Instrumen Akreditasi Puskesmas Revisi 15 Mei 2015

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei
mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai
bahan penyusunan rencana Puskesmas.
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran
tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik
untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg
pelayanan yang disediakan jenis pelayanan yang 0
berdasarkan prioritas disediakan. Brosur, flyer, 5
papan pemberitahuan,
poster. 10
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster. 5
jadwal pelayanan.
10
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas dg komunikasi 0
dengan masyarakat. Puskesmas, masyarakat 5
Petugas.
10
4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat yang masyarakaat yang
dikumpulkan melalui dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan kegiatan survei dan/atau 0
lainnya. kegiatan lain 5
10
1
5. Ada perencanaan Kepala Proses RUK dan RPK
Puskesmas yang disusun Puskesmas, penyusunan Puskesmas, apakah dlm
berdasarkan analisis pengelola perencanaan penyusunan
kebutuhan masyarakat program, lintas Puskesmas mempertimbangkan
dengan melibatkan sektor, tokoh informasi kebutuhan 0
masyarakat dan sektor masyarakat masyarakat 5
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi 10
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
2
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Notulen rapat
Penanggung jawab, dan Puskesmas, penyusunan penyusunan perencanaan
Pelaksana Kegiatan Penanggung jawab perencanaan Puskesmas: keselarasan
menyelaraskan antara Program/Upaya Puskesmas: rencana dengan informasi
kebutuhan dan harapan Puskesmas, keselarasan kebutuhan harapan 0
masyarakat dengan visi, pelaksana antara rencana, masyarakat, serta visi, 5
misi, fungsi dan tugas kegiatan. kebutuhan dan misi, tupoksi Puskesmas
pokok Puskesmas harapan 10
masyarakat, visi,
misi, tupoksi.
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap
mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana
prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik
diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan
untuk memberikan umpan pasien/keluarga
0
balik tentang mutu, kinerja pasien
5
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan 10
Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Proses SOP identifikasi

terhadap tanggapan Puskesmas, identifikasi dan kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu Penanggung jawab analisis umpan dan tanggap masyarakat
pelayanan program, balik masyarakat terhadap mutu pelayanan. 0
pelaksana Hasil identifikasi dan 5
kegiatan. analisis umpan balik 10
masyarakat
3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya Dokumen bukti respons

harapan masyarakat Puskesmas, yang telah terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Penanggung jawab dilakukan untuk masyarakat
dalam rangka memberikan Program/Upaya menanggapi
kepuasan bagi pengguna Puskesmas, umpan balik 0
pelayanan. pelaksana 5
kegiatan, tokoh
masyarakat, 10
pasien.
3
80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara
inovatif
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat
berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan
kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan Puskesmas, respons peluang perbaikan dan tindak
upaya Puskesmas dan Penanggung jawab pengembangan lanjutnya
pelayanan diidentifikasi Program/Upaya pelayanan 0
dan ditanggapi untuk Puskesmas, 5
perbaikan pelaksana
kegiatan. 10
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Kepala perbaikan program
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, Puskesmas untuk maupun pelayanan di 0
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan melakukan Puskesmas 5
sumber daya inovasi
10
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

teknologi diterapkan dalam program, mekanisme kerja mekanisme kerja dan/atau
pelayanan untuk pelaksana kegiatan dan teknologi penggunaan tehnologi
memperbaiki mutu sebagai hasil untuk perbaikan mutu 0
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan pelayanan 5
memberikan kepuasan
kepada pengguna 10
pelayanan.
80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi
berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk
tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan
dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Kegiatan (RUK) disusun Kabupaten dan rencana
berdasarkan Rencana Lima pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas, Kabupaten yang 0
melalui analisis kebutuhan menjadi dasar 5
masyarakat. penyusunan rencana
lima tahunan 10
Puskesmas
2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Puskesmas
(RPK) Puskesmas sesuai (Kementerian
0
dengan anggaran yang Kesehatan Republik 5
ditetapkan oleh Dinas Indonesia)
Kesehatan Kabupaten/Kota 10
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat

RPK dilakukan secara Puskesmas, penyusunan RUK penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas Penanggung jawab dan RPK Puskesmas: keselarasan
sektoral. Program/Upaya rencana dengan informasi 0
Puskesmas dan kebutuhan harapan 5
lintas sektor masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas 10
4. RUK dan RPK RUK dan RPK

merupakan rencana Puskesmas merupakan 0
terintegrasi dari berbagai rencana terintegrasi 5
Upaya Puskesmas.
10
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK

Rencana Pelaksanaan Puskesmas merupakan
Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi, dan 0
Rencana Usulan kegiatan rencana lima tahunan 5
(RUK) dan Rencana Lima pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas. Puskesmas 10
80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib
memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan
rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari
hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya
pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
5
1. Ada mekanisme SOP monitoring. Bukti-
monitoring yang dilakukan bukti pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring oleh pimpinan
dan Penanggung jawab Puskesmas dan
Upaya Puskesmas untuk Penanggung jawab 0
menjamin bahwa pelaksana program 5
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan 10
operasional.
6
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas
digunakan untuk tentang penetapan Kesehatan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk Kabupaten/Kota
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai tentang indikator- 0
pencapaian hasil kinerja indikator prioritas 5
pelayanan. dalam pelayanan
kesehatan di 10
Kabupaten/Kota
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh thd hasil monitoring, dan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala tindak lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana Puskesmas,
oleh Pimpinan Puskesmas kegiatan. Pelaksanaan
maupun Penanggung jawab monitoring oleh
Upaya Puskesmas. Penanggung 0
5
jawab
Program/Upaya 10
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program

melakukan revisi terhadap Puskesmas, berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Penanggung jawab monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Program/Upaya monitoring
hasil monitoring Puskesmas dan 0
pencapaian kegiatan dan Penanggung jawab 5
bila ada perubahan pelayanan
10
kebijakan pemerintah.
80% terpenuhi
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan
yang dibutuhkan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala
pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh 0
Kesehatan untuk Puskesmas 5
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat 10
7
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman
mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang
oleh Puskesmas dan disediakan 0
memanfaatkan jenis-jenis 5
pelayanan yang disediakan
tersebut. 10
8
80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai
tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait
untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan
untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan dan lintas sektor tentang
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan tujuan, sasaran, tugas
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. pokok, fungsi, dan 0
sasaran, tugas pokok, sektor. kegiatan puskesmas 5
fungsi dan kegiatan
Puskesmas 10
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan lanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan program, lintas sasaran program, lintas 0
yang disediakan oleh sektor program, lintas sektor 5
Puskesmas kepada
10
masyarakat dan pihak
terkait.
80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam
pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan
masyarakat.
Pokok Pikiran:
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
Puskesmas.
Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan
pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas 0
pelayanan pasien Puskesmas yang melayani program, 5
dan akses terhadap
Puskesmas 10
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk 0
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan memperoleh pelayanan 5
untuk memperoleh Puskesmas yang dibutuhkan
pelayanan 10
9
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan
sesuai jadwal yang program, jadwal pelayanan bukti pelaksanaan 0
ditentukan. pelayanan di 5
Puskesmas
10
10
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan 0
memudahkan akses Puskesmas 5
terhadap masyarakat.
10
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. memfasilitasi akses
kemudahan akses 0
masyarakat 5
terhadap
10
pelayanan
6. Tersedia akses Media komunikasi yang

komunikasi dengan disediakan dan rekam
pengelola dan pelaksana bukti adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna 0
pelayanan dalam pelayanan dengan 5
memperoleh pelayanan pengelola dan/atau
sesuai kebutuhan spesifik pelaksana 10
pengguna pelayanan.
80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas 5
Puskesmas.
10
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses

kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan 0
bersama. Puskesmas, jadwal 5
pelaksana kegiatan
10
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan 0
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal apakah sesuai dengan 5
jadwal 10
11
80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme
kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya
keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme
kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi penyelenggaraan lokakarya Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan program dan (Kementerian
dan Upaya Puskesmas program dan penyelenggaraan Kesehatan Republik
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan Indonesia) 0
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas 5
dan menjamin
10
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia prosedur dan pencatatan
kegiatan Puskesmas n prosedur dan kegiatan 0
didokumentasikan. pencatatan 5
kegiatan
10
3. Dilakukan kajian Kepala Proses SOP tentang kajian dan

terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam Penanggung jawab kajian, tindak masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Program/Upaya lanjut masalah- penyelenggaraan program
pelayanan dan Upaya Puskesmas, masalah spesifik dan pelayanan di
Puskesmas, untuk pelaksana. yang terkait dg Puskesmas. Hasil kajian 0
kemudian dilakukan penyelenggaraan terhadap masalah- 5
koreksi dan pencegahan program dan masalah spesifik dalam
agar tidak terulang kembali pelayanan penyelenggaraan program 10
Puskesmas dan pelayanan di
Puskesmas
4. Dilakukan kajian Kepala Proses Hasil kajian dan tindak

terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi Penanggung jawab kajian, tindak masalah yang potensial
dalam proses Program/Upaya lanjut masalah- terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, masalah potensial penyelenggaran
dan dilakukan upaya pelaksana. yang mungkin pelayanan 0
pencegahan. terjadi dalam 5
penyelenggaraan
program dan 10
pelayanan
Puskesmas
12
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan
pelayanan secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas, 0
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas serta tindak lanjutnya. 5
akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan 10
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg informasi kepada
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak pasien dan pelayanan program dan pelayanan
terkait. Puskesmas Puskesmas. Hasil 0
evaluasi pemberian 5
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. 10
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan

proses alur kerja untuk alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program dan 0
agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas 5
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 10
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam
0
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan 5
konsultatif jika program dan
membutuhkan pelayanan 10
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program 0
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan 5
kegiatan pelayanan pelayanan
10
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala Puskesmas
kejelasan tertib Program/Upaya tertib tentang penerapan
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan manajemen risiko baik
tehnologi sehingga pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan kegiatan. teknologi. program maupun
minimal dari kesalahan, pelayanan di Puskesmas,
tidak terjadi penyimpangan SOP tentang
maupun keterlambatan. penyelenggaraan 0
program, SOP tentang 5
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang 10
tertib administratif,
Pengembangan teknologi
untuk mempercepat
proses pelayanan.
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan program
kegiatan. dan pelayanan di 0
Puskesmas 5
10
13
80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna
pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara
pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat
dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP keluhan dan umpan
jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan,
dari pengguna pelayanan, media komunikasi yang 0
maupun pihak terkait disediakan untuk 5
tentang pelayanan dan menyampaikan umpan
penyelenggaraan Upaya balik 10
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana
balik direspons, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan 0
diidentifikasi, dianalisa, Puskesmas umpan balik 5
dan ditindaklanjuti
10
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan terhadap keluhan dan 0
keluhan dan umpan balik. Puskesmas umpan balik. 5
10
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

0
tindak lanjut lanjut keluhan/umpan
5
keluhan/umpan balik. balik
10
80% terpenuhi
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.
Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periode berikutnya.
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai
bahan untuk perbaikan.
Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus
mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
14
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja
melakukan penilaian oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Penanggung jawab 0
Pimpinan Puskesmas dan 5
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian
difokuskan untuk Puskesmas, kinerja dalam
meningkatkan kinerja Penanggung jawab upaya
0
pelaksanaan Upaya Upaya Puskesmas peningkatan 5
Puskesmas dan kegiatan dan pelayanan kinerja
pelayanan Puskesmas 10
3. Ada indikator yang jelas Kepala Indikator- Indikator-indikator yang

untuk melakukan penilaian Puskesmas, indikator yang ditetapkan untuk
kinerja Penanggung jawab digunakan untuk penilaian kinerja
0
Upaya Puskesmas penilaian kinerja 5
dan pelaksana
10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan

menetapkan tahapan Puskesmas, tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Penanggung jawab mencapai target
untuk mencapai indikator Upaya Puskesmas yang ditetapkan
0
dalam mengukur kinerja 5
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh 10
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring dan

Penilaian Kinerja dilakukan Puskesmas, monitoring dan penilaian kinerja, hasil
secara periodik untuk Penanggung jawab penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
mengetahui kemajuan dan Program/Upaya 0
hasil pelaksanaan Puskesmas dan 5
penyelenggaraan Upaya pelayanan
pelayanan Puskesmas
80% terpenuhi

Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis
terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi
yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hasil penilaian kinerja Kepala umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan Puskesmas, penilaian kinerja dan distribusi hasil
diumpan balikkan pada Penanggung jawab penilaian kinerja pada 0
pihak terkait Upaya Puskesmas, pihak-pihak terkait 5
dan pelaksana
10
15
2. Hasil analisis data Kepala perbandingan Hasil pembandingkan
kinerja dibandingkan Puskesmas, data kinerja data kinerja terhadap
dengan acuan standar atau Penanggung jawab terhadap standar standar dan kajibanding
0
jika dimungkinkan Upaya Puskesmas, dan kajibanding dengan Puskesmas lain,
5
dilakukan juga kajibanding dan pelaksana dengan serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 10
Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan Rekam tindak lanjut

digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian penilaian kinerja dalam 0
memperbaiki kinerja Penanggung jawab kinerja untuk bentuk upaya perbaikian 5
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas, perbaikan kinerja kinerja
Puskesmas dan pelaksana 10
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK yang memuat data

digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian dan analisis penilaian
perencanaan periode Penanggung jawab kinerja untuk kinerja
0
berikutnya Upaya Puskesmas, perencanaan
5
dan pelaksana puskesmas
10
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

dan tindak lanjutnya dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
0
5
10
16
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar:
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.
Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana
strategis atau rencana pembangunan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian pendirian Puskesmas.
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata 0
ruang daerah dan rasio 5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan.
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam 5
ruang daerah. pendirian Puskesmas.
10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan 0
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan. 5
ketersediaan pelayanan
kesehatan. 10
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0

perizinan yang berlaku. Puskesmas. 5
10
80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian
Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan
0
diselenggarakan di atas Puskesmas. Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan 5
permanen.
10
12
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung
bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat 0
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit 5
lain. kerja lain.
10
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan 0
memenuhi persyaratan Puskesmas. bangunan 5
lingkungan yang sehat. Puskesmas.
10
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi dokter,
ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga
pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga
memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan
persyaratan minimal dan Puskesmas. pelayananan dan 0
kebutuhan pelayanan. kemudahan akses. 5
10
2. Tata ruang Tata ruang. Kemudahan akses, Denah Puskesmas.
memperhatikan akses, pertimbangan 0
keamanan, dan keamanan dan 5
kenyamanan. kenyamanan.
10
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan orang 0
disabilitas, anak-anak, dan dengan disabilitas, 5
orang usia lanjut. anak-anak, dan
usia lanjut. 10
80% terpenuhi

Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan.
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan
dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan
kebutuhan.
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
13
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan
0
Puskesmas sesuai Puskesmas. kebutuhan sesuai
5
kebutuhan. pada Pokok
Pikiran.
10
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan 0
yang terjadwal terhadap pemeliharaan. Pelaksanaan bukti pelaksanaan 5
prasarana Puskesmas. pemeliharaan. pemeliharaan.
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0
terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil 5
prasarana Puskesmas. pemeliharaan. pemeliharaan. monitoring.
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring. 0
terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang 5
Puskesmas yang ada. pemeliharaan. ada.
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut 0
terhadap hasil monitoring. Pelaksana monitoring. monitoring. 5
pemeliharaan.
80% terpenuhi 10

Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non-medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan menjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis
dan non-medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non-medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan
dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris 0
dan non-medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis peralatan medis dan non- 5
pelayanan yang disediakan. logistik. dan non-medis. medis.
10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
peralatan medis dan non- peralatan medis dan pemeliharaan. pemeliharaan. 5
medis. penanggung jawab
peralatan non-medis. 10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
peralatan medis dan non- peralatan medis dan peralatan. monitoring. 5
medis. penanggung jawab
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis monitoring, hasil 0
medis dan non-medis. peralatan medis dan dan non-medis. monitoring. 5
penanggung jawab
14
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap hasil monitoring. penanggung jawab monitoring. 0
peralatan medis dan 5
penanggung jawab
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibrasi. perlu dikalibrasi, jadwal, 0
non-medis yang perlu peralatan medis dan dan bukti pelaksanaan 5
dikalibrasi. penanggung jawab kalibrasi.
peralatan non medis. 10
7. Peralatan medis dan non- Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan. 0
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan 5
izin memiliki izin yang non-medis. izin.
berlaku. 10
80% terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria:
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas
tersebut.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian 0
adalah tenaga kesehatan. Kepala Puskesmas. 5
10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi 0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala 0
tugas Kepala Puskesmas. Puskesmas. 5
10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas. Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas. 0
penanggung jawab sesuai Kepala Puskesmas persyaratan Kepala 5
dengan yang ditetapkan. dengan Puskesmas.
persyaratan. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non-kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan
tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan
perundang-undangan.
15
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas. Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai tenaga. tenaga. 0
dengan kebutuhan dan 5
pelayanan yang disediakan.
10
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi
kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga 0
jenis tenaga yang yang ada. 5
dibutuhkan.
10
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga. pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang tenaga terhadap 0
dipersyaratkan. persyaratan, rencana 5
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut. 10
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap 0

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada. 5
yang bekerja di Puskesmas.
10
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin
untuk tenaga medis, sesuai yang 0
keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan. 5
kesehatan yang lain
dipenuhi. 10
80% terpenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi
baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang 0
oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Kepala 5
Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. 10
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

0
menetapkan Penanggung tentang penetapan
5
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas. program Puskesmas.
10
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan
0
komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi. koordinasi.
5
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya
pada struktur. Puskesmas.
10
16
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan
karyawan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung 0
kewenangan yang berkait jawab program dan 5
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan.
Puskesmas. 10
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan
memahami tugas, tanggung Puskesmas. masing. pelaksana kegiatan. 0
jawab dan peran dalam 5
penyelenggaraan
Program/Upaya 10
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian tugas. 0
uraian tugas. Program/Upaya tugas. 5
Puskesmas.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan.
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
0
terhadap struktur organisasi Penanggung jawab struktur organisasi struktur organisasi
5
Puskesmas secara periodik. Program/Upaya Puskesmas. Puskesmas.
Puskesmas.
10
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab kajian struktur struktur organisasi. 0
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya organisasi. 5
struktur. Puskesmas.
10
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
17
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, standar dan kompetensi
kompetensi sebagai Penanggung jawab tenaga kesehatan. 0
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana 5
Penanggung jawab Upaya kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana 10
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan,

pengembangan pengelola Penanggung jawab rencana pemetaan kompetensi,
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya pengembangan rencana pengembangan 0
sesuai dengan standar Puskesmas. kompetensi. kompetensi Kepala 5
kompetensi. Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan 10
pelaksana kegiatan.
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, 0

Puskesmas yang disusun pemetaan kompetensi. 5
berdasarkan kebutuhan.
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk
dengan kompetensi, semua pegawai di 0
pendidikan, pelatihan, Puskesmas yang update. 5
keterampilan dan
pengalaman. 10
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan rencana pengembangan 0
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi kompetensi (STTPL, 5
dan pelaksana pelayanan. Puskesmas, melalui pendidikan sertifikat pelatihan, dsb).
pelaksana. dan pelatihan. 10
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi penerapan lanjut penerapan hasil 0
pengelola dan pelaksana Program/Upaya hasil pelatihan. pelatihan. 5
pelayanan. Puskesmas,
pelaksana. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala 0
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung 5
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang 10
baru.
18
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi. orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, orientasi. 0
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana. 5
maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum 10
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SOP untuk mengikuti
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kegiatan seminar. seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya pelatihan.
Puskesmas, maupun Puskesmas, 0
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana. 5
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk 10
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
80% terpenuhi

Pengelolaan Puskesmas
Kriteria:
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu
memenuhi kebutuhan masyarakat.
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas. Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan. tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas. 0
acuan dalam 5
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan 10
Puskesmas.
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi SOP tentang Komunikasi

mengkomunikasikan tata program, tokoh tentang visi, misi, visi, misi, tujuan dan tata 0
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat. tata nilai. nilai Puskesmas. 5
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat. 10
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin masyarakat. tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti 0
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan 5
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna pelayanan. penyelenggaraan program 10
pelayanan. dan pelayanan.
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian

menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja kinerja yang
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan mencerminkan penilaian 0
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, kesesuaian terhadap visi, 5
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas. Puskesmas. 10
19
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SOP pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan dan Kepala Puskesmas
Puskesmas mengarahkan dukungan maupun oleh Penanggung
dan mendukung pimpinan. jawab program dalam
0
Penanggung jawab Upaya pelaksanaan tugas dan
5
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti-
dalam menjalankan tugas bukti pelaksanaan
10
dan tanggung jawab pengarahan.
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja. 0
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan.
10
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap 0

Penanggung jawab Upaya program. 5
Puskesmas yang efektif.
10
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan 0
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen 5
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan
masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan
derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung
0
untuk memfasilitasi jawab untuk
5
kegiatan pembangunan memfasilitasi kegiatan
berwawasan kesehatan dan pembangunan
10
pemberdayaan masyarakat berwawasan kesehatan
mulai dari perencanaan, dan pemberdayaan
pelaksanaan, dan evaluasi. masyarakat.
20
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan
jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun 0
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program 5
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Upaya Puskesmas. program. 10
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi sasaran program dan
dalam penyelenggaraan dengan sasaran masyarakat tentang 0
Upaya Puskesmas. program dan penyelenggaraan program 5
masyarakat tentang dan kegiatan Puskesmas.
program dan 10
kegiatan
Puskesmas.
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggung jawab Upaya
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan
tindak lanjut untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,
periodik terhadap Penanggung jawab penilaian instrumen tentang
akuntabilitas Penanggung Program/Upaya akuntabilitas penilaian akuntabilitas
jawab Upaya Puskesmas Puskesmas/ Penanggung Penanggung jawab
oleh Pimpinan Puskesmas pelayanan. jawab. program dan Penanggung
untuk mengetahui apakah jawab pelayanan. 0
tujuan pelayanan tercapai 5
dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan 10
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas

dalam pendelegasian Program/Upaya wewenang. dan SOP pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang. 0
dan/atau Penanggung pelayanan dan 5
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
kepada Pelaksana Kegiatan program. 10
apabila meninggalkan
tugas.
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada pelaksana kepada
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan. Penanggung jawab 0
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab program dan pimpinan 5
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan perbaikan kinerja. 10
tindak lanjut.
21
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina
tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di
luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini
dalam penyelenggaraan lintas program dan lintas
Upaya Puskesmas dan sektor tentang identifikasi 0
kegiatan pelayanan pihak-pihak terkait dalam 5
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas. 10
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing- 0

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait. 5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP komunikasi dan 0
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan koordinasi dengan pihak- 5
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. pihak tekait.
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. peran pihak terkait dan 0
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tindak lanjut. 5
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman
kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas, 0
Puskesmas. Pedoman/Kerangka 5
acuan Penyelenggaraan
Program. 10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap untuk masing-masing 0
Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas. 5
kegiatan pelayanan
Puskesmas. 10
22
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan
pelaksanaan Upaya kegiatan-kegiatan Upaya 0
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas. 5
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan. 10
4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP

pedoman, dan prosedur pengendalian dokumen
yang jelas untuk dan SOP pengendalian 0
pengendalian dokumen dan rekaman. 5
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan. 10
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan

jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 0
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan 5
SOP.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan
Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara
periodik maupun sesuai kebutuhan, serta menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
0
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal. 5
manajemen.
10
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal. 0
komunikasi internal. 5
10
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi pelaksanaan komunikasi
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal. internal. 0
dan permasalahan dalam Penanggung jawab 5
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan 10
Puskesmas. program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 5
didokumentasikan. internal.
10
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil 0
5
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
23
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian
0
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
5
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap
negatif terhadap lingkungan.
10
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen risiko. tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan manajemen risiko.
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan manajemen 0
kegiatan pelayanan pelayanan dan risiko. Hasil pelaksanaan 5
Puskesmas. pelaksana kegiatan manajemen risiko:
program. identifikasi risiko, 10
analisis risiko
pencegahan risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya lanjut hasil kajian lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan dampak negatif gangguan/dampak negatif 0
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab terhadap terhadap lingkungan dan 5
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan. pencegahannya.
dampak tersebut. pelaksana kegiatan. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan
untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan
UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja.
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan
jaringan dan jejaring jejaring fasilitas 0
fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan 5
kesehatan yang ada di yang ada di wilayah
wilayah kerja Puskesmas. kerja. 10
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan

pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring Puskesmas dan jaringan dan fasilitas pelayanan 0
fasilitas pelayanan Penanggung jawab jejaring fasilitas kesehatan, jadwal dan 5
kesehatan dengan jadwal pelayanan. pelayanan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab kesehatan. kegiatan pembinaan. 10
yang jelas.
24
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan
terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan pelaksanaan pembinaan 0
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan jaringan dan jejaring. 5
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring.
sesuai rencana. pelayanan. 10
4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Rekam tindak lanjut
terhadap hasil pembinaan. Penanggung Upaya pembinaan kegiatan pembinaan. 0
Puskesmas dan jejaring. 5
Penanggung jawab
pelayanan. 10
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan

pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan 0
pelaksanaan kegiatan pelaporannya. 5
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan 10
kesehatan.
80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola
keuangan pelayanan
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam
mengikutsertakan Penanggung jawab perencanaan,
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya penggunaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan monitoring
dalam pengelolaan Penanggung jawab penggunaan 0
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan anggaran. 5
dari perencanaan anggaran, pelaksana.
penggunaan anggaran 10
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan 0

jawab pengelola keuangan tanggung jawab 5
Puskesmas. pengelola keuangan.
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan
mekanisme penggunaan anggaran. Keuangan (sesuai
anggaran dalam dengan dana yang 0
pelaksanaan Upaya tersedia di Puskesmas, 5
Puskesmas dan kegiatan misalnya BOK,
pelayanan Puskesmas. Jamkesmas, dsb). 10
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

pembukuan. anggaran. 5
10
5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian
0
melakukan audit penilaian kinerja pengelola
5
kinerja pengelola keuangan keuangan.
Puskesmas.
10
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja 0
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan. 5
keuangan. keuangan.
10
25
80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan 0
Pengelola Keuangan. tanggung jawab 5
pengelola keuangan.
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas, dan 0
tanggung jawab pengelola tanggung jawab 5
keuangan. pengelola keuangan.
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan. Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan 0
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota. 5
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan.
rencana operasional. Puskesmas. 10
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program dari 0
keuangan dilaksanakan keuangan. Dinas Kesehatan 5
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota.
berlaku. 10
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan 0
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit 5
hasilnya ditindaklanjuti. keuangan. keuangan.
10
80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program
kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tentang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di 0
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola 5
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung 10
jawab.
26
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,
pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian 0
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data. 5
kembali) data. pelayanan dan
pelaksana kegiatan 10
program.
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi.
menjadi informasi. Puskesmas dan 0
Penanggung jawab 5
pelayanan dan
program.
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi 0
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab informasi. 5
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi. pelaksana kegiatan 10
program.
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

0
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data
5
pengelolaan data dan dan informasi.
informasi.
10
80% terpenuhi
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan
Puskesmas. kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, 0
leaflet, poster tentang hak 5
dan kewajiban sasaran
program dan 10
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat. sasaran program tentang hak dan
pihak yang terkait tentang dan pasien/ kewajiban sasaran 0
hak dan kewajiban mereka. pengguna jasa program dan 5
Puskesmas. pasien/pengguna jasa
Puskesmas. 10
27
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya pelayanan. dan SOP untuk
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan memenuhi hak dan 0
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab kewajiban pengguna. 5
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
program.
80% terpenuhi
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta
tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas
yang disepakati bersama Penanggung jawab main. dan kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Program/Upaya peraturan internal yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan berisi peraturan bagi
0
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab karyawan dalam
5
dalam melaksanakan pelayanan, pelaksanaan Upaya
Upaya Puskesmas dan pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
10
kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas.
2. Peraturan internal Peraturan internal

tersebut sesuai dengan visi, karyawan sesuai dengan 0
misi, tata nilai, dan tujuan visi, misi, tata nilai dan 5
Puskesmas. tujuan Puskesmas.
10
80% terpenuhi
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan.
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan
Kontrak/ Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 0
Sama. sama dengan pihak 5
ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja. 10
28
2. Ada dokumen Dokumen Peraturan Presiden No
Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 70/2012 0
Sama yang jelas dan sesuai sama dengan pihak 5
dengan peraturan yang ketiga.
berlaku. 10
3. Dalam dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama ada kejelasan, sama dengan pihak
kegiatan yang harus ketiga.
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
0
kegiatan, kualifikasi,
5
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
10
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
80% terpenuhi
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan
ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan 0
dan standar kinerja pada standar kinerja pada 5
pihak ketiga dalam dokumen kontrak.
melaksanakan kegiatan. 10
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja SOP monitoring kinerja
dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab pihak ketiga. pihak ketiga. Instrumen
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya monitoring dan evaluasi, 0
ketiga berdasarkan Puskesmas dan dan hasil monitoring 5
indikator dan standar Penanggung jawab kinerja pihak ketiga.
kinerja. pelayanan. 10
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil 0

terhadap hasil monitoring monitoring. 5
dan evaluasi.
10
80% terpenuhi
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku.
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
standar sarana dan peralatan Puskesmas.
29
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan 0
jawab barang inventaris tanggung jawab 5
Puskesmas. pengelola barang.
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris.
sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan 0
untuk pelayanan maupun 5
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas. 10
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. dan bukti pelaksanaan 0
peralatan Puskesmas. program pemeliharaan. 5
10
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan 0

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. 5
peralatan sesuai program
kerja. 10
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Peraturan tentang
penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan bahan berbahaya. 5
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan
penyimpanan. 10
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan 0
Puskesmas. Puskesmas. Program 5
kerja kebersihan
lingkungan. 10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja. 0
sesuai dengan program 5
kerja.
10
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab

0
perawatan kendaraan, baik kendaraan. kegiatan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda pemeliharaan. perawatan kendaraan. 5
dua.
10
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan 0
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja. 5
sesuai program kerja. kendaraan.
10
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan 0
pelaporan barang pelaporan barang 5
inventaris. inventaris.
10
30
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
80% terpenuhi
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab 0
menetapkan Penanggung manajemen mutu. 5
jawab manajemen mutu.
10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang
wewenang dan tanggung dan tanggung jawab 0
jawab Penanggung jawab penanggung jawab 5
manajemen mutu. manajemen mutu.
10
3. Ada Pedoman Kepala Proses penyusunan Pedoman peningkatan

Peningkatan Mutu dan Puskesmas, pedoman. mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung Puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab 0
manajemen mutu dengan Manajemen 5
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas

nilai disusun bersama dan Puskesmas, kebijakan mutu. tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung 0
(manual) mutu/Pedoman jawab 5
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu. 10
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen bersama seluruh jajaran
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. Puskesmas untuk 0
berkomitmen untuk Manajemen meningkatkan mutu dan 5
meningkatkan mutu dan Mutu. kinerja (pernyataan
kinerja secara konsisten tertulis, foto). 10
dan berkesinambungan.
31
80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan 0
perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan 5
Puskesmas. kinerja puskesmas.
10
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung mutu dan kinerja. kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen 0
pertemuan tinjauan Mutu. 5
manajemen yang
membahas kinerja 10
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan

manajemen membahas Puskesmas, pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung manajemen. pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas, 5
maupun perubahan
10
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan.
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan 0
dan dievaluasi. jawab manajemen. hasil pelaksanaan tindak 5
Manajemen lanjut.
10
Mutu.
80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna
Puskesmas.
32
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, masing-masing
Puskesmas dan Pelaksana penanggung dalam peningkatan 0
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ mutu. 5
dan kewajiban mereka Upaya
untuk meningkatkan mutu Puskesmas, 10
dan kinerja Puskesmas. pelaksana.
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak

terlibat dan berperan aktif Puskesmas, terkait dalam terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung peningkatan mutu masing.
0
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ dan kinerja 5
Upaya Puskesmas.
Puskesmas, 10
pelaksana.
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- Puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan
pihak terkait untuk penanggung mutu. adanya penjaringan
meningkatkan mutu dan jawab Program/ aspirasi atau inovasi dari
0
kinerja Puskesmas Upaya pihak terkait. Rencana 5
ditindaklanjuti. Puskesmas, program perbaikan mutu,
pelaksana, dan bukti pelaksanaan. 10
penanggung
jawab mutu.
80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui
audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindaklanjuti.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis
dikumpulkan, dianalisis data kinerja. 0
dan digunakan untuk 5
meningkatkan kinerja
Puskesmas. 10
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.

secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim
kinerja dalam upaya jawab audit internal. Program 0
mencapai sasaran- Manajemen kerja audit internal. 5
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang 10
ditetapkan.
33
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab 0
Upaya Puskesmas untuk 5
mengambil keputusan
10
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut

terhadap temuan dan temuan audit internal. 0
rekomendasi dari hasil 5
audit internal.
10
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak

untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat dapat menyelesaikan
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. masalah hasil 0
rekomendasi jika tidak jawab rekomendasi audit 5
dapat diselesaikan sendiri Manajemen internal.
oleh Puskesmas. Mutu. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan
masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan
pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang 0
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-
forum pemberdayaan forum pemberdayaan 0
masyarakat untuk masyarakat. 5
mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan 10
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan. 0
pemberdayaan masyarakat 5
dianalisis dan
ditindaklanjuti. 10
34
80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang
tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
sesuai tersebut perlu dianalisis untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali.
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas
mutu dan kinerja yang tentang penetapan Kesehatan
dikumpulkan secara indikator mutu dan Kabupaten/Kota tentang
periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, data indikator mutu dan 0
peningkatan kinerja hasil pengumpulan kinerja Puskesmas, SK 5
pelayanan. indikator mutu dan Kepala Dinas Kesehatan
kinerja yang Kabupaten/Kota tentang 10
dikumpulkan secara SPM.
periodik.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja. 0
perbaikan mutu dan kinerja jawab 5
penyelenggaraan Manajemen
pelayanan. Mutu, pelaksana. 10
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.

korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan 0
jawab tindak korektif. 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.

preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan 0
jawab tindak preventif. 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Puskesmas, terhadap hasil lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggung yang tidak sesuai. tidak sesuai. 0
dalam bentuk koreksi, jawab 5
tindakan korektif, dan Manajemen
tindakan preventif. Mutu, pelaksana. 10
35
80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak
untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar Puskesmas, atau dapat dilakukan
atas insiatif beberapa Puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan Puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian
indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding). 0
Puskesmas menyusun jawab Program/ 5
rencana kaji banding. Upaya
10
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. 0
Puskesmas dan pelaksana jawab 5
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas. 10
3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan

dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji kaji banding.
rencana kaji banding. Penanggung banding. 0
jawab Program/ 5
Upaya
10
Puskesmas.
4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji
dianalisis untuk Puskesmas, banding. banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung 0
perbaikan. jawab Program/ 5
Upaya
Puskesmas, 10
pelaksana.
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji

lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji 0
jawab Program/ banding. 5
Upaya
Puskesmas, 10
pelaksana.
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan tindak

tindak lanjut kaji banding Puskesmas, lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding. 0
baik dalam pelayanan jawab Program/ 5
maupun dalam pelaksanaan Upaya
program dan kegiatan. Puskesmas, 10
pelaksana.
36
7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan 0
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding. 5
Upaya banding.
Puskesmas, 10
pelaksana.
37
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
80% terpenuhi
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu
pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka
dengan tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan masyarakat/ sasaran
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ terhadap kegiatan UKM. 0
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran. 5
kegiatan. Tokoh
masyarakat, 10
sasaran kegiatan.
38
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses penyusunan Kerangka acuan, metode,
dan harapan masyarakat, jawab UKM kerangka acuan, instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. metode, instrumen kebutuhan
individu yang merupakan analisis kebutuhan. masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi kegiatan UKM. 0
dengan kerangka acuan, 5
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh 10
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

0
dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan 5
masukan untuk penyusunan kegiatan UKM dan
kegiatan. rencana kegiatan UKM. 10
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses penyusunan Rencana kegiatan UKM Pedoman-pedoman

tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, rencana kegiatan yang ditetapkan oleh penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas bersama Penanggung program apakah kepala Puskesmas. Puskesmas dari
dengan Penanggung jawab jawab UKM berdasar hasil Kemenkes.
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. analisis kebutuhan
mengacu pada pedoman dan pedoman 0
dan hasil analisis sebagai acuan. 5
masyarakat, kelompok 10
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
UKM.
39
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, jawab UKM kelompok masyarakat,
maupun individu yang Puskesmas, dan sasaran. 0
menjadi sasaran. pelaksana, 5
kelompok
10
masyarakat,
sasaran kegiatan.
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan Pedoman

tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas penyelenggaraan UKM
dan dikoordinasikan program dan lintas program dan lintas dari Kemenkes.
kepada lintas program dan sektor. sektor. 0
lintas sektor terkait sesuai 5
dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan 10
UKM.
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh 0
5
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas.
UKM Puskesmas. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
40
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses penyusunan Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas, kerangka acuan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung agar dapat (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM memperoleh program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. umpan balik 0
5
dari masyarakat dan (asupan)
sasaran program tentang pelaksanaan 10
pelaksanaan kegiatan UKM program kegiatan
Puskesmas. UKM.
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis dan Dokumen hasil

balik didokumentasikan Puskesmas, tindak lanjut hasil identifikasi umpan balik,
dan dianalisis. Penanggung identifikasi umpan analisis dan tindak lanjut 0
jawab UKM balik. terhadap hasil 5
Puskesmas, identifikasi umpan balik.
10
pelaksana.
41
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan
terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun Penanggung program. pelaksanaan
sasaran oleh Kepala jawab UKM pembahasan, hasil
0
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, pembahasan, tindak 5
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas lanjut pembahasan.
pelaksana, lintas program, program, lintas 10
dan jika diperlukan dengan sektor.
lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana

digunakan untuk perbaikan jawab UKM pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik untuk kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. perbaikan rencana 0
dan/atau 5
pelaksanaan
program kegiatan 10
UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap 0
perbaikan rencana maupun perbaikan yang 5
pelaksanaan kegiatan. dilakukan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-
upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
42
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi Regulasi yang terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan masalah, perubahan dengan program,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam regulasi, dsb. pedoman
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan, penyelenggaraan
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan program dari Kemenkes.
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb. 0
penyelenggaraan UKM 5
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan 10
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi

Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang-peluang
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan perbaikan inovatif.
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi masalah
pelaksanaan kegiatan untuk dan 0
mengatasi permasalahan perkembangan. 5
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan 10
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
43
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan
perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan melalui forum-forum
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- komunikasi dengan
atau pertemuan jawab UKM forum komunikasi. masyarakat, sasaran 0
pembahasan dengan Puskesmas, lintas kegiatan UKM, lintas 5
masyarakat, sasaran program, lintas program, dan lintas
kegiatan, lintas program sektor sektor. 10
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap
0
dilaksanakan, dan jawab UKM inovasi. hasil evaluasi. 5
dievaluasi. Puskesmas, lintas
program, lintas 10
sektor.
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan 0
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota. 5
lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota.
80% terpenuhi
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
44
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan
yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan,
dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Jadwal pelaksanaan Jadwal kegiatan, rencana 0
kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan. 5
dengan rencana.
10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian 0
dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM 5
yang kompeten. Puskesmas.
10
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan
kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi. 0
kepada sasaran. UKM Puskesmas. 5
10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0

sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM kegiatan UKM 5
ditetapkan. Puskesmas. Puskesmas.
10
45
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak 0
tindak lanjut terhadap lanjut. 5
pelaksanaan kegiatan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan
dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin
pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal
kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang Tokoh Informasi tentang Bukti penyampaian
kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok 0
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran 5
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM
10
sasaran. UKM.
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian

kegiatan disampaikan terkait. program kegiatan informasi kepada lintas 0
kepada lintas program UKM . program terkait. 5
terkait.
10
46
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyampaian 0
kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas 5
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait.
10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang
terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi
informasi yang lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas 0
disampaikan kepada terkait. program, dan lintas 5
sasaran, lintas program, sektor terkait
10
dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, 0

terhadap evaluasi dan tindak lanjut hasil 5
penyampaian informasi. evaluasi.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang
kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
47
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan Puskesmas. 0
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM Puskesmas, 5
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, kemudahan akses
mudah diakses oleh sasaran program. terhadap kegiatan 10
masyarakat. UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan

dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam program, hasil evaluasi
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan tentang metode dan
oleh masyarakat atau kegiatan, cara teknologi dalam
sasaran. untuk mengetahui pelaksanaan program, 0
bahwa metode dan dan tindak lanjutnya. 5
teknologi yang
digunakan sesuai 10
dengan kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasikan UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam 0
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan 5
masyarakat. kegiatan UKM. program kegiatan UKM
dengan masyarakat. 10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses. 0
dan/atau sasaran terhadap masyarakat. 5
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
48
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan evaluasi akses. 0
sasaran terhadap kegiatan UKM, tokoh 5
dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas. 10
6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika SOP pengaturan jika

dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan terjadi perubahan waktu
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat dan tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti 0
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. perubahan jadwal (jika 5
mudah diakses oleh memang terjadi
masyarakat dan sasaran perubahan jadwal). 10
kegiatan UKM.
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di
antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
49
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan
menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu jadwal dan tempat
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. yang mencerminkan 0
kegiatan dengan sasaran kegiatan kesepakatan bersama 5
masyarakat dan/atau UKM. dengan sasaran kegiatan
sasaran. UKM dan/atau 10
masyarakat.
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan

menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu jadwal dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 0
tempat pelaksanaan kegiatan. yang mencerminkan 5
kegiatan dengan lintas kesepakatan bersama
program dan lintas sektor dengan lintas program 10
terkait. dan lintas sektor.
3. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SOP monitoring, hasil

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan monitoring.
memonitor pelaksanaan Puskesmas, kegiatan. 0
kegiatan tepat waktu, tepat pelaksana. 5
sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan. 10
4. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi SOP evaluasi, hasil

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan evaluasi.
melakukan evaluasi Puskesmas, kegiatan UKM 0
terhadap ketepatan waktu, pelaksana. Puskesmas. 5
ketepatan sasaran dan
10
tempat pelaksanaan.
50
5. Penanggung jawab Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
UKM Puskesmas dan Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti Penanggung evaluasi akses. 0
hasil evaluasi. jawab UKM 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan masalah dan hambatan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 0
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM. UKM. 5
permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana. 10
51
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. analisis masalah dan
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung hambatan, rencana 0
melakukan analisis jawab UKM tindak lanjut. 5
terhadap permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana. 10
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap hasil
Pelaksana merencanakan Puskesmas, analisis masalah 0
tindak lanjut untuk pelaksana. dan hambatan. 5
mengatasi masalah dan
hambatan dalam 10
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak

UKM Puskesmas dan jawab UKM lanjut. lanjut. 0
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan 5
tindak lanjut. pelaksanan
program. 10
5. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan 0
Pelaksana mengevaluasi Puskesmas dan mengatasi masalah hambatan. 5
keberhasilan tindak lanjut pelaksana. dan hambatan.
yang dilakukan. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
52
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan,
misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media komunikasi Surat Keputusan tentang
menetapkan media jawab UKM untuk menangkap media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan keluhan. digunakan untuk 0
menangkap keluhan pelaksana. menangkap keluhan 5
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran 10
kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media komunikasi Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab UKM untuk memberikan media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan umpan balik digunakan untuk umpan 0
memberikan umpan balik pelaksana. keluhan. balik terhadap keluhan 5
terhadap keluhan yang masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM. 10
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.

Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan 0
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan. 5
melakukan analisis pelaksana.
terhadap keluhan. 10
53
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung 0
5
melakukan tindak lanjut jawab UKM
terhadap keluhan. Puskesmas, 10
pelaksana.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian

Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan.
0
umpan balik kepada 5
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang 10
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
80% terpenuhi
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
masing- masing UKM Puskesmas.
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
54
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan Dinas Kesehatan 0
target pencapaian Penanggung target pencapaian target pencapaian kinerja Kabupaten/Kota. 5
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM. UKM.
pedoman/acuan. Puskesmas. 10
2. Penanggung jawab Penanggung Pengumpulan data Hasil pengumpulan data

UKM Puskesmas dan jawab UKM bedasarkan berdasarkan indikator 0
Pelaksana mengumpulkan Puskesmas dan indikator yang yang ditetapkan. 5
data berdasarkan indikator pelaksana. ditetapkan.
yang ditetapkan. 10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM. 0
melakukan analisis jawab UKM ditetapkan. 5
terhadap capaian indikator- Puskesmas, 10
indikator yang telah pelaksana.
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis 0
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian 5
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator.
10
upaya-upaya perbaikan. pelaksana.
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil 0

lanjut didokumentasikan. analisis dan tindak lanjut. 5
10
55
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
80% terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan
tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan Pedoman
menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi Penanggung penyelenggaraan UKM
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. jawab UKM Puskesmas. Puskesmas. 0
jawab UKM Puskesmas pelaksana. 5
sesuai dengan pedoman
Puskesmas.
47
2. Kepala Puskesmas SK penetapan
menetapkan Penanggung Penanggung jawab 0
jawab UKM Puskesmas UKM. 5
sesuai dengan persyaratan
kompetensi. 10
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi. 0
kompetensi terhadap 5
Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi 0
tersebut untuk peningkatan 5
kompetensi Penanggung
10
jawab UKM Puskesmas.
80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung
jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
48
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program 0
maupun Pelaksana yang orientasi. 5
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan 10
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program

menetapkan kerangka orientasi yang ditetapkan
acuan kegiatan orientasi oleh Kepala Puskesmas. 0
untuk Penanggung jawab 5
maupun Pelaksana yang
10
baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan 0
5
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi).
sesuai dengan kerangka 10
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindak
melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi. 0
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana. 10
yang baru ditugaskan.
80% terpenuhi
49
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata
sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas 0
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam 5
yang ditetapkan oleh kerangka acuan program
Kepala Puskesmas. kegiatan UKM. 10
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana, 0
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program, 5
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor.
program, lintas 10
sektor.
50
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas 0
sektor terkait untuk 5
memastikan informasi 10
tersebut dipahami dengan
baik.
80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas
dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP dan bukti
Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan. 0
pembinaan kepada 5
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan. 10
51
2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan
penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan. 0
kegiatan, dan teknis pelaksana. 5
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang 10
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan. 0
disepakati dan pada waktu- 5
waktu tertentu sesuai
10
kebutuhan.
4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi tentang Kerangka acuan,

UKM Puskesmas lintas sektor. tujuan, tahapan, tahapan, jadwal kegiatan
mengkomunikasikan jadwal kegiatan UKM, dan bukti 0
tujuan, tahapan UKM. sosialisasi. 5
pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas 10
program dan lintas sektor
terkait.
5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
melakukan koordinasi pelaksanaan program dan lintas 0
dalam pelaksanaan kegiatan. sektor. 5
kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor 10
terkait.
52
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan program
lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing memuat peran lintas
sektor terkait yang program atau sektor program dan lintas 0
disepakati bersama dan terkait. sektor. 5
sesuai pedoman
Puskesmas.
7. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan
UKM Puskesmas jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut pelaksanaan
melakukan evaluasi dan Puskesmas. dan koordinasi komunikasi dan 0
tindak lanjut terhadap lintas program dan koordinasi lintas 5
pelaksanaan komunikasi lintas sektor. program dan lintas
dan koordinasi lintas sektor. 10
program dan lintas sektor.
80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca,
bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
53
1. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi Puskesmas. masyarakat akibat 0
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan 5
risiko terhadap lingkungan UKM.
dan masyarakat dalam 10
2. Penanggung jawab Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.

0
UKM Puskesmas dan jawab UKM
5
pelaksana melakukan Puskesmas dan
analisis risiko. pelaksana. 10
3. Penanggung jawab Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan dan

UKM Puskesmas dan jawab UKM rencana pencegahan minimalisasi risiko. 0
pelaksana merencanakan Puskesmas dan risiko. 5
upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko. 10
4. Penanggung jawab Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

UKM Puskesmas dan jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko 5
upaya pencegahan dan pelaksana. dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan. 10
5. Penanggung jawab Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan 0
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko. 5
terhadap upaya pencegahan pelaksana. minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko. 10
54
6. Jika terjadi kejadian Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan
yang tidak diharapkan jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko.
pelaksanaan kegiatan, pelaksana.
dilakukan minimalisasi 0
akibat risiko, dan kejadian 5
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada 10
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi.
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan
evaluasi.
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang
tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
55
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran serta 0
masyarakat dan sasaran masyarakat. 5
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, 10
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Rencana, kerangka

UKM Puskesmas acuan, SOP
menyusun rencana, pemberdayaan 0
kerangka acuan, dan masyarakat. 5
prosedur pemberdayaan
10
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survei masyarakat. SMD. Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan 0
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD. 5
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas. 10
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan UKM Puskesmas.
0
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran UKM 5
sasaran, melalui media masyarakat, Puskesmas.
komunikasi yang sasaran UKM 10
ditetapkan. Puskesmas.
56
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan
pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM 0
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang 5
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta. 10
80% terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang
lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator
kinerja yang jelas.
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan 0
mendatang terintegrasi kejelasan kegiatan tiap 5
dalam RUK Puskesmas. UKM.
10
57
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas, dengan 0
berjalan terintegrasi dalam kejelasan kegiatan tiap 5
RPK Puskesmas. UKM.
10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang 0
bersumber dari APBN, 5
APBD, swasta, dan
10
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan kegiatan

0
UKM Puskesmas disusun tiap UKM. 5
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap

0
oleh Penanggung jawab UKM. 5
UKM Puskesmas dan
Pelaksana. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
58
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan
masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat. 0
jawab UKM 5
Puskesmas,
10
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran. 0
Penanggung 5
jawab, pelaksana.
10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian

Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan sasaran 0
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM 5
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana. 10
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangkan
kajian kebutuhan jawab UKM hasil kajian. 0
masyarakat, dan hasil Puskesmas, 5
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam 10
penyusunan RPK.
59
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan
kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai 0
dengan memperhatikan dengan usulan 5
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
sasaran. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran,
maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.
UKM Puskesmas jawab UKM monitoring. 0
5
melakukan monitoring Puskesmas.
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal

0
dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
5
yang jelas. Puskesmas dan monitoring.
pelaksana. 10
60
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan, 0
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil 5
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
10
pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil 0
monitoring, dan jika ada 5
perubahan yang perlu
dilakukan untuk 10
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung 0
prosedur yang jelas. jawab UKM 5
Puskesmas,
10
pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil 0

hasil monitoring monitoring. 5
didokumentasikan.
10
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan
0
hasil pembahasan hasil pembahasan.
5
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
61
80% terpenuhi
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan
yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan,
perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas
integrasi.
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
5
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas 0

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana. 5
oleh Kepala Puskesmas.
10
62
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian 0
tugas, tanggung jawab, dan tugas. 5
kewenangan.
10
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian 0
tugas pokok dan tugas tugas. 5
integrasi.
10
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas. 5
pengemban tugas. pelaksana. tugas.
10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian 0
didistribusikan kepada uraian tugas. 5
pengemban tugas.
10
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas 0
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program. 5
pelaksana, lintas
program. 10
80% terpenuhi

Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil
kinerja yang diharapkan.
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
63
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung Penanggung tugas. tugas. 0
jawab UKM Puskesmas jawab UKM 5
dalam melaksanakan tugas Puskesmas.
10
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas. 0
terhadap pelaksana dalam pelaksana 5
melaksanakan tugas program.
10
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab 0
UKM Puskesmas, Kepala 5
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana, 0
Penanggung jawab UKM 5
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.
64
80% terpenuhi

Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan.
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung
jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang 0
terhadap uraian tugas uraian tugas, SOP kajian 5
ditetapkan oleh Kepala ulang uraian tugas.
Puskesmas. 10
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian

ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. ulang dan hasil tinjauan 0
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan ulang. 5
ditetapkan oleh penangung pelaksana.
jawab dan pelaksana. 10
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas. 0
tugas, maka dilakukan jawab UKM 5
revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
10
tugas. pelaksana.
65
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi
ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan 0
usulan dari Penanggung 5
jawab UKM Puskesmas
10
sesuai hasil kajian.
80% terpenuhi
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan
pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun
lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung
oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas
program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
66
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran penyelenggaraan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing. Puskesmas.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas 0
5
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta 10
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas program. program untuk tiap
dengan lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas. 0
mengidentifikasi peran program. 5
masing-masing lintas
10
program terkait.
3. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
dengan lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas. 0
mengidentifikasi peran sektor. 5
masing-masing lintas
10
sektor terkait.
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan program

lintas sektor memuat peran lintas 0
didokumentasikan dalam program dan lintas 5
kerangka acuan. sektor.
10
67
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas 0
pertemuan lintas program sektor. 5
dan pertemuan lintas
10
sektor.
80% terpenuhi

Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait
agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang 0
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi 5
koordinasi program. dan koordinasi program.
10
2. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas 0
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor. sektor. 5
program terkait, dan lintas sektor.
10
sektor terkait.
68
UKM Puskesmas dan jawab UKM koordinasi. koordinasi.
pelaksana melakukan Puskesmas,
koordinasi untuk tiap pelaksana 0
kegiatan dalam program, lintas 5
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas sektor. 10
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
melakukan evaluasi Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap 0
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi 5
koordinasi dalam program dan lintas lintas program dan lintas
pelaksanaan kegiatan. sektor. sektor. 10
80% terpenuhi
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan,
kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus
dikendalikan.
69
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM 0
yang menjadi acuan Puskesmas. 5
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian

prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan 0
5
format dokumen yang SOP.
digunakan dikendalikan. 10
3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian

dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan 0
yang menjadi acuan pelaksanaan 5
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen
dokumen eksternal. eskternal. 10
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip 0
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan 5
Puskesmas.
70
80% terpenuhi

Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
ditetapkan.
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil 0
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan 5
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas. 10
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal 0

menetapkan prosedur dan pelaksanaan 5
monitoring. monitoring.
10
3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan 0
5
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur monitoring. monitoring. 10
71
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.
UKM Puskesmas jawab UKM monitoring. 0
melaksanakan monitoring Puskesmas dan 5
sesuai dengan ketentuan pelaksana.
yang berlaku. 10
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

0
monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur
5
setiap tahun. prosedur monitoring.
monitoring. 10
80% terpenuhi

Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh
Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu
melakukan evaluasi kinerja.
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja
0
menetapkan kebijakan UKM.
5
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas. 10
72
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja. 0
menetapkan prosedur 5
evaluasi kinerja.
10
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan 0
5
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. 10
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
melaksanakan evaluasi Puskesmas. 0
kinerja secara periodik 5
sesuai dengan ketentuan
10
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

0
evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
5
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas. 10
80% terpenuhi
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program.
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
periodik.
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran
dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
73
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses 0
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program 5
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring. 10
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut dan 0
perbaikan dalam Penanggung monitoring. bukti tindak lanjut hasil 5
pengelolaan dan jawab UKM monitoring.
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. 10
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil 0

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak 5
didokumentasikan. lanjut.
10
80% terpenuhi

Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas,
dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
74
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas pelaksanaan pengarahan kepada 0
memberikan arahan kepada kegiatan UKM. pelaksana. 5
pelaksana untuk
2. Penanggung jawab Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM kinerja. kajian. 0
melakukan kajian secara Puskesmas, 5
periodik terhadap pelaksana.
pencapaian kinerja. 10
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak

UKM Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. lanjut. 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan 5
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja. 10
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil kajian

0
lanjut didokumentasikan dan pelaksanaan tindak
5
dan dilaporkan kepada lanjut.
Kepala Puskesmas. 10
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan

untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian 0
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja. 5
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.
10
80% terpenuhi
75
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik.
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling
sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung 0
penilaian kinerja sesuai jawab UKM 5
dengan kebijakan dan Puskesmas.
10
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan penilaian pertemuan penilaian 0
sedikit dua kali setahun. Penanggung kinerja. kinerja, bukti 5
jawab UKM pelaksanaan pertemuan.
Puskesmas. 10
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,

ditindaklanjuti, laporan ke Dinas 0
5
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/Kota. 10
76
80% terpenuhi
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus
pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
0
menetapkan hak dan sasaran. 5
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan. 10
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran. 0
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas 5
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait. 10
80% terpenuhi

77
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing
UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas. 0
Puskesmas yang disepakati Puskesmas. 5
bersama dengan
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas dan Pelaksana.

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap aturan, tata
Pelaksana memahami Puskesmas dan nilai, dan budaya 0
aturan tersebut. pelaksana. dalam 5
penyelenggaraan
UKM Puskesmas. 10
78
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan aturan,
UKM Puskesmas dan jawab UKM tata nilai, dan 0
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan budaya dalam 5
aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas. 10
4. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan 0
jika pelaksana melakukan pelaksana. aturan, tata nilai, 5
tindakan yang tidak sesuai dan budaya.
10
dengan aturan tersebut.
79
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
80% terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,
dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun 0
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang 5
pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya
UKM Puskesmas secara kegiatan penggalangan 10
berkesinambungan. komitmen).
64
menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja. 0
pengelolaan dan 5
pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam 0
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan 5
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
10
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata 0
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai. 5
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan 10
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. perbaikan kinerja. 0
merupakan bagian 5
terintegrasi dari
perencanaan mutu 10
Puskesmas.
65
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi
UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan atas masukan pelaksana,
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif lintas program, lintas
lintas program, dan lintas untuk perbaikan sektor. 0
sektor terkait untuk program kegiatan 5
perbaikan kinerja UKM.
pengelolaan dan 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu.
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan. 0
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya 5
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu 10
dilakukan.
66
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian
dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu 0
kepada Standar Pelayanan 5
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas 10
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara 0
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan. 5
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan. 10
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring.
menyusun rencana pelaksana. perbaikan kinerja. 0
perbaikan kinerja 5
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian 10
kinerja.
67
UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan 0
melakukan perbaikan pelaksana. 5
kinerja secara
berkesinambungan. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja 0
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas 5
kinerja. program dan lintas
terkait. 10
68
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran
lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas 0
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor. 5
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan 10
saran.
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana 0
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja. 5
penyusunan rencana rencana
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. 10
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan 0
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 5
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan
UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari
survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
69
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, pelaksanaan survei 0
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- untuk memperoleh 5
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. masyarakat, LSM, 10
kinerja. dan/atau sasaran.
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM, 0
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM 5
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh
memberikan masukan masukan. 10
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja, 0
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana rencana (plan of action) 5
perencanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM. 10
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja. 0
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja. 5
pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja. 10
80% terpenuhi
70
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian 0
prosedur kegiatan perbaikan 5
pendokumentasian kinerja.
kegiatan perbaikan kinerja. 10
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

0
kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
5
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
10
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi
kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan kegiatan perbaikan 0
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. kinerja ke lintas program 5
program dan lintas sektor dan lintas sektor.
terkait. 10
71
80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat
bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas. 0
Puskesmas menyusun jawab UKM 5
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana. 10
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji 0
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding. 5
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana. 10
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji kaji banding. 0
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding. 5
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding. 10
72
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding. 0
perbaikan berdasarkan perencanaan 5
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana 10
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan. 0
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil 5
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja. 10
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

0
UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
5
melakukan evaluasi Puskesmas dan
kegiatan kaji banding. pelaksana.
10
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan
UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding. 0
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan 5
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding. 10
73
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
80% terpenuhi
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas,
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran. 0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran. 0
pendaftaran. 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran.
mengikuti prosedur pendaftaran prosedur, 0
tersebut. pelaksanaan 5
prosedur.
10
4. Pelanggan mengetahui Pasien. Pemahaman alur 0
dan mengikuti alur yang pendaftaran. 5
ditetapkan.
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran. pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien.
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb) 0
untuk mengetahui 5
kepuasan
pelanggan, hasil 10
survei pelanggan.
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak 0

jika pelanggan tidak puas. lanjut survei. 5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien.
terjamin di tempat pendaftaran. pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin 0
keselamatan/ 5
mencegah
terjadinya 10
kesalahan.
69
80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang
dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di 0

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran. 5
tempat pendaftaran.
10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran. informasi di tempat penyampaian informasi 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran. di tempat pendaftaran. 5
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan. 10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran. informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran. informasi lain.
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, 0
ketersediaan tempat tidur 5
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan 10
informasi lain yang
dibutuhkan.
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

0
tanggapan sesuai yang pendaftaran. informasi di tempat
5
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran.
informasi kepada petugas.
10
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi 0
tentang kerjasama dengan pendaftaran. informasi di tempat tentang fasilitas 5
fasilitas rujukan lain. pendaftaran. rujukan, MOU dengan
tempat rujukan. 10
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat 0
tentang bentuk kerjasama rujukan. 5
dengan fasilitas rujukan
lain. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya
sebagaimana ditetapkan.
70
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien. Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga. No. 44/2009 tentang 0
proses pendaftaran dengan pasien. Rumah Sakit. 5
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien 10
dan/keluarga.
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

0
pasien/keluarga pendaftaran. pasien, apakah
5
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran. hak pasien.
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas penyampaian dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan pendaftaran. informasi tentang kepada pasien dan 0
kewajiban masing-masing. hak dan kewajiban petugas, bukti-bukti 5
pasien. pelaksanaan
penyampaian informasi. 10
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan 0
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap 5
pasien. persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, 10
pelatihan yang diikuti.
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran. 5
pendaftaran.
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran.
0
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien.
5
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan.
10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait. pelaksanaan pendaftaran dengan 0
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang 5
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan. unit termasuk antar unit kerja, SOP 10
transfer pasien. transfer pasien).
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran. yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien 0
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet, 5
petugas dalam proses pasien/keluarga. poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal 10
Puskesmas. melalui rapat).
71
80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan.
Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan
0
prosedur pelayanan klinis pasien.
5
yang dipahami oleh
petugas.
10
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan
pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien.
memperoleh informasi dan pendaftaran. alur pelayanan 0
paham terhadap tahapan klinis. 5
dan prosedur pelayanan
klinis. 10
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan 0

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang 5
berserta jadwal pelayanan. jenis dan jadwal
pelayanan. 10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama
dengan sarana kesehatan petugas klinis. sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain. kesehatan untuk 0
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan 5
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti 10
rujukan konsultatif). pelaksanaan rujukan.
80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi
Puskesmas Puskesmas, hambatan. hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas. budaya, bahasa, 0
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan 5
dan penghalang yang penghalang lain.
paling sering terjadi pada 10
masyarakat yang dilayani.
72
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk 0
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan 5
waktu pasien pelayanan. hambatan. dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di 10
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya
0
dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi hambatan dalam 5
pelayanan. pelayanan.
10
80% terpenuhi
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal
dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi,
perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap
formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis.
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk 0
mengidentifikasi berbagai 5
pasien dan keluarga pasien 10
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan.
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan

oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian. dokter dan awal keperawatan. ketenagaan, dan kondisi 0
perawat. ketenagaan yang 5
memberikan pelayanan
klinis. 10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi
diagnosis mengacu pada rekam medis. penegakan SOP asuhan pelayanan medis,
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan. Standar asuhan 0
asuhan. pemberian asuhan, keperawatan. 5
mencocokkan
proses penegakkan 10
diagnosis.
73
4. Prosedur pengkajian Rekam medis. Ada tidaknya SOP pelayanan medis.
0
yang ada menjamin tidak pengulangan yang
5
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
tidak perlu.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa Rekam Medis.
dibutuhkan dalam rekam medis. catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis. pasien. pengkajian (tim 0
pelayanan klinis perlu 5
menetapkan informasi
apa saja yang perlu 10
dicantumkan dalam
rekam medis pasien).
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP. SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis. saja yang harus 0
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses 5
dan kajian lain yang pengkajian.
diperlukan. 10
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis. komunikasi tentang 0
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian 5
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu. petugas/unit 10
terkait.
80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
74
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase. Pedoman Triase.
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat. darurat. 0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

0
menggunakan kriteria ini. gawat darurat. pelatihan. pelatihan petugas unit
5
gawat darurat, bukti
pelaksanaan.
10
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan
atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat 0
kebutuhan. darurat. darurat dan 5
pemilahan pasien
berdasarkan triase. 10
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien

diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat. dirujuk. Proses memuat proses 0
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan 5
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk 10
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan).
lebih tinggi.
80% terpenuhi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis
dan diagnosis keperawatan.
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien. Proses pelaksanaan Persyaratan
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten. profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi 0
persyaratan. ketenagaan yang 5
klinis. 10
75
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas. dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk 0
melakukan kajian jika bila diperlukan. pelaksanaan perawatan 5
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim. masyarakat/home care. 10
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang. 0
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai 5
(apabila petugas tidak perawat. pendelegasian
sesuai kewenangannya). wewenang. 10
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan kompetensi, 0
memenuhi persyaratan. bukti mengikuti 5
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan 10
pelatihan.
80% terpenuhi
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan
peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, di Puskesmas. 0
memadai untuk melakukan daftar inventaris 5
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna. Puskesmas. 10
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP 0
tempat pelayanan. Petugas sesuai SOP dan sterilisasi peralatan 5
sterilisasi. jadwal. yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan 10
alat.
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP 0
dan petugas. sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan 5
sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan.
dengan SOP. 10
76
80% terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu
oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP 0
medis dan rencana layanan penyusunan rencana 5
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan 10
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat. penyusunan 0
tersebut serta menerapkan rencana layanan 5
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu. 10
layanan terpadu.
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan 0
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis. klinis dengan rencana 5
rencana asuhan dengan perawat. terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur. (SOP audit klinis). 10
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap 0
antara rencana layanan dokter dan evaluasi. hasil evaluasi. 5
dengan kebijakan dan perawat.
prosedur. 10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak 5
hasil tindak lanjut. lanjut.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
77
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis. apakah melibatkan
menyusun rencana layanan. pasien,
0
menjelaskan,
5
menerima reaksi
pasien,
10
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis. Rencana layanan.

untuk setiap pasien dengan 0
kejelasan tujuan yang ingin 5
dicapai.
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,
layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan. 0
kebutuhan biologis, pelayanan. 5
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya 10
pasien.
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan. tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang 0
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat 5
kesehatan. hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika 10
dimungkinkan.
80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu.
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu.
mencapai hasil yang klinis, rekam 0
diinginkan oleh tenaga medis. 5
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien. 10
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu.

0
tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu.
5
tahapan waktu yang jelas. klinis, rekam
medis.
10
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu.
tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu. 0
dengan mempertimbangkan klinis, rekam 5
efisiensi pemanfaatan medis.
sumber daya manusia. 10
78
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko. layanan terpadu. 0
dipertimbangkan sejak klinis, rekam 5
awal dalam menyusun medis.
rencana layanan. 10
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas Informasi tentang SOP pemberian
0
pengobatan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
5
diinformasikan. klinis, rekam risiko pengobatan. samping dan risiko
medis. pengobatan.
10
6. Rencana layanan Rekam medis. Pendokumentasian Rekam medis. 0
tersebut didokumentasikan rencana layanan 5
dalam rekam medis. terpadu.
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien. SOP
0
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
5
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien.
pasien. medis.
10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent.
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk. tindakan 0
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan 5
yang berisiko yang akan yang berisiko.
dilakukan. 10
2. Tersedia formulir Form informed consent.

persetujuan tindakan 0
medis/pengobatan tertentu 5
yang berisiko.
10
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent. 0
memperoleh persetujuan 5
tersebut.
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti
consent didokumentasikan. rekam medis. informed consent. pelaksanaan informed 0
consent pada rekam 5
medis.
10
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed
0
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
5
pelaksanaan informed tindak lanjut.
consent.
10
79
80% terpenuhi
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas.
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP rujukan. 0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan.
10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan.
0
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan. sarana kesehatan
5
pasien untuk menjamin lain.
kelangsungan layanan.
10
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien
0
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan. prosedur persiapan rujukan.
5
keluarga pasien untuk pasien rujukan.
dirujuk.
10
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP rujukan.
dengan fasilitas kesehatan layanan. dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran 0
rujukan untuk memastikan rujukan. 5
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan
yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih,
serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan.
rujukan disampaikan pemberi layanan. pemberian 0
dengan cara yang mudah informasi tentang 5
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien. pasien. 10
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan.

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan. rujukan. 0
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus
dilakukan. 10
80
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama
dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas 0
lain untuk menjamin kesehatan rujukan. 5
kelangsungan asuhan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan. pasien yang klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas dirujuk. dirujuk. 5
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien 0
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk. 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien
0
prosedur dan tindakan- kesehatan. yang dirujuk.
5
tindakan lain yang telah
dilakukan.
10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien 0
kebutuhan pasien akan kesehatan. yang dirujuk. 5
pelayanan lebih lanjut.
10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara,
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi
pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan.
secara langsung semua pemberi selama proses 0
pasien selalu dimonitor pelayanan. rujukan. 5
oleh staf yang kompeten.
10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang 0
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring 5
dan bukti
pelaksanaannya. 10
81
80% terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan
bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis. Pedoman pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis. klinis dari organisasi 5
profesi.
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan
0
penerapan rencana layanan pemberi layanan. dan penerapan
5
mengacu pada pedoman rencana layanan.
dan prosedur yang berlaku.
10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0
sesuai dengan pedoman pemberi layanan. layanan. 5
dan prosedur yang berlaku.
10
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0
sesuai dengan rencana pemberi layanan. layanan. 5
layanan.
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis. 0
kepada pasien 5
didokumentasikan.
10
6. Perubahan rencana Rekam medis.
layanan dilakukan 0
berdasarkan perkembangan 5
pasien.
10
7. Perubahan tersebut Rekam medis. 0

dicatat dalam rekam medis. 5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis.
medis, pasien/keluarga pemberi layanan. informed consent.
pasien memperoleh
informasi sebelum 0
memberikan persetujuan 5
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang 10
dituangkan dalam informed
consent.
82
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus
darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko 0
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa 5
diidentifikasi. ditangani.
10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
prosedur penanganan pemberi layanan. prosedur. penanganan pasien 0
pasien gawat darurat gawat darurat. 5
(emergensi).
10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP 0
prosedur penanganan pemberi layanan. prosedur. penanganan pasien 5
pasien berisiko tinggi. berisiko tinggi.
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama.
dengan sarana kesehatan pemberi layanan. rujukan. 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam. 10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan

pencegahan (kewaspadaan layanan. Kewaspadaan Kewaspadaan Universal.
universal) terhadap Universal. Universal.
terjadinya infeksi yang
0
mungkin diperoleh akibat
5
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan pemberian dan SOP penggunaan 0
obat/cairan intravena dan pemberian obat 5
diarahkan oleh kebijakan dan/atau cairan
dan prosedur yang baku. intravena. 10
83
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien: 0
diberikan sesuai kebijakan bidan. pemberian pencatatan pemberian 5
dan prosedur. obat/cairan obat/cairan intravena.
intravena. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis
0
untuk memantau dan yang digunakan untuk
5
menilai pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis. evaluasi layanan klinis.
10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan. pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan 0
kuantitatif maupun menggunakan 5
kualitatif. indikator yang
ditetapkan. 10
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi. 0
mengetahui pencapaian 5
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis. 10
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil 0

terhadap indikator yang layanan. pencapaian monitoring dan 5
dikumpulkan. indikator. evaluasi.
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut.
0
terhadap hasil analisis layanan. monitoring dan
5
tersebut untuk perbaikan evaluasi.
layanan klinis.
10
80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
84
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan
prosedur untuk penanganan keluhan.
mengidentifikasi keluhan 0
pasien/keluarga pasien 5
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama 10
pelaksanaan asuhan.
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan 0

menangani dan penanganan keluhan. 5
menindaklanjuti keluhan
tersebut. 10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi 0
pasien ditindaklanjuti. pemberi layanan. keluhan keluhan, analisis dan 5
pasein/keluarga. tindak lanjut.
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, 0
5
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan. semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi 0
pengulangan yang tidak 5
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat 10
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
85
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
0
prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
5
kesinambungan pelayanan. yang menjamin
kesinambungan
10
layanan.
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan. layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin 0
dengan baik, sehingga kesinambungan. 5
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan. informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan. tidak melanjutkan 0
pengobatan. SOP 5
tentang penolakan
pasien untuk menolak 10
atau tidak melanjutkan
pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan. pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi 0
keputusan mereka. keputusan untuk 5
menolak dan tidak
melanjutkan 10
pengobatan.

pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tanggung jawab tanggung jawab
0
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
5
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
10
melanjutkan
pengobatan.
86
pasien dan keluarganya informasi tentang 0
tentang tersedianya tersedianya 5
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan. 10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa
dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
0
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
5
sesuai kebutuhan di dilakukan di
Puskesmas. Puskesmas.
10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang 0
tenaga kesehatan yang mempunyai 5
kompeten. kewenangan melakukan
sedasi. 10
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi

0
lokal dan sedasi dipandu layanan. lokal dan sedasi. lokal dan sedasi di
5
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur yang jelas.
10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan
anestesi lokal dan sedasi layanan. selama pemberian monitoring status 0
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama 5
monitoring status fisiologi sedasi. pemberian anestesi
pasien. lokal dan sedasi. 10
87
5. Anestesi lokal dan Rekam medis. Pencatatan
sedasi, teknik anestesi lokal pemberian anestesi
dan sedasi ditulis dalam lokal dan sedasi
rekam medis pasien. dan teknik 0
pemberian anestesi 5
lokal dan sedasi
dalam rekam 10
medis.
80% terpenuhi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi. sebelum medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan 0
melakukan kajian sebelum tindakan pelaksanaan kajian 5
melaksanakan pembedahan. sebelum dilaukan
pembedahan. pembedahan. 10
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan

yang akan melakukan dokter gigi. rencana asuhan pembedahan.
pembedahan minor pembedahan. 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasarkan
hasil kajian. 10
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi. pasien sebelum pembedahan.
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan. 0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga 10
pasien.
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent.

0
tindakan harus dokter gigi. informed consent.
5
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien.
10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan 0
berdasarkan prosedur yang dokter gigi. pembedahan. pembedahan. 5
ditetapkan.
10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis. Pencatatan laporan 0
dituliskan dalam rekam operasi. 5
medis.
10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan
dimonitor terus menerus dokter gigi. fisiologis pasien. pembedahan. 0
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis. 10
88
80% terpenuhi
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek rekam medis. pasien, catatan pendidikan/penyuluhan 0
penyuluhan kesehatan pendidikan/ pada pasien. 5
pasien/keluarga pasien. penyuluhan pada
pasien pada rekam 10
medis.
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien.
mencakup informasi rekam medis. pasien, catatan 0
mengenai penyakit, pendidikan/ 5
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam 10
Puskesmas dan PHBS. medis.
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan

media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis. penyuluhan pada penyuluhan.
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/ 0
memperhatikan kondisi penyuluhan pada 5
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis. 10
membaca).
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas
penyampaian informasi rekam medis. pendidikan/ penyampaian
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada informasi/edukasi pada
0
pasien agar mereka dapat pasien, catatan pasien.
5
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
10
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan. medis.
89
80% terpenuhi
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien pemberi gizi. pemberian penyiapan, distribusi 0
tersedia secara reguler. makanan secara dan pemberian 5
reguler. makanan pada pasien
rawat inap. 10
2. Sebelum makanan Petugas gizi. Pemesanan SOP pemesanan,

diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi 0
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap. dan pemberian 5
dicatat untuk semua pasien makanan pada pasien
rawat inap. rawat inap. 10
3. Pemesanan makanan Petugas gizi. Penyusunan SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi 0
dan kebutuhan pasien. pasien rawat inap. dan pemberian 5
makanan pada pasien
rawat inap. 10
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka gizi. makanan. 0
makanan yang diberikan 5
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien. 10
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
pembatasan diet pasien, nutrisi. pembatasan diet menyediakan makanan. 0
bila keluarga ikut pasien. 5
menyediakan makanan bagi
pasien. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan
yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.
90
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas gizi. Proses penyiapan SOP penyiapan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan. makanan 0
kontaminasi dan mencerminkan upaya 5
pembusukan. mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi 10
dan pembusukan.
2. Makanan disimpan Petugas gizi. Proses SOP penyimpanan
dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan makanan 0
kontaminasi dan bahan makanan. mencerminkan upaya 5
pembusukan. mengurangi risko
terhadap kontaminasi 10
dan pembusukan.
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadwal pelaksanaan
secara tepat waktu, dan gizi. makanan, distribusi makanan, 0
memenuhi permintaan ketepatan waktu catatan pelaksanaan 5
dan/atau kebutuhan khusus. distribusi makanan. kegiatan distribusi
makanan. 10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi. Pelaksanaan SOP asuhan gizi.
awal berada pada risiko asuhan gizi pada 0
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan 5
gizi. risiko nutrisi.
10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi.
dipakai untuk perawat, ahli gizi. koordinasi dalam 0
merencanakan, pemberian nutrisi 5
memberikan dan pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi. 10
asuhan gizi.
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan
0
asuhan gizi dimonitor. ahli gizi. monitoring respons
5
pasien terhadap
terapi gizi.
10
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons
0
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
5
rekam medis. gizi dalam rekam
medis.
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
91
80% terpenuhi
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
prosedur yang standar.
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan 0
pemulangan dan/tindak perawat. pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut 5
lanjut pasien. dan tindak lanjut. pasien.
10
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat. Penanggung jawab SK tentang penetapan
dalam pelaksanaan proses pemulangan penanggung jawab 0
pemulangan dan/tindak pasien. dalam pemulangan 5
lanjut tersebut. pasien.
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat. Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak 0
menetapkan saat dan tindak lanjut lanjut. 5
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien. kriteria. 10
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat. Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik 0
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk dari sarana kesehatan 5
rekomendasi dari sarana balik. rujukan yang merujuk
kesehatan rujukan yang balik. 10
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat. prosedur. penanganan pasien
pasien yang memerlukan yang memerlukan 0
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak 5
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan.
dilakukan. 10
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
92
80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk
ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan
dibutuhkan mengenai perawat. informasi tentang pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut layanan tindak lanjut pasien, SOP rujukan.
diberikan oleh petugas layanan pada saat 0
kepada pasien/keluarga pemulangan atau 5
pasien pada saat rujukan.
pemulangan atau jika 10
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain.
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat. Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi 0
disampaikan dipahami oleh yang diberikan 5
pasien/keluarga pasien. dipahami.
10
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat. Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap
periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian 0
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti 5
informasi tersebut. informasi. evaluasi dan tindak
lanjut. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan. rujukan. rujukan.
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, 0
petugas kompeten yang 5
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang 10
menemani) selama proses
rujukan.
93
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan.
dari satu sarana yang dapat pemberi layanan. informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi 0
diberi informasi yang pasien dan 5
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan 10
sarana pelayanan yang rujukan.
diinginkan.
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria 0

dilakukan sesuai dengan perawat. rujukan sesuai pasien-pasien yang 5
SOP rujukan. kriteria rujukan. perlu/harus dirujuk.
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form 0
rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan. 5
pasien/keluarga pasien. medis. rujukan.
10
94
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar,
hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu
ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium.
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
0
Puskesmas. tersedia, SOP 5
pemeriksaan
laboratorium, brosur 10
pelayanan laboratorium.
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium. pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan. 0
pelayanan. pelayanan 5
laboratorium oleh
petugas yang 10
kompeten.
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan laboratorium. persyaratan analis/petugas 0
oleh analis/petugas yang kompetensi. laboratorium. 5
terlatih dan berpengalaman. 10
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan kompetensi

pemeriksaan laboratorium laboratorium. interpretasi hasil petugas yang 0
dilakukan oleh petugas pemeriksaan melakukan interpretasi 5
yang terlatih dan laboratorium. hasil pemeriksaan
berpengalaman. laboratorium. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan
beracun (B3).
94
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur untuk permintaan laboratorium. prosedur. permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan, 0
spesimen, pengambilan dan penerimaan spesimen, 5
penyimpan spesimen. pengambilan dan
penyimpanan spesimen. 10
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan 0

pemeriksaan laboratorium. laboratorium. prosedur. laboratorium. 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan
secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan pemeriksaan 0
tersebut. jawab/koordinator prosedur. laboratorium, hasil 5
layanan klinis. pemantauan, tindak
lanjut pemantauan. 10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SOP penilaian

terhadap ketepatan waktu Puskesmas, tindak lanjut ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung pemantauan penyerahan hasil, hasil 0
pemeriksaan laboratorium. jawab/koordinator ketepatan waktu evaluasi dan tindak 5
layanan klinis. penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi.
laboratorium. 10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP pelayanan

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja. di luar jam kerja.
luar jam kerja (pada laboratorium. 0
Puskesmas rawat inap atau 5
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di 10
luar jam kerja).
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur. laboratorium yang 0
pemeriksaan yang berisiko laboratorium. berisiko tinggi. 5
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya). 10
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium. prosedur. keselamatan kerja bagi 0
kerja, dan alat pelindung petugas. 5
diri bagi petugas
laboratorium. 10
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan alat

terhadap penggunaan alat laboratorium. prosedur, pelindung diri, SOP
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap 0
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat 5
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan pelindung diri.
kerja. prosedur. 10
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan bahan

pengelolaan bahan laboratorium. prosedur. berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan 0
dan limbah medis hasil limbah hasil 5
pemeriksaan laboratorium. pemeriksaan
laboratorium. 10
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

0
pengelolaan reagen di laboratorium. prosedur. reagen. 5
laboratorium.
10
95
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap laboratorium. prosedur. limbah. 0
pengelolaan limbah medis 5
apakah sesuai dengan
prosedur. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada
gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat
darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian laporan
diharapkan untuk laporan laboratorium. pemeriksaan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan. laboratorium. laboratorium, SK
tentang waktu 0
penyampaian laporan 5
hasil pemeriksaan
10
laboratorium untuk
pasien urgen (cito).
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil
pemeriksaan yang laboratorium. pelaporan hasil pemeriksaan
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan laboratorium untuk 0
laboratorium pasien urgen/gawat 5
untuk pasien darurat. Hasil
urgen/gawat pemantauan. 10
darurat.
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil 0
waktu guna memenuhi laboratorium. pemeriksaan pemeriksaan 5
kebutuhan pasien. laboratorium. laboratorium.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis.
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas
nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk
mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
96
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan hasil
digunakan untuk petugas penyampaian hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium. laboratorium yang laboratorium yang 0
untuk pelaporan hasil yang kritis. kritis, rekam medis. 5
kritis dan pemeriksaan
10
diagnostik.
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan 0
kritis untuk setiap tes. laboratorium yang 5
kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap 10
tes.
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan hasil
menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium. dan kepada siapa laboratorium yang 0
kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan kritis, rekam medis. 5
diagnostik harus kritis dilaporkan.
dilaporkan. 10
4. Prosedur tersebut Rekam medis. Pencatatan hasil

0
menetapkan apa yang laboratorium yang
5
dicatat di dalam rekam kritis.
medis pasien. 10
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SOP monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan monitoring, tindak
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur lanjut monitoring, 0
hasil monitoring. jawab/koordinator penyampaian hasil rapat-rapat mengenai 5
layanan klinis. laboratorium yang monitoring pelaksanaan
kritis. pelayanan laboratorium. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan
dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial dan 0
yang harus tersedia. bahan lain yang harus 5
tersedia.
10
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium. reagensia, buffer kapan reagensia tidak 0
proses untuk menyatakan stock reagen di tersedia (batas buffer 5
jika reagen tidak tersedia. laboratorium. stock untuk melakukan
order). 10
97
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi laboratorium. distribusi distribusi reagensia.
sesuai pedoman dari reagensia. 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan. 10
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

tertulis yang dilaksanakan laboratorium. panduan. evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak 0
reagensia agar memberikan lanjut. 5
hasil yang akurat dan
10
presisi.
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan.

0
larutan diberi label secara laboratorium. pelabelan. 5
lengkap dan akurat.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar
yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil 0
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan 5
pemeriksaan yang laboratorium.
dilaksanakan. 10
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan 0
catatan klinis pada waktu laboratorium. laboratorium. laboratorium. 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

0
dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
5
laboratorium luar harus laboratorium. laboratorium luar. laboratorium.
mencantumkan rentang 10
nilai.
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi terhadap
0
dan direvisi berkala laboratorium. evaluasi terhadap rentang nilai, hasil 5
seperlunya. rentang nilai. evaluasi dan tindak
lanjut. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium.
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
98
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium. pengendalian pengendalian mutu 0
5
mutu pelayanan mutu. laboratorium.
laboratorium. 10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur laboratorium. kalibrasi dan validasi instrumen. 0
tepat waktu dan oleh pihak validasi. 5
yang kompeten sesuai
prosedur. 10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi. 0
5
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku. 10
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan, bukti 0

penyimpangan dilakukan laboratorium. perbaikan. pelaksanaan perbaikan. 5
tindakan perbaikan.
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME. 0
5
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten. 10
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan spesimen dan laboratorium. rujukan. laboratorium.
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
0
dilakukan di Puskesmas,
5
dan Puskesmas
memastikan bahwa 10
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan PME,

0
dokumentasi dilakukannya laboratorium. dan PME. bukti pelaksanaan PMI
5
pemantapan mutu internal dan PME.
dan eksternal. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas.
Program keselamatan di laboratorium termasuk:
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
peralatan yang baru.
99
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium. program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keamanan
mengatur risiko keamanan laboratorium, bukti 0
keselamatan yang potensial laboratorium. pelaksanaan program. 5
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat 10
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas. keselamatan/keamanan 0
laboratorium, dan 5
Panduan Program
Keselamatan Pasien di 10
Puskesmas.
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan SOP pelaporan program

melaporkan kegiatan laboratorium. kegiatan program keselamatan dan
pelaksanaan program keselamatan. pelaporan insiden, bukti
keselamatan kepada laporan.
pengelola program 0
keselamatan di Puskesmas 5
sekurang-kurangnya 10
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses SK dan SOP tentang

prosedur tertulis tentang Puskesmas, Penanganan dan penanganan dan 0
penanganan dan petugas pembuangan pembuangan bahan 5
pembuangan bahan laboratorium. bahan berbahaya. berbahaya.
berbahaya. 10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan

analisis dan tindak lanjut laboratorium. manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium. laboratorium, bukti
0
laboratorium. pelaksanaan manajemen 5
risiko: identifikasi
risiko, analisis, dan 10
tindak lanjut risiko.
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi prosedur

diberikan orientasi untuk laboratorium. orientasi. dan praktik 0
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 5
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja. program orientasi. 10
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan

mendapat laboratorium. pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan. prosedur baru, bahan
prosedur baru dan berbahaya, peralatan 0
penggunaan bahan baru, bukti pelaksanaan 5
berbahaya yang baru, pendidikan dan
maupun peralatan yang pelatihan. 10
baru.
100
80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa
menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan
baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman,
kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk
mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi. Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, 0
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan 5
penyediaan dan penggunaan obat. penggunaan obat.
penggunaan obat. 10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan dan 0

prosedur penyediaan dan prosedur. penggunaan obat. 5
penggunaan obat
10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 0
bertanggung jawab. pelayanan obat. 5
10
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP tentang
prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat menjamin ketersediaan 5
yang seharusnya ada. farmasi, di Puskesmas. obat.
pelaksana. 10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang pelayanan

obatan selama tujuh hari kebijakan obat 24 jam.
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 0
jam pada Puskesmas yang jam. 5
10
gawat darurat.
6. Tersedia daftar Formularium obat. 0

formularium obat 5
Puskesmas.
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP evaluasi
tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat 0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat. terhadap formularium, 5
formularium. hasil evaluasi dan
tindak lanjut. 10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan 0
peresepan dengan kesesuaian dengan formularium, 5
formularium. peresepan dengan hasil evaluasi dan
formularium. tindak lanjut. 10
101
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif.
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi,
undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu
ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan. petugas yang berhak 0
5
memberikan resep. memberi resep.
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan. petugas yang berhak 0
obat dengan persyaratan menyediakan obat. 5
yang jelas.
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang pelatihan

petugas yang diberi kebijakan. bagi petugas yang
kewenangan dalam diberi kewenangan 0
penyediaan obat tidak menyediakan obat tetapi 5
dapat dipenuhi, petugas belum sesuai
tersebut mendapat persyaratan. 10
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP. SK dan SOP peresepan,
0
proses peresepan, pemesanan, dan
5
pemesanan, dan pengelolaan obat.
pengelolaan obat. 10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur. terjadinya pemberian
pemberian obat yang obat kedaluwarsa, 0
kedaluwarsa kepada pasien. pelaksanaan FIFO dan 5
FEFO, Kartu 10
stok/kendali.
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi. Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan.
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 0
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 5
Kabupaten/Kota secara 10
teratur.
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi. Pelaksanaan SK dan SOP peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan psikotropika dan 0
resep untuk obat-obat SOP. narkotika. 5
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika). 10
102
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP
prosedur penggunaan obat- farmasi. kebijakan dan penggunaan obat yang 0
obatan pasien rawat inap, SOP. dibawa sendiri oleh 5
yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga.
pasien/ keluarga pasien. 10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan pengendalian psikotropika dan 0
obat-obatan lain yang SOP. penggunaan narkotika. 5
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat. narkotika. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak.
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan
efek samping yang mungkin terjadi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan obat. 0
penyimpanan obat. 5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP 0
sesuai dengan persyaratan. penyimpanan 5
obat.
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP. SOP pemberian obat
pasien disertai dengan label kepada pasien dan
obat yang jelas (mencakup pelabelan. 0
nama, dosis, cara 5
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya). 10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP. SOP pemberian

dengan informasi farmasi. informasi penggunaan
penggunaan obat yang obat. 0
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh
10
pasien/keluarga pasien.
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP. SOP pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang efek 0
kemungkinan terjadi efek juga observasi samping obat atau efek 5
samping obat atau efek dalam pemberian yang tidak diharapkan.
yang tidak diharapkan. informasi). 10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP. SOP tentang petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di 0
penyimpanan obat di juga observasi rumah. 5
rumah. dalam pemberian
informasi). 10
103
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP 0
prosedur penanganan obat penanganan obat 5
yang kedaluwarsa/rusak. kedaluwarsa/rusak.
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP. SK dan SOP 0
dikelola sesuai kebijakan penanganan obat 5
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang
Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang
diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma
Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP. SOP pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi. samping obat. 5
obat.
10
2. Efek samping obat Rekam medis. Pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam efek samping obat. 5
rekam medis.
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP. SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan
memantau, dan melaporkan efek samping obat, 0
bila terjadi efek samping KTD. 5
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan 10
pemberian obat.
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP tindak lanjut efek
obat dan KTD rekam medis. tindak lanjut, samping obat dan KTD.
ditindaklanjuti dan pencatatan 0
didokumentasikan. kejadian efek 5
samping obat,
KTD dan tindak 10
lanjut.
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses
dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang
terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di
Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
104
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan 0
melaporkan kesalahan pemberian obat dan 5
pemberian obat dan KNC. KNC.
10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi. Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC. 0
prosedur baku. pemberian obat 5
dan KNC sesuai
waktu yang 10
ditentukan.
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan. 0
bertanggung jawab farmasi. tindak lanjut 5
mengambil tindakan untuk terhadap
pelaporan diidentifikasi. pelaporan. 10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan.
dan KNC digunakan untuk farmasi. perbaikan. 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
10
obat.
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke
obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan
keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi. emergensi di unit penyediaan obat-obat
diperlukan atau dapat pelayanan. emergensi di unit kerja. 0
terakses segera untuk Daftar obat emergensi 5
memenuhi kebutuhan yang di unit pelayanan.
10
bersifat emergensi.
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi. penyimpanan obat emergensi di unit 0
obat emergensi disimpan, emergensi di unit pelayanan. 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan.
kehilangan atau pencurian. 10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring

dimonitor dan diganti petugas farmasi. monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit kerja. 0
kebijakan Puskesmas emergensi di unit Hasil monitoring dan 5
setelah digunakan atau bila kerja. tindak lanjut.
10
kedaluwarsa atau rusak.
105
80% terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yang berlaku.
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-
undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan
radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP tentang Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik. kebijakan dan jenis dan pelaksanaan perundangan tentang 0
standar nasional, undang- SOP. pelayanan pelayanan 5
undang dan peraturan yang radiodiagnostik. radiodiagnostik.
berlaku. 10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan radiodiagnostik. 0
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi SOP. 5
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan). 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan
bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik. program dan SOP. program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan radiasi. 0
dan antisipasi bahaya yang 5
bisa terjadi di dalam atau di
10
luar unit kerja.
106
2. Program keamanan Kerangka acuan
merupakan bagian dari program dan dokumen
program keselamatan di program keselamatan di 0
Puskesmas, dan wajib Puskesmas. 5
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun 10
atau bila ada kejadian.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP Peraturan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan tentang pemenuhan perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab SOP. standar dan peraturan pelayanan 0
undang-undang dan pelayanan perundangan radiodiagnostik. 5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik. penggunaan peralatan
10
radiodiagnostik.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan penanganan dan
0
penanganan dan penanggung jawab SOP. pembuangan bahan 5
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik. berbahaya. 10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik. manajemen risiko, pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik, SOP
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus penggunaan peralatan 0
5
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi khusus untuk
apron timah, badge radiasi risiko. mengurangi risiko 10
dan yang sejenis). radiasi.
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik. program evaluasi. pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan 0
prosedur dan praktik tindak lanjut program 5
keselamatan. evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi 10
dan tindak lanjut.
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik. program prosedur baru dan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika bahan berbahaya, bukti 0
prosedur baru dan bahan ada prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, 5
berbahaya. ataupun bahan dan tindak lanjut.
berbahaya. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
melakukan pemeriksaan dan petugas 0
diagnostik. pemeriksaan 5
radiodiagnostik. 10
107
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas dengan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik. persyaratan. petugas pemeriksaan
0
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, pola 5
radiodiagnostik. ketenagaan, profil
pegawai dan kesesuaian 10
dengan persyaratan.
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik. kebijakan. petugas yang 0
memadai menginterpretasi menginterpretasi hasil 5
hasil pemeriksaan. pemeriksaan
radiodiagnostik. 10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik. kebijakan. petugas yang
memverifikasi dan memverifikasi dan 0
membuat laporan hasil membuat laporan hasil 5
pemeriksaan. pemeriksaan
10
radiodiagnostik.
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik. ketenagaan dan pemenuhan terhadap 0
5
memenuhi kebutuhan tindak lanjut. pola ketenagaan, tindak
pasien. lanjut jika tidak sesuai. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau
ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil 0
5
harapan waktu pelaporan pemeriksaan.
hasil pemeriksaan. 10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelaporan hasil radiodiagnostik. ketepatan waktu. ketepatan waktu, hasil 0
pemeriksaan diukur, monitoring, dan tindak 5
dimonitor, dan lanjut monitoring.
ditindaklanjuti. 10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik. penyampaian 0
kerangka waktu untuk laporan hasil 5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien. radiodiagnostik. 10
108
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara
teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan.
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
0
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program panduan program 5
radiologi dan dilaksanakan. radiodiagnostik. pemeliharaan. pemeliharan peralatan
radiologi. 10
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, 0

inventarisasi peralatan. jawab, petugas program daftar inventaris. 5
radiodiagnostik. pemeliharaan.
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,
0
inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi dan 5
peralatan. radiodiagnostik. pemeliharaan. testing, bukti inspeksi
dan testing. 10
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

0
kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program perawatan peralatan, 5
peralatan. radiodiagnostik. pemeliharaan. bukti kalibrasi dan
perawatan. 10
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring

0
monitoring dan tindak jawab, petugas program dan tindak lanjut, bukti 5
lanjut. radiodiagnostik. pemeliharaan. monitoring, bukti tindak
lanjut. 10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,

adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi 0
5
testing, perawatan dan peralatan.
kalibrasi peralatan. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan
tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
109
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan 0
5
penting ditetapkan. perbekalan yang harus
disediakan. 10
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film, 0

dan perbekalan penting lain radiodiagnostik. reagensia, dan 5
tersedia. perbekalan.
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP. SOP penyimpanan dan 0
simpan dan didistribusi radiodiagnostik. distribusi perbekalan. 5
sesuai dengan pedoman.
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik. ketersediaan ketersediaan 0
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan. perbekalan, hasil 5
monitoring, dan tindak
lanjut. 10
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada 0

label secara lengkap dan semua perbekalan. 5
akurat.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan
pelayanan radiologi.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuaian SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan Puskesmas, terhadap penanggung jawab 0
5
seseorang yang kompeten. penanggung persyaratan. pelayanan
jawab. radiodiagnostik. 10
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang persyaratan 0

dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap pelaksana pelayanan. 5
yang kompeten. radiodiagnostik. persyaratan.
10
110
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi radiodiagnostik. kebijakan kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, prosedur, pelaksanaan 0
melaksanakan, monitoring monitoring, hasil 5
mempertahankan kebijakan pelaksanaan monitoring dan tindak
dan prosedur, ditetapkan pelayanan lanjut. 10
dan dilaksanakan. radiodiagnostik.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik. admistrasi administrasi 0
melakukan pengawasan radiodiagnostik. radiodiagnostik. 5
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan. 10
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian

pelayanan radiologi radiodiagnostik. program mutu pelayanan
mempertahankan program pengendalian radiodiagnostik, 0
kontrol mutu ditetapkan mutu. pelaksanaan 5
dan dilaksanakan. pengendalian,
10
pelaporan, tindak lanjut.
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan review pelayanan 0
me-review pelayanan radiodiagnostik. review serta tindak radiologi, tindak lanjut 5
radiologi yang disediakan. lanjut. hasil pemantauan dan
review. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi.
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten.
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
0
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu. 5
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik. pengendalian
dilaksanakan. mutu. 10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

0
termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu. 5
tes. radiodiagnostik. pengendalian
mutu. 10

0
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu. 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik. pengendalian
mutu. 10

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu. 0
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik. pengendalian 5
mutu.
10
111
termasuk dan petugas program pengendalian mutu. 0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik. pengendalian 5
dan langkah-langkah mutu.
10
perbaikan.
80% terpenuhi
Manajemen informasi rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi Klasifikasi diagnosis.
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi 0
dan terminologi lain yang diagnosis dan 5
konsisten dan sistematis. terminologi yang
digunakan. 10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis.

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang dan terminologi di 0
disusun oleh Puskesmas Puskesmas. 5
(minimal 10 besar
10
penyakit).
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan Standar pelayanan

singkatan-singkatan yang yang digunakan. rekam medis. 0
digunakan dalam pelayanan 5
sesuai dengan standar
nasional atau lokal. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan
asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi
pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP tentang 0
dan prosedur akses petugas akses terhadap rekam 5
terhadap informasi medis. medis.
10
112
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
0
informasi yang dibutuhkan medis. terhadap rekam 5
dilaksanakan sesuai dengan medis.
tugas dan tanggung jawab. 10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis. terhadap rekam 0
sesuai dengan kebijakan medis. 5
dan prosedur.
10
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak 0
mempertimbangkan tingkat penanggung akses. 5
kerahasiaan dan keamanan jawab.
informasi. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan
mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum,
riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode
retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan
semestinya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis. Pelaksanaan SK pelayanan rekam
rekam medis bagi setiap kebijakan. medis dan metode 0
5
pasien dengan metode identifikasi.
identifikasi yang baku. 10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis. Kebijakan. pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi rekam 0
rekam pasien tepat waktu medis. 5
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan 10
kepada pasien.
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penyimpanan medis. penyimpanan penyimpanan rekam
berkas rekam medis dengan rekam medis. medis. 0
kejelasan masa retensi 5
sesuai peraturan
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing)
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
113
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis. Isi rekam medis. SK tentang isi rekam
mencakup diagnosis, medis. 0
pengobatan, hasil 5
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang 10
diberikan.
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian
tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis. ketepatan isi ketepatan isi rekam
0
medis. rekam medis. medis, bukti 5
pelaksanaan penilaian,
hasil dan tindak lanjut 10
penilaian.
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP. SOP kerahasiaan rekam 0

menjaga kerahasiaan rekam medis. medis. 5
medis.
10
80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin,
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP lingkungan fisik 0
rutin. lingkungan. dan pemantauan Puskesmas, jadwal 5
lingkungan. pelaksanaan, bukti
pelaksanaan. 10
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP. SOP pemeliharaan dan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemantauan instalasi
sistem lain yang digunakan lingkungan. listrik, air, ventilasi, gas 0
dipantau secara periodik dan sistem lain, bukti 5
oleh petugas yang diberi pemantauan dan tindak
tanggung jawab. lanjut. 10
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran, ketersediaan
listrik/api apabila terjadi lingkungan. penggunaan APAR, pelatihan 0
kebakaran. APAR, simulasi penggunaan APAR, 5
jika terjadi pelatihan jika terjadi
kebakaran. kebakaran. 10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan, 0
5
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan. perbaikan sarana dan 10
peralatan.
114
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP.
pemeliharaan, dan pemeliharaan 0
perbaikan alat dilakukan lingkungan. 5
sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan. 10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 0
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan 5
dan perbaikan yang telah perbaikan.
dilakukan. 10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai.
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta
limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP. SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan, 0
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan 5
berbahaya. pemeliharaan. penggunaan bahan
10
berbahaya.
2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP. SK dan SOP

0
dan prosedur pengendalian pemeliharaan pengendalian dan 5
dan pembuangan limbah lingkungan. pembuangan limbah
berbahaya. berbahaya. 10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan. pelaksanaan kebijakan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab dan prosedur 0
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, penanganan bahan 5
penanganan bahan penanggung jawab berbahaya, bukti
berbahaya. pemeliharaan pemantauan, dan tindak 10
lingkungan. lanjut.
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan. pelaksanaan kebijakan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab dan prosedur
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, penanganan limbah
penanganan limbah penanggung jawab berbahaya, bukti 0
berbahaya. pelayanan klinis pemantauan, dan tindak 5
penganggung lanjut.
jawab 10
pemeliharaan
lingkungan.
115
80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang
meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses
untuk me-review dan meng-update
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada rencana program Rencana program 0
untuk menjamin keamanan lingkungan 5
lingkungan fisik yang fisik Puskesmas.
aman. 10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik 0
pelaksanaan program untuk Puskesmas. 5
menjamin lingkungan fisik
10
yang aman.
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana program

mencakup perencanaan, program. program. keamanan lingkungan
pelaksanaan, pendidikan fisik Puskesmas
dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan,
pemantauan, dan evaluasi. pelaksanaan, 0
5
pendidikan dan
pelatihan petugas, 10
pemantauan, dan
evaluasi.
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program. monitoring, program, evaluasi, dan 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut. 5
program tersebut. tindak lanjut
pelaksanaan 10
program.
80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
persyaratan dan fungsi alat.
116
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP. SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen. memisahkan alat yang
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
bersih dan alat yang kotor, kotor, alat yang
alat yang memerlukan memerlukan sterilisasi,
sterilisasi, alat yang alat yang membutuhkan 0
membutuhkan perawatan perawatan lebih lanjut 5
lebih lanjut (tidak siap (tidak siap pakai), serta
pakai), serta alat-alat yang alat-alat yang 10
membutuhkan persyaratan membutuhkan
khusus untuk peletakannya. persyaratan khusus
untuk peletakannya.
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP. SOP sterilisasi.

0
sterilisasi alat-alat yang instrumen. 5
perlu disterilkan.
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan. berkala pelaksanaan
prosedur secara berkala. Petugas pemantau prosedur pemeliharaan
pengelola dan sterilisasi
instrumen. instrumen, SK petugas 0
pemantau, bukti 5
pelaksanaan
10
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan.
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP. SOP tentang

bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan bantuan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, peralatan. 0
fisik, teknis, maupun petugas pengelola 5
petugas yang berkaitan instumen.
dengan operasionalisasi 10
alat tersebut dapat
dipenuhi.
80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali
pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
117
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris
0
peralatan yang ada di peralatan klinis di 5
Puskesmas. Puskesmas.
10
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab

jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan 0
dan dilakukan kalibrasi dan kalibrasi. 5
atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya. 10
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan SOP. SOP kontrol peralatan,
peralatan, testing, dan pengelolaan testing, dan perawatan 0
perawatan secara rutin. peralatan. secara rutin untuk 5
peralatan klinis yang
digunakan. 10
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan. pemantauan. 0
peralatan. 5
10
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang 0
dan perbaikan alat yang peralatan. perbaikan alat rusak. 5
rusak agar tidak yang rusak.
mengganggu pelayanan. 10
80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi
penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan. persyaratan kompetensi 0
Puskesmas dengan penanggung jawab tenaga yang memberi 5
persyaratan kompetensi pelayanan klinis. pelayanan klinis.
dan kualifikasi. 10
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian

kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga. kualifikasi tenaga dan 0
memberikan pelayanan penanggung jawab penetapan kewenangan. 5
yang sesuai dengan pelayanan klinis.
kewenangan. 10
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial, tim

kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial. kredensial, bukti bukti 0
sertifikasi dan lisensi. penanggung jawab sertifikasi dan lisensi. 5
pelayanan klinis.
10
118
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi kompetensi, rencana 0
persyaratan dan kualifikasi. pelayanan klinis. pelayanan klinis. peningkatan 5
kompetensi, bukti
pelaksanaan. 10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis, menyusun
dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai
kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja. petugas pemberi 0
yang memberikan penanggung jawab pelayanan klinis, proses 5
pelayanan klinis secara pelayanan klinis. evaluasi, hasil evaluasi
berkala. dan tindak lanjut. 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja tindak lanjut. 0
5
evaluasi. penanggung jawab dan tindak lanjut.
pelayanan klinis. 10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan SK tentang keterlibatan

memberikan pelayanan pelayanan klinis. dalam peningkatan petugas pemberi 0
klinis berperan aktif dalam mutu pelayanan pelayanan klinis dalam 5
meningkatkan mutu klinis. peningkatan mutu
pelayanan klinis. klinis. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi
tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan dan 0
bagi tenaga kesehatan yang pelatihan. 5
10
klinis.
119
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk
manajemen Puskesmas pelayanan klinis. pendidikan dan dukungan manajemen 0
bagi tenaga kesehatan pelatihan. untuk pendidikan dan 5
untuk memanfaatkan pelatihan.
peluang tersebut. 10
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti pendidikan
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab dan pelatihan, bukti 0
dilakukan evaluasi pelayanan klinis. pelaksanaan evaluasi. 5
penerapan hasil pelatihan
10
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan pendidikan
pelaksanaan kegiatan dan pelatihan . 0
pendidikan dan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga
10
kesehatan.
80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat
yang berwenang.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan
pelayanan klinis klinis dan kewenangan 0
mempunyai uraian tugas klinis. 5
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan 10
jelas.
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak
persyaratan untuk tersedia tenaga
menjalankan kewenangan kesehatan yang
0
dalam pelayanan klinis, memenuhai persyaratan,
5
ditetapkan petugas bukti pemberian
kesehatan dengan kewenangan khusus 10
persyaratan tertentu untuk pada petugas.
diberi kewenangan khusus.
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial tentang
kewenangan khusus, Penanggung jawab petugas yang kompetensi petugas
dilakukan penilaian pelayanan klinis. diberi kewenangan yang diberi kewenangan 0
terhadap pengetahuan dan khusus. khusus, bukti penilaian. 5
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan 10
khusus yang diberikan.
120
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan SOP evaluasi terhadap
tindak lanjut terhadap Puskesmas, tindak lanjut uraian tugas dan
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab terhadap uraian pemberian kewenangan
0
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis. tugas dan pada petugas pemberi 5
tenaga kesehatan. kewenangan. pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak 10
lanjut.
121
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
80% terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
pasien.
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis. dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit).
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis 0
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien. 5
klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan 10
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan

standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut 0
kriteria Puskesmas 5
berdasarkan
ketersediaan sumber 10
daya yang tersedia dan
standar pencapaian.
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,
data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis.
klinis, indikator mutu 0
Penanggung klinis. 5
jawab
10
manajemen mutu
klinis Puskesmas.
122
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut.
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis. 0
5
mutu klinis. Penanggung
jawab 10
manajemen mutu
klinis Puskesmas.
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,

dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC.
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC. 0
5
Potensial Cedera (KPC), Penanggung
maupun Kejadian Nyaris jawab 10
Cedera (KNC). manajemen mutu
Puskesmas.
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP

dan prosedur penanganan penanganan KTD, KTC, 0
KTD, KTC, KPC, KNC, KPC, KNC. 5
dan risiko dalam pelayanan
klinis. 10
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KTC, KPC, KNC.
jawab pelayanan KPC, KNC.
klinis, 0
5
Penanggung
jawab 10
manajemen mutu
Puskesmas.
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis jawab pelayanan Puskesmas. risiko klinis, bukti
dan ditindaklanjuti. klinis, identifikasi risiko, 0
Penanggung analisis, dan tindak 5
jawab lanjut risiko pelayanan
manajemen mutu klinis (minimal 10
Puskesmas. dilakukan FMEA untuk
satu kasus).
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko.
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis. jawab pelayanan risiko.
0
klinis,
5
Penanggung
jawab 10
manajemen mutu
Puskesmas.
123
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien. Bukti Pelaksanaan,
0
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan
5
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut.
dilaksanakan, dievaluasi, jawab 10
dan ditindaklanjuti. manajemen mutu
Puskesmas.
80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku evaluasi mandiri dan
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam rekan (self evaluation,
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku pelayanan klinis, bukti peer review) mutu
0
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis. pelaksanaan evaluasi, klinis.
5
mencerminkan budaya perilaku dan tindak lanjut.
keselamatan dan budaya pelayanan. 10
perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam Penanggung keselamatan
pelayanan klinis. jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan.
Penanggung 0
jawab 5
manajemen mutu
klinis Puskesmas 10
pemberi
pelayanan klinis.
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu perilaku pemberi
penyusunan indikator klinis, klinis dan layanan klinis dan
untuk menilai perilaku Penanggung indikator perilaku penilaiannya. 0
dalam pemberian jawab pemberi 5
pelayanan klinis dan ide- peningkatan pelayanan klinis,
ide perbaikan. mutu klinis, serta peningkatan 10
dokter, perawat. mutu dan
keselamatan
pasien.
124
80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian 0
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber 5
jawab klinis dan daya.
peningkatan keselamatan 10
mutu pelayanan pasien.
klinis.
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan, 0
klinis. Penanggung pasien. Bukti evaluasi, dan 5
jawab tindak lanjut.
peningkatan 10
mutu pelayanan
klinis.
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan

tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindaklanjuti. jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti 0
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak 5
jawab pasien. lanjut.
peningkatan 10
mutu pelayanan
klinis.
80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan
klinis dan menjamin keselamatan.
125
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh
karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi Bukti penetapan
fungsi dan proses Puskesmas, proses prioritas, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung kriteria, proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang 0
kriteria yang ditetapkan. peningkatan saja yang terlibat. jelas. 5
mutu klinis dan
keselamatan 10
pasien.
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan pasien. keselamatan pasien yang 0
ditingkatkan dalam mutu klinis dan dilaksanakan secara 5
organisasi. keselamatan periodik.
pasien, petugas 10
pemberi
pelayanan.
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman

manajemen memahami layanan klinis. tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu 0
mutu dan keselamatan klinis dan 5
dalam layanan klinis. keselamatan
pasien. 10
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan tenaga klinis dalam
0
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas. menetapkan prioritas 5
akan diperbaiki. klinis, petugas pelayanan yang akan
pemberi layanan diperbaiki. 10
klinis.
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti 0
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana keterlibatan dalam 5
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas perbaikan penyusunan rencana.
dengan sasaran yang jelas. pemberi layanan pelayanan klinis 10
klinis. yang prioritas.
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis. prioritas, bukti
0
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam 5
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan.
dengan rencana. petugas pemberi 10
layanan klinis.
126
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan.
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis. jawab pelayanan layanan klinis.
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis.
80% terpenuhi
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan
layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar dan 0
pelayanan. klinis, pemberi berdasarkan SOP, hasil monitoring 5
layanan klinis. prioritas fungsi dan tindak lanjut.
dan proses 10
pelayanan.
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP-SOP pelayanan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang untuk menyusun
jelas. Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP 0
jawab layanan Puskesmas. acuan referensi yang layanan klinis. 5
klinis, pemberi jelas.
layanan klinis. 10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun
0
penyusunan standar. menjadi acuan dalam standar dan SOP 5
penyusunan standar layanan klinis.
pelayanan klinis. 10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis. 0
klinis. jawab layanan penyusunan SOP 5
klinis, pemberi tentang prosedur
layanan klinis. penyusunan SOP 10
layanan klinis.
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas.
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP
prosedur. jawab layanan layanan klinis, 0
klinis, pemberi mengacu pada 5
layanan klinis. prosedur
penyusunan yang 10
disepakati.
127
80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator
pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak
terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien
jatuh.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator
indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis.
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan 0
bersama. jawab layanan indikator mutu 5
klinis, pemberi layanan klinis.
layanan klinis. 10
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan sasaran pasien. 0
Pokok Pikiran. jawab layanan keselamatan 5
klinis, pemberi pasien.
layanan klinis. 10
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut. pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis. diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan
0
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3) 5
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan
nosokomial. nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman 10
monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP .
layanan klinis.
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
pasien sebagaimana tertulis jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut 0
5
dalam Pokok Pikiran. klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis. monitoring, dan layanan klinis. 10
tindak lanjut.
128
80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai. indikator mutu klinis
akan dicapai. jawab layanan dan keselamatan pasien.
klinis,
Penanggung 0
jawab 5
peningkatan
mutu layanan 10
klinis, pemberi
layanan klinis.
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target

ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan.
optimal pada sarana Penanggung menetapkan 0
kesehatan yang serupa, dan jawab target. 5
sumber daya yang dimiliki. peningkatan
mutu layanan 10
klinis, pemberi
layanan klinis.
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait. jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang 0
jawab menetapkan prioritas akan 5
peningkatan target. diperbaiki.
mutu layanan 10
klinis, pemberi
layanan klinis.
80% terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah
ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
129
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data. keselamatan pasien
periodik. jawab secara periodik.
peningkatan 0
mutu klinis dan 5
keselamatan
pasien, dan 10
Kepala
Puskesmas.
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan. Penanggung mutu layanan layanan klinis.
jawab klinis.
peningkatan 0
mutu klinis dan 5
keselamatan
pasien, dan 10
Kepala
Puskesmas.
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan penyusunan keselamatan pasien. 0
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan rencana 5
keselamatan pasien. keselamatan peningkatan mutu
pasien. klinis dan 10
keselamatan
pasien.
80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas.
130
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien. peningkatan peningkatan mutu keselamatan pasien, 0
mutu klinis dan layanan klinis dan dengan uraian tugas 5
keselamatan keselamatan berdasarkan peran dan
10
pasien. pasien. fungsi masing-masing
dalam tim.
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, layanan klinis dan 0
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien. 5
dengan baik. pasien. program kerja. Uraian tugas, program
kerja tim. 10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing- 0
tim. klinis dan tugas tim. masing anggota tim. 5
keselamatan
pasien. 10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program

program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien, 0
dilaksanakan sesuai dengan pasien. pasien yang bukti pelaksanaan 5
rencana yang disusun. mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan 10
disusun oleh tim. evaluasi.
80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil
layanan klinis dan monitoring mutu 0
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan 5
secara teratur. keselamatan pasien yang
disusun secara periodik. 10
131
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,
diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien. klinis, evaluasi program layanan klinis dan
0
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien.
5
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan 10
dan keselamatan rekomendasi.
pasien.
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan

penyebab masalah. Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu 0
Penanggung layanan klinis dan 5
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien. 10
dan keselamatan
pasien.
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu. jawab layanan layanan klinis dan pasien.
klinis, keselamatan 0
Penanggung pasien. 5
jawab mutu
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien.
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana. klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien.
peluang keberhasilan, dan klinis,
0
ketersediaan sumber daya. Penanggung 5
jawab mutu
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien.
6. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan 0
perbaikan yang kegiatan yang 5
direncanakan. direncanakan.
10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang berkewajiban 0
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan 5
kegiatan perbaikan. pelaksanaan kegiatan.
10
132
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien. pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan 0
kegiatan, monitoring. mutu layanan klinis dan 5
Penanggung keselamatan pasien.
10
jawab pemantau
kegiatan.
80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar
dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 0
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 5
klinis dan keselamatan keselamatan pasien.
pasien. 10
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien. 0
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan 5
menilai adanya perbaikan. jawab mutu pasien.
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien.
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,

lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur Penanggung perubahan SOP. prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis. 0
Penanggung 5
jawab mutu
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien.
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu 0
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan 5
layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien. 10
133
80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu 0
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan 5
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien. 10
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan

peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan 0
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan 5
yang memberikan jawab mutu pasien. hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis. layanan klinis peningkatan mutu klinis 10
dan keselamatan dan keselamatan pasien.
pasien.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut . 0
sosialisasi dan komunikasi peningkatan sosialisasi dan 5
tersebut. mutu layanan komunikasi.
klinis. 10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan 0
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 5
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota. 10
134

Instrumen Akreditasi Puskesmas Revisi 15 Mei 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas Revisi 15 Mei 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi

2. Ada proses identifikasi Kepala Proses SOP identifikasi

3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya Dokumen bukti respons

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat

4. RUK dan RPK RUK dan RPK

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

6. Tersedia akses Media komunikasi yang

2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

3. Dilakukan kajian Kepala Proses SOP tentang kajian dan

4. Dilakukan kajian Kepala Proses Hasil kajian dan tindak

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

3. Ada indikator yang jelas Kepala Indikator- Indikator-indikator yang

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan

5. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring dan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan Rekam tindak lanjut

4. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK yang memuat data

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0

4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap 0

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan,

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, 0

5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi SOP tentang Komunikasi

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian

2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap 0

3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas

2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing- 0

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP

5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan

5. Dilakukan Rekam pelaksanaan