PENDELEGASIAN WEWENANG

No. Dokumen :
DAFTAR 800/ /DT/PKM.RBL/ /2017
No. Revisi :
TILIK
DINAS KESEHATAN Tanggal terbit : UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN RAJABASA LAMA
LAMPUNG TIMUR Halaman : 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1. Apakah Dokter melihat kompetensi para medis yang akan
diberi wewenang
2. Apakah Petugas pemberi wewenang membuat surat
pendelegasian wewenang dan menetapkan kewenangan
yang akan diberikan
3. Apakah Petugas pemberi wewenang menghubungi calon
petugas yang diberi delegasi wewenang untuk meminta
persetujuan
4. Apakah Petugas pemberi wewenang menyerahkan surat
delegasi wewenang keadministrasi surat untuk diberi nomor
surat
5. Apakah Petugas administrasi surat memintakan persetujuan
kepada Kepala Puskesmas
6. Petugas administrasi surat menyerahkan surat delegasi
wewenang yang telah disetujui kepada petugas pemberi
wewenang dan calon petugas yang diberi wewenang
Jumlah
Complicated rate (CR )

Rajabasa Lama,
Pelaksana,

...........................................
NIP.