REGISTER KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

PUSKESMAS :
DESA :..
PERIODE PENCATATAN: 1 Januari-Juni
2 Juli-Desember

INSTITUSI/ PELAKU USAHA

No Nama Alamat
Institusi/Pelaku Nama Pemilik/PJ TANGGAL PENDATAAN
Usaha Sekolah

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
SUB JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH MEMENUHI SYARAT (MS)
JUMLAH TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS)
JUMLAH SARANA AIR MINUM (SAM) RISIKO RENDAH/ SEDANG
JUMLAH SARANA AIR MINUM (SAM) RISIKO TINGGI/ AMAT TINGGI

Keterangan :

1 Kolom 1 : Diisi nomor urut

3 Kolom 2 : Diisi nama Institusi
4 Kolom 3 : Diisi nama pemilik/ penanggungjawab
5 Kolom 4 : Diisi alamat
6 Kolom 5 : Diisi tanggal pendataan data dasar
7 Kolom 6-21 : Diisi data dasar jumlah Tempat-tempat umum (TTU) per klasifikasinya, jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (T
8 Kolom 22 : Diisi tanggal pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
9 Kolom 23-38 : Diisi dengan angka 1 (satu) sesuai hasil IKL (Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS))
10 Kolom 39-52 : Diisi dengan angka 1 (satu) sesuai hasil IKL (berisiko rendah/sedang atau berisiko tinggi/ amat tinggi)
11 SUB JUMLAH : Diisi penjumlahan tiap baris per kolomnya
12 JUMLAH : Diisi penjumlahan data dasar TTU, TPM, SAM dan BPSPAM
13 JUMLAH MS : Diisi penjumlahan TTU dan TPM yang memenuhi syarat (MS)
14 JUMLAH TMS : Diisi penjumlahan TTU dan TPM yang tidak memenuhi syarat (TMS)
15 JUMLAH SAM RISIKO RENDAH/ SEDANG : Diisi penjumlahan SAM berisiko rendah/sedang
16 JUMLAH SAM RISIKO TINGGI/ AMAT TINGGI : Diisi penjumlahan SAM berisiko tinggi/ amat tinggi
 DATA
TTU TPM

Pasar Rakyat Fasyankes/ Puskesmas Tempat Ibadah RM/Restoran Jasaboga DAM

7 8 9 10 11 12

aan Makanan (TPM) per klasifikasinya, jumlah Sarana Air Minum (SAM) per klasifikasinya, jumlah BPSPAM dengan angka 1 (satu)

at (TMS))
tinggi)
 DATA DASAR
SAM

Makanan Jajanan/ Sentra Perpipaan NON

Perpipaan PDAM Sumur Gali PAH
Makanan Jajanan PDAM

13 14 15 16 17

ngka 1 (satu)
SAM

TANGGAL INSPEKSI
BPSPAM
Perlindungan Mata Air Sumur Bor dg Pompa Terminal Air/ Tangki Air KESEHATAN LINGKUNGAN

18 19 20 21 22
 TTU T

Sekolah Pasar Rakyat Fasyankes/Puskesmas Tempat Ibadah RM/Restoran Jasaboga

MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 HASIL INSPEKSI KESLING
TPM

Makanan Jajanan/
Jasaboga DAM Sentra Makanan Perpipaan PDAM Perpipaan NON PDAM
Jajanan

RISIKO RISIKO
RISIKO TINGGI/ RISIKO TINGGI/
TMS MS TMS MS TMS RENDAH/ RENDAH/
AMAT TINGGI AMAT TINGGI
SEDANG SEDANG

34 35 36 37 38 39 40 41 42
 SAM

Sumur Gali PAH Perlindungan Mata Air Sumur Bor dg Pompa

RISIKO RISIKO
RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO
TINGGI/ TINGGI/
RENDAH/ TINGGI/ RENDAH/ RENDAH/ RENDAH/ TINGGI/
AMAT AMAT
SEDANG AMAT TINGGI SEDANG SEDANG SEDANG AMAT TINGGI
TINGGI TINGGI

43 44 45 46 47 48 49 50
Terminal Air/ Tangki Air

RISIKO RISIKO TINGGI/

RENDAH/ AMAT TINGGI
SEDANG

51 52
REGISTER KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

PUSKESMAS :
DESA :..
PERIODE PENCATATAN: 1 Januari-Juni
2 Juli-Desember

RUMAH DATA DASAR

No Alamat TANGGAL PENDATAAN
Nama KK RUMAH

1 2 3 4 5

SUB JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH MEMENUHI SYARAT (MS)
JUMLAH TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS)

Keterangan :

1 Kolom 1 : Diisi nomor urut

2 Kolom 2 : Diisi nama KK
3 Kolom 3 : Diisi alamat
4 Kolom 4 : Diisi tanggal pendataan data dasar
5 Kolom 5 : Diisi data dasar jumlah Rumah dengan angka 1 (satu) (jika ada KK lebih dari 1 dalam 1 rumah tetap dihitung 1 rmh
6 Kolom 6 : Diisi data dasar jumlah KK dengan angka 1 (satu) (setiap KK dihitung 1 walaupun tinggal di rumah yang sama)
7 Kolom 7 : Diisi tanggal pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
7 Kolom 8-9 : Diisi dengan angka 1 (satu) sesuai hasil IKL (Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS))
8 SUB JUMLAH : Diisi penjumlahan tiap baris per kolomnya
9 JUMLAH : Diisi penjumlahan data dasar KK
10 JUMLAH MS : Diisi penjumlahan KK yang tinggal di rumah memenuhi syarat (MS)
11 JUMLAH TMS : Diisi penjumlahan KK yang tinggal di rumah yang tidak memenuhi syarat (TMS)
DATA DASAR HASIL INSPEKSI KESLING
KK YG TINGGAL DI RUMAH
KK TANGGAL IKL
MS TMS
6 7 8 9

etap dihitung 1 rmh)

ah yang sama)

rat (TMS))
REGISTER KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

PUSKESMAS :
DESA :..
PERIODE PENCATATAN: 1 Januari-Juni
2 Juli-Desember

INSTITUSI/ PELAKU USAHA

No Nama Institusi/Pelaku Alamat

Nama Pemilik/PJ TANGGAL PENDATAAN
Usaha Sekolah

1 2 3 4 5 6
1 Restoran Gempita Gading Martin Jl. Mawar No. 1 1 Januari 2017
2 SD Madha Bakti Waluyo Jl. Jeruk No. 1 1 Januari 2017 1
3 Pasar Simpangsiur Maman Jl. Nuri No. 1 1 Januari 2017
4 PDAM Tirta Hijau Wawan Jl. Mangga No. 1 1 Januari 2017
5 DAM Banyu Biru Arya Jl. Durian No. 1 1 Januari 2017
SUB JUMLAH 1
JUMLAH
JUMLAH MEMENUHI SYARAT (MS)
JUMLAH TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS)
JUMLAH SARANA AIR MINUM (SAM) RISIKO RENDAH/ SEDANG
JUMLAH SARANA AIR MINUM (SAM) RISIKO TINGGI/ AMAT TINGGI

Keterangan :

1 Kolom 1 : Diisi nomor urut

3 Kolom 2 : Diisi nama Institusi
4 Kolom 3 : Diisi nama pemilik/ penanggungjawab
5 Kolom 4 : Diisi alamat
6 Kolom 5 : Diisi tanggal pendataan data dasar
7 Kolom 6-21 : Diisi data dasar jumlah Tempat-tempat umum (TTU) per klasifikasinya, jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (T
8 Kolom 22 : Diisi tanggal pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
9 Kolom 23-38 : Diisi dengan angka 1 (satu) sesuai hasil IKL (Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS))
10 Kolom 39-52 : Diisi dengan angka 1 (satu) sesuai hasil IKL (berisiko rendah/sedang atau berisiko tinggi/ amat tinggi)
11 SUB JUMLAH : Diisi penjumlahan tiap baris per kolomnya
12 JUMLAH : Diisi penjumlahan data dasar TTU, TPM, SAM dan BPSPAM
13 JUMLAH MS : Diisi penjumlahan TTU dan TPM yang memenuhi syarat (MS)
14 JUMLAH TMS : Diisi penjumlahan TTU dan TPM yang tidak memenuhi syarat (TMS)
15 JUMLAH SAM RISIKO RENDAH/ SEDANG : Diisi penjumlahan SAM berisiko rendah/sedang
16 JUMLAH SAM RISIKO TINGGI/ AMAT TINGGI : Diisi penjumlahan SAM berisiko tinggi/ amat tinggi
 DATA
TTU TPM

Pasar Rakyat Fasyankes/ Puskesmas Tempat Ibadah RM/Restoran Jasaboga DAM

7 8 9 10 11 12
1

1
1 0 0 1 0 1
2 2

n Makanan (TPM) per klasifikasinya, jumlah Sarana Air Minum (SAM) per klasifikasinya, jumlah BPSPAM dengan angka 1 (satu)

(TMS))
 DATA DASAR
SAM

Makanan Jajanan/ Sentra Perpipaan NON

Perpipaan PDAM Sumur Gali PAH
Makanan Jajanan PDAM

13 14 15 16 17

0 1 0 0 0
1

a 1 (satu)
SAM

TANGGAL INSPEKSI
BPSPAM
Perlindungan Mata Air Sumur Bor dg Pompa Terminal Air/ Tangki Air KESEHATAN LINGKUNGAN

18 19 20 21 22
1 Maret 2017
1 Maret 2017
1 Maret 2017
1 Maret 2017
1 Maret 2017
0 0 0 0
1 0
 TTU T

Sekolah Pasar Rakyat Fasyankes/Puskesmas Tempat Ibadah RM/Restoran Jasaboga

MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1
1
1

1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0

1
1
 HASIL INSPEKSI KESLING
TPM

Makanan Jajanan/
Jasaboga DAM Sentra Makanan Perpipaan PDAM Perpipaan NON PDAM
Jajanan

RISIKO RISIKO
RISIKO TINGGI/ RISIKO TINGGI/
TMS MS TMS MS TMS RENDAH/ RENDAH/
AMAT TINGGI AMAT TINGGI
SEDANG SEDANG

34 35 36 37 38 39 40 41 42

1
1
0 0 1 0 0 1 0 0 0

1
1
 SAM

Sumur Gali PAH Perlindungan Mata Air Sumur Bor dg Pompa

RISIKO RISIKO
RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO
TINGGI/ TINGGI/
RENDAH/ TINGGI/ RENDAH/ RENDAH/ RENDAH/ TINGGI/
AMAT AMAT
SEDANG AMAT TINGGI SEDANG SEDANG SEDANG AMAT TINGGI
TINGGI TINGGI

43 44 45 46 47 48 49 50

0 0 0 0 0 0 0 0

1
0
Terminal Air/ Tangki Air

RISIKO RISIKO TINGGI/

RENDAH/ AMAT TINGGI
SEDANG

51 52

0 0
REGISTER KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

PUSKESMAS :
DESA :..
PERIODE PENCATATAN: 1 Januari-Juni
2 Juli-Desember

RUMAH DATA DASAR

No Alamat TANGGAL PENDATAAN
Nama KK RUMAH

1 2 3 4 5
1 Cucu Jl. Melati No. 1 1 Januari 2017 1
2 Donal Jl. Melati No. 1 1 Januari 2017 0
3 Yulita Jl. Melati No. 1 1 Januari 2017 0
4 Astrid Jl. Mawar No. 1 1 Januari 2017 1
5 Ely Jl. Mawar No. 1 1 Januari 2017 0
SUB JUMLAH 2
JUMLAH 5
JUMLAH MEMENUHI SYARAT (MS)
JUMLAH TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS)

Keterangan :

1 Kolom 1 : Diisi nomor urut

2 Kolom 2 : Diisi nama KK
3 Kolom 3 : Diisi alamat
4 Kolom 4 : Diisi tanggal pendataan data dasar
5 Kolom 5 : Diisi data dasar jumlah Rumah dengan angka 1 (satu) (jika ada KK lebih dari 1 dalam 1 rumah tetap dihitung 1 rmh
6 Kolom 6 : Diisi data dasar jumlah KK dengan angka 1 (satu) (setiap KK dihitung 1 walaupun tinggal di rumah yang sama)
7 Kolom 7 : Diisi tanggal pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
7 Kolom 8-9 : Diisi dengan angka 1 (satu) sesuai hasil IKL (Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS))
8 SUB JUMLAH : Diisi penjumlahan tiap baris per kolomnya
9 JUMLAH : Diisi penjumlahan data dasar KK
10 JUMLAH MS : Diisi penjumlahan KK yang tinggal di rumah memenuhi syarat (MS)
11 JUMLAH TMS : Diisi penjumlahan KK yang tinggal di rumah yang tidak memenuhi syarat (TMS)
DATA DASAR HASIL INSPEKSI KESLING
KK YG TINGGAL DI RUMAH
KK TANGGAL IKL
MS TMS
6 7 8 9
1 1 Maret 2017 1
1 1 Maret 2017 1
1 1 Maret 2017 1
1 1 Maret 2017 1
1 1 Maret 2017 1
5 3 2
5
3
2

etap dihitung 1 rmh)

ah yang sama)

rat (TMS))