SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan identitas sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
No KTP :
Alamat (sesuai KTP) :
Alamat Sekarang :

Pekerjaan/jabatan :
Nomor HP :

Dengan ini Menyatakan :

1. Bahwa Saya selaku Pendamping Desa tingkat kecamatan bersedia dan setuju
untuk menerima pembayaran gaji lebih awal untuk bulan Desember 2015 yang
dibayarkan oleh Satker PNPM MPd Provinsi Sulawesi Barat.
2. Bahwa saya selaku Pendamping Desa tingkat kecamatan apabila telah
menerima gaji lebih awal untuk Bulan Desember 2012 yang dibayarkan oleh Satker
PNPM MPd Provinsi Sulawesi Barat, bersedia untuk tetap melaksanakan tugas dan
tanggungjawab selaku Pendamping desa kecamatan dan tidak akan mengundurkan diri
setidak-tidaknya sampai dengan dalam periode bulan Desember 2015.
3. Bahwa apabila Saya mengundurkan diri dan atau melakukan wanprestasi dan
atau melakukan perbuatan melawan hukum dan atau setelah menerima gaji lebih awal
untuk Bulan Desember 2015, maka saya bersedia dan sanggup untuk mengembalikan
uang sejumlah Gaji bulan Desember 2015 yang telah diterima oleh saya secara secara
tunai dan seketika kepada Satker PNPM MPd Prov. Sulawesi Barat.
4. Bahwa apabila Butir 3 di atas terjadi dan Saya lalai untuk melaksanakan
kewajiban Saya, maka Saya bersedia dituntut dimuka hukum baik secara perdata
maupun secara pidana.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari dan oleh
siapapun dan Saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila dikemudian hari
Saya melanggar pernyataan yang telah Saya buat di atas, Saya bersedia
mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul menurut hukum yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Yang Menyatakan,

Materai Rp 6000

(...............................................)
Pendamping Desa

Cat: Coret yang tidak perlu