PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALONG
Jl. Pemuda No. 4A Telp. 0352-371793
BALONG PONOROGO

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BALONG
NOMOR: 440/ //2016

TENTANG

AKREDITASI PUSKESMAS BALONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONG

Menimbang : a. bahwa sebagai institusi pemerintah, Puskesmas Balong perlu

mewujudkan kebijakan Pemerintah yang baik ( good governance )
bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam Visi Puskesmas Balong,
yaitu Bertekad menjadi pusat kesehatan tingkat pertama yang terdepan
dan terdekat bagi masyarakat wilayah kerja puskesmas Balong kecamatan
Balong dan strukturnya menuju kecamatan yang sehat dan sejahtera.
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut,dapat dicapai salah satunya dengan
Akreditasi Puskesmas Balong.
c. bahwa perlu ditetapkan dan di Implementasikan untuk pelaksanaan
Sistem Akreditasi Puskesmas Balong

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi Perangkat

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 No
89,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No.4741).
2. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim Kesehatan
Nasional:
3. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota

M EM UTUSKAN :

Menetapkan
PERTAMA : Menetapkan Akreditasi Puskesmas Balong
KEDUA : Menetapkan Susunan Tim Akreditasi Puskesmas Balong
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas Balong
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

-1-
 apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Balong
Pada tanggal : 2 Januari 2015

KEPALA PUSKESMAS BALONG

Dr. HERMANSYAH, MM.

NIP. 19681004 200212 1 004

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo;
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p

-2-
Lampiran 1 : Surat Keputusan UPTD Kepala Puskemas Balong
Nomor : 440/ / /2016
Tanggal :

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS BALONG

Penanggung Jawab : Dr. Hermansyah, MM

Ketua Tim : Aprilia Kartika Dewi, SST
Sekretaris : Shelly Mariska Denny, AMd Keb
Koordinator Masing masing Bab

Bab I
Koordinator : Milka Ratna Dewi, SKM
Anggota : Mega Prasasti, AMd Keb

Bab II
Koordinator : Dr. Sawitri
Anggota : Kayatin, SE

Bab III
Koordinator : Dr. Yudha
Anggota : Yenita Kuswantini, AMd Keb

Bab IV
Koordinator : Endang Dwiyanti, A.Ms
Anggota : Rima Windar Asti

Bab V
Koordinator : Fanti Yulia F
Anggota : Januar Dani A, Totok Haryoto, Sri Wahyuningsih, Desi Wulandari

Bab VI
Koordinator : Yeti Hf
Anggota : Noor Baety, Sumiati, Lilik Maria U,Dwi Riantika S

-3-
Bab VII
Koordinator : dr. Nelly I
Anggota :dr Emy D. Galuh Vita, Ida Nurlia

Bab VIII
Koordinator : Khoirun Nisa
Anggota : Riska Mintarti, Sarintan Ijom,

Bab IX
Koordinator : drg Endang S
Anggota : Umi Nadofah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

Dr. HERMANSYAH, MM.

NIP. 19681004 200212 1 004

-4-