LAPORAN PENDAHULUAN

PEUMONIA PADA ANAK

1. Konsep Penyakit
1.1 Definisi/deskripsi penyakit
Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi olveolus dan
jaringan interstitil. Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa
pneumonia merupakan suatu inflamasi, namun sanagt sulit untuk membuat
suatu definisi tunggal yang universal. Pneumonia didefinisikan berdasarkan
gejala dan tanda klinis, serta perjalanan penyakitnya. World Health
Organization (WHO) mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan
penemuan klinis yang didapat pada pemeriksaan inspksi dan frekuensi
pernafasan (IDAI, 2009)

Pneumonia adalah proses inflamasi pasrenkim paru yang terdapat konsolidasi

dan terjadi pengisian alveoli oleh eksudat yang disebabkan bakteri, virus, dan
benda-benda asing (Muttaqin, 2008)

1.2 Etiologi
1.2.1 Bakteri
1.2.2 Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi
sampai usia lanjut. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang
paling umum adalah Streptococcus pneumoniae sudah ada di
kerongkongan manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun oleh
sakit, usia tua atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan
menyebabkan kerusakan. Balita yang terinfeksi pneumonia akan panas
tinggi, berkeringat, napas terengah-engah dan denyut jantungnya
meningkat cepat (Misnadiarly, 2008).
1.2.3 Virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus.
Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory
Syncial Virus (RSV). Meskipun virus-virus ini kebanyakan menyerang
saluran pernapasan bagian atas, pada balita gangguan ini bisa memicu
pneumonia. Tetapi pada umumnya sebagian besar pneumonia jenis ini

1
 2

tidak berat dan sembuh dalam waktu singkat. Namun bila infeksi
terjadi bersamaan dengan virus influenza, gangguan bisa berat dan
kadang menyebabkan kematian (Misnadiarly, 2008).
1.2.4 Mikoplasma
Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan
penyakit pada manusia. Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan
sebagai virus maupun bakteri, meski memiliki karakteristik keduanya.
Pneumonia yang dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar
luas. Mikoplasma menyerang segala jenisusia, tetapi paling sering
pada anak pria remaja dan usia muda. Angka kematian sangat rendah,
bahkan juga pada yang tidak diobati (Misnadiarly, 2008).
1.2.5 Protozoa
Pneumonia yang disebabkan oleh protozoa sering disebut pneumonia
pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii
Pneumonia (PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada
bayi yang prematur. Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam
beberapa minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam
hitungan hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carinii
pada jaringan paru atau spesimen yang berasal dari paru (Djojodibroto,
2009)

1.3 Tanda gejala

1.3.1 Gejala
Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran
napas atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam,
menggigil, suhu tubuh meningkat dapat mencapai 40 derajat celcius,
sesak napas, nyeri dada dan batuk dengan dahak kental, terkadang
dapat berwarna kuning hingga hijau. Padasebagian penderita juga
ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit
kepala (Misnadiarly, 2008).
 3

1.3.2 Tanda
Menurut Misnadiarly (2008), tanda-tanda penyakit pneumonia pada
balita antara lain :
1.3.2.1 Batuk nonproduktif
1.3.2.2 Ingus (nasal discharge)
1.3.2.3 Suara napas lemah
1.3.2.4 Penggunaan otot bantu napas
1.3.2.5 Demam
1.3.2.6 Cyanosis (kebiru-biruan)
1.3.2.7 Thorax photo menujukkan infiltrasi melebar
1.3.2.8 Sakit kepala
1.3.2.9 Kekakuan dan nyeri otot
1.3.2.10 Sesak napas
1.3.2.11 Menggigil
1.3.2.12 Berkeringat
1.3.2.13 Lelah
1.3.2.14 Terkadang kulit menjadi lembab
1.3.2.15 Mual dan muntah

1.4 Patofisiologi
Gejala dari infeksi pneumonia disebabkan invasi pada paru-paru oleh
mikroorganisme dan respon sistem imun terhadap infeksi. Meskipun lebih dari
seratus jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan pneumonia, hanya
sedikit dari mereka yang bertanggung jawab pada sebagian besar kasus.
Penyebab paling sering pneumonia adalah virus dan bakteri. Penyebab yang
jarang menyebabkan infeksi pneumonia ialah fungi dan parasit.
1.4.1 Virus
Virus menyerang dan merusak sel untuk berkembang biak. Biasanya
virus masuk kedalam paru-paru bersamaan droplet udara yang terhirup
melalui mulut dan hidung. Setelah masuk virus menyerang jalan nafas
dan alveoli. Invasi ini sering menunjukan kematian sel, sebagian virus
langsung mematikan sel atau melalui suatu tipe penghancur sel yang
disebut apoptosis. Ketika sistem imun merespon terhadap infeksi virus,
dapat terjadi kerusakan paru. Sel darah putih, sebagian besar limfosit,
akan mengaktivasi sejenis sitokin yang membuat cairan masuk ke
 4

dalam alveoli. Kumpulan dari sel yang rusak dan cairan dalam alveoli
mempengaruhi pengangkutan oksigen ke dalam aliran darah. Sebagai
tambahan dari proses kerusakan paru, banyak virus merusak organ lain
dan kemudian menyebabkan fungsi organ lain terganggu. Virus juga
dapat membuat tubuh rentan terhadap infeksi bakteri, untuk alasan ini,
pneumonia karena bakteri sering merupakan komplikasi dari
pneumonia yang disebabkan oleh virus. Pneumonia virus biasanya
disebabkan oleh virus seperti vitus influensa, virus syccytial
respiratory(RSV), adenovirus dan metapneumovirus. Virus herpes
simpleks jarang menyebabkan pneumonia kecuali pada bayi baru lahir.
Orang dengan masalah pada sistem imun juga berresiko terhadap
pneumonia yang disebabkan oleh cytomegalovirus(CMV).
1.4.2 Bakteri
Bakteri secara khusus memasuki paru-paru ketika droplet yang berada
di udara dihirup, tetapi mereka juga dapat mencapai paru-paru melalui
aliran darah ketika ada infeksi pada bagian lain dari tubuh.Banyak
bakteri hidup pada bagian atas dari saluran pernapasan atas seperti
hidung, mulut, dan sinus dan dapat dengan mudah dihirup menuju
alveoli. Setelah memasuki alveoli, bakteri mungkin menginvasi
ruangan diantara sel dan diantara alveoli melalui rongga penghubung.
Invasi ini memacu sistem imun untuk mengirim neutrophil yang
adalah tipe dari pertahanan sel darah putih, menuju paru. Neutrophil
menelan dan membunuh organisme yang berlawanan dan mereka juga
melepaskan cytokin, menyebabkan aktivasi umum dari sistem imun.
Hal ini menyebabkan demam, menggigil, dan mual umumnya pada
pneumoni yang disebabkan bakteri dan jamur. Neutrophil, bakteri, dan
cairan dari sekeliling pembuluh darah mengisi alveoli dan
mengganggu transportasi oksigen.

Bakteri sering berjalan dari paru yang terinfeksi menuju aliran darah
menyebabkan penyakit yang serius atau bahkan fatal seperti septik
syok dengan tekanan darah rendah dan kerusakan pada bagian-bagian
tubuh seperti otak, ginjal, dan jantung. Bakteri juga dapat berjalan
menuju area antara paru-paru dan dinding dada (cavitas pleura)
menyebabkan komplikasi yang dinamakan empyema.
 5

Penyebab paling umum dari pneumoni yang disebabkan bakteri adalah

Streptococcus pneumoniae, bakteri gram negatif dan bakteri
atipikal.Penggunaan istilah Gram positif dan Gram negatif
merujuk pada warna bakteri(ungu atau merah) ketika diwarnai
menggunakan proses yang dinamakan pewarnaan Gram. Istilah
atipikal digunakan karena bakteri atipikal umumnya mempengaruhi
orang yang lebih sehat, menyebabkan pneumoni yang kurang hebat
dan berespon pada antibiotik yang berbeda dari bakteri yang lain.

Tipe dari bakteri gram positif yang menyebabkan pneumonia pada

hidung atau mulut dari banyak orang sehat. Streptococcus
pneumoniae, sering disebutpneumococcus adalah bakteri penyebab
paling umum dari pneumoni pada segala usia kecuali pada neonatus.
Gram positif penting lain penyebab dari pneumonia adalah
Staphylococcus aureus. Bakteri Gram negatif penyebab pneumonia
lebih jarang daripada bakteri gram negatif. Beberapa dari bakteri gram
negatif yang menyebabkan pneumoni termasuk Haemophilus
influenzae,Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa,dan Moraxella catarrhalis. Bakteri ini sering hidup pada
perut atau intestinal dan mungkin memasuki paru-paru jika muntahan
terhirup. Bakteri atipikal yang menyebabkan pneumonia termasuk
Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, dan
Legionella pneumophila.
1.4.3 Jamur
Pneumonia yang disebabkan jamur tidak umum,tetapi hal ini mungkin
terjadi pada individu dengan masalah sistem imun yang disebabkan
AIDS, obat-obatan imunosupresif atau masalah kesehatan
lain.patofisiologi dari pneumonia yang disebabkan oleh jamur mirip
dengan pneumonia yang disebabkan bakteri, Pneumonia yang
disebabkan jamur paling sering disebabkan oleh Histoplasma
capsulatum, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci dan
Coccidioides immitis. Histoplasmosis paling sering ditemukan pada
lembah sungai Missisipi, dan Coccidiomycosis paling sering
ditemukan pada Amerika Serikat bagian barat daya.
 6

1.4.4 Parasit
Beberapa varietas dari parasit dapat mempengaruhi paru-paru. Parasit
ini secara khas memasuki tubuh melalui kulit atau dengan ditelan.
Setelah memasuki tubuh, mereka berjalan menuju paru-paru, biasanya
melalui darah.Terdapat seperti pada pneumonia tipe lain, kombinasi
dari destruksi seluler dan respon imun yang menyebabkan ganguan
transportasi oksigen. Salah satu tipe dari sel darah putih,eosinofil
berespon dengan dahsyat terhadap infeksi parasit.Eosinofil pada paru-
paru dapat menyebabkan pneumonia eosinofilik yang menyebabkan
komplikasi yang mendasari pneumonia yang disebabkan
parasit.Parasit paling umum yang dapat menyebabkan pneumonia
adalah Toxoplasma gondii, Strongioides stercoralis dan Ascariasis
(Fransiska, 2000)

1.5 Pemeriksaan penunjang

1.5.1 Pemeriksaan radiologi
1.5.1.1 Pemeriksaan foto dada tidak direkomendasikan secar rutin
pada anak dengan infeksi saluran nfas bawah askut ringan
tanpa komplikasi
1.5.1.2 Pemeriksaan foto dada di rekomendasikan pada penderita
pneumonia yang dirawat inap atau bila tanda klinis yang
ditemukan membingungkan
1.5.1.3 Pemeriksaan foto dada follow up hanya dilakukan bila
didapatkan adanya kolaps lobus, kecurigaan terjadinya
komplikasi, pneumonia berat, gejala yang menetap atau
memburuk, atau tidak ada respon terhadap antibiotik
1.5.1.4 Pemeriksaan foto dada tidak dapatt mengidentifikasi agen
penyebab
1.5.2 Pemeriksaan laboratorium
1.5.2.1 Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit perlu
dilakuak untuk membantu menentukan pemberian antibiotik
1.5.2.2 Pemeriksaan kultur dan pewarnaan gram sputum dengan
kualitas yang baik direkomendasikan dalam tata laksana anak
dengan pneumonia berat
 7

1.5.2.3 Kultur darah tidak direkomendasikan secara rutin pada pasien

rawat jalam, tetapi direkomendasikan pada ppasien rawat inap
dengan kondisi berat pada setiap anak yang dicurigai
menderita pneumonia bakterial
1.5.2.4 Pada anak kurang dari 18 bulan, dilakukan pemeriksaan untuk
mendeteksi anrigen virus dengan atau tanpa kultur virus jika
fasilitas tersedia
1.5.2.5 Jika ada efusi pleura, dilakukan pungsi cairan pleura dan
dilakukan pemeriksaan mikroskopis, kultur, serta deteksi
antien bakteri (ika fasilitas tersedia) untuk penegakkan
diagnosa dan menentukan mulainya pemberian antibiotik
1.5.2.6 Pemeriksaan C-reactive protein (CRP), LED, dan pemeriksaan
fase akut lain tidak dapat membedakan infeksi viral dan
bakterial dan tidak direkomendasikan sebagi pemeriksaan
rutin
1.5.2.7 Pemeriksaan uji tuberkulin selalu dipertimbangkan pada anak
dengan riwayat kontak dengan penderita TBC dewasa (IDAI,
2009)

1.6 Komplikasi
1.6.1 Infeksi darah
Kondisi ini terjadi akibat baktri yang masuk kedalam aliran darah dan
menyebarkab infeksi ke organ-organ lain. Infeksi darah berpotensi
menyebabkan gagal organ
1.6.2 Abses paru atau lubang bernanah
Abses paru yang tumbuh dijaringan patu umumnya dapat ditangani
dengan antibiotik, namun terkadang juga membtutuhkan prosedur
operasi untuk membuah nanahnya
1.6.3 Efusi pleura
Dimana cairan memenuhi ruang sekitar paru-paru (Anonim, 2016).
 8

1.7 Penatalaksanaan
1.7.1 Tata laksana umum
Pada pasien dengan saturasi oksigen 92% pada saat benafas dengan
udara kamar harus diberikan terpai oksigen dengan nasal kanul, head
box, atau sungkup untuk mempertahankan saturasi oksigen > 92%
1.7.1.1 Pada pneumonia berat atau asupan peroral kurang diberikan
cairan intravena dan dilakukan balans cairan ketat
1.7.1.2 Fisioterapi dada tidak bermanfaat dan tidak direkomendasikan
untuk anak dengan pneumonia
1.7.1.3 Antipiretik dan anlgetik dapat diberikan untuk menjaga
kenyamanan pasien dan mengontrol batuk
1.7.1.4 Nebulisasi dengan 2 agonis dan/atau NaCl dapat diberikan
untuk memperbaiki mucoclliary clearance
1.7.1.5 Pasien yang mendapatkan terapi oksigen harus diobservasi
setidaknya 4 jam sekali, teramasuk pemeriksaan saturasi
oksigen
1.7.2 Pemberian antibiotik
1.7.2.1 Amoksilin merupakan pilihan pertama untuk antibiotik oral
apada anak < 5 tahun karena efektif melawan sebagian besar
patogen penyebab pneumonia pada ank, ditoleransi dengan
baik, dan murah. Alternatifnya adalah co-amoxilav, ceflacor,
eritromisin, claritrimisin, dan azitrimisin
1.7.2.2 M. Pneumonia lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua
maka antibiotik golongan makrolid diberikan sebagi pilihan
pertama secara empirin pada anak 5 tahun
1.7.2.3 Makrolid diberikan jika M. Pneumonia dan C. Pneumonia
dicurigai sebagai penyebab
1.7.2.4 Jika S. Aureus dicurigai sebagai penyebab, diberikan makrolid
atau kombinasi flucloxacilin dengan amoksilin
1.7.2.5 Antibiotik intravena pada pasien pneumonia yang tidak dapat
menerima obat per oral (misal karena muntah) atau termasuk
dalam derajat pneumonia berat
1.7.2.6 Antibiotik intavena yang dianjurkan adalah : ampisilin dan
kloramfenikol, co-amoxiclav, ceftriaxone, cefuroxime, dan
cefotaxime
 9

1.7.3 Nutrisi
1.7.3.1 Pada anak dengan distres pernafasan berat, pemberian
makanan per oral harus di hindari. Makanan dapat diberikan
lewat NGT atau intravena. Tetapi harus diingat bahwa
pemasangan NGT dapat menekan pernafasan, khususnya pada
bayi/anak dengan ukuran lubang hidung kecil.
1.7.3.2 Perlu dilakukan pemantauan balans cairan ketat agar anak
tidak mengalami overhidrasi karena pneumonia berat terjadi
peningkatan sekresi hormon antidiuretik (IDAI, 2009).
 10

1.8 Pathway
 11

2. Rencana Asuhan Keperawatan dengan Gangguan

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus
2.1.2.1 Inspeksi
Perlu diperhatikan adanya takipnea dispne, sianosis
sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensi abdomen,
batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada
pada waktu menarik napas. Batasan takipnea pada anak
berusia 12 bulan 5 tahun adalah 40 kali / menit atau lebih.
Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke dalam pada
fase inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada
kedalam akan tampak jelas.
2.1.2.2 Palpasi
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar,
fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan
nadi mungkin mengalami peningkatan atau tachycardia.
2.1.2.3 Perkusi
Suara redup pada sisi yang sakit.
2.1.2.4 Auskultasi
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara
mendekatkan telinga ke hidung / mulut bayi. Pada anak yang
pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan
stetoskop, akan terdengar suara napas berkurang, ronkhi halus
pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi.
Pernapasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang terdengar
bising gesek pleura (Mansjoer,2000).
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
2.1.3.1 Pemeriksaan laboraturium
1) Leukosit 18.000 40.000 / mm3
2) Hitung jenis didapatkan geseran ke kiri.
3) LED meningkat
 12

2.1.3.2 X-foto dada

Terdapat bercak bercak infiltrate yang tersebar (bronco
pneumonia) atau yang meliputi satu/sebagian besar
lobus/lobule (Mansjoer,2000).

2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: ketidakefektifan pola nafas
2.2.1 Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat
2.2.2 Batasan karakteristik
2.2.2.1 Perubahan kedalaman pernapasan
2.2.2.2 Perubahan ekskursi dada
2.2.2.3 Mengambil posisi tiga titik
2.2.2.4 Bradipnea
2.2.2.5 Penurunan tekanan ekspirasi
2.2.2.6 Penurunan tekanan inspirasi
2.2.2.7 Penurunan ventilasi semenit
2.2.2.8 Dispnea
2.2.2.9 Peningkatan diameter anterior-posterior
2.2.2.10 Pernapasan cuping hidung
2.2.2.11 Ortopnea
2.2.2.12 Fase ekspirasi memanjang
2.2.2.13 Pernapasan bibir
2.2.2.14 Takipnea
2.2.2.15 Penggunaan otot aksesorious untuk bernapas
2.2.2.16 Penurunan kapasitas vital
2.2.3 Faktor yang berhubungan
2.2.3.1 Ansietas
2.2.3.2 Posisi tubuh
2.2.3.3 Deformitas tulang
2.2.3.4 Deformitas dinding dada
2.2.3.5 Keletihan
2.2.3.6 Hiperventilasi
2.2.3.7 Sindrom hipoventilasi
2.2.3.8 Gangguan musculoskeletal
 13

2.2.3.9 Kerusakan neurologis

2.2.3.10 Imaturitas neurologis
2.2.3.11 Disfungsi neuromuscular
2.2.3.12 Obesitas
2.2.3.13 Nyeri
2.2.3.14 Keletihan otot pernapasan
2.2.3.15 Cedera medulla spinalis

Diagnosa 2: ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2.2.1 Definisi
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
2.2.2 Batasan Karakteristik
2.2.2.1 Tidak ada batuk
2.2.2.2 Suara napas tambahan
2.2.2.3 Perubahan frekuensi napas
2.2.2.4 Sianosis
2.2.2.5 Perubahan irama napas
2.2.2.6 Kesulitan berbicara/mengeluarkan suara
2.2.2.7 Pernurunn bunyi napasDispnea
2.2.2.8 Sputum dalam jumlah yang berlebihan
2.2.2.9 Batuk yang tidak efektif
2.2.2.10 Ortopnea
2.2.2.11 Gelisah
2.2.2.12 Mata terbuka lebar
I.2.3 Faktor yang Berhubungan
1.2.3.1 Lingkungan
1) Perokok pasif
2) Menghisap asap rokok
3) Merokok
1.2.3.2 Obstruksi jalan napas
1) Spasme jalan napas
2) Mukus dalam jumlah berlebihan
3) Eksudat dalam alveoli
4) Materi asing dalam jalan napas
 14

5) Adanya jalan napas buatan

6) Sekresi yang tertahan/sisa sekresi
7) Sekresi dalam bronki
1.2.3.3 Fisiologis
1) Jalan napas alergik
2) Asma
3) Penyakit paru obstruksi kronis
4) Hiperplasia dinding bronkial
5) Infeksi
6) Disfungsi neuromuskular

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Ketidakefektifan pola nafas
2.3.1 Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas, dengan kriteria hasil:
NOC Label : Respiratory Status: Airway patency
2.3.3.1 Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas normal
2.3.3.2 Tidak menggunakan otot-otot bantu pernapasan

NOC Label : Vital Signs

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan) (TD 120-90/90-60 mmHg, nadi 80-100 x/menit, RR : 18-
24 x/menit, suhu 36,5 37,5 C)

2.3.2 Intervensi Keperawatan dan Rasional

Intervensi
NIC Label : Airway Management
1. Posisikan pasien semi fowler
2. Auskultasi suara nafas, catat hasil
penurunan daerah ventilasi atau tidak
adanya suara adventif
3. Monitor pernapasan dan status oksigen
yang sesuai
Rasional
NIC Label : Airway Management
1. Untuk memaksimalkan potensial
ventilasi
2. Memonitor kepatenan jalan napas
3. Memonitor respirasi dan
keadekuatan oksigen

NIC Label : Oxygen Therapy NIC Label : Oxygen Therapy

4. Mempertahankan jalan napas paten
5. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
terapi
6. Monitor aliran oksigen
4. Menjaga keadekuatan ventilasi
5. Meningkatkan ventilasi dan asupan
oksigen
6. Menjaga aliran oksigen mencukupi
kebutuhan pasien

NIC Label : Respiratory Monitoring
7. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman
dan usaha pasien saat bernafas
8. Catat pergerakan dada, simetris atau
tidak, menggunakan otot bantu
pernafasan
9. Monitor suara nafas seperti snoring
10. Monitor pola nafas: bradypnea,
tachypnea, hiperventilasi, respirasi
kussmaul, respirasi cheyne-stokes dll
Diagnosa 2: ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2.3.3 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 5x24 jam, diharapkan
bersihan jalan nafas klien kembali efektif dengan kriteria hasil:
2.3.1.1 Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt)
2.3.1.2 Irama pernapasan normal
2.3.1.3 Kedalaman pernapasan normal
2.3.1.4 Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif
2.3.1.5 Tidak ada akumulasi sputum
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional
Intervensi
NIC Label >> Respiratory
monitoring
1. Pantau rate, irama, kedalaman, 1.
dan usaha respirasi
2. Perhatikan gerakan dada, amati 2.
simetris, penggunaan otot
aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan interkostal
3. Monitor suara napas tambahan 3.
4. Monitor pola napas : bradypnea, 4.
tachypnea, hyperventilasi, napas
kussmaul, napas cheyne-stokes,
apnea, napas biots dan pola
ataxic
NIC Label >> Airway Management
5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; 5.
ronchi, wheezing.
15
NIC Label : Respiratory Monitoring
7. Monitor keadekuatan pernapasan
8. Melihat apakah ada obstruksi di
salah satu bronkus atau adanya
gangguan pada ventilasi
9. Mengetahui adanya sumbatan pada
jalan napas
10. Memonitor keadaan pernapasan
klien
Rasional
Mengetahui tingkat gangguan
yang terjadi dan membantu dalam
menetukan intervensi yang akan
diberikan.
menunjukkan keparahan dari
gangguan respirasi yang terjadi
dan menetukan intervensi yang
akan diberikan
suara napas tambahan dapat
menjadi indikator gangguan
kepatenan jalan napas yang
tentunya akan berpengaruh
terhadap kecukupan pertukaran
udara.
mengetahui permasalahan jalan
napas yang dialami dan
keefektifan pola napas klien untuk
memenuhi kebutuhan oksigen
tubuh.
Adanya bunyi ronchi menandakan
terdapat penumpukan sekret atau
sekret berlebih di jalan nafas.

6. Berikan posisi yang nyaman
7. untuk mengurangi dispnea.
8. Bersihkan sekret dari mulut dan
trakea; lakukan penghisapan
sesuai keperluan.
9. Anjurkan asupan cairan adekuat.
10. Ajarkan batuk efektif
11. Kolaborasi pemberian oksigen
12. Kolaborasi pemberian
broncodilator sesuai indikasi.
NIC Label >> Airway suctioning
13. Auskultasi sura nafas sebelum dan
sesudah suction
14. Informasikan kepada keluarga
mengenai tindakan suction
15. Gunakan universal precaution,
sarung tangan, goggle, masker
sesuai kebutuhan
16. Gunakan aliran rendah untuk
menghilangkan sekret (80-100
mmHg pada dewasa)
17. Monitor status oksigen pasien
(SaO2 dan SvO2) dan status
hemodinamik (MAP dan irama
jantung) sebelum, saat, dan
setelah suction
16
6. posisi memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi maksimal
membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret ke
jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.
7. Mencegah obstruksi atau aspirasi.
Penghisapan dapat diperlukan bia
klien tak mampu mengeluarkan
sekret sendiri.
8. Mengoptimalkan keseimbangan
cairan dan membantu
mengencerkan sekret sehingga
mudah dikeluarkan
9. Fisioterapi dada/ back massage
dapat membantu menjatuhkan
secret yang ada dijalan nafas.
10. Meringankan kerja paru untuk
memenuhi kebutuhan oksigen
serta memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh.
11. Broncodilator meningkatkan
ukuran lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan terhadap
aliran udara.
12. waktu tindakan suction yang tepat
membantu melapangan jalan nafas
pasien
13. Mengetahui adanya suara nafas
tambahan dan kefektifan jalan
nafas untuk memenuhi O2 pasien
14. Memberikan pemahaman kepada
keluarga mengenai indikasi
kenapa dilakukan tindakan suction
15. untuk melindungai tenaga
kesehatan dan pasien dari
penyebaran infeksi dan
memberikan pasien safety
16. aliran tinggi bisa mencederai jalan
nafas
17. Mengetahui adanya perubahan
nilai SaO2 dan satus
hemodinamik, jika terjadi
perburukan suction bisa
dihentikan.
 17

3. Daftar Pustaka
Anonim. (2016). Komplikasi Pneumonia. Tersedia dalam <www.alodokter.com>
diakses pada 31 Desember 2016

Djojodibroto, D. (2009). Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: EGC

Fransiska, S. (2000). Pneumonia. Tersedia dalam <www.academia.edu> diakses

pada 01 Januari 2017

Herdman, T. Heather. 2016. Diagnosis Keperawatan: Difinisi Dan Klasifikasi

2015-2017/Editor,T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Suwarwati
Dan Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGC

Ikatan Dokter Anak Indonesia. (2009). Pedoman Pelayanan Medis. Tersedia

dalam <www.idai.or.id> diakses pada 11 Desember 2016

Misnadiarly. (2008). Penyakit Infeksi Saluran Nafas Pneumonia Pada Anak

Orang Dewasa, Usia Lanjut Edisi 1. Jakarta: Pustaka Obor Populer

Mansjoer. (2000). Kapita Selekta Kedoteran. Jakarta: Media Aesculapius.

Muttaqin, Arief. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.
 18

Banjarmasin, Januari 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik.

(Evy Noorhasanah, S.Kep., Ns., M.Imun) (......................................)