PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS

MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:
Alamat:
No Telp:
Selaku Pasien / Wali hukum di RSIA Permata Hati dengan ini menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di RSIA Permata Hati Sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan x-ray/radiology, tesdarah, Perawatan rutin dan prosedur seperti cairan
infus atau suntik and anevaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan
invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.
Saya memahami dan menyadari bahwa RSIA Permata Hati atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis,
RSIA Permata Hati akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RSIA Permata Hati untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses
klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RSIA Permata Hati untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, Hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya
dan kepada:
1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
III. HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam Hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di RSIA
Permata Hati melalui Leaf let dan banner yang di sediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa RSIA Permata Hati tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke RSIA Permata Hati.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang
atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RSIA Permata Hati menyediakan
tempat penitipan barang milik pasien ditempat resmi yang telah disediakan RSIA
Permata Hati.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSIA
Permata Hati dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di RSIA Permata Hati.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RSIA Permata Hati, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitias
yang diberikan oleh RSIA Permata Hati.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) RSIA Permata Hati memberi
akses bagi Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya (
sebutkan nama ) (bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan ): ..
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas RSIA Permata Hati

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.

TandaTangandanNama
(walijikapasien< 18 tahun) Tanggal

TandaTangandanNama
Saksi Tanggal