3.5.2.

2 Medikamentosa
Pengobatan pada osteoporosis meliputi penghambatan kerja osteoklas (anti resorptif)
dan/atau meningkatkan kerja osteoblas (stimulator pembentukan tulang). Walaupun demikian,
saat ini obat yang beredar pada umumnya bersifat anti resorptif. Pengobatan medikamentosa
ini tetap harus diberikan walaupun sudah dilakukan tindakan bedah. 9
1. Pemberian Bifosfonat
Bifosfonat merupakan obat yang paling sering digunakan baik sebagai pencegahan
maupun pengobatan. Bifosfonat adalah analog stabil pirofosfat anorganik. Bifosfonat
memiliki afinitas tinggi untuk kristal hidroksi apatit, dan dengan mengikat di situs dari
resorpsi tulang aktif, agen ini dapat menghambat resorpsi osteoklas. Semua bifosfonat oral
memiliki penyerapan yang buruk dan bioavabilitas kurang dari 5%. Penyerapan tulang 20-
80%, dengan sisanya cepat diekskresikan melalui ginjal.
Jenis Bifosfonat yang diberikan pada pasien ini adalah Alendronate sodium.
Alendronate sodium telah menunjukkan peningkatan densitas mineral pada vertebrae
maupun panggul pada wanita postmenopausal dan menurunkan resiko terjadinya fraktur
pada vertebrae, panggul maupun pergelangan tangan sebanyak 50% pada pasien
osteoporosis. Mengingat pemeriksaan BMD pada pasien menunjukkan resiko untuk
terjadinya fraktur (osteoporosis). Dosis yang diberikan 70 mg/ minggu. Pada pemberian
Alendronate sodium ini juga perlu di monitoring fungsi ginjal. Alendronate sodium ini
mempunyai efek samping pada sistem gastrointestinal seperti mual dan diare. 8,10,11

2. Pemberian Teriparatide
Teriparatide (PTH rekombinan manusia 1-34) adalah satu-satunya agen anabolik
tersedia untuk pengobatan osteoporosis. PTH telah terbukti untuk mengarah ke fase
anabolik sangat aktif, dengan massa tulang meningkat sampai 13% lebih dari 2 tahun pada
tulang belakang dan ke tingkat yang lebih rendah pada pinggul. Teriparatide diberikan
untuk maksimum 2 tahun, dimana waktu peningkatan BMD dicapai dan bahkan bisa
ditambah dengan terapi bifosfonat. Dinyatakan BMD secara perlahan memburuk pada awal
pengobatan.
Pada pasien ini perlu diperhatikan pemberian Bifosfonat dan Teriparatide haruslah
secara bergantian. Pemberian Bifosfonat dan Teriparatide secara bersamaan menunjukkan
penurunan efektivitas disbanding pemberian secara sendiri-sendiri. Pemberian secara
bergantian Teriparatide selama 3 bulan-on, lalu 3 bulan-off yang kemudian diganti dengan
 Alendronate pada dosis mingguan menunjukkan peningkatan BMD pada tulang belakang
(Teriparatide) dan pergelangan tangan (Alendronate). Metode ini disebut anabolic window
dimana terjadi peningkatan pembentukan tulang yang lebih cepat daripada resorpsi
tulang.8-10

3. Pemberian Suplemen vitamin D dan kalsium

Pada pasien ini perlu diberikan suplemen apabila kecukupan vitamin D dan kalsium dalam
tubuh dari makanan tidak tercukupi.

4. Monitoring fungsi ginjal

Monitoring fungsi ginjal dilakukan atas indikasi pemberian Alendronate sodium yang di
eksresikan melalui ginjal

5. Monitoring dan evaluasi dengan Analisis petanda tulang (Bone Turnover Biochemical
Marker)
Analisis petanda tulang yang dipakai adalah N-Telopeptide urine (NTx urine). Pada pasien
ini perlu dilakukan monitoring untuk menilai resorpsi tulang dan juga untuk memonitoring
pemberian Bifosfonat. Kenaikan NTx dapat tetap tinggi 6 sampai 9 bulan setelah
penyembuhan patah tulang. Nilai normalnya adalah 26-126 nm bone collagen equivalent
(BCE)/ mm creatinine 12-13

3.7 Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Pada kasus Ny. Wilma didapatkan prognosis bonam pada ad vitam karena dengan
adanya penatalaksanaan yang baik yang sudah diberikan, serta Ny.Wilma ini juga telah dirujuk
kepada dokter spesialis orthopedi. Selain itu didukung pula dengan edukasi yang telah
diberikan kepada Ny.Wilma serta keluarga Ny. Wilma.

Ad Sanationam : Dubia
Pada kasus ini didapatkan prognosis dubia pada ad sanationam karena kita telah
mengetahui bahwa Ny. Wilma ini telah berusia 75 tahun. Selain itu dia juga telah mengalami
fraktur walaupun terdapat perbaikan dari penatalaksanaan yang sudah ada tetapi tidak banyak
dan masih terdapat kemungkinan terjadinya fraktur lagi apabila tidak mengikuti
penatalaksanaan, edukasi, ataupun melakukan aktivitas yang membahayakannya.

Ad Functionam : Dubia ad Malam

Pada kasus ini didapatkan prognosis dubia ad malam pada ad functionam karena Ny.
Wilma sudah berusia 75 tahun, selain itu beliau juga mengalami fraktur complete collum
femoris sinistra et causa osteoporosis.

BAB VI
TINJAUAN PUSTAKA

4.1 ANATOMI

ANATOMI PANGGUL-FEMUR
Os Coxae
Ilium, ischium dan pubis membentuk os coxae. Tulang-tulang ini bertemu satu dengan
yang lain di acetabulum. Os coxae bersendi dengan sacrum pada articulatio sacroiliaca dan
membentuk dinding anterolateral pelvis, os coxae juga saling bersendi didepan pada symphisis
pubis.
 Struktur-struktur penting yang terdapat pada permukaan luar os coxae di regio glutea
adalah sebagai berikut :
Ilium, yang merupakan bagian atas os
coxae yang gepeng, mempunyai crista
iliaca. Crista iliaca ini berakhir didepan
spina iliaca anterior superior dan
dibelakang pada spina iliaca posterior
superior. Tuberculum iliaca di belakang spina
iliaca anterior superior. Dibawah spina
iliaca anterior superior terdapat
penonjolan, yaitu spina iliaca anterior
inferior, dan penonjolan yang serupa, yaitu
spina iliaca posterior inferior terletak
dibawah spina iliaca posterior superior.
Diatas dan belakang acetabulum, ilium
memiliki incisura yang besar yaitu incisura ischiadica major.
Ischium berbentuk huruf L, mempunyai bagian atas yang lebih tebal disebut corpus,
dan bagian bawah yang lebih tipis disebut ramus. Spina ischiadica menonjol dari pinggir
posterior ischium dan terletak diantara incisura ischiadica major dan incisura ischiadica
minor. Tuber ischiadicum membentuk aspek posterior bagian bawah corpus os ischium.
Incisura ischiadica major dan minor diubah menjadi foramen ischiadicum major dan minor
dengan adanya ligamentum sacrospinosum dan ligamentum sacrotuberosum.
Pubis dapat dibagi menjadi corpus, ramus superior dan ramus inferior. Corpus dari
kedua os pubis bersendi satu dengan yang lain di garis tengah anterior symphisis pubis, ramus
superior bergabung dengan ilium dan ischium pada acetabulum, dan ramus inferior bergabung
dengan ramus ischiadicum dibawah foramen obturatorium. Crista pubica membentuk
pinggir atas corpus pubicum, dan berakhir di lateral sebagai tuberculum pubicum.
Pada permukaan luar os coxae terdapat sebuah lekukan yang dalam, disebut
acetabulum, yang bersendi dengan caput femoris yang bentuknya hamper bulat untuk
membentuk articulatio coxae. Pinggir inferior acetabulum mempunyai lekukan yang disebut
incisura acetabuli. Dasar acetabulum bukan bagian sendi dan disebut fossa acetabuli.

Femur
 Ujung atas femur memiliki caput, collum, trochanter major, dan trochanter minor.
Caput membentuk kira-kira dua pertiga dari bulatan dan bersendi dengan acetabulum os coxae
untuk membentuk articulatio coxae. Pada
pusat caput terdapat lekukan kecil yang
disebut fovea capitis, untuk tempat
melekatnya ligamentum capitis femoris.
Collum, yang menghubungkan caput
dengan corpus, berjalan ke bawah,
belakang, dan lateral serta membentuk sudut
sekitar 125 derajat (pada perempuan lebih
kecil) dengan sumbu panjang corpus
femoris. Besarnya sudut ini dapat
berubah akibat adanya penyakit.
Trochanter major dan minor
merupakan tonjolan besar pada taut
antara collum dan corpus. Linea
intertrochanterica menghubungkan kedua trochanter ini dibagian anterior, tempat
melekatnya ligamentum iliofemorale, dan di bagian posterior oleh crista intertrochanterica
yang menonjol, pada crista ini terdapat tuberculum quadratum.
Corpus femoris permukaan anteriornya licin dan bulat, sedangkan permukaan
posterior mempunyai rigi, disebut linea aspera. Pinggir-pinggir linea melebar ke atas dan
bawah. Pinggir medial berlanjut ke distal sebagai crista supracondylaris medialis yang
menuju ke tuberculum adductorum pada condylus medialis. Pinggir lateral melanjutkan diri
ke distal sebagai crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior corpus, dibawah
trochanter major terdapat tuberositas glutea untuk tempat melekatnya m. gluteus maximus.
Corpus melebar ke arah ujung distalnya dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan
posteriornya, yang disebut facies poplitea.
Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian
posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Di atas condylus terdapat epicondylus
lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus
medialis.

Pendarahan Arteri
 Pendarahan ekstremitas bawah disuplai oleh a.femoralis, yang merupakan kelanjutan
dari a.iliaca externa (suatu cabang a.iliaca communis, cabang terminal dari aorta
abdominalis). Selanjutnya a.femoralis memiliki cabang yaitu a.profunda femoris, sedangkan
a.femoralis sendiri tetap berlanjut menjadi a.poplitea. A.profunda femoris sendiri memiliki
empat cabang aa.perforantes. Selain itu
juga terdapat a.circumflexa femoris
lateralis dan a.circumflexa femoris
medialis yang merupakan percabangan
dari a.profunda femoris.14
Sedangkan di daerah gluteus,
terdapat a.glutea superior, a.glutea
inferior dan a.pudenda interna.
Ketiganya merupakan percabangan dari
a.iliaca interna.15

Pendarahan Vena
Arcus vena dorsalis yang berada di daerah dorsum pedis akan naik melalui v.saphena
magna di bagian anterior medial
tungkai bawah. V.saphena magna
tersebut akan bermuara di v.femoralis.
Sedangkan v.saphena parva yang
berasal dari bagian posterior tungkai
bawah akan bermuara pada v.poplitea dan
berakhir di v.femoralis. V.tibialis
anterior dan v.tibialis posterior juga
bermuara pada v.poplitea.
Dari v.femoralis, akan berlanjut ke
v.iliaca externa lalu menuju v.iliaca
communis dan selanjutnya v.cava
inferior.
Selain itu terdapat juga v.glutea superior, v.glutea inferior dan v.pudenda interna di
daerah gluteus, yang bermuara ke v.iliaca interna.15
Persarafan
Nervus di Regio Gluteal
Kulit daerah gluteal dipersarafi secara luas oleh saraf-saraf gluteal superficial yang
mengurus persarafan kulit diatas crista iliaca, antara kedua spina iliaca posterior superior, dan
diatas tuberculum iliacum.
Saraf-saraf gluteal profunda ialah nervus ischiadicus, nervus cutaneus femoralis
posterior, nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus untuk musculus obturator
internus. Semua saraf ini adalah cabang plexus sacralis dan meninggalkan pelvis melalui
foramen ischiadicum majus. Kecuali nervus gluteus superior, saraf-saraf tersebut keluar kaudal
dari musculus piriformis.15

Nervus Femoralis
Nervus femoralis merupakan cabang terbesar dari plexus lumbalis (L2, 3, dan 4). Saraf
ini keluar dari pinggir lateral m. psoas didalam
abdomen dan berjalan ke bawah didalam celah antara
m. psoas dan m. iliacus. Saraf ini terletak di
belakang fascia iliaca dan memasuki tungkai atas
di lateral a.femoralis dan vagina femoralis,
dibelakang ligamentum inguinale. Kira-kira 1
inci (4 cm) distal dari ligamentum inguinale, saraf
ini berakhir dengan bercabang dua dalam divisi
anterior dan divisi posterior. N. femoralis
mempersarafi seluruh otot di ruang anterior
tungkai atas.
Divisi anterior memberikan dua
cabang kulit dan dua cabang otot. Cabang kulit yaitu
n.cutaneus femoris medialis dan n.cutaneus
femoris intermedius yang masing-masing mempersarafi kulit permukaan medial dan anterior
tungkai atas. Cabang-cabang otot mempersarafi m. sartorius dan m. pectineus.
Divisi posterior memberikan satu cabang kulit, n. saphenus, dan cabang-cabang otot
ke m. quadriceps femoris.14
Anatomi Tulang Panjang
Diafisis atau batang, adalah bagian tengah
tulang yang berbentuk silinder, bagian ini tersusun dari
tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar.
Metafisis adalah bagian tulang yang melebar di
dekat ujung akhir batang, daerah ini terutama disusun
oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang
mengandung sel-sel hematopoetik, metafisis juga
menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup
luas untuk perlekatan tendon dan ligament pada
epifisis.
Epifisis adalah bagian yang langsung
berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis.16

4.2 HISTOLOGI
4.2.1 Struktur mikroskopis Tulang
Tulang merupakan jaringan ikat khusus yang terdiri atas matriks dan sel tulang. Sel tulang
yang terdapat pada tulang adalah osteoblas, osteosit, dan osteoklas.
Sel Tulang
a. Osteoblas
Osteoblast berlokasi di permukaan tulang atau osteoid, dan bertanggung
jawab untuk sintesis komponen organik dari matriks
tulang, termasuk tipe I kolagen, proteoglikan, dan
glikoprotein.
Deposisi komponen anorganik dari tulang juga
bergantung pada adanya osteoblas aktif. Osteoblas
hanya terdapat pada permukaan tulang dan letaknya
bersebelahan, mirip epitel selapis. Bila osteoblas aktif,
maka ia akan menyintesis matriks. Osteoblas memiliki
bentuk kuboid sampai silindris dengan sitoplasma basofilik. Bila aktivitas sintesisnya
 menurun, sel tersebut menjadi gepeng dan sifat basofilik pada sitoplasmanya akan
berkurang.
Beberapa osteoblas secara berangsur dikelilingi oleh matriks yang baru dan
terbentuk menjadi osteosit. Selama proses ini, terbentuk rongga yang disebut lakuna.
Lakuna dihuni oleh osteosit beserta juluran-julurannya, bersama sedikit matriks
ekstrasel yang tidak mengapur. Selama sintesis matriks berlangsung, osteoblas
memiliki struktur ultrasel yang secara aktif menyintesis protein untuk dikeluarkan.
Osteoblas merupakan sel yang terpolarisasi. Kompomnen matriks disekresi, pada
permukaan sel, yang berkontak dengan matriks tulang yang lebih tua, dan
menghasilkan lapisan matriks baru yang disebut osteoid. Proses ini disebut aposisi
tulangdituntaskan dengan pengendapan garam-garam kalsium ke dalam matriks yang
baru terbentuk.
b. Osteocytes
Osteosit, yang berasal dari osteoblas, terletak di dalam lakuna yang terletak
diantara lamel-lamel matriks. Hanya ada 1 osteosit di dalam 1 lakuna. Kanalikuli
matriks silindris yang tipis, mengandung tonjolan-tonjolan sitoplasma osteosit.
Tonjolan dari sel-sel yang berdekatan saling berkontak melalui gap junction dam
molekul-molekul berjalan melalui struktur ini dari sel ke sel. Sejumlah molekul
bertukar tempat dari osteosit dan pembuluh darah melalui sejumlah kecil substansi
ekstra sel yang terletak diantara osteosit dan matriks tulang. Pertukaran ini
menyediakan nutrien untuk 15 sel yang sederet, bila dibandingkan dengan osteoblas,
osteosit yang gepeng tersebut memiliki sedikit retikulum endoplasma kasar dan
kompleks golgi dan kromatin inti yang lebih padat. Sel-
sel ini secara aktif terlibat untuk mempertahankan
matriks tulang, dan kematiannya diikuti oleh resorpsi
matriks tersebut.

c. Osteoklas
 Osteoklas adalah sel motil bercabang yang sangat besar. Bagian badan sel
yang melebar mengandung 5 sampai 50 inti atau lebih. Pada daerah terjadinya
resorpsi tulang, osteoklas terdapat di dalam lekukan yang terbentuk akubat kerja
enzim pada matriks yang dikenal sebagai lakuna Howship. Osteoklas berasal dari
penggabungan sel-sel sum-sum tulang.
Pada osteoklas yang aktif, matriks tulang yang menghadap permukaan terlipat
secara tidak teratur, seringkali berupa tonjolan yang terbagi lagi, dan membentuk
batas bergelombang. Batas bergelombang ini dikelilingi oleh zona sitoplasma (zona
terang) yang tidak mengandung organel. Namun kaya akan filamen aktin. Zona ini
adalah tempat adhesi osteoklas pada matriks tulang dan menciptakan lingkungan
mikro tempat terjadinya resorpsi tulang.
Osteoklas menyekresi kolagenase dan enzim lain dan memompa proten ke
dalam kantung subseluler, yang memudahkan pencernaan kolagen setempat dan
melarutkan kristal garam kalsium. Aktivitas osteoklas dikendalikan oleh sitokin dan
hormon. Osteoklas memiliki reseptor untuk kalsitonin namun tidak memiliki reseptor
untuk hormon paratiroid.17

Matriks Tulang
Matriks tulang terdiri dari komponen organik dan anorganik. Hubungan antara zat
organik dan anorganik memberikan tulang kekerasan dan ketahanan. Komponen organik
terdiri dari serat kolagen dengan didominasi kolagen tipe I (95%) dan bahan amorf, termasuk
glukosaminoglikan yang berhubungan dengan protein Hal anorganik mewakili sekitar 50%
dari berat kering matriks tulang, terdiri dari kalsium dan fosfor yang melimpah, serta jumlah
yang lebih kecil dari bikarbonat, sitrat, magnesium, kalium, dan natrium. Kalsium
membentuk kristal hidroksiapatit dengan fosfor tetapi juga hadir dalam bentuk amorf.
 Selama remodeling tulang, osteoblas deposit lapisan jahitan osteoid (sekitar 10 pM
tebal) pada permukaan tulang yang sudah ada sebelumnya, yang kemudian mulai mengisikan
dgn mineral di sekitar 20 hari. interval ini dikenal sebagai jeda waktu mineralisasi.
Dalam histologi tulang yang normal, sebagai akibat dari proses renovasi yang normal,
sampai dengan 20% dari permukaan tulang dapat dilindungi oleh osteoid (biasanya 10 pM
tebal). Sejumlah peningkatan osteoid terlihat dalam kondisi patologis yang dikenakan tarif
renovasi dipercepat atau di mana jeda waktu mineralisasi meningkat.

Mikroskopis arsitektur tulang

Sistem havers (osteon sekunder)
Unit struktural utama dari tulang kompak adalah sistem havers. Setiap sistem
haversian adalah silinder panjang, sering bercabang, yang sejajar dengan sumbu panjang
tulang, dibentuk oleh pengendapan berturut-turut 4-20 (rata-rata 6) lapisan konsentris
lamellae.
Serat kolagen yang sejajar satu sama lain dalam setiap lamella, tetapi mereka
berorientasi tegak lurus dengan serat dalam lamellae tetangga. [31] Pengaturan semacam itu
bisa bolak-balik dan disorot sebagai lapisan gelap terang dalam mikroskopi terpolarisasi .
Osteon tulang matang dilihat di bawah mikroskop polarisasi; lamellae disajikan sebagai
bergantian dan cerah lapisan gelap karena orientasi tegak lurus serat kolagen dalam lamellae
tetangga.
Lempengan deposisi dimulai dari pinggiran, sehingga lamellae muda lebih dekat
dengan pusat sistem, dan sistem yang lebih muda memiliki kanal yang lebih besar. Antara
lamellae adalah lacunae yang mengandung sel tubuh dan canaliculi yang terus proses
sitoplasma dari osteocytes.
Di tengah setiap sistem haversian adalah sebuah kanal haversian, yang dibatasi oleh
endosteum dan berisi bundel neurovaskular dan jaringan ikat longgar. Saluran haversian
terhubung dengan satu sama lain dengan kanal Volkmann melintang atau miring yang
berkomunikasi dengan rongga sumsum dan periosteum untuk menyediakan saluran untuk
sistem neurovaskular. Kanal Volkmann tidak dikelilingi oleh lamellae konsentris, melainkan
perforasi lamellae tersebut.