitar
30kcal/kg/hari. Berikan kebutuhan kalori minal 50% dari
kebuuhan total pada 2 hari pertama dan secara bertahap terus
ditingkatkan sekitar 4-6 hari.4
ii. Protein
Pada umumnya membutuhkan protein 1g/kg/hari pada pasien.
Kebutuhan protein pada setiap pasien berbeda-beda. Sakit dan
trauma merupakan salah satu sebab berkurangnya protein
dalam tumbuh yang ditandai dengan peningkatan eksresi
nitrogen pada urin.4
Pada pasien dengan gizi yang baik dan memiliki sakit sedang
dibutuhkan sekitar 0.8-1.0 g/kgBB (IBW), namun pada paien

6
 yang memiliki sedang sampai berat dengan stress metabolik
dibutuhkan sekitar 1.5-2 g/kgB (IBW)4
Tabel 3. Kebutuhan Protein

iii. Cairan
Kebutuhan cairan total biasanya 30-35ml/kgBB.1
iv. Elekrolit
Elektrolit yang biasa ditemukan adalah sodium, potassium (2-4
mmol/kg/hari), kalsium, magnesium (0,1-0,2 mmol/kg) dan
pospat (0,3-0,6 mmol/kg/hari).4
v. Mikronutrien
Seperti tiamin dan vitamin B lainnya.1
g) Alat Nutrisi Enteral
Nutrisi enteral dapat diberikan melalui mulut maupun melalui selang
jika pasien tidak dapat makan ataupun tidak boleh peroral.1

7
Tabel 4 Pemilihan terapi nutrisi enteral
Jenis selang makanan :1
- Selang nasogastrik
Dibuat dari plastik, karet, polietilen. Selang ini hanya dapat
dipakai selama 7 hari. Sedangkan selang nasogastric yang terbuat
dari polivinil berukuran 7 french, kecil sekali dapat menyebabkan
terjadinnya aspirasi pneumonia makanan, dan ddapat digunakan
maksimal 14 hari. Selang yang terbuat dari silikon, dapat dipakai
maksimal 6 minggu. Selang yang terbuat dari poliuretan dapat
digunakan maksimal 6 bulan.1
- Selang nasoduodenal/nasojejunal
Selang ini lebih panjang daripada selang nasogastric. Pemakaian
selang ini lamanya tergantung dari bahan selang, selang yang
terbuat dari bahan poliuretan dan silicon dapat bertahan lebih lama.
- Selang dan set untuk gastrotomi atau jejunostomi.1
Gastro/jejuno-stomi dapat dibuat dengan operasi atau
parendoskopi. Di Indonesia masih sangat jarang digunakan karena

8
 mahal harganya namun diluar negeri sudah dilakukan rutin pada
pasien yang yang tidak makan peroral atau terdapat obstruksi
esophagus ataupun gaster, dan biasanya terbuat dari campuran
silicon.1
Tabel 5. Indikasi selang makanan nasoenterik1
Neurologik dan Psikiatrik Gastroentestinal
- Kecelakaan serebrovaskular - Pankreatitis
- Neoplasma - Penyakit usus inflamatorik
- Trauma - Sindrom usus pendek
- Inflamasi - Penyakit usus neonatal
- Penyakit dieliminasi - Malabsorpsi
- Depresi berat - Persiapan usus perioperatif
- Anoreksia nervos - Fistula
- Gagal tumbuh
Orofaringeal dan Esofageal Lain-lain
- Neoplasma - Luka bakar
- Inflamasi - Kemoterapi
- Trauma - Radioterapi
- AIDS
- Transplantasi organ

h) Monitoring Efektivitas Nutrisi Enternal1

Anamnesis gizi
Penimbangan berat badan dan BMI
Pemeriksaan lingkar pinggang dan panggul, lingkar lengan
atas, tebal lipat kulit trisep

9
 Tabel 6. Monitoring Antropometri
Pemeriksaan kesimbangan nitrogen
Pemeriksaan albumin, prealbumin serum, kolesterol darah,
kadar besi, transferrin darah

10
11
 i) Komplikasi Nutrisi Enteral3
Komplikasi pemberian nutrisi enternal terbagi kedalam 4 bagian
yakni:
- Gastrointestinal : Nausea atau vomitus, diar, konstipasi,
kembung dan keram abdomen
- Metabolik : Dehidrasi, peningkatan elektrolit serum, penurunan
elektrolit serum, hiperglikemia
- Mekanik (berhubungan dengan selang nasogastric): Selang
makanan tersumbat, iritasi atau erosi nasal, perubahan posisi
selang, aspirasi saluran nafas
- Infeksi : Pneumonia aspirai, kontaminasi bakteri dari makanan.
2.2.2 Jalur Parenteral
a) Definisi
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang
diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran
pencernaan. Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah
hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena,

12
dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi
Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi
Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui
pembuluh darah1,5,6
Terapi nutrisi parenteral ialah semua upaya pemberian zat nutrien
melalui infus. Tujuan NPE tidak hanya untuk mencukupi kebutuhan
energi basal dan pemeliharaan kerja organ, tetapi juga menarnbah
konsurnsi nutrisi untuk kondisi tertentu, sepefti keadaan stres (sakit berat,
trauma), untuk perkembangan dan pertumbuhan1,6. Dengan pengertian
tersebut, maka terapi nutrisi parenteral dapat dibagi rnenjadi 2 kategori.
yaitu1,6,7:
a. Terapi nutrisi parenteral parsial (suportif atau suplemen), diberikan
bila:
- Dalam waktu 5-7 hari pasien diharapkan rnampu tnenerima
nutrisi enteral kembali.
- Masih ada nutrisi enteral yang dapat diterima pasien.
- NPE parsial ini diberikan dengan indikasi relatif.
b. Terapi nutrisi parenteral total, diberikan jika batasan jumlah kalori
ataupun batasan waktu tidak terpenuhi. NPE total ini diberikan atas
indikasi absolut.
b) Indikasi

Pada terapi NPE, yang perlu ditentukan terlebih dahulu ialah

apakah memang ada indikasi atau tidak. Secara umum, NPE diindikasikan
pada pasien yang mengalami kesulitan mencukupi kebutuhan nutrisi untuk
waktu tertentu. Tanpa bantuan nutrisi, tubuh memenuhi kebutuhan energi
basal rata-rata 25 kkal/kgBB/hari. Jika cadangan habis, kebutuhan glukosa
selanjutnya dipenuhi melalui proses glukoneogenesis, antara lain lipolisis
dan proteolisis 125- 150 g/hari. Puasa lebih dari 24 jarn menghabiskan
glukosa darah (20 g), cadangan glikogen di hati (70 g) dan otot (400 g)

13
Sedangkan cadangan energi lainnya, lemak (12.000 g), dan protein (6000
g) habis dalam waktu kira-kira 60 hari1,10.
Keadaan-keadaan yang memerlukan NPE adalah sebagai
berikut1,5:
a. Pasien tidak dapat makan (obstruksi saluran pencernaan seperti
striktur atau keganasan esofagus atau gangguan absorbsi makanan)
b. Pasien tidak boleh makan (seperti fistula intestinal dan
pankreatitis)
c. Pasien tidak mau makan (seperli akibat pemberian kemoterapi)
Meskipun terdapat ketiga hal tersebut, NPE tidak langsung
diberikan pada keadaan1,5:
i. Pasien 24 jam pascabedah yang masih dalam Ebb phase, masa
di mana kadar hormon stres masih tinggi. Sel-sel resisten
terhadap insulin dan kadar gula darah meningkat. Pada fase
ini cukup diberikan cairan elektrolit dan dekstrosa 5%. Jika
keadaan sudah tenang yaitu demam, nyeri, renjatan, dan gagal
napas sudah dapat diatasi, krisis metabolisme sudah lewat,
rnaka NPE dapat diberikan dengan lancer dan bermanfaat.
Makin berat kondisi pasien, semakin lambat dosis NPE total
(dosis penuh) dapat dimulai. Sebelum keadaan tenang (flow
phase) tercapai, NPE total hanya menambah stres bagi tubuh
pasien. Fase tenang ini ditandai dengan menurunnya kadar
kortisol, katekolamin, dan glukagon.
ii. Pasien gagal napas (PO2 <80 dan PCO2 >50) kecuali dengan
respirator. Pada pemberian NPE penuh, metabolisme
karbohidrat akan meningkatkan produksi CO2 dan berakibat
memperberat gagal napasnya.
iii. Pasien renjatan dengan kekurangan cairan ekstraselular
iv. Pasien penyakit terinal, dengan perlimbangan cost-benefit

14
c) Akses Nutrisi Parenteral
Nutrisi parenteral diberikan melalui pembuluh vena, yang
secara umum dibagi menjadi dua jalur, yaitu melalui vena sentral
(Central Vein Nutrition / CPN) dan vena perifer (Peripheral
Parenteral Nutrition / PPN). PPN memiliki resiko komplikasi lebih
jarang dan biaya lebih murah. Sedangkan pada pemberian melalui
jalur sentral (central line), nutrisi parenteral dimasukkan mulai vena
subklavian menuju vena cava superior melalui operasi. Pertimbangan
pemilihan jalur pemberiannya adalah1:
1. Vena perifer
a. Asupan enteral terputus dan diharapkan dapat dilanjutkan
kembali dalam 5-7 hari.
b. Sebagai tambahan pada nutrisi enteral atau pada fase
transisional hingga nutrisi enteral dapat memenuhi kebutuhan.
c. Malnutrisi ringan hingga sedang, ketetntuan intervensi untuk
mencegah deplesi
d. Keadaan metabolik normal atau sedikit meningkat.
e. Tidak ada kegagalan organ yang memerlukan restriksi cairan
f. Osmolalitas cairan yang dapat diberikan < 900 mOsm.
Kondisi yang menjadi kontraindikasi pemasangan vena perifer
yaitu1,9
a. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma berat
b. Penderita dengan kebutuhan cairan substansial tertentu,
misalnya pada pasien fistula enterokutaneus dengan output
tinggi
c. Penderita yang telah memakai akses vena sentral untuk tujuan
lain dimana nutrisi parenteral dapat menggunakan kateter yang
telah ada
d. Akses vena perifer tidak dapat dilakukan

15
 e. pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama (>1
bulan).
Vena perifer yang dipilih sebaiknya pada lengan, oleh karena
pemberian melalui vena tungkai bawah resiko flebitis dan trombosis
vena dalam lebih besar. Terdapat jalur khusus perifer yang dimasukkan
melalui vena median basilika atau vena sefalis dan berujung di vena
subklavian. Jalur ini dapat digunakan sebagai regimen CPN dengan
keamanan menyamai PPN. Jalur ini disebut Peripherally Inserted
Central Catheters (PICC). Jalur PICC dapat digunakan untuk berbagai
suplai makanan dan dapat diaplikasikan pada bagian manapun yang
memungkinkan
2. Vena sentral1,6,7
a. Tidak dapat mentoleransi asupan enteral > 7 hari
b. Keadaan metabolik sedang atau sangat singkat.
c. Malnutrisi sedang hingga berat dan tidak dapat diatasi dengan
nutrisi
enteral.
d. Gagal jantung, ginjal, hati, atau kondisi lain yang memerlukan
restriksi cairan
e. Akses vena perifer terbatas.
f. Memiliki akses vena sentral
g. Osmolalitas cairan dapat > 900 mOsm
Kondisi yang menjadi kontarindikasi pemasangan vena sentral
yaitu1:
Riwayat trombosis pada vena sentral
Telah mengalami komplikasi akibat kateterisasi vena
sentral.
Secara teknis, kanulasi pada vena sentral diperkirakan
sulit atau berbahaya.

16
 Berbagai teknik insersi vena sentral mengalami perkembangan
seperti metode kanulasi subclavia melalui supraclavicula, vena
subclavia, vena jugularis interna dan eksterna, vena basilica, vena
femoralis dan kateterisasi atrium kanan9,10.

Gambar 2. Akses Vaskular Nutrisi Parenteral

d) Nutrisi

Kebutuhan kalori secara sederhana dapat diperkirakan dari

berat badan. Untuk rnenghitung Resting Metabolic Expenditure
(RME), rumus yang biasa digunakan ialah rumus Harris-Benedict1:
Di samping kebutuhan basal tersebut, tambahan kalori
diperhitungkan bila menghadapi stres atau aktivitas, sebagai berikut1: .
- 1,2 x RME, untuk kondisi tanpa stres .
- 1,5 x RME, untuk kondisi stres sedang seperti trauma dan
operasi
- 2,0 x RME, untuk kondisi stres berat seperti sepsis dan luka
bakar >40% permukaan tubuh
Dalam pemberian NPE, tambahan kalori yang diperlukan
untuk aktivitas
(Energy Expenditure Of Activity/EEA) tidak perlu lagi, karena dalarn
RME kebutuhan untuk spesifik dinamik action sudah diperhitungkan.
Untuk kepentingan praktis, mengingat rumus Haris Benedict rumit
Howard Lyn menyederhanakan perhitungan menjadi1:

17
 - 25 kkal/kgBB, untuk kondisi tanpa stres .
- l0 kkal kgBB. unruk stres ringan .
- 35 kkallkgBB, untuk stres sedang .
- 40 kkal/kgBB, untuk stres berat
Program nutrisi parenteral parsial untuk jangka pendek dapat
diberikan melalui vena perifer, karena sebagian besar larutannya
bersifat isotonis (osmolaritas <800 mOsm/kgBB). Vena perifer dapat
menerima osmolaritas cairan sampai maksimal 900 mOsm. Makin
tinggi osmolaritas (makin hipertonis) makin mudah terjadi kerusakan
dinding vena perifer seperti tromboflebitis atau tromboemboli.
Sedangkan NPE total yang diprogram untuk jangka panjang, harus
diberikan melalui vena sentral karena larutannya bersifat hipertonis
dengan osmolaritas >900 mOsm. Melalui vena sentral, aliran darah
menjadi lebih cepat sehingga tidak sampai merusak dinding vena1,5.
Pemberian nutrisi hanya efektif untuk pengobatan gangguan
nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi basal dan
berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam
menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai
contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih
membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang
yang menderita kelaparan tanpa komplikasi. Pasien-pasien dengan
kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga
sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan
nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang
kebutuhan nutrisinya normal. Secara umum, pasien-pasien dewasa
yang stabil harus mendapatkan dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14
hari setelah tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat sedangkan pada
pasien-pasien kritis, pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan
dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari8,9.

18
 Nutrisi Parenteral pada pasien anak-anak diberikan lebih awal
dibandingkan dengan pasien-pasien dewasa, biasanya 1 hari setelah
lahir pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir yang rendah,
dan antara 5 sampai 7 hari bagi anak-anak yang lebih dewasa yang
tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisinya hanya melalui oral
maupun enteral7,8,9.
Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara
bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang
dianjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama.
Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah
tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi
total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan5,

Gambar 3 Algoritma Pemberian dukungan Nutrisi

19
 Dua sumber utama kalori adalah karbohidrat dan lemak. Tetapi
bila kebutuhan NPE hanya dipenuhi oleh karbohidrat, ada beberapa
hal yang harus diperhatikan, terutama bila cairan dekstrosenya bersifat
hipertonis, yaitu1:
a. Thrombosis
b. meningkatkan kebutuhan insulin
c. bahaya hipoglikemia bila infus dekstrose hipertonis dihentikan
mendadak.
d. meningkatkan BMR.
e. meningkatkan produksi CO2
Untuk mengatasi keadaan ini, setengah sumber kalori
nonprotein dapat digantikan dengan emulsi lemak karena produksi
CO2 akan ditekan. Jangan menggunakan protein sebagai sumber
energi. karena protein penting untuk regenerasi sel dan sintesis protein
viseral seperti enzim, albumin, imunoglobulin1.
1. Karbohidrat
a. Glukosa.
Glukosa adalah karbohidrat pilihan untuk nutrisi parenteral,
karena glukosa merupakan substrat paling fisiologis, secara natural ada
dalam darah, banyak persediaan, murah, dapat diberikan dalam
berbagai konsentrasi, dengan nilai kalori 4 kkal/g. Untuk dapat
memberikan pengaruh maksimum terhadap keseimbangan nitrogen,
minimal diperlukan 100-150g glukosa. Kebutuhan tersebut juga
digunakan untuk memenuhi energi yang diperlukan oleh susunan saraf
pusat dan perifer, eritrosit, leukosit, fibroblas yang aktif dan fagosit
tertentu yang menggunakan glukosa sebagai satu-satunya sumber
energi. Untuk menghindari hiperglikemi yang tiba-tiba, peningkatan
konsentrasi glukosa, rnisalnya dari 5% menuju 20% harus berlahap,
(starslow; go slow). Kecepatan infus yang dianjurkan ialah 6-7

20
mg/kgBB/menit. Beban glukosa akan merangsang pankreas
1
mengeluarkan insulin .
Pada keadaan produksi insulin menurun, seperli pada sepsis,
infus glukosa yang berlebihan atau kecepatan infus lebih dari yang
dianjurkan berakibat meningkatnya konsumsi oksigen, produksi dan
konsumsi energi akibat lipogenesis, yang akan memperburuk keadaan.
Bila terjadi hiperglikemia, untuk selanjutnya lebih baik mengurangi
kecepatan infus glukosa dibanding dengan pemberian insulin. Jika
larutan glukosa diselingi cairan lain, besar kemungkinan kadar glukosa
darah berfluktuasi karena oyers/loor insulin dari waktu ke waktu. Agar
fluktuasi seminimal mungkin, larutan karbohidrat dibagi rata
sepanjang 24 jam1.
b. Fruktosa.
Fruktosa merupakan sumber kalori yang potensial karena tidak
memerlukan insulin untuk masuk ke dalam sel, lebih sedikit iritasi
vena, dimetabolisasi lebih cepat di hati dan mempunyai efek hemat
nitrogen lebih baik. Tetapi kebanyakanjaringan tidak menggunakan
fiuktosa secara langsung. Perubahan menjadi glukosa terutama terjadi
dalam hati, dan jaringan hanya dapat menggunakan glukosa sebagai
sumber energi.
Kerugian lain penggunaan fruktosa ialah bila infus terlalu cepat
atau berlebihan dapat menyebabkan asidosis laktat, hipoposfatemia,
penurunan nukleotida adenin hati, peningkatan bilirubin dan asam
urat. Gula Alkohol (sorbitol dan xylitol). Jenis karbohidrat ini juga
tidak memerlukan insulin untuk menembus dinding sel. Keduanya
tidak dapat digunakan langsung sebelum diubah menjadi glukosa di
hati. Mengingat adanya risiko asidosis laktat, peningkatan asam urat
darah dan dieresis osmotik, gula alkohol ini tidak mempunyai
keunggulan dibanding glukosa1,5.

21
 Untuk mendapatkan efek positif, xylitol diberikan dalam
kemasan kombinasi dengan glukosa dan fruktosa (GFX:Glukosa-
Fruktosa-Xylitol) dengan perbandingan 4:2:1 yang dianggap ideal
secara metabolik1.
c. Maltosa
Maltosa memiliki beberapa keuntungan sebagai karbohidrat
altematif, terutama pada pasien DM, karena:
- mengandung 2 molekul glukosa tidak memerlukan insulin saat
menembus dinding sel
- Isotonis, sehingga dapat diberikan melalui vena perifer, dan
dapat dicampur dengan cairan lain yang hipertonis (untuk
menurunkan osmolaritas)
Meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel, tetapi
proses intraselular mutlak masih memerlukannya. Pemberian dosis
yang aman dan efisien adalah 1,5 g/kgBB/hari. Infus yang berlebihan
menyebabkan pemborosan melalui urin, bisa sampai ekskresi melebihi
25% dari maltose yang diinfuskan1
2. Lemak
Selain karbohidrat, lemak juga berfungsi sebagai sumber
energi dengan nilai 9 kkal/g, lebih tinggl nilai energinya perunit
volume dibanding karbohidrat. Hati merupakan organ terpenting
dalam metabolisme lemak karena hati dapat menggunakan asam lemak
sebagai sumber energi, sekaligus mensintesis asam lemak untuk
penyimpanan energi. Lemak penting lultuk integritas dinding sel,
sintesis prostaglandin dan sebagai pelarut vitamin yang larut lemak.
Nutrisi parenteral dengan kemasan bebas lemak untuk jangka lama
menyebabkan defisiensi asam lemak esensial yang terlihat sebagai
alopesia, dermatitis, perlemakan hati dan gangguan flmgsi imunitas.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian emulsi lemak
sebesar 30-40% dari kalori total merupakan jumlah yang optimal.

22
 Untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial, perlu
diberikan asam lemak esensial sebanyak 4-8% dari kalori total sehari.
Emulsi lemak 10% dan 20% tidak hipertonis, dapat diberikan melalui
vena perifer. Kecepatan infus emulsi lemak tidak melebihi 0,5
g/kgBB/1am, sesuai dengan batas maksimal kemampuan ambilan
lemak1,5. Tiap 500 mL diberikan dalam waktu 6-8 jam, dapat
diteteskan bersama karbohidrat dan asam amino. Sebagai
sumberkalori, lemakperlu dikombinasi dengan kalori karbohidrat
dalam perbandingan 1 : l. Misalnya untuk 1200 kkal, diberikan 150 g
glukosa dan 70 g 1emak. Keuntungan kombinasi sumber kalori ini
adalah dihindarkannya penyulit hiperosmolar dan hiperglikemia.
Mengingat harga emulsi lemak mahal untuk digunakan secara rutin,
emulsi cukup diberikan sekali tiap minggu1,9
3. Protein
Asam amino yang menyusun protein hampir seluruhnya
tergolong asam amino-a. Asam amino yang tidak disintesis tubuh
disebut asam amino esensial. Asam amino diperlukan untuk regenerasi
sel, pembentukan enzim dan sintesis protein somatik dan viseral,
hormon peptida (insulin dan glukagon). Pemberiannya harus
dilindungi kalori agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi
energi (glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino bila
kebutuhan energi dasar belum dipenuhi1,4.
Untuk melindungi tiap gram nitrogen diperlukan 80-150 kkal
karbohidrat (25 kkal per gram asam amino). Kalori yang berasal dari
asam amino tidak ikut diperhitungkan sebagai sumber protein untuk
kalori. Kebutuhan nitrogen berkisar 0,2 g/kgBB/hari, setara dengan
protein 1,25 g/kgBB/hari, atau 1,5 g/kgB/hari asam amino. Kebutuhan
ini akan berkurang pada keadaan gangguan fungsi ginjal dan hati dan
meningkat pada keadaan katabolik1. Kebutuhan protein pada keadaan
katabolik bisa sampai 1,5g/kgBB/hari untuk menginduksi

23
keseimbangan nitrogen positif dan membangun kembali massa tubuh
yang normal3.
Kebutuhan asam amino pada keadaan sepsis lebih tinggi lagi 2-
3 g/kgBB/hari. Jika pasien sepsis tidak mendapat kalori eksogen, akan
teradi destruksi jaringan otot 750-1000 gram sehari. Namun pemberian
protein yang dianjurkan cukup l-1,5 g/kgBB/hari. Proteolisis akan
mengganggu dan menghabat sintesis protein viseral waktu paruh
pendek, terutama enzim-enzim di hati1.
4. Elektrolit
Elektrolit merupakan komponen esensial pada NPE.
Kebutuhan elektrolit pada NPE bervariasi tergantung keadaan klinik.
Umumnya kebutuhan dasar elektrolit per kgBB/hari pada dewasa
adalah1
natrium (Na) 1,0-2,0 mmol atau 100-200 mEq/hari
kalium (K) 0,7-1 mmol atau 50-100 mEq/hari
kalsium (Ca) 0,1 mmol atau 7,5-10 mEq/hari
magnesium(Mg) 0,1 mmol ataul}-l2mEq/hari.
fosfor (P) 0,4 mmol atau72-16 mEq/hari
Kalium merupakan elektrolit esensial untuk sintesis protein.
Kebutuhan K biasanya lebih banyakpada awal-awal NPE(Total),
diduga karena disimpan dalam hati dan masuk ke dalam sel.
Kebutuhan K meningkat pada saat terjadi masukan glukosa.
Kalsium diperlukan pada NPE jangka lama, di mana biasanya
terdapat kehilangan Ca endogen akibat imobilisasi. Kalsium juga
diperlukan lebih banyak pada pankeatitis. Fosfor diperlukan untuk
metabolisme tulang, sintesis jaringan dan fosforilasi AIP.
Hipopospatemia dapat te{adi segera pada kemasan NPE tanpa P.
Akibat yang berbahaya ialah menurunnya kadar eritrosit yang
berakibat berkurangnya suplai 02 kejaringan, otot menjadi lemah dan
berpengaruh pada respirasi1,2

24
 Magnesium penting dalam anabolisme dan pada sistem enzim,
khususnya enzim yang berkaitan dengan aktivitas metabolik di otak
dan hati. Kebutuhan meningkat pada keadaan diare, poliuria,
pancreatitis dan keadaan hiperkatabolik. Kehilangan Mg paling
banyak melalui cairan gastrointestinal1,2,6.
5. Vitamin
Vitamin diperlukan untuk penggunaan komponen-komponen
nutrisi. Defisiensi vitamin yang sering dilaporkan pada NPE Total 1-2
minggu sampai 3 bulan ialah defisiensi asam folat dengan
gambaranpansitopenia, defisiensi tiamin dengan gambaran
ensefalopati, defisiensi vitamin K dengan gambaran
hipoprotrombinemi. Kebutuhan vitamin yang diberikan melalui
intravena lebih besar dibanding melalui oral, diduga akibat ekskresi
melalui ginjal yang lebih besar. Sedangkan kelebihan vitamin A dan D
dapat menyebabkan berturut-turut dermatitis eksfoliativa dan
hiperkalsemia1.
Kebutuhan vitamin yang direkomendasikan1:
a. Vitamin A mg(IU) 1 (3300)
b. Vitamin D ug5 (200) IU
c. Vtamin E ug0U) l0 (10)
d. Vitamin C 100mg
e. Asam Folat 400 ug
f. Riboflavin 3,6 mg
g. Piridoksin 4 mg
h. Asam Pantotenat 15 mg
i. Nikotinamid 40 mg
j. Tiamin 3 mg
k. Sianokobalamin5 ug
l. Biotin 60 ug

25
6. Trace Element
Seng (Zn) merupakan unsur esensial dari berbagai enzim.
Defisiensi Zn menyebabkan dermatitis dan penyembuhan luka lambat
yang dapat terjadi dalam beberapa minggu. Defisiensi ini dapat
dicegah dengan pemberian 3mg Zn perhari, dan ada diare perlu
tambahan 12 mg per hari setiap 1 liter cairan yang keluar.l,2,1 Besi
(Fe) penting untuk sintesis hemoglobin (Hb) sedang cadangan dalam
tubuh sedikit. Tembaga (Cu) diperlukan untuk maturasi eritrosit dan
metabolisme lipid. Mangan (Mg) penting untuk metabolisme
Kalsium,{Fosfor, proses reproduksi dan pertumbuhan. Kobalt (Co)
merupakan unsur penting vitaminB-121.
Trace element yang direkomendasikan (mcg/hari) 1:
a. Seng 2500-6000
b. Tembaga 500-1500
c. Iodine 130-910
d. Mangan 150-800
e. Florid 950
f. Kromium 10-15
g. Selenium 200
h. Molibdenum 20
Setelah berhasil menentukan kebutuhan nutrien per-hari, kita
dapat memilih kemasan infus yang sesuai dengan kebutuhan tersebut.
Nutrisi parenteral komersial yang dapat dipakai antara lain1:
a. Mengandung kalori karbohidrat saja,
Dekstrose 5%; Dekstrose 10%; Dekstrose 40%
b. Mengandung karbohidrat dan elektrolit
Triparen 1; Triparen 2;.KA-EN 1B; KA-EN 3A/B .
c. Mengandung asam amino
Aminovel 600; Aminofusin 1000; Pan Amin G
d. Mengandung lemak

26
 Intralipid l0%; Intralipid 20%
Seperti telah dijelaskan diatas bahwa karbohidrat diperlukan
sebagai sumber kalori. Dalam pemenuhan kalori adalah suatu
keharusan dan multak ada dekstrose, sehingga mengurangi proses
glukoneogenesis. Sebagai sumber kalori lain adalah emulsi lemak. Jika
akan diberikan emulsi lemak sebaiknya terbagi sama banyak dalam hal
jumlah kalori. Misalnya dibutuhkan jumlah kalori 1200 maka
perhitungannya sebagai berikut3:
600 kcal = glukosa 150 gram
600 kcal = fat 70 gram
Kombinasi ini menghindari keadaan hiperosmolar dan
hiperglikemia. Pemberian emulsi lemak harus hati-hati dan sebaiknya
diberikan seminggu sekali. Lebih baik jika dilakukan pemeriksaan
fungsi hepar secara teratur3.
Contoh:
Hari I : (masa stabilisasi) cukup diberikan kristaloid (RL atau Ringer
Asetat)
Hari II : Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 500 cc
maka:
Cairan : 2000 cc
Asam amino : 17,5 gram
Energi : 870 kcal
Na+ : 30,8 mEq
K+ : 15 mEq
Osmolaritas : 745 mOsm
Data ini menunjukan kekurangan natrium dan kalium. Untuk
itu dapat ditambahkan Kcl 15-20 cc (15-20 mEq) atau sesuai data
laboratorium, sedangkan natrium dapat ditambahkan NaCl 3% 200 cc
yang mengandung 105 mEq Na+. NaCl 3%=513 mEq Na+/L.
Ketrampilan kita dalam pemberian nutrisi ini perlu disertai dengan

27
 komposisi berbagai jenis cairan yang ada dipasaran termasuk
osmolaritasnya3.
e) Jenis-jenis Nutrisi Parenteral

Beberapa jenis cairan nutrisi parenteral, yakni :7

1. Asering
a. Indikasi :
Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis)
pada kondisi : gastroenteritis akut, demam
berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok
hemoragik, dehidrasi berat, trauma.
b. Komposisi
Setiap liter asering mengandung ;
Na 130 mEq
K 4 mEq
Cl 109 mEq
Ca 3 mEq
Asetat (garam) 28 mEq
c. Keunggulan :
Asetat dimetabolisme di otot dan masih dapat ditolerir pada
pasien yang mengalami gangguan hati
Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mngatasi asidosis
laktat lebih baik dibanding RLpada neonatus
Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh
sentral pada anestesi dengan isofluran
Mempunyai efek vasodilator
Pada kasusu stroke akut, penambahan MgSO4 20% sebanyak 10
ml pada 1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus
sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral

28
2. Aminofluid
a. Indikasi :
Suplai asam amino, elektrolit dan air sebelum dan
Suplai asam amino, elektrolit dan air sebelum dan
sesudah operasi
Pada individu dengan hipoproteinemia
Malnutrisi ringan karena kurangnya asupan oral
b. Kontraindikasi :
Koma hepatik
Gangguan ginjal berat atau azotemia
Gagal jantung kongestif
Asidosis berat
Metabolisme elektrolit yang abnormal
Hiperkalemia
Hiperfosfatemia
Hipermagnesemia
Hiperkalsemia
Penurunan jumlah pengeluaran urin
c. Komposisi :
Per liter glucosa 75 gr
Total free amino acids 30 gr
Total nitrogen 4,7 gr
Essential/nonessential amino acids 1,44 gr
Branched-chain amino acids 30%
Energi 420 kkal
d. Dosis :
Dosis lazim 500 mL secara infus melalui vena perifer. Maksimal
2500 per hari

29
 Kecepatan infus 500 mL per 120 menit, diberikan secara lambat
pada pasien usia lanjut dan yang mengalami sakit kritis.
3. KA-EN 1B
a. Indikasi :
Sebagai larutan awal bila status elekrolit pasien
belum diketahui, misal pada kasus emergensi
(dehidrasi karena asupan oral tidak memadai,
demam)
< 24 jam pasca operasi
Dosis lazim 500 1000 ml untuk sekali
pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya 300
500 ml/jam (dewasa) dan 50 100 ml/jam pada
anak-anak
Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih
dari 100 ml/jam.
b. Komposisi
Natrium 38,5 mEq/L
Cl- 38,5 mEq/L
Dekstrosa 37,5 gr
4. KA-EN 3A & KA-EN 3B
a. Indikasi :
Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan
elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi
harian, pada keadaan asupan oral terbatas
Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)
Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A
Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

30
b. Komposisi
KA-EN 3A KA-EN 3B
Na+ 50 mEq/L Na+ 60 mEq/L
Cl- 50 mEq/L Cl- 50 mEq/L
K+ 10 mEq/L K+ 20 mEq/L
Laktat- 20 mEq/L Laktat- 20 mEq/L
Dekstrosa 27 gr Dekstrosa 27 gr
5. KAEN-MG3
a. Indikasi :
Larutan rumatan nasional untuk memenuhi
kebutuhan harian air dan elektrolit dengan
kandungan kalium cukup untuk mengganti
ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas
Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24 48
jam)
Mensuplai kalium 20 mEq/L
Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L
b. Komposisi :
Na+ 50 mEq
K+ 20 mEq
CI- 50 mEq
Laktat- 20 mEq
glukosa 100 g

31
6. KA-EN 4A
a. Indikasi :
Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi
dan anak
Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat
diberikan pada pasien dengan berbagai kadar
konsentrasi kalium serum normal
Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik
b. Komposisi (per 1000ml):
Na+ 30 mEq/L
K+ 0 mEq/L
Cl- 20 mEq/L
Laktat- 10 mEq/L
Glukosa 40 gr/L
7. KA-EN 4B
a. Indikasi :
Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi
dan anak usia kurang 3 tahun
Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien
sehingga meminimalkan risiko hipokalemia
Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik
b. Komposisi :
Na+ 30 mEq/L
K+ 8 mEq/L
Cl- 28 mEq/l
Laktat 10 mEq/L
Glukosa 37,5 gr/L

32
8. Otsu-NS
a. Indikasi :
Untuk resusitasi
Kehilangan Na > Cl, misal diare
Sindrom yang berkaitan dengan
kehilangan natrium (asidosis
diabetikum, insufisiensi
adrenokortikal, luka bakar.
b. Komposisi :
Na+ 154 mEq
Cl- 154 mEq
9. MARTOS-10
a. Indikasi :
Suplai air dan karbohidrat secara parenteral
pada penderita diabetik
Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi
eksogen seperti tumor, infeksi berat, stres berat
dan defisiensi protein
b. Dosis : 0,3 gr/kg BB/jam
c. Komposisi
Mengandung 400jcal/L
10. Amiparen
a. Indikasi :
Stres metabolik berat
Luka bakar
Infeksi berat
Kwashiorkor
Pasca operasi
Total parenteral nutrisi

33
 Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit
11. Aminovel-600
a. Indikasi :
Nutrisi tambahan pada gangguan saluran
GI
Penderita GI yanng dipuasakan
Kebutuhan metabolik yang meningkat
(misal luka bakar, trauma dan pasca
operasi)
Stres metabolik sedang

b. Dosis :
Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm) Tiap liter Aminovel
600 berisi
c. Komposisi :
amino acid (L-form) 50g,
D-sorbitol 100g,
ascorbic acid 400mg,
inositol 500mg,
nicotinamide 60mg,
pyridoxine HCl 40mg,
riboflavin sodium phosphate 2,5mg,
- Elektrolit :
Sodium 35 mEq,
potassium 25 mEq,
magnesium 5 mEq,
acetate 35 mEq
maleate 22 mEq,
chloride 38 mEq

34
12. Pan- amin G
a. Indikasi :
Suplai asam amino pada hiponatremia
dan stres metabolik ringan
Nutrisi dini pasca operasi
Tifoid
b. Komposisi :
L-arginine HCl 2,7g,
L-histidine HCl H2O 1,3g,
L-isoleucine 1,8g,
L-leucine 4,1g,
L-lysine HCl 6,2g,
L-methionine 2,4g,
L-phenyilalanine 2,9g,
L-threonine 1,8g,
L-tryptophane 0,6g,
L-valine 2g,
glycine 3,4g,
D-sorbitol 50g
Air
f) Monitoring
Pemantauan selama pemberin nutrisi parenteral sangat penting ntuk
menghondari resiko besar terhadap toksisitas, defisiensi dan
komplikasi lainnya.
Hal penting yang harus dipantau termasuk:
Resiko terjadinya refeeding sindrom
Sebagai indicator dari overfeeding
Hiperglikemia ataupun hipoglikemia
Defisiensi mikronutrien dan toksisitas

35
 Dan beberapa komplikasi jangka panjang
-

36
g) Komplikasi
Dari berbagai komplikasi yang ada, dapat dikelompokkan menjadi 3,
yaitu:1
a. Mekanik
Komplikasi mekanik yang sering terjadi ialah akibat pemasangan
kateter vena sentral, yaitu pneumototaks, hidrotoraks,
tromboflebitis, dan emboli udara. Oleh karena itu pemasangan vena
sentral harus dikerjakan oleh dokter yang terampil untuk itu.
b. Metabolik
Komplikasi metabolik yang terjadi antara lain gagal jantung akibat
kelebihan cairan, hiperglikemia, hipoglikemia, hiperosmolar
ketidakseimbangan elektrolit, defisiensi asam lemak esensial.
Untuk mengatasi masalah ini, terapi NPE harus dimulai dengan
dosis rendah (start low) dan dinaikkan secara perlahan (go slow),
dengan pemantauan yang ketat.
c. Infeksi
lnfeksi melalui kateter pada NPE jarang terjadi pada 72 jam
pertama. Bila ada panas selama T2 jam pertama, harus dicari
kemungkinan penyebab dari sumber lain. Untuk memastikan
adanya infeksi melalui kateter harus dilakukan kultur
mikroorganisme ujung kateter.

37
 BAB 3
KESIMPULAN

Terapi nutrisi diperlukan bagi pasien yang termasuk ke dalam indikasi. Terapi
nutrisi terbagi menurut akses masuk ke tubuh yakni enteral dan parenteral. Terapi
enteral merupakan memasukan nutrisi melalui saluran gastrointestinal, sedangkan
terapi parenteral memasukan nutrisi melalui pembuluh darah vena. Pemilihan jenis
terapi pada pasien sangatlah penting agar nutrisi yang diberikan kepada pasien
bermanfaat. Perlu di monitoring pemberian terapi nutrisi untuk meminimalisir
komplikasi pada pasien. Pencegahan dan pengenalan tanda dini komplikasi lokal dan
metabolik akan memfasilitasi kesembuhan dan menghindari beban yang tidak perlu
ditanggung oleh pasien.

38
 Daftar Pustaka
1. Subekti, Imam. Nutrisi Parenteral: Cara pemilihan, kapan dan bagaimana.
Dalam buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Jakarta : EGC;2010
2. Stroud, Mike. Nutrition support in adults: Oral supplements, enteral, and
parenteral feeding.National Collaborating Centre for acute Care. The Royal
Collage of Surgeons of England; 2005
3. Bedford, Mark. Guidelines for Administration of Enteral and Parenterl Ntrition
in Paediatrics. Third Edition. Canada:2007
4. Kumar, NB. Nutritional Management of Cancer Treatment Effects. Springer-
Verlag Berlin Heidelberg:2012
5. Dartford and Gravesham NHS Trust. Guidelines for Parenteral Nutrition for
Adults. July 2006.
6. Dr. Andry Hartono, SpGK. Terapi Gizi & Diet Rumah Sakit. Ed: 2, EGC;
2006.
7. Rahardjo. E: Dukungan kombinasi Nutrisi parenteral, 2nd Symposium life
support & critical care on trauma & emergency patients, Surabaya. 2002.
8. David C. Sabiston. Jr., M.D, Buku Ajar Bedah. Ed : 1, Jakarta : EGC, 2007.
9. August D, Teitelbaum D, Albina J, Bothe A, Guenter P, Heitkemper M, et al.
Guidelines for parenteral and enteral nutrition in adult and pediatrics patients.
JPEN. 2002; 26 (suppl): S1-S138
10. Pt Otsuka Indonesia. Pedoman Cairan Infus. Edisi VIII. 2003

39