Nomor : Istimewa Meulaboh, 15 September 2017

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth,

Hal : Permohonan Bantuan Pendidikan Bapak Bupati Aceh Barat
C/q Kabag Keristimewaan dan Kesra
Setdakab Aceh Barat
di
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IIM FARAHNA

Tempat/Tanggal Lahir : Meulaboh, 05 Juli 1997
Pekerjaan : Mahasiswa/i
Fakutlas/Prodi : Analis
NIM : 713701D15051
No. HP : 0822 7630 7764
Alamat : Jl. Bawal No. 13 Lampriet Banda Aceh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan bantuan
pendidikan kepada saya dalam rangka menyelesaikan pendidikan yang sedang saya tempuh
di AKADEMI ANALIS KESEHATAN.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :
1. Surat Aktif Kuliah
2. Foto Copy Kartu Mahasiswa
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy KHS terakhir/transkrip nilai (dilegalisir)
5. Foto Copy Rekening Bank atas nama pribadi
6. Surat Kartu Keluarga Nasional
7. Surat Pernyataan bukan PNS/POLRI/TNI/Karyawan (i)
8. Slip Setoran SPP
Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya semoga Bapak dapat mengabulkan
permohonan saya dan atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalam,
Pemohon,

IIM FARAHNA
 SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iim Farahna

Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh/05 Juli 1997
Pekerjaan : Mahasiswa/i
Fak/Jurusan : Analis Kesehatan
NIM : 713401D15051
No. HP :0822 7630 7764
Alamat : Jl. Bawal No. 13 Lampriet Banda Aceh

2. Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saat ini saya tidak dalam

keadaan berstatsu PNS/TNI/Polri/Karyawan atau ikan Dinas dalam suatu

Instansi Pemerintahan ataupun nono Pemerintahan.

3. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, apabila

ada terbukti di kemudian hari pernyataan saya tidak benar dan melanggar
peraturan saya bersedia mengganti kerugian yang ditimbulkan dan dikenakan
sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Meulaboh, 15 September 2017

Yang membuat pernyataan

IIM FARHNA