BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : SEKOTONG
Kab./Kota : LOMBOK BARAT
Tanggal : 28 - 30 DESEMBER 2015
Surveior

Kriteria.1.1.1. REKOMENDASI
EP 1.
EP 2
EP 3 dokumentasikan kegiatan upaya menjalin komunikasi
Lakukan analisis dan proses lebih lanjut thd hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei
EP 4
Lakukan penyusunan perencanaan Puskesmas (RUK dan RPK) secara komprehensif yang mengakomodir kebutuhan/harapan masyarakat
EP 5
dokumentasikan kegiatan penyelarasan perencanaan Puskesmas dg informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas.
Ep 6
Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2 Lakukan analisa thd hasil identifikasi dan umpan balik masyarakat sbg pengguna layanan
EP 3 dokumentasikan upaya menanggapi harapan masy thd mutu layanan
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3 dokumentasikan hasil perbaikan/inovasi, memanfaatkan IT yang ada
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3 Lengkapi dokumen dari analisa hasil keg, menyusun prioritas dan usulan
EP 4 sempurnakan RUK / RPK agar terintegrasi dari Upaya Puskesmas
Dinkes mempertimbangkan RUK dan Renlita Puskesmas, dalam penetapan RPK (disamping prioritas anggaran), utk penyelesaian masalah lokal dan
EP 5 program inovatif
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 dokumentasikan pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program
EP 2
EP 3 Lakukan analisis thd hasil monitoring, dan TL-nya
EP 4 Lakukan revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2 Lakukan sosialisasi ttg jenis-2 layanan n prosedur pemanfaatannya
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 dokumentasikan keg pemberian informasi LP dan LS ttg tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan keg. Puskesmas
EP 2 dokumentasikan keg evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masy, sasaran program, LP, LS
Jumlah

1.2.3.
EP 1 dokumentasikan keg evaluasi ttg akses thd petugas yg melayani program, dan akses thd Puskesmas
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah
 Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2 Libatkan masupan dari masyarakat dalam proses penyusunan jadwal pelayanan Puskesmas
EP 3 Dokumentasikan kegiatan evaluasi thd pelaksanaan kegiatan apa sesuai jadwal
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lengkapi RTL yang mencakup what, who, when, where n ho to evaluate
EP 6 dokumentasikan keg. pemberian informasi kpd masy, keg. program dan pelayanan Puskesmas
EP 7
EP 8
EP 9
Review dan revisi lebih lanjut 'regulasi internal Puskesmas': SK Ka Puskesmas (ttg penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program
maupun pelayanan di Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib
administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan).
EP 10
EP 11
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2 lengkapi dokumentasi analisis dan rencana TL keluhan dan umpan balik
EP 3 dokumentasikan tindak lanjut thd keluhan dan umpan balik
EP 4 dokumentasikan keg evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2 Lakukan kegiatan penilaian kinerja fokus pada peningkatan kinerja
EP 3
EP 4
EP 5 Laksanakan monitoring dan penilaian kinerja secara periodik
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Gunakan hasil penilaian kinerja untuk memperbaiki kinerja
EP 4 susun RUK berdasarkan data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 0
Jumlah
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(K

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

: SEKOTONG
: LOMBOK BARAT
: 28 - 30 DESEMBER 2015

REKOMENDASI

Integrasikan kegiatan dalam Program Pemeliharaan Prasarana, minimal mencakup what, who, when, where n how to evalu
dokumentasikan kegiatan monitoring thd pemeliharaan prasarana
Perlu bintek monitoring fungsi prasarana bagi petugas di masing-2 unit pelayanan

Integrasikan kegiatan dalam Program Pemeliharaan Peralatan, minimal mencakup what, who, when, where n how to evalu
dokumentasikan kegiatan monitoring thd pemeliharaan peralatan
Perlu pembinaan teknis monitoring fungsi peralatan bagi petugas di masing-2 unit palayanan
dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut thd hasil monitoring
Upaya pemenuhan tenaga disamping menggunakan perbandingan dg standar tenaga (Permenkes 75/2014), sebaiknya juga
kebutuhan tenaga

dokumentasikan kegiatan evaluasi pelaksanaan uraian tugas

dokumentasikan kajian penyempurnaan struktur dan tindak lanjutnya

dokumentasikan rencana pengembangan pengelola Puskesmas

upayakan pola ketenagaan Puskesmas sepenuhnya berdasar kebutuhan

dokumentasikan Evaluasi dan TL penerapan hasil pelatihan

revisi SOP ttg peninjauan tata nilai dan tujuan Puskemas, agar bisa diimplementasikan.
Tinjau tata nilai sesuai tata nilai Lombok Barat: "Patut, Patuh, Patju"
revisi SOP ttg penilaian kinerja thd kesesuaian dg visi, misi, tujuan, tata nilai, agar bisa diimplementasikan

revisi SOP ttg penelusuran penilaian kinerja pelayanan, agar bisa diimplementasikan

revisi SOP ttg pencatatan dan pelaporan agar bisa diimplementasikan

Laksanakan pemberdayaan masy dlm perencanaan dan pelaksanaan program Puskesmas, sesuai SOP yang dibuat/disepaka
Revisi SOP komunikasi dg sasaran program dan masy ttg penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas, agar bisa diim

Revisi SOP umpan balik dari pelaksana ke pimpinan Puskesmas yang menggambarkan/mencakup upaya perbaikan kinerja.

dokumentasikan hasil kegiatan identifikasi stake holder dalam penyelenggaraan program/keg Puskesmas
Bangun kesepakatan dan sosialisasi agar stake-holder memahami tugas dan perannya.
Review n revisi SOP ttg komunikasi dan koordinasi dg stake holder agar spesifik sesuai kebutuhan Puskesmas Sekotong
Lakukan evaluasi peran stake holder dan tindak lanjut-nya.

Susun Panduan (manual) mutu Puskesmas yang dibuat secara spesifik sesuai kebutuhan Puskesmas Sekotong

Lengkapi SOP ttg pelaksanaan untuk semua \kegiatan Upaya Puskesmas

Review dan revisi SOP ttg prosedur komunikasi internal agar spesifik sesuai kebutuhan / peraturan internal Puskesmas Seko
dokumentasikan pelaksanaan komunikasi internal
dokumentasikan pelaksanaan komunikasi internal
Lakukan Tindak lanjut thd rekomendasi hasil komunikasi internal
Review dan revisi SOP ttg kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan agar implementatif
Laksanakan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko, antara lain bongkar besar disemua unit p
VK, IGD, Lab, dsb
Lakukan Kajian dan TL thd ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya

dokumentasikan hasil identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Susun program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan

Lakukan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring sesuai ketentuan

Lakukan tindaklanjut kegiatan pembinaan jaringan
dokumentasikan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya

Revisi SK ttg Pengelola informasi, dengan uraian tugas dan tanggung jawab, tunjuk petugas yang sesuai kompetensinya, shg

Revisi/lengkapi SOP ttg pengumpulan, penyimpanan, (termasuk) retrieving (pencarian kembali) data.
Revisi SOP ttg analisis data. Lakukan bimbingan tehnis kepada petugas ttg analisa data
Revisi SOP ttg pelaporan dan distribusi informasi agar bisa diimplementasikan.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
usulkan ke Dinkes, agar dokumen kontrak/MoU juga mencakup indikator n standar kinerja pihak ketiga
usulkan ke Dinkes, agar dokumen kontrak/MoU juga mencakup indikator n standar kinerja pihak ketiga

usulkan ke Dinkes, agar dokumen kontrak/MoU juga mencakup indikator n standar kinerja pihak ketiga
Revisi SOP ttg monitoring kinerja pihak ketiga, mencakup instrumen monitoring dan evaluasi.
Dokumentasikan hasil monitoring kinerja pihak ketiga.
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring

susun Program pemeliharaan barang sesuai ketentuan

dokumentasikan Pelaksanaan program pemeliharaan barang
Kelola gudang sesuai ketentuan
Revisi SK ttg penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas, tunjuk petugas yang sesuai kompetensinya, shg kebersih
Puskesmas bisa terprogram dg baik
Kelola limbah (padat/cair; medis/non medis) sesuai ketentuan. Manfaatkan MoU (Dinkes dan RSUD) ttg Pengelolaan sampa
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.

EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

: SEKOTONG
: LOMBOK BARAT
: 28 - 30 DESEMBER 2015

REKOMENDASI
buat SK Ka Puskesmas ttg penanggung jawab manajemen mutu sesuai ketentuan.
Perlu pemahaman persepsi ttg Penanggung jawab Mutu dan Satuan Pengawas Internal (SPI)
buat/sepakati uraian tugas, wewenang dan tg-jawab penanggung jawab manajemen mutu sesuai ketentuan
Review dan revisi Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas yang spesifik sesuai kebutuhan Puskesmas Sekotong
Revisi SK Ka Puskesmas ttg Kebijakan mutu, sinkronkan dg Kebijakan Mutu.
Lakukan sosialisasi dan bimtek, agar semua staf Puskesmas memahami Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pu
(sebagamana tercantum dalam file "Puskesmas Sekotong.pdf")

Susun rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas (UKM n UKP) secara terintegrasi dalam PTP (RUK dan RPK).
Perlu dukungan Dinkes agar RPK selaras dg usulan (RUK)
Laksanakan Program perbaikan mutu dan peningkatan kinerja; serta rapat tinjauan manajemen sesuai ketentuan
Review dan revisi SOP ttg rapat tinjauan manajemen yang spesifik sesuai kebutuhan Puskesmas Sekotong

Lakukan Rencana tindak lanjut thd temuan tinjauan manajemen, sesuai ketentuan

Sosialisasi dan libatkan Tim Mutu dalam proses, agar paham tanggung jawab, peran dan tupoksi Tim mutu dan kinerja Puskesm
Sosialisasi dan libatkan Tim Mutu dalam proses, agar paham tanggung jawab, peran dan tupoksi Tim mutu dan kinerja Puskesm
Lakukan analisa dan proses lebih lanjut thd ide-ide hasil penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait (masyarakat).

Perlu dilakukan verifikasi berdasarkan target/standar (SPM) oleh Dinkes Kab Lombok Barat, thd Laporan kinerja (PKP), analisis d
yang masih bersifat "self assessment".
Review dan revisi SOP ttg audit internal, namun substansi tidak spesifik sesuai kebutuhan Puskesmas Sekotong
Lakukan audit internal sesuai ketentuan dan kebutuhan
Rumuskan tindak lanjut temuan audit internal mencakup what, who, where, when n how to evaluate
Revisi SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal agar bisa diimplementasikan

buat/susun/sepakati SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas

Lakukan analisa dan proses lebih lanjut thd hasil survei kebutuhan dan harapan masyarakat
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

Kumpulkan dan analisa data kinerja Puskesmas secara periodik.

Dokumentasikan pelaksanaan upaya perbaikan mutu n peningkatan kinerja pelayanan
Review dan revisi SOP ttg tindakan korektif agar spesifik sesuai kebutuhan Puskesmas Sekotong
Review dan revisi SOP ttg tindakan preventif agar spesifik sesuai kebutuhan Puskesmas Sekotong
lakukan TL dlm bentuk tindakan korektif dan preventif yang pernah diambil

Lengkapi instrumen kaji banding sesuai ketentuan dan kebutuhan kani banding
Laksanakan kaji banding dan lengkapi laporannya sesuai dengan rencana (KAK) kaji banding
Lakukan analisis hasil kaji banding untuk identifikasi peluang perbaikan
Lengkapi tindak lanjut kaji banding mencakup what, who, where, when n how to evaluate
Laksanakan RTL kaji banding
Lakukan evaluasi thd pelaksanaan tindak lanjut hasil kaji banding.
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKM

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1.

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
 KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
 KRITERIA 4.3.1.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

: SEKOTONG
: LOMBOK BARAT
: 28 - 30 DESEMBER 2015

REKOMENDASI
PERBAIKI SPO IDENTIFIKASI KEBUTUHAN HARAPAN MASYARAKAT, KLP MASYARAKAT DAN INDIVIDU YANG MERUPAK
KEGIATAN

BUAT RENCANA KEGIATAN UKM DAN BUKTIKAN BAHWA RENCANA TERSEBUT BERDASARKAN PADA HASIL ANALISIS K

PERBAIKI SPO KOORDINASI DAN KOMUNIKASI LINSEK DAN LINTAS PROGRAM

BUAT RENCANA KEGIATAN UKM YANG DITETAPAKAN OLEH KAPUS,YANG DILAKUKAN OLEH SEMUA PROGRAM UKM

PERBAIKI KAK UNTUK MEMPEROLEH UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT DAN SASARAN ROGRAM TENTANG PELAKSANAAN KEG
PUSKESMAS YANG BERISI KEJELASAN SASARAN DAN WAKTU)
LAKUKAN ANALISIS PROSES UMPAN BALIK DAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK
PERBAIKI SPO TENTANG PEMBAHASAN UMPAN BALIK DAN PEMABHASAN TINDAK LANJUT
LENGKAPI BUKTI PERBAIKAN RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM YANG DILAKUKAN OLEH SEMUA PROGRAM
BUAT BUKTI TINDAK LANJUT DAN EVALUASI TERHADAP PERBAIKAN YANG DILAKUKAN

LAKSANAKAN PEMBAHASAN KONSULTATIF DENGAN LS/MASYARAKT DAN SASRAN KEGIATAN

BUAT BUKTI PROSES PELAKSANAAN, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT INOVASI.
BUAT BUKTI PROSES SOSIALISASI KEGIATAN INOVATIF.

LAKUKAN PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI SENGAN RENCANA YANG TELAH DI SUSUN

LAKSANAKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN KEGIATAN
LENGKAPI BUKTI EVALUASI INFORMASI YANG DISAMPAIKAN KEPADA LINTAS SEKTOR TERKAIT.

LENGKAPI RENCANA TINDAK LANJUT DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI UNTUK SEU

PERBAIKI SPO PENGATURAN JIKA TERJADI PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT

PERBAIKI SPO TENTANG PENYUSUNAN JADUAL TEMPAT PELAKSANAAN YANG MENCERMINKAN KESEPAKATAN BERSAMA DENG
KEGIATAN UKM DAN ATAU MASYARAKAT
PERBAIKI SPO TENTANG PENYUSUNAN JADUAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN YANG MENCERMINKAN KESEPAKATAN
LIN PROGRAM DAN LIN SEKTOR
PERBAIKI SPO TENTANG MONITORINGDAN HASIL MONITORING
PERBAIKI SPO EVALUASI HASIL
LENGKAPI BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI AKSES UNTUK SEMUA PROGRAM UKM

LENGKAPI BUKTI PROSES PELAKSANAAN TINDAK LANJUT YANG DILAKUKAN OLEH SEMUA PROGRAM UKM
LENGKAPI BUKTI EVALUASI KEBERHASILAN TINDAK LANJUT MASALAH DAN HAMBATAN UNTUK SEMUA PROGRAM UKM

PERBAIKI SK TENTANG MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK MENANGKAP KELUHAN MASYARAKAT
PERBAIKI SK TENTANG MEDIA KOMUNIKASI UNTUK UMPAN BALIK TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT
LENGKAPI BUKTI ANALISIS KELUHANUNTUK SEMUA PROGRAM UKM
LENGKAPI BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT YANG DILAKUKAN OLEH SEMUA PROGRAM UKM
LENGKAPI BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG UMPAN BALIK DAN TINDAK YANG DILAKUKAN OLEH SEMUA PROGRAM
PERBAIKI SK TENTANG INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN UKM YANG DILAMPIRKAN DENGAN INDIKATOR DAN TARGERT DA
KAPBUPATEN

BUAT BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT YANG DILAKUKA OLEH SEMUA PROGRAM UKM
BUAT I DOKUMEN HASIL ANALISIS DAN TINDAK LANJUT YANG DILAKUKAN OLEH SEMUA PROGRAM UKM
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan M

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 5.1.6.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

: SEKOTONG
: LOMBOK BARAT
: 28 - 30 DESEMBER 2015

REKOMENDASI
PERBAIKI SK PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS.
PERBAIKI SKPENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS.
LAKUKAN ANALISIS KOMPETENSI SECARA LENGKAP
BUAT RENCANA PENINGKATAN KOMPETENSI PJ UKM

PERBAIKI SK TENTANG WAJIB MENGIKUTI ORIENTASI BAGI PENANGGUNG JAWAB UKM YG BARU MAUPUN PELAKSANA YG BAR

PERBAIKI SPO DAN BUKTI PELAKSANAAN ORIENTASI /LAPORAN PELAKSANAAN ORIENTASI)

BUAT HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN ORIENTASI

PERBAIKI SPO DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN

LENGKAPI BUKTI HASIL EVALUASI PELAKSANAAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO DAN MINIMALISASIS RISIKO YANG DILAKUKAN O
PROGRAM UKM
LENGKAPI BUKTI PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP KEJASIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN OLEH SEMUA PROGRAM U

PEBAIKI SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS DAN PELAKSANA UNTUK MEM
SERTA MASYARAKAT
PERBAIKI SPO PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
PERBAIKI SPO PELAKSANAAN SMD, DOKUMENTASI PELAKSANAAN SMD DAN HASIL SMD BELUM LENGKAP
PERBAIKI SPO KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT DAN SASARAN UKM

LENGKAPUI HASIL ANALISIS KAJIAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT DAN SASARAN DARI SEMUA PROGRAM UKM
LAKUKAN PROSES PENYUSUNAN RPK DENGAN MEMPERTIMBANGKAN KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT

LAKSANAKAN MONITORING KEGIATAN DAN BUAT BUKTI HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM YANG DISESUAIK
RENCANA YANG TELAH DI USUSUN
PERBAIKI SPO MONITORING DAN JADWAL PELAKSANAAN MONITORING
PERBAIKI SPO PEMBAHASAN HASIL MONITORING,BUKTI PEMBAHASAN, REKOMENDASI HASIL PEMBAHASAN
BUAT TINDAK LANJUT HASIL MONITORING YANG DISESUAIKAN DALAM PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN
PERBAIKI SPO PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN
BUAT DOKUMENTASI HASIL MONITORING
BUAT DOKUMENTASI PROSES DAN HASIL PEMBAHASAN PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN
LAKUKAN PROSES MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS KE SEMUA PROGRAM UKM
LAKUKAN PROSES MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS KE SEMUA PELAKSANA PROGRAM UKM
LENGKAPI BUKTI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING URAIAN TUGAS
LENGKAPI BUKTI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING URAIAN TUGAS DARI SEMUA PROGRAM UKM

PEBAIKI SK DAN SPO TENTANG KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

LAKUKAN PROSES PELAKSANAAN TINJAUAN ULANG DIBUKTIKAN DENGAN BUKTI PELAKSANAAN KAJIAN ULANG DAN HASIL T

BUKTIKAN DENGAN URAIAN TUGAS YANG DIREVISI

BUATKAN SK UNTUK URAIAN TUGAS YANG DIREVISI

Lakukan pertemuan lintas program dan lintas sektor. .

PERBAIKI SK KEPALA PUSKESMAS DAN SPO TENTANG MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM

LAKUKAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN KOORDINASI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR.

PERBAIKI SK KEPALA PUSKESMAS DAN SPO PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS
BUAT PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN KEBIJAKAN DAN SPO
PERBAIKI SPO PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL DAN PELAKSANAAN PENGENDALIAN DOKUMEN ESKTERNAL
PERBAIKI SPO DAN BUKTI PENYIMPANAN DAN PENGENDALIAN ARSIP PERENCANAAN DAN PENYELENGGARAAN UKM PUSKESM

PERBAIKI SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS
PERBAIKI SPO MONITORING, JADUAL DAN PELAKSANAAN MONITORING
BERIKAN PEMAHAMAN DAN WAKTU YANG CUKUP UNTUK MEMAHAMIKEBIJAKAN DAN PROSEDUR MONITORING
LENGKAPI BUKTI HASIL MONITORING
LENGKAPI BUKTI HASIL EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MONITORING

ADA SK EVALUASI KINERJA UKM

ADA SPO EFVALUASI KINERJA UKM

PERBAIKI SPO EVALUASI KINERJA, HASIL EVALUASI

LAKUKAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR EVALUASI UKM PUSKESMAS

PERBAIKI SPO MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAAN BUKTI PELAKSANAAN

LENGKAPI BUKTI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING
LENGKAPI DOKUMENTASI HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

LENGKAPAI BUKTI PELAKSANAAN KAJIAN PENCAPAIAN KINERJA

LENGKAPI BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL PENCAPAIAN KINERJA
LENGKAPI DOKUMENTASI HASIL KAJIAN DAN PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
LAKUKAN PROSES PEMBAHASAN HASIL PENILAIAN KINERJA

PERBAIKI SPO PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA

ADA SK HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN

PERBAIKI SPO SOSIALISASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN

PERBAIKI SK ATURAN TENTANG NILAI BUDAYA DALAM PELAKSANAAN UKM

 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarak

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

: SEKOTONG
: LOMBOK BARAT
: 28 - 30 DESEMBER 2015

REKOMENDASI

PERBAIKI SK TENTANG PENINGKATAN KINERJA

PERBAIKI SK TENTANG TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
LAKUKAN SOSIALISASI SECARA BERKESINAMBUNGAN DALAM PEMAHAMAN KEBIJAKAN DAN TATA NILAI YANG BERLAKU DALA
KEGIATAN UKM PUSKESMAS
BUAT BUKTI PROSES PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA DAN TINDAK LANJUT
BUAT BUKTI - BUKTI INOVASI PROGRAM KEGIATAN UKM ATAS MASUKAN PELAKSANAN LINSEK DAN LIN PROGRAM

BUAT BUKTI PERTEMUAN PJ UKM DAN PELAKSANAN MEMBAHAS KINERJA DAN UPAYA PERBAIKAN DILAKUKAN SETIAP BULAN
MINILOKAKARYA BULANAN

BUAT BUKTI KOMITMEN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA SECARA BERKESINAMBUNGAN

BUAT BUKTI PROSES PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA BERDASARKAN HASIL MONITORING DAN PENILAIAN KINER
BUAT BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA

LENGKAPI BUKTI P EVALUASI KINERJA YANG MELIBATKAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS TERKAIT YANG BELUM ADA.
SESUAIKAN TANGGAL UNDANGAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN LINTAS PROGRAM DAN LINSEK
BUAT BUKTI KETERLIBATAN DALAM PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA
BUAT BUKTI KETERLIBATAN DALAM PELAKSANAAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA

LENGKAPI ISI INSTRUMEN YANG MENCAKUP SEMUA PROGRAM UKM

BUAT BUKTI KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA PROGRAM KEGIATAN UKM
BUAT BUKTI KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM PENYUSUNAN PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA PROGRAM KEGIATAN UKM

PERBAIKI SK, SPO PENDOKUMENTSIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA

BUAT BUKTI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA SESUAI PROSEDUR YANG DITETAPKAN
BUAT BUKTI SOSIALISASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA KE LINTAS PROGRAM DAN LINSEK
BUAT INSTRUMEN KAJI BANDING YANG MENCAKUP SEMUA PROGRAM UKM
BUAT ANALISIS PELAKSANAAN KAJI BANDINGYANG TELAH DILAKUKAN
BUAT HASIL RENCANA PERBAIKAN PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM BERDASAR HASIL KAJI BANDING YANG DITUANG
RENCANA PERBAIKAN
BUAT LAPORAN PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA BERDASRKAN HASIL KAJI BANDING
BUAT HASIL EVALUASI KEGIATAN KAJI BANDING
BUAT HASIL EVALUASI PERBAIKAN KINERJA SESUDAH KEGIATAN KAJI BANDING
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

EP 7

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.

EP 1
EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

: SEKOTONG
: LOMBOK BARAT
: 28 - 30 DESEMBER 2015

REKOMENDASI

1. Lakukan identifikasi pasien pada setiap pasien yang mendaftar, terutama melalui nama dan tanggal lahir pasien;
2. Lakukan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi kondisi yang berpotensi menyebabkan cedera ditempat pendaftaran.

Lakukan pemberian informasi di tempat pendaftaran kepada pasien dan lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi ters
Sediakan informasi pelayanan rujukan terdekat dari Puskesmas
Lakukan pemberian informasi di tempat pendaftaran kepada pasien dan lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi ters
Sediakan informasi pelayanan rujukan terdekat dari Puskesmas
Sediakan informasi pelayanan rujukan terdekat dari Puskesmas

Lakukan pemahaman terhadap hak dan kewajiban pasien bagi seluruh petugas
Lakukan pemahaman terhadap hak dan kewajiban pasien bagi seluruh petugas
Implementasikan SOP Penyampaian Hak dan kewajiban pasien ditempat pendaftaran
1. Susunlah persyaratan kompetensi petugas dan pola ketenagaan;
2. Lakukan evaluasi kesesuaian persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan dengan tenaga yang ada saat ini;
3. Usulkan pelatihan terhadap petugas ditempat pendaftaran sesuai dengan persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan.

Buatlah persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

Lakukan pemahaman kepada petugas pendaftaran terhadap pentingnya proses pendaftaran dilakukan dengan efisien, ramah d
terhadap kebutuhan pelanggan; 2. Sarana pendaftaran agar diperbaiki, hilangkan kaca di tempat pendaftaran agar petugas dan
nyaman berkomunikasi

Lakukan pemahaman terhadap hak dan kewajiban pasien bagi seluruh petugas
Informasikan alur pelayanan kepada pasien

Laksanakan identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang yang sering terjadi
Laksanakan identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang yang sering terjadi, dan Lakukan upaya tindak lan
hambatan budaya bahasa tersebut
Laksanakan identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang yang sering terjadi, dan Lakukan upaya tindak lan
hambatan budaya bahasa tersebut

Lakukan proses kajian oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian

Implementasikan proses triase di ruang tindakan / ruang gawat darurat

Implementasikan proses triase di ruang tindakan / ruang gawat darurat

Lakukan proses kajian oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian

Susun SOP Pendelegasian wewenang untuk pelayanan di BP Gigi

Buat program pemeliharaan peralatan, susun jadwal pemeliharaan dan implementasikan program tersebut
Lakukan pemeliharaan sarana Puskesmas sesuai jadwal dan SOP yang telah disusun
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dengan kebijakan dan prosedur
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dengan kebijakan dan prosedur, dan tindaklanjuti hasil evaluasi terseb
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dengan kebijakan dan prosedur, tindaklanjuti hasil evaluasi tersebut, d
kembali terhadap hasil tindaklanjutnya.

Libatkan pasien dalam menyusun rencana layanan, lakukan secara konsisten di semua unit pelayanan

Pertimbangkan sejak awal resiko yang mungkin terjadi pada pasien dalam menyusun rencana layanan
Informasikan efek samping dan resiko pengobatan kepada pasien
Dokumentasikan semua rencana layanan dan kajian dalam RM, termasuk KIE yang dilakukan kepada pasien
Susunlah rencana layanan yang memuat pendidikan dan penyuluhan terhadap pasien

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent

Lakukan komunikasi dengan faskes rujukan untuk semua jenis kasus (tidak hanya kasus obgyn) sebelum merujuk pasien
Lengkapi resume klinis pasien yang akan dirujuk dengan informasi apa kebutuhan pasien dalam pelayanan rujukan

Lakukan perbaikan isi SOP Penanganan pasien beresiko tinggi dan implementasikan SOP tersebut

Susun SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena

Susun SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena dan implementasikan sesuai SOP tersebut

Tetapkan indikator layanan klinis yang SMART (Specific, Measurable, Attainable, Reliable, dan Time Bound).

Kumpulkan data pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis

Kumpulkan data pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis, dan lakukan analisis terhadap data pencapaian indika

Kumpulkan data pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis, lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap data penc
dikumpulkan

Perbaiki SOP identifikasi dan penanganan keluhan, tetapkan langkah identifikasi dan penanganan keluhan sesuai yang dilaksan

Perbaiki SOP identifikasi dan penanganan keluhan, tetapkan langkah identifikasi dan penanganan keluhan sesuai yang dilaksan

Buat kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan, dan implementasik
dan prosedur tersebut

Buat kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan, dan implementasik
dan prosedur tersebut

Susun SOP untuk alternatif penanganan pasien dan implementasikan sesuai SOP tersebut

Perbaiki SOP Pemberian anestesi lokal dan sedasi, sesuai langkah2 yang dilakukan Puskesmas
Lakukan monitoring status fisiologi pasien selama memberikan pelayanan anestesi lokal
Lengkapi pencatatan RM dengan teknik anestesi lokal dan sedasi yang dilakukan

Berikan informasi kepada pasien sebelum dilakukan pembedahan minor, yang mencakup resiko, manfaat, komplikasi alternatif
Laporan bedah minor dibuat dalam RM
Status fisiologi pasien dimonitor dan dibuat dalam RM

Susun dan laksanakan layanan klinis secara komprehensif termasuk aspek penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluargan
Susun dan laksanakan layanan klinis secara komprehensif termasuk aspek penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluargan
media untuk melaksanakan penyuluhan (pedoman dan materi penyuluhan)
Susun dan laksanakan layanan klinis secara komprehensif termasuk aspek penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluargan
media untuk melaksanakan penyuluhan (pedoman dan materi penyuluhan)
Laksanakan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien

Lakukan edukasi pada keluarga mengenai diet pasien

Sediakan pelayanan gizi untuk pasien rawat inap

Susun SOP untuk alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilaksanakan dan implementas
tersebut
Lakukan pengecekan apakah informasi yang diberikan kepada pasien sudah dimengerti oleh pasien dan keluarganya
Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

EP 9

EP 10
EP 11
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 8.2.5.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

EP 6

Jumlah

KRITERIA 8.5.2.

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

: SEKOTONG
: LOMBOK BARAT
: 28 - 30 DESEMBER 2015

REKOMENDASI

Laksanakan Prosedur Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen sesuai SOP ya

Susun SOP Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Lab dan lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
SOP tersebut.
Lakukan penilaian ketepatan waktu melalui sensus harian (sesuai SOP yang telah disusun)

Laksanakan pemantauan penggunaan APD dan pemantauan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
Perbaiki SOP Pengelolaan B3 dan pengelolaan limbah hasil laboratorium sesuai pelaksanaan kegiatan sehari-hari, dan impleme
yang disusun
Laksanakan pengelolaan reagen sesuai SOP yang telah disusun
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis

Lakukan pengukuran ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan yang urgent /gadar.
Lakukan pengukuran ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.

Implementasikan SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab yang kritis dan lakukan pendekatan kolaboratif antar tenaga kesehatan
Tetapkan nilai ambang kritis untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Implementasikan SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab yang kritis dan lakukan pendekatan kolaboratif antar tenaga kesehatan
Tetapkan informasi yang harus dicatat dalam RM terkait hasil pemeriksaan lab yang kritis.
Implementasikan SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab yang kritis dan lakukan monitoring terhadap proses implementasi terse
Perbaiki SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia dengan menambahkan batas buffer stock reagen untuk melaku

Sediakan pedoman tertulis untuk mengevaluasi reagensi

Susun SOP evaluasi terhadap rentang nilai laboratorium dan lakukan evaluasi rentang nilai laboratorium sesuai SOP tersebut

Laksanakan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium sesuai SOP yang telah disusun

Lakukan tindakan perbaikan bila ditemukan penyimpangan/kerusakan terhadap alat laboratorium

Susun SK tentang PME, lakukan PME dan dokumentasikan hasil PME

Susun SK tentang PME, lakukan PME dan dokumentasikan hasil PME

Susunlah Program Keselamatan dan Keamanan Laboratorium dengan Penanggungjawab, uraian tugas, indikator, KAK yang jelas
program tersebut sesuai apa yang telah direncanakan
Susunlah Program Keselamatan dan Keamanan Laboratorium dengan Penanggungjawab, uraian tugas, indikator, KAK yang jelas
program tersebut sesuai apa yang telah direncanakan
Susunlah Program Keselamatan dan Keamanan Laboratorium dengan Penanggungjawab, uraian tugas, indikator, KAK yang jelas
program tersebut sesuai apa yang telah direncanakan
Perbaiki SOP Pengelolaan B3 sesuai pelaksanaan kegiatan sehari-hari dan sumberdaya yang tersedia di Puskesmas, dan implem
yang disusun
Lakukan identifikasi analisis dan tindak lanjut resiko keselamatan di laboratorium dan kegiatan ini merupakan bagian dari Progr
Keamanan Lab
Lakukan orientasi bagi staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keselamatan dan keamanan kerja
Lakukan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru maupun peralatan yang
Laksanakan evaluasi tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium
Laksanakan evaluasi tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium

Susunlah SK dan SOP Penggunaan Obat yang dibawa sendiri oleh pasien dan keluarga
Susun SOP Pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan implementasikan sesuai SOP tersebut

Lakukan penyimpanan obat sesuai SOP yang telah disusun

Implementasikan Pemberian informasi penggunaan obat sesuai SOP yang telah disusun
Implementasikan pemberian informasi tentang efek samping obat dan efek yang tidak diharapkan sesuai SOP yang telah disusu
Susun SOP Petunjuk penyimpanan obat di rumah dan laksanakan sesuai SOP

Lakukan pelaporan efek samping obat sesuai prosedur yang telah disusun
Lakukan pelaporan efek samping obat sesuai prosedur yang telah disusun dan dokumentasikan dalam rekam medis
Lakukan pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat sesuai SOP yang telah disusun. Susun SOP Identifikasi dan pen
implementasikan sesuai SOP
Lakukan pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat sesuai SOP yang telah disusun dan tindaklanjuti serta dokume
kejadian. Susun SOP Identifikasi dan penanganan KTD dan implementasikan sesuai SOP

Susun SOP identifkasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC, lakukan identifikasi dan pelaporan kesalahan pembe
sesuai SOP tersebut
Susun SOP identifkasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC, lakukan identifikasi dan pelaporan kesalahan pembe
sesuai SOP tersebut
Perbaiki SK Petugas Penanggungjawab pelayanan farmasi dengan menambahkan tanggungjawab dalam bidang pelaporan kesa
obat
Susun SOP identifkasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC, lakukan identifikasi dan pelaporan kesalahan pembe
sesuai SOP tersebut

Sediakan obat emergensi di semua unit yang memerlukan (BP Gigi, Ruang UGD, VK, Rawat Inap) dan simpan obat emergensi te
mempertimbangkan kemudahan akses jika dibutuhkan
Susun SOP Penyimpanan Obat Emergensi dan lakukan penyimpanan obat emergensi sesuai SOP tersebut
Susun SOP Monitoring Penyediaan Obat emergensi di unit kerja dan lakukan monitoring ketersediaan obat emergensi di unit p
sesuai SOP
Perbaiki SK dan SOP Prosedur Penyimpanan berkas RM dengan melampirkan kejelasan masa retensi RM

Susun SOP Penilaian Kelengkapan dan ketepatan isi RM dan lakukan implementasi penilaian kelengkapan dan ketepatan isi RM
disusun

Susun jadwal pemeliharaan lingkungan fisik Puskesmas dan lakukan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas sesuai SOP dan ja
disusun
Susun SOP Pemantauan instalasi listrik air ventilasi gas, susun jadwal pemeliharaan, dan Lakukan pemantauan sesuai SOP dan j
disusun
Lakukan pelatihan penggunaan APAR di lingkup internal Puskesmas
Susun SOP Pemantauan instalasi listrik air ventilasi gas
Susun jadwal dan lakukan inspeksi, pemantauan dan perbaikan alat sesuai SOP dan jadwal yang telah disusun
Lakukan inspeksi, pemantauan dan perbaikan alat sesuai SOP dan jadwal yang telah disusun, dan dokumentasikan serta tindak
pemantauan tersebut

Perbaiki SOP dan SK Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya sesuai dengan implementasi
tersedia di Puskesmas

Perbaiki SOP dan SK Pengendalian dan Pembuangan Limbah berbahaya sesuai dengan implementasi dan sumberdaya yang ters
Laksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap prosedur penanganan bahan berbahaya
Laksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap prosedur penanganan limbah berbahaya

Susunlah Rencana Program Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas

Susunlah Rencana Program Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas

Susunlah Rencana Program Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas dan lakukan monitoring dan evaluasi

Susun SOP Pemantauan prosedur sterilisasi dan lakukan pemantauan prosedur tersebut secara berkala
Susun SOP Penanganan Bantuan Peralatan dan laksanakan sesuai SOP

Buat sistem untuk kontrol peralatan, testing dan perawatan dan implementasikan sistem yang telah disusun
Lakukan dokumentasi untuk pemantauan kontrol peralatan secara rutin
Susun SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak dan laksanakan sesuai SOP tersebut

Lakukan penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas

Susun SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan lakukan sesuai SOP tersebut
Lakukan proses kredensial tenaga Puskesmas
Susun persyaratan dan kualifikasi ketenagaan Puskesmas, dan lakukan upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis ber
kualifikasi tersebut

Susun SOP Penilaian kinerja petugas dan laksanakan sesuai SOP tersebut

Susun SOP Penilaian kinerja petugas, laksanakan sesuai SOP tersebut, dan lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil eva
Sosialisasikan SK tentang keterlibatan petugas dalam peningkatan mutu klinis, terutama kepada petugas yang diberi tanggungj
melakukan hal tersebut.

Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja

Lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan diklat secara teratur bagi setiap tenaga yang mengikuti diklat

Lakukan penilaian tenaga yang diberi kewenangan khusus

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas tenaga kesehatan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (P

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9

EP 10

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

EP 6

EP 7

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

: SEKOTONG
: LOMBOK BARAT
: 28 - 30 DESEMBER 2015

REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi kepada tenaga Puskesmas tentang kewajiban dalam meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
Tetapkan indikator mutu klinis dengan target pencapaian yang jelas (Indikator SMART)
Laksanakan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis secara berkala
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monev mutu klinis
Lakukan identifikasi KTD, KTC, dan KNC di unit pelayanan, terutama yang menjadi area prioritas
Susunlah SK dan SOP Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC
Lakukan identifikasi resiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
Dilakukan analisis dan tindak lanjut manajemen resiko klinis, dengan melakukan pengumpulan data terlebih dahulu
Menyusun kerangka acuan Program Keselamatan Pasien, dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun, dievaluasi dan diti

Laksanakan evaluasi perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis

Laksanakan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis, di area prioritas atau jika memungkinkan di semua a

Lakukan sosialisasi kepada tenaga Puskesmas tentang kewajiban dalam meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien, term
yan klinis

Laksanakan program mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas, dan alokasikan sumberdaya yang cukup untuk program ters
Laksanakan program mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas, alokasikan sumberdaya yang cukup untuk program tersebut
klinis dalam program tersebut
Laksanakan program mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas, alokasikan sumberdaya yang cukup untuk program tersebut
klinis dalam program tersebut, evaluasi dan tindak lanjuti hasil pelaksanaan program tersebut

Laksanakan identifikasi fungsi dan proses pelayanan prioritas

Lakukan sosialisasi kepada tenaga Puskesmas secara berkesinambungan tentang mutu klinis dan keselamatan pasien, dan doku
pelaksanaan kegiatannya
Upayakan agar semua tenaga klinis dapat memahami pentingnya peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Tetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
Tetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki, dan susun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan s

Tetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki, dan susun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan s
dan laksanakan rencana tersebut
Tetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki, dan susun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan s
dan laksanakan rencana tersebut, dan lakukan evaluasi terhadap kegiatan yang dilaksanakan

Susunlah SOP Penyusunan Standar Layanan Klinis

Susunlah SOP Penyusunan Standar Layanan Klinis dan implementasikan sesuai prosedur yang disusun

Tetapkan indikator mutu klinis dengan target pencapaian yang jelas (Indikator SMART)
Tetapkan sasaran keselamatan pasien
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis
Lakukan pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien

Tetapkan indikator mutu klinis dengan target pencapaian yang jelas (Indikator SMART)
Lakukan penentuan target indikator berdasarkan pertimbangan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
sumber daya yang ada
Libatkan semua tenaga klinis terkait dalam penetapan target mutu,

Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik dan ddidokumentasikan
Lakukan analisa data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Fungsikan secara optimal tim peningkatan mutu layanan klinis sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya
Fungsikan secara optimal tim peningkatan mutu layanan klinis sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya
Susun kerangka acuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kegiatan yang jelas

Kumpulkan data monitoring mutu lanis dan keselamatan pasien secara teratur
Kumpulkan data monitoring mutu lanis dan keselamatan pasien secara teratur dan Lakukan analisis dan kesimpulan dari data m
layanan klinis
Kumpulkan data monitoring mutu lanis dan keselamatan pasien secara teratur dan Lakukan analisis dan kesimpulan dari data m
layanan klinis
Susun kerangka acuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kegiatan yang jelas
Susun kerangka acuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kegiatan yang jelas dan mempertimbangka
keberhasilan dan ketersediaan sumberdaya

Laksanakan peningkatan mutu layanan klinis dan dilakukan monev hasil kegiatannya, serta ditindaklanjuti hasil monevnya

Laksanakan peningkatan mutu lanis dan keselamatan pasien dan catat peningkatannya
Laksanakan peningkatan mutu lanis dan keselamatan pasien dan catat peningkatannya, dan lakukan evaluasi
Laksanakan peningkatan mutu lanis dan keselamatan pasien dan catat peningkatannya, dan lakukan evaluasi serta tindak lanju

Laksanakan peningkatan mutu lanis dan keselamatan pasien dan catat peningkatannya, dan lakukan evaluasi serta tindak lanju
dokumentasikan secara lengkap

Susun SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu lanis dan keselamatan pasien
Laksanakan peningkatan mutu layanan klinis dan dilakukan monev hasil kegiatannya, dan disosialisasikan serta dikomunikasika

Laksanakan peningkatan mutu layanan klinis dan dilakukan monev hasil kegiatannya, dan disosialisasikan serta dikomunikasika
serta dilakukan evaluasi
Laksanakan peningkatan mutu layanan klinis dan dilakukan monev hasil kegiatannya, dan disosialisasikan serta dikomunikasika
serta dilakukan evaluasi dan dilaporkan ke dinkes hasil peningkatan mutu tersebut