BAB I

PENDAHULUAN

Pada tatalaksana gangguan jantung, operasi kardiovaskular merupakan

salah satu tindakan yang sering dilakukan. Namun, terdapat kemungkinan
komplikasi yang dapat terjadi setelah operasi. Beberapa komplikasi yang
sering ditemukan pada pasien yang dirawat di ICU selain Acute Kidney Injury
(AKI), tamponade jantung, aritmia, perdarahan berulang, serta gangguan saraf
pusat, adalah systemic inflammatory response syndrome (SIRS), postoperative
cognitive dysfunction (POCD), dan sindroma vasoplegik.
Operasi jantung di bawah CPB (cardiopulmonary bypass)
menyebabkan SIRS karena trauma bedah, kontak darah dengan bahan asing,
tekanan abnormal, iskemia, reperfusi, hipotermia, dan kondisi yang tidak
fisiologis.1,2
POCD merupakan sekuel neurologis pasca bedah jantung yang paling
sering terjadi. POCD sendiri membuat pasien merasa kehilangan kemandirian,
kualitas hidup, dan penarikan diri dari masyarakat. Jika timbul hingga 3 bulan
setelah operasi, hal ini terkait dengan konsekuensi jangka panjang dan
implikasi keuangan utama seperti risiko yang lebih tinggi untuk meninggalkan
pekerjaan dan ketergantungan pada pembayaran kesejahteraan sosial, dan juga
meningkatkan angka kematian.3
Sindroma vasoplegik ditandai dengan hipotensi, takikardia, curah
jantung yang normal atau meningkat, dan penurunan tahanan vaskular
sistemik (SST) dan tekanan pengisian yang rendah, dan kurang atau tidak
responsif terhadap peningkatan volume dengan infus cairan. Kondisi ini
adalah komplikasi yang berpotensi menyebabkan kematian pada pasien yang
menjalani operasi jantung pada bypass kardiopulmoner (CPB).5
Oleh karena itu, referat ini disusun untuk meningkatkan pemahaman
mengenai systemic inflammatory response syndrome (SIRS), postoperative
cognitive dysfunction (POCD), dan sindroma vasoplegik.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) telah menjadi
konsep yang diterima secara luas untuk menjelaskan patofisiologi peradangan
sistemik beberapa etiologi (yaitu trauma, infeksi atau pembedahan). SIRS
dianggap sebagai tanda peringatan dini kerusakan organ.1
Baru-baru ini, Konsensus Konferensi dari American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine (ACCP/ SCCM) mengusulkan
definisi yang tepat untuk istilah sepsis, sepsis berat dan syok septik. Istilah
SIRS diusulkan untuk menggambarkan adanya proses inflamasi. Terlepas dari
penyebabnya karena bisa dilihat dari berbagai macam sudut pandang, SIRS
dapat dianggap sebagai perluasan mekanisme pertahanan diri fisiologis, dan
proteksi SIRS menyiratkan penurunan status pasien.1
2.1.1 Patofisiologi
Operasi jantung di bawah CPB (cardiopulmonary bypass)
menyebabkan SIRS karena trauma bedah, kontak darah dengan bahan asing,
tekanan abnormal, iskemia, reperfusi, hipotermia, dan situasi yang tidak
fisiologis. Dikatakan bahwa SIRS yang terjadi setelah operasi jantung
dikaitkan dengan induksi sitokin yang masif dan tidak seimbang. Secara
khusus, interaksi komponen darah dengan permukaan artifisial dan cedera
iskemik reperfusi pada pelepasan klem aorta menyebabkan peningkatan kadar
sitokin plasma yang signifikan selama dan setelah operasi jantung di bawah
CPB. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa tingkat tertinggi sitokin
inflamasi IL-6 dan IL-8, dan sitokin IL-10 diamati dari satu jam sampai tiga
jam setelah pemindahan klem penjepit dan durasi SIRS berkorelasi dengan
operasi yang diperpanjang dan/atau lebih invasif (yaitu, waktu CPB yang lebih
lama) yang menyebabkan peningkatan kadar sitokin plasma yang signifikan.
IL-6 diproduksi oleh monosit, limfosit, dan sel endotel. Diperkirakan bahwa
IL-6 merangsang interaksi miosit neutrofil dan menginduksi kerusakan
miokard setelah operasi CPB. Penelitian ini menunjukkan bahwa tingkat

2
plasma tertinggi IL-6 berkorelasi secara signifikan dengan durasi SIRS dan
CPB. Oleh karena itu, diduga bahwa IL-6 akan menjadi salah satu mediator
utama respons fase akut pada pasien yang menjalani operasi jantung di bawah
CPB. 1
IL-8 diproduksi oleh sel-sel monosit, polimorfonuklear (PMN)
leukosit, makrofag, fibroblas, dan sel endotel vaskular. Diperkirakan bahwa
IL-8 menginduksi penguatan neutrofil dan makrofag. Penelitian ini juga
menunjukkan bahwa tingkat plasma tertinggi IL-8 berkorelasi dengan tingkat
tertinggi jumlah WBC yang meliputi neutrofil dan makrofag. Karena IL-8 juga
mengatur migrasi transendothelial neutrofil, dan berpotensi untuk
mengendalikan cedera jaringan neutrofil, diduga bahwa penurunan jumlah
leukosit akut terlihat pada tiga jam setelah pelepasan klem aorta, tepat setelah
tingkat plasma tertinggi IL-8, keadaan yang disebut priming dalam teori
second attack. Hal ini menyebabkan peradangan lokal, selain migrasi dan
akumulasi leukosit di sel endotel vaskular dan dengan demikian menyebabkan
perkembangan kerusakan organ postoperatif di kemudian hari. 1
Baru-baru ini, ditemukan adanya respon antiinflamasi yang
mengkompensasi SIRS dan teori dugaan counter antiinflammatory response
syndrome (CARS) telah diajukan. Studi ini mengindikasikan peningkatan
produksi sitokin antiinflamasi IL-10, yang mungkin mewakili usaha inang
untuk melawan aktivitas sitokin pro-inflamasi IL-6 dan IL-8 yang berlebihan.
Keseimbangan relatif antara SIRS dan CARS menentukan prognosis; Jika
keseimbangan antara SIRS dan CARS optimal, tubuh akan pulih. Tingkat IL-
10 cenderung lebih rendah pada keseimbangan antara SIRS dan CARS yang
terganggu dan SIRS menjadi relatif dominan. Penonjolan SIRS oleh produksi
sitokin inflamasi yang berlebihan menyebabkan peningkatan potensi organ
dan meningkatkan kemungkinan bahwa neutrofil melepaskan jumlah radikal
bebas dan protease dalam jumlah yang berlebihan, yang merusak
mikrosirkulasi dan menyebabkan disfungsi organ pascaoperasi.1
Berdasarkan hipotesis tradisional bahwa sirkulasi ekstrakorporeal
(ECC) adalah pemicu utama SIRS perioperatif, adalah mungkin untuk
memahami studi prospektif yang mencari hubungan temporal ECC dan SIRS.

3
Namun, data evidence-based masih kurang. Ini mungkin karena tampilan
gejala SIRS yang kurang khas, yang terjadi pada waktu mulai dari segera
setelah dimulainya ECC sampai jam pertama di ICU. Selain itu, kejadian
SIRS di unit bedah jantung khusus relatif jarang terjadi. Dengan demikian,
ECC tampaknya tidak mewakili pemicu utama SIRS perioperatif.2
Baik ECC dan aktivasi kaskade komplemen mampu mengaktifkan
neutrofil (PMN) maupun sel endotel. Fenomena rolling dan sticking PMN
pada dinding pembuluh darah dan diapedesis dimediasi oleh molekul
permukaan sel PMN dan endotel, yaitu oleh molekul adhesi. Molekul ini
terbagi menjadi reseptor integrin leukosit, yang berinteraksi dengan
permukaan sel endotel, reseptor selectin, yang diekspresikan pada leukosit dan
sel endotel, dan famili super imunoglobulin, yang hanya diekspresikan pada
sel endotel. Ekspresi molekul adhesi yang meningkat dan aktivasi PMN
merupakan salah satu faktor penting sindrom kebocoran kapiler perioperatif
dan cedera reperfusi miokard. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan
bahwa blokade molekul adhesi sebelum reperfusi secara signifikan
menghasilkan kegagalan miokard. Terdapat kadar ICAM-3 preoperatif yang
lebih tinggi pada kelompok SIRS. Penelitian lain telah melaporkan
peningkatan konsentrasi ICAM-1 dan VCAM-1 pada pasien dengan kegagalan
miokard, yang berkorelasi dengan tingkat hipertensi arteri paru dan fungsi
ventrikel kiri yang terganggu. 2
Semua konsekuensi dari peningkatan ekspresi molekul adhesi dapat
dirangkum sebagai kerusakan jaringan progresif dengan penurunan
mikrosirkulasi dan pelepasan zat beracun ke jaringan. Kerusakan jaringan ini
terjadi pada organ yang berbeda, sesuai dengan ekspresi khas molekul adhesi
pada organ tertentu. 2
ET-1 merupakan salah satu vasokonstriktor yang paling kuat yang
memainkan peran penting dalam pengaturan tekanan darah. Zat ini terutama
dilepaskan dari endotelium pembuluh darah paru, dan penelitian terdahulu
menunjukkan bahwa konsentrasinya berkorelasi dengan durasi ECC. Korelasi
positif antara ET-1 dan laktat sehubungan dengan durasi ECC yang lebih lama
mencerminkan keadaan intraoperatif. Perfusi organ terganggu karena aktivasi

4
 endotel yang sudah ada sebelumnya. Terdapat perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok pasien (dengan atau tanpa SIRS setelah operasi
jantung terbuka) bahkan sebelum operasi, yang menyarankan sebuah teori
baru mengenai pengembangan SIRS perioperatif: bukan ECC sendiri yang
merupakan pemicu utama, melainkan aktivasi endothelium, leukosit dan
limfosit yang sudah ada sebelumnya. Setelah aktivasi ini menyebabkan perfusi
terganggu pada tingkat mikrosirkulasi, terjadilah sindrom disfungsi multi
organ. Karena proses dasar SIRS yang kompleks dalam operasi
kardiovaskular, terapi kausal masih kurang. Kombinasi tindakan laboratorium
rutin dan khusus yaitu. Alkaline phosphatase, ET-1, ICAM-1, -2, -3, VCAM-1,
ELAM-1, terbukti memiliki daya prediksi terbaik. Jadi, setidaknya dalam
kerangka prosedur elektif, SIRS dapat dihindari dengan menunda operasi.
Meskipun SIRS perioperatif hanya terjadi pada 2% dari semua prosedur ECC,
mortalitasnya tinggi dan sebanding dengan sepsis yang parah. Sebagai
tambahan, kelompok pasien inilah yang morbiditas perioperatifnya yang
tinggi, dan sebagian besar bertanggung jawab atas peningkatan biaya dalam
hal terapi intensif. Karena meningkatnya jumlah pasien yang lebih tua dan
kritis dalam operasi jantung, manajemen perioperatif SIRS membutuhkan
lebih banyak perhatian di masa depan. 2

2.1.2 Diagnosis
SIRS dimanifestasikan oleh dua atau lebih dari kondisi berikut: suhu>
38 C, detak jantung >90 kali/menit, laju pernafasan >20 kali/menit atau
PaCO2 (karbon dioksida) <32 mmHg, jumlah WBC >12.000/mm3 atau
<4.000/mm3 atau neutrofil imatur (band) >10% dari jumlah neutrofil total.
Laju pernafasan dan PaCO2 selama ventilasi mekanis dan tingkat kemajuan
pasca operasi oleh alat pacu jantung eksternal dieksklusikan dari definisi
SIRS. 1

2.1.3 Tatalaksana
Karena SIRS merupakan tanda peringatan awal kerusakan organ,
pengobatan untuk mencegah produksi berlebihan sitokin inflamasi dilakukan

5
 segera setelah pelepasan klem aorta [yaitu mengurangi durasi CPB dan
pemberian obat antiinflamasi (steroid) untuk mempengaruhi produksi sitokin
antiinflamasi dan/atau antibodi monoklonal yang akan melawan overproduksi
sitokin inflamasi pada SIRS], mungkin berguna pada pasien yang menjalani
operasi jantung elektif di bawah CPB.1

2.2 Postoperative Cognitive Dysfunction (POCD)

Hampir 40.000 orang di Inggris dan banyak lagi di seluruh dunia
menjalani operasi jantung setiap tahunnya. Kelainan kondisi neurologis yang
merugikan pasca-operasi jantung telah dikenal dengan baik selama bertahun-
tahun dan merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas pasca
operasi. Klasifikasi oleh American College of Cardiology dan American Heart
Association membagi menjadi Tipe 1 dan 2. Tipe 1 yaitu kematian otak, stroke
non fatal, dan serangan iskemik transien, sedangkan delirium dan
postoperative cognitive dysfunction (POCD) diklasifikasikan sebagai cedera
neurologis tipe 2. Dua kelainan neurologis klinis paling signifikan setelah
operasi jantung adalah stroke dan POCD.3
POCD merupakan sekuel neurologis pasca bedah jantung yang paling
sering terjadi. Insiden yang dikutip tergantung pada berbagai faktor: waktu
pengukuran, jenis operasi (jantung vs non-jantung), penilaian tepat yang
digunakan, dan kepekaannya. POCD dapat dikelompokkan menjadi jangka
pendek dan jangka panjang. POCD jangka pendek biasanya bersifat sementara
dan didefinisikan sebagai penurunan kognitif yang berlangsung hingga 6
minggu pasca operasi. Hal ini terjadi pada 20-50% pasien yang menjalani
operasi jantung. Namun, POCD bisa bersifat jangka panjang yang
didefinisikan sebagai penentu kognitif dalam fungsi kognitif 6 bulan setelah
operasi. Hal ini terjadi pada 10-30% pasien jantung. Seperti yang telah
disebutkan sebelumnya, tidak ada tes baku emas untuk POCD. Oleh karena
itu, kejadian yang dikutip sangat bervariasi dan diagnosis POCD tidak
seragam. 3
Masalah POCD penting karena persepsi pasien terhadap kesehatan
umum mereka berkorelasi langsung dengan fungsi neurokognitif. POCD
sendiri membuat pasien merasa kehilangan kemandirian, kualitas hidup, dan

6
 penarikan diri dari masyarakat. Jika timbul hingga 3 bulan setelah operasi, hal
ini terkait dengan konsekuensi jangka panjang dan implikasi keuangan utama
seperti risiko yang lebih tinggi untuk meninggalkan pekerjaan dan
ketergantungan pada pembayaran kesejahteraan sosial, dan juga meningkatkan
angka kematian pada median 8,5 tahun. 3

2.2.1 Patofisiologi
Patofisiologi dan penyebab pasca-operasi jantung POCD telah banyak
diteliti selama bertahun-tahun dan banyak teori telah diajukan. Penyebab
POCD kemungkinan besar multi faktoral, dan dapat dikaitkan dengan
berbagai faktor bedah, anestesi, dan pasien. 3
Faktor pembedahan
Perbedaan teknik bedah on-off-pump cardiopulmonary bypass (CPB)
telah dibahas secara komprehensif. Selama bertahun-tahun, diasumsikan
bahwa salah satu penyebab utama POCD adalah mikroemboli serebral selama
CPB. Namun, tidak ada keuntungan yang jelas dari operasi on-pump (CPB)
dibandingkan dengan off-pump dalam kejadian di POCD dapat dibuktikan
pada Randomized On / Off Bypass Study Group terhadap 2203 pasien. Ketika
CPB digunakan, tidak ada perbedaan antara aliran pulsatile dan non-pulsatile
dalam kaitannya dengan penurunan kognitif pasca operasi jantung. 3
Autoregulasi serebral terjadi jika tekanan perfusi serebral berada dalam
kisaran fisiologis. Target optimal tekanan arterial selama CPB belum
didefinisikan. Selama CPB, tekanan arteri rata-rata (MAP) biasanya
dipertahankan pada +60 mmHg; Ini adalah angka yang tergantung pada usia
pasien, tekanan arteri pra operasi dan riwayat kesehatan. Ini bisa terlalu rendah
untuk pasien hipertensi kronis yang memiliki pergeseran dalam kurva
autoregulasi mereka, dan karena itu dapat menyebabkan stroke akibat
hipoperfusi global. Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa peningkatan
tekanan perfusi yang setara dengan kondisi fisiologis dikaitkan dengan POCD
(nilai P 0,012). Joshi dan rekan-rekannya mampu, dengan penggunaan
oksimetri serebral, menentukan batas bawah autoregulasi otak dengan
memeriksa respons saturasi oksigen serebral individu pasien terhadap berbagai

7
perubahan tekanan arterial. Mereka menemukan bahwa tekanan arteri pra
operasi dan riwayat klinis sama-sama merupakan metode yang tidak tepat
untuk memprediksi MAP pada batas bawah autoregulasi, karena variabilitas
yang ada. Dalam penelitian sebelumnya, kelompok ini menunjukkan bahwa
stroke perioperatif lebih sering terjadi pada pasien dengan gangguan
autoregulasi. Dengan demikian, pemantauan autoregulasi aliran otak secara
real-time terus-menerus memberikan cara untuk mengindentifikasi MAP
selama CPB. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk memastikan apakah
menggunakan batas bawah secara real-time dari penilaian dan intervensi yang
dipandu autoregulasi dapat memperbaiki hasil neurologis. 3
Bahan embolik dapat dihasilkan dari CPB serta dari lesi aorta.
Arteriosklerosis aorta sendiri mungkin merupakan sumber emboli, terutama
pada kanulasi dan cross-clamp, dan karenanya harus diidentifikasi dan
dihindari. Dua studi terpisah yang membandingkan penggunaan darah yang
diproses melalui cell saver selama CPB untuk meminimalkan
mikroembolisasi, hingga darah yang tidak diproses kembali secara langsung
kembali ke pasien melalui sirkuit CPB, tidak dapat menemukan perbedaan
statistik dalam kejadian POCD. Sebuah teknik untuk melihat infark serebral
akut baru akibat emboli adalah magnetic resonance diffusion-weighted
imaging (DWI). Studi menggunakan DWI telah menunjukkan hubungan
positif antara daerah iskemik serebral baru pasca bedah jantung dan
perkembangan POCD. Namun, sulit untuk mengkorelasikan volume dan
lokasi iskemia serebral terhadap perkembangan POCD. Dengan demikian,
menggunakan DWI untuk memprediksi POCD masih kontroversial dan
buktinya tidak mencukupi. Penurunan kognitif masih bisa terjadi tanpa infark
yang jelas. 3
Menginduksi hipotermia dalam operasi jantung menurunkan tingkat
metabolisme serebral. Ini juga menurunkan aliran darah serebral dan
mengganggu sawar darah otak. Pada tingkat sel, hipotermia mengurangi
respons neuroinflamasi, menghambat pembentukan radikal bebas, dan
mengurangi apoptosis. Oleh karena itu, hipotermia bisa bersifat
neuroprotektif. Namun, saat melakukan rewarming cepat, edema serebral

8
dapat terjadi karena hipertermia serebral mengganggu mekanisme
autoregulasi. Peningkatan tekanan intrakranial yang dihasilkan dapat
mengganggu perfusi dan oksigenasi ke jaringan otak yang mengarah ke
POCD.3
Selama CPB, hipotermia juga dapat menyebabkan perubahan pada
keseimbangan asam-basa, yang pada gilirannya mempengaruhi aliran darah
serebral. Ada dua teknik yang digunakan untuk mengatur keseimbangan asam
basa selama CPB: pH-stat dan alpha-stat. Sesuai dengan bagaimana CO2
arterial dan pH dikelola: pengukuran gas darah dilakukan dengan darah yang
dihangatkan sampai 37,8C (alfa-stat) atau pada nilai yang dikoreksi pada
suhu pasien sebenarnya (pH-stat). PH stat telah dikaitkan sebagai faktor
penyebab pada POCD: ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa dibutuhkan
CO2 untuk ditambahkan ke sirkuit CPB yang mengarah ke vasodilatasi
serebral di atas kebutuhan metabolik dan hilangnya autoregulasi. Selain itu,
peningkatan aliran darah arteri dapat menyebabkan beban emboli meningkat
dan risiko embolisasi serebral lebih tinggi. Durasi operasi telah ditemukan
terkait dengan POCD. Pembedahan sendiri memulai respons stres dan
peradangan sistemik. Aktivasi makrofag, neutrofil, dan agregasi platelet
menyebabkan regulasi molekul adhesi dan produksi sitokin, yang
mengakibatkan penghancuran sawar darah-otak. Hal ini menunjukkan bahwa
peradangan sistemik dapat menyebabkan radang neuron yang mengakibatkan
POCD. Secara khusus, berada di bawah CPB selama operasi jantung
mengaktifkan respon inflamasi melalui kontak langsung antara darah dan
permukaan artifisial sirkuit CPB. Meskipun demikian, respon inflamasi serupa
terjadi terlepas dari apakah CPB digunakan atau tidak, yang mungkin
disebabkan oleh faktor lain termasuk sternotomi, pemanenan cangkok, dan
insisi perikardial. Haemodilusi ekstrem (penurunan hematokrit sebesar 12%
dari semula) selama operasi jantung mungkin memiliki hasil neurokognitif
yang merugikan terutama pada orang tua dan harus dihindari jika
memungkinkan.3
Faktor anestetik

9
 Agen anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran yang reversibel
sebagai efek, namun secara intraselular konsekuensinya mungkin lebih
panjang. Masih kontroversial apakah agen intravena atau agen volatil yang
terlibat dalam perkembangan POCD. Jenis agen anestesi mana yang terlibat
dalam POCD masih belum pasti, walaupun ada beberapa bukti, bahwa
anestesi volatil dalam operasi jantung bisa memiliki hasil kognitif yang lebih
baik daripada anaestesi propofol. Hal ini dapat disebabkan oleh pengkondisian
pra dan pasca-operasi oleh anestesi volatile diketahui mengurangi cedera
iskemia-reperfusi dari berbagai organ yang terjadi di CPB. 3
Perangkat seperti oksimetri serebral dapat digunakan untuk
mempertahankan saturasi oksigen serebral regional (rSO2) dalam batas yang
telah ditentukan, karena penurunan kognitif setelah operasi jantung dapat
dikaitkan dengan penurunan desaturasi serebral oksigen. Ada juga beberapa
bukti yang menargetkan kedalaman anestesi. 3
Faktor pasien
Faktor risiko yang paling penting yang terkait adalah usia; Banyak
penelitian membuktikan ada hubungan yang kuat antara bertambahnya usia
dan POCD. Insidensi yang lebih besar pada orang tua dapat disebabkan oleh
perubahan pembuluh darah dan regulasi otomatis aliran darah serebral. Usia
juga terkait dengan faktor risiko penyakit serebrovaskular, yang berkontribusi
pada POCD, seperti diabetes, aterosklerosis, dan hiperkolesterolemia. Semua
faktor risiko ini dapat berkontribusi pada priming sistem kekebalan tubuh,
sehingga pasien sudah berada dalam keadaan pro-inflamasi saat menjalani
operasi jantung, yang menyebabkan amplifikasi inflamasi sistemik dan
neuron. Ini memicu disfungsi neuron yang meluas yang berkontribusi pada
POCD. Selain itu, pasien lansia mungkin sudah menunjukkan tingkat
penurunan kognitif yang sudah ada sebelumnya.3
Skor awal pra operasi selama tes neuropsikologis dikaitkan dengan
usia, hipertensi, dan tingkat pendidikan rendah, yang mengindikasikan
penurunan kognitif ringan: ini dapat meningkatkan risiko POCD. Pada pasien
yang menjalani CABG, 20 - 46% memiliki beberapa gangguan kognitif pra
operasi. Pasien dengan bukti pencitraan resonansi magnetik yang sudah ada

10
 sebelumnya mengenai penyakit pembuluh darah serebral juga memiliki risiko
POCD yang lebih tinggi. Ini menunjukkan bahwa disfungsi kognitif yang
terlihat pasca-operasi jantung mungkin hanya merupakan cerminan dari
riwayat alami populasi pasien yang berisiko tinggi mengalami penurunan
kognitif akibat penyakit serebrovaskular dan kardiovaskular.3
Terdapat pula beberapa variabel genetik yang turut bermain, bahwa
pasien dengan genotipe Eopopotin E4 lebih rentan terhadap POCD.
Selanjutnya, genotipe protein C-reaktif tertentu (CRP) dan genotipe P-selectin
lebih rentan terhadap POCD. Semua genotipe ini menunjukkan kejadian
peradangan yang lebih tinggi dan memiliki tingkat CRP dan aktivasi platelet
yang lebih tinggi, yang menunjukkan bahwa strategi untuk mengurangi
peradangan perioperatif mungkin berguna. 3
Disfungsi ventrikel kiri preoperatif dengan fraksi ejeksi 30% dikaitkan
dengan POCD karena fungsi jantung yang buruk dapat memicu aliran serebral
sekunder. 3

2.2.2 Diagnosis
Bedford memperkenalkan konsep POCD pada tahun 1955. Namun,
POCD sulit untuk didiagnosis, karena masih belum ada konsensus
internasional. POCD adalah penurunan fungsi kognitif setelah operasi dan
anestesi dari tingkat awal pra operasi. Hal ini dapat mempengaruhi domain
kognitif yang berbeda seperti perhatian, memori, pembelajaran, spatial-visual,
keterampilan motorik, dan fungsi eksekutif. Bisa juga disertai perubahan
perilaku. Kecurigaan klinis terhadap POCD dapat dikonfirmasi dengan tes
neuropsikologis yang dilakukan beberapa minggu setelah operasi dan
dibandingkan dengan tes awal yang dilakukan sebelum operasi. Tidak ada
kesepakatan internasional tentang tes apa yang harus digunakan untuk
diagnosis POCD. Studi POCD yang berbeda telah menggunakan beragam tes
neuropsikologis, dengan setiap tes mencerminkan berbagai aspek korteks
serebral. Sebuah artikel review baru-baru ini oleh Ghoneim dan Block tentang
penilaian kognisi setelah anestesi dan operasi menyoroti tes neuropsikologis
yang paling umum digunakan. 3

11
 Beberapa alat diagnostik yang telah digunakan yaitu: 3
Uji coba mengukur perhatian visual dan pengalihan tugas.
Uji pengkodean huruf-digit, menganalisis kecepatan pengolahan informasi.
Tes penamaan Boston, melihat kemampuan mencari kata.
Uji interferensi kata Stroop, menilai kerentanan interferensi.
Tes empat kotak, menguji kecepatan psikomotor.
Tes pemindaian memori kertas dan pensil, mengukur kecepatan sensorimotor.
Tes memori daftar kata CERAD.
Sejumlah kriteria analitik telah disarankan untuk menentukan
perbedaan antara variasi normal fungsi kognitif dan POCD. Kriteria yang
digunakan secara rutin adalah perubahan persentase dari baseline dalam
sejumlah tes neuropsikologis (biasanya penurunan 0,20% pada dua atau lebih
tes) atau penurunan absolut dari skor awal lebih besar dari proporsi standar
deviasi atau lebih (biasanya 1 SD, dihitung dari nilai awal). Masalah dengan
metode ini adalah bahwa pasien dengan skor awal yang rendah memerlukan
perubahan yang jauh lebih kecil untuk memenuhi kriteria.3

2.2.3 Tatalaksana
Metode untuk meminimalkan POCD dalam operasi jantung
diantaranya:

Praoperasi
Untuk mencegah POCD, fokus harus dilakukan pada identifikasi
pasien berisiko tinggi, dengan penilaian pra operasi yang teliti. Dalam
beberapa kasus, skrining kognitif pra operasi telah disarankan. Namun, ini
mungkin memiliki implikasi sumber daya karena uji neurokognitif ini
memerlukan bantuan neuropsikolog terlatih khusus dan sangat menyita waktu.
Penilaian semacam itu dapat membantu pasien dan dokter dalam proses
pengambilan keputusan sebelum operasi dan dapat memungkinkan
perencanaan teknik bedah dan anestesi individual.3

Intra-operatif

12
 Secara intraoperatif, strategi bedah dan anestesi yang berbeda dapat
dipertimbangkan dan digunakan, seperti yang dijelaskan dari faktor-faktor
yang dibahas di atas. Untuk meminimalkan POCD, tujuan utamanya adalah
menjaga stabilitas hemodinamik dan mempertahankan aliran darah serebral
dan tekanan perfusi untuk memastikan pemberian oksigen yang adekuat.
Prosedur invasif minimal dapat menyebabkan respons stres bedah yang
berkurang dan secara teori dapat mengurangi tingkat peradangan sistemik.
Ada juga kemajuan teknologi dalam rangkaian CPB yang dapat mengurangi
migrasi emboli. 3
Secara farmakologis, seperti disebutkan di atas, agen anestesi volatil
mungkin memberikan perlindungan terhadap POCD. Agen anestesi lain yang
telah diteliti adalah antagonis reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA),
ketamin. Telah ditunjukkan bahwa kejadian POCD dini lebih rendah setelah
menerima satu dosis ketamin pada induksi anestesi. Opiat berkontribusi pada
delirium setelah operasi namun tidak meningkatkan risiko POCD.3
Lidocaine dianggap berpotensi mengurangi respons inflamasi yang
terkait dengan CPB dengan melintasi sawar darah dan memodulasi
peradangan serebral. Tidak ada bukti untuk ini dan ketika diberikan kepada
pasien diabetes mereka lebih cenderung mengalami penurunan kognitif dalam
periode pasca operasi 6 minggu.3
Dalam sebuah studi baru-baru ini terhadap 525 pasien yang menjalani
CABG, ditemukan bahwa hiperglikemia dikaitkan dengan penurunan kinerja
kognitif pada usia 6 minggu. Mekanisme yang mungkin adalah asidosis laktat
neuronal dengan peroksidasi lipid dan akumulasi kalsium intraselular, dalam
kondisi anaerobik. Teori lainnya termasuk neurotransmitter glutamat dan
produksi kortikosteroid, yang keduanya sangat penting dalam kematian
neuron.3
Banyak perangkat pemantau otak intraoperatif yang canggih yang saat
ini tersedia. Ini dapat digunakan untuk memandu manipulasi fisiologis untuk
membantu pengurangan kejadian POCD. Namun dibandingkan dengan
pemantauan organ lain seperti jantung selama anestesi, pemantauan otak
kurang berkembang dan kurang rutin digunakan.3

13
 Oksimetri cerebral adalah monitor non-invasif yang menggunakan
teknologi spektroskopi inframerah jarak dekat untuk memperkirakan rSO2
menggunakan spektrum absorbansi hemoglobin teroksigenasi dan hemoglobin
terdeoksigenasi. Contoh monitor tersebut adalah Invos Cerebral Oximeter
(Somanetics / Covidien, MI, AS). Ini tidak secara langsung melihat fungsi
otak, namun mengindikasikan keseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen otak. Kisaran normal rSO2 adalah antara 60 dan 80%. Desaturasi
serebral telah berkorelasi dengan banyak manifestasi sistemik yang
merugikan. Oleh karena itu, rSO2 mungkin merupakan penanda kecukupan
perfusi di dalam organ lain dan tindakan untuk memperbaiki rSO2 dapat
mengoptimalkan perfusi sistemik juga.3
Untuk mengukur kedalaman anestesi, baik electroencephalography
(EEG) saja maupun EEG olahan seperti indeks bispectral (BIS) dapat
digunakan. Selain itu, BIS juga dapat berperan dalam pemberian anestesi
titrasi untuk menghindari ketidakstabilan hemodinamik dan hipoperfusi yang
disebabkan oleh agen anestesi.3

Pascaoperasi
Hipoksia pascaoperasi mungkin merupakan faktor risiko terjadinya
POCD dini. Komplikasi pasca operasi seperti infeksi, khususnya saluran
pernafasan, juga dikaitkan dengan tingkat POCD yang lebih tinggi. Selain itu,
dengan memastikan faktor-faktor risiko penyakit serebrovaskular yang dapat
dikontrol secara ketat, kemungkinan POCD dapat dikurangi. Manajemen
pasca operasi harus mencakup mendorong diet dan olahraga yang baik dengan
pemeriksaan dan pengendalian tekanan arteri dan kolesterol secara teratur.3

14
 Gambar 1. Algoritma dalam penggunaan oksimetri otak (CT, computed tomography;
Hb, haemoglobin; ICHT, intracranial hypertension; MAP, mean arterial pressure;
MRI, magnetic resonance imaging).4

2.3 Sindroma Vasoplegik

Sindroma vasoplegik ditandai dengan hipotensi, takikardia, curah
jantung yang normal atau meningkat, dan penurunan tahanan vaskular
sistemik (SST) dan tekanan pengisian yang rendah, dan kurang atau tidak
responsif terhadap peningkatan volume dengan infus cairan. Kondisi ini
adalah komplikasi yang berpotensi menyebabkan kematian pada pasien yang
menjalani operasi jantung pada bypass kardiopulmoner (CPB).5

2.3.1 Patofisiologi
Operasi jantung merangsang respons inflamasi yang kuat, yang
memiliki implikasi klinis yang penting. Faktor-faktor yang mempengaruhi
kejadian, tingkat keparahan, dan hasil klinis dari respons inflamasi, dan,
khususnya, alasan mengapa pasien tertentu mengalami komplikasi perioperatif

15
 yang mengancam jiwa, tidak dipahami dengan baik. Sindroma vasoplegik
adalah manifestasi baru yang sering ditemukan pada periode pascaoperasi
awal setelah operasi jantung dengan CPB. Meskipun penyebab sindrom ini
tidak jelas, ini terutama disebabkan oleh respons inflamasi sistemik yang
diaktifkan secara spesifik oleh CPB, serta aktivator nonspesifik seperti
protokol bedah, kehilangan darah atau transfusi, dan hipotermia.5
Bukti yang ada menunjukkan bahwa walaupun ada trauma bedah yang
sebanding, prosedur revaskularisasi OPCAB (tanpa penggunaan CPB dan
cardioplegic arrest) secara signifikan mengurangi sindrom respon inflamasi
sistemik. Hasil positif ini dapat menyebabkan peningkatan fungsi organ tubuh,
yang kemudian menghasilkan pemulihan pasca operasi yang lebih baik dari
operasi prosedur revaskularisasi, terutama pada pasien yang sakit kritis.
Namun, terlepas dari adanya respons inflamasi sistemik yang berkurang
setelah OPCAB, penelitian lain telah melaporkan sindrom vasoplegik sebagai
komplikasi yang tidak biasa setelah teknik revaskularisasi miokard ini. 5
Terjadinya sindroma vasoplegik setelah OPCAB mengharuskan teori
tentang kemungkinan penyebabnya tanpa adanya sirkulasi ekstrakorporeal.
Ada kemungkinan bahwa pembentukan media proinflamasi akibat stress
pembedahan, penggunaan perangkat sekali pakai, netralisasi heparin dengan
protamin, transfusi produk darah, atau terjadinya endotoksemia sekunder
akibat episode berulang. Hipotensi di seluruh operasi OPCAB sebagai akibat
mobilisasi jantung dapat memicu respons inflamasi sistemik dan sindrom
vasoplegik. Faktor tambahan yang berkontribusi terhadap inisiasi sindroma
vasoplegik meliputi gagal jantung kongestif kronis pra operasi dengan fraksi
ejeksi rendah (<0,35), penggunaan enzim penghambat pengubah angiotensin
dan agen penyekat beta (beta blocker), dan penggunaan amiodaron dan
penghambat phosphodiesterase pra dan pasca operasi.5

2.3.2 Diagnosis
Sindroma vasoplegik ditandai dengan hipotensi, takikardia, curah
jantung yang normal atau meningkat, dan penurunan tahanan vaskular

16
 sistemik (SST) dan tekanan pengisian yang rendah, dan kurang atau tidak
responsif terhadap peningkatan volume dengan infus cairan. 5

2.3.3 Tatalaksana
Tatalaksana sindrom vasoplegik masih kontroversial. Katekolamin
umumnya diberikan untuk mendukung tekanan arteri sistemik, namun
keefektifannya dibatasi oleh resistensi katekolamin dan dengan efek toksik
berat pada dosis tinggi. Baru-baru ini, penggunaan vasopressin telah
dilaporkan untuk pengobatan sindrom vasoplegik. Setelah bypass
kardiopulmoner, terutama pada kasus yang refrakter terhadap norepinephrine.5
Vasopressin, hormon endogen yang terbentuk terutama di nukleus
supraoptik hipotalamus dan disekresikan oleh kelenjar pituitari posterior, telah
menunjukkan harapan dalam pengelolaan hipotensi refrakter dan syok
vasodilatasi setelah operasi jantung dan nonkardiak, serta sepsis. Alasan untuk
menggunakan vasopressin berasal dari pengamatan bahwa ada defisiensi
arginine vasopressin (AVP) pada pasien dengan sindrom vasoplegik. Blunting
respon AVP terhadap stimulan yang dimediasi oleh baroreseptor karena
hiponatremia setelah bypass kardiopulmoner, aktivasi reseptor peregangan
atrium, Atrial natriuretic peptide (ANP) serum yang lebih tinggi dan disfungsi
otonom yang menyebabkan penghambatan pelepasan AVP yang terlihat pada
pasien dengan gagal jantung adalah beberapa mekanisme yang menjelaskan
defisiensi AVP pada syok vaskular.5
Dosis vasopressin yang berbeda telah digunakan oleh berbagai peneliti
untuk mengobati hipotensi refrakter. Namun, dosis 6 U/jam memberikan
konsentrasi plasma steady-state paling sedikit 150 pg/mL, dan meningkatkan
dosis pemberian tidak ada manfaat lebih lanjut. Mekanisme dimana AVP
bertindak sebagai pressor pada pasien yang resisten terhadap katekolamin
tidak jelas, namun ada beberapa kemungkinan. Pengaktifan patologis beberapa
mekanisme vasodilator menghasilkan syok vasodilator. Tingkat interleukin 1
dan ANP yang meningkat akibat peradangan yang diinduksi oleh CPB
meningkatkan vasodilatasi melalui peningkatan kadar guanosin monofosfat
siklik intraseluler. Juga, saluran potassium kalium adenosin yang diaktifkan

17
pada otot polos vaskular diaktifkan oleh hipoksia jaringan dan hipoperfusi
(dan mungkin oleh CPB), dan aktivasi ini menyebabkan vasodilatasi dengan
menginduksi hiperpolasiasi seluler dan menghambat saluran kalsium dengan
voltase. Baik katekolamin dan AVP mempengaruhi vasokonstriksi dengan
meningkatkan kadar kalsium intraselular pada otot polos vaskular melalui
aktivasi saluran kalsium voltage-gated; Aktivasi jalur vasodilator dapat
mengganggu mekanisme ini. Berbeda dengan katekolamin, AVP juga
menghambat produksi guanosin monofosfat siklik oleh interleukin 1 dan oleh
ANP dan menghambat saluran potassium adenosine triphosphate-activated
dari otot polos vaskular. Skenario di mana katekolamin tidak efektif dapat
bergantung pada kemampuannya untuk secara spesifik melawan mekanisme
vasodilatasi yang diaktivasi secara patologis. Pemulihan sensitivitas
katekolamin yang diamati setelah pemberian AVP juga dapat dijelaskan atas
dasar ini. 5
Harus ditekankan bahwa ada keterbatasan mengenai penggunaan
vasopressin secara meluas untuk penanganan syok vasodilator refrakter
setelah operasi jantung. Keterbatasan ini termasuk kurangnya investigasi
dosis-respons; Risiko komplikasi seperti penurunan aliran darah koroner,
curah jantung, dan perfusi pada dosis tinggi; Dan kurangnya bukti dari studi
randomized controlled trial dan prospektif yang menggunakan infus
viropresin arginine secara terus menerus pada pasien yang mengalami syok
vasodilator setelah operasi jantung. 5

18
 BAB III
KESIMPULAN

Beberapa komplikasi yang dapat ditemukan pada pasien yang dirawat

di ICU pasca operasi kardiovaskuler yaitu systemic inflammatory response
syndrome (SIRS), postoperative cognitive dysfunction (POCD), dan sindroma
vasoplegik.
SIRS dimanifestasikan oleh dua atau lebih dari kondisi berikut: suhu>
38 C, detak jantung >90 kali/menit, laju pernafasan >20 kali/menit atau
PaCO2 (karbon dioksida) <32 mmHg, jumlah WBC >12.000/mm3 atau
<4.000/mm3 atau neutrofil imatur (band) >10% dari jumlah neutrofil total.
Karena SIRS merupakan tanda peringatan awal kerusakan organ, pengobatan
untuk mencegah produksi berlebihan sitokin inflamasi dilakukan segera
setelah pelepasan klem aorta, yaitu mengurangi durasi CPB dan pemberian
obat antiinflamasi (steroid).
POCD adalah penurunan fungsi kognitif setelah operasi dan anestesi
dari tingkat awal pra operasi. Kriteria yang digunakan secara rutin adalah
perubahan persentase dari baseline dalam sejumlah tes neuropsikologis
(biasanya penurunan 0,20% pada dua atau lebih tes) atau penurunan absolut
dari skor awal lebih besar dari proporsi standar deviasi atau lebih (biasanya 1
SD, dihitung dari nilai awal). Metode untuk meminimalkan POCD dalam
operasi jantung terbagi menjadi preoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif.
Sindroma vasoplegik ditandai dengan hipotensi, takikardia, curah
jantung yang normal atau meningkat, dan penurunan tahanan vaskular
sistemik (SST) dan tekanan pengisian yang rendah, dan kurang atau tidak
responsif terhadap peningkatan volume dengan infus cairan. Tatalaksana
sindrom vasoplegik masih kontroversial. Katekolamin umumnya diberikan
untuk mendukung tekanan arteri sistemik. Baru-baru ini, penggunaan
vasopressin telah dilaporkan untuk pengobatan sindrom vasoplegik. Setelah
bypass kardiopulmoner, terutama pada kasus yang refrakter terhadap
norepinephrine.

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Shinji Hirai. Systemic Inflammatory Response Syndrome after Cardiac

Surgery under Cardiopulmonary Bypass. Ann Thorac Cardiovasc Surg.
2003. Vol. 9, No. 6

2. Jens Litmathe, Udo Boeken, Gabriele Bohlen , Dilek Gursoy, Christoph

Sucker, Peter Feindt. Systemic Inflammatory Response Syndrome After
Extracorporeal Circulation: A Predictive Algorithm for the Patient at Risk.
Hellenic J Cardiol. 2011; 52: 493-500

3. Audrey Miang Ying Tan, Derek Amoako. Postoperative cognitive

dysfunction after cardiac surgery. Continuing Education in Anaesthesia,
Critical Care & Pain. 2013. Volume 13 Number 6

4. Denault A, Deschamps A, Murkin J. A proposed algorithm for the intrao-

perative use of cerebral near-infrared spectroscopy. Semin Cardiothorac
Vasc Anesth. 2007. 11: 274 81

5. Shahzad G. Raja, MRCS Gilles D. Dreyfus. Vasoplegic Syndrome after

Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery. Tex Heart Inst J. 2004.
31:421-4.

20