1.

IDENTITAS ART
3. KETERANGAN
Nama
Jenis Nilai Keterangan
Jenis Kelamin* 1. Laki-Laki 2. Perempuan
LILA <23,5 cm Risiko Kurang Energi
Tanggal Pengukuran Kronik (KEK)
Petugas Pengukuran Lingkar Perut
Umur ________Tahun Laki-Laki >90 cm Berisiko
*Coret yang tidak perlu Perempuan >80 cm Berisiko
2. HASIL
Tekanan Darah
No Jenis Hasil Satuan
Sistolik > 140 Hipertensi (Darah
1. Berat Badan Kg mmHg Tinggi)
2. Tinggi Badan Cm Diastolik > 90 mmHg Hipertensi (Darah
Tinggi)
3. LILA (Ibu Hamil) Cm
Pemeriksaan Hemoglobin (Hb)
4. Lingkar Perut Cm
Hb Ibu Hamil <11 g/dl Anemia
5. Tekanan Darah 4. SARAN
Sistolik mmHg Bila hasil pemeriksaan Saudara termasuk kriteria di
atas, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan lebih
Diastolik mmHg
lanjut ke tenaga kesehatan/fasilitas kesehatan

6. Hemoglobin /Pemeriksaan Anemia Ibu Hamil

Nilai Hemoglobin g/dl
5. CATATAN
SURVEI INDIKATOR KESEHATAN NASIONAL
(SIRKESNAS) 2016

KARTU HASIL
PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN

KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
2016
 5. CATATAN

SURVEI INDIKATOR KESEHATAN NASIONAL

(SIRKESNAS) 2016

KARTU HASIL
PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN

KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
JAKARTA 2016

1. IDENTITAS ART 3. KETERANGAN

Nama Jenis Nilai Keterangan
Jenis Kelamin* 1. Laki-Laki 2. Perempuan LILA <23,5 cm Risiko Kurang Energi
Kronik (KEK)
Tanggal Pengukuran
Lingkar Perut
Petugas Pengukuran
Laki-Laki >90 cm Berisiko
Umur ________Tahun
*Coret yang tidak perlu
Perempuan >80 cm Berisiko
2. HASIL Tekanan Darah
No Jenis Hasil Satuan Sistolik > 140 mmHg Hipertensi (Darah
1. Berat Badan Kg Tinggi)
2. Tinggi Badan Cm Diastolik > 90 mmHg Hipertensi (Darah
Tinggi)
3. LILA (Ibu Hamil) Cm Pemeriksaan Hemoglobin (Hb)
4. Lingkar Perut Cm Hb Ibu Hamil < 11 g/dl Anemia
4. SARAN
5. Tekanan Darah
Bila hasil pemeriksaan Saudara termasuk kriteria di
Sistolik mmHg
atas, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan lebih
Diastolik mmHg lanjut ke tenaga kesehatan/fasilitas kesehatan

6. Hemoglobin (Hb) Ibu Hamil

Nilai Hemoglobin g/dl