SURAT RUJUKAN

Kepada : RSUD _______________________________

Di
Tempat

Teman Sejawat yang terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama : __________________________________
Umur : ______ Tahun
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________

Tekanan Darah : ......... / ......... mmHg

Suhu : ......... oC
Nadi : ........ x/i
Respirasi : ....... x/i

Diagnosa : ......................................................................................

Teraphy yang diberikan : 1. ____________________________

2. ____________________________
3. ____________________________
4. ____________________________
5. ____________________________
6. ____________________________
7. ____________________________
8. ____________________________
9. ____________________________
10. ____________________________

Pemeriksaan Penunjang : __________________________________________________

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pematang Kabau, _____________ 2017

Dokter Puskesmas Pematang Kabau

dr. __________________________
NIP. ____________________________