LAPORAN KUNJUNGAN ( FORM.

PK)
No Kode Puskesmas : 72031004 Putih : Dinkes kabupaten
Nama Puskesmas : BALUASE Merah : Arsip
Kecamatan : DOLO SELATAN
Puskesmas Pembantu Yang ada : 2.
Kabupaten : SIGI Bulan juni
Provinsi : SULAWESI TENGAH tahun : 2017
KUNJUNGAN UNIT PEMBAYARAN UNIT PELAYANAN
DIRUJUK
PUSKESMAS / PUSTU BP.UMUM BP.GIGI BP.KIA BP.KB LAIN-LAIN JUMLAH
No
POLINDES /PUSKEL NON CUMA- KUNJUNGAN
B L BAYAR PBI NON
PBI CUMA B L B L B L B L B L UM PBI
PBI
1 PUSKESMAS 78 239 85 121 76 35 56 193 3 0 14 14 5 32 317
2 POSKESDES BANGGA 0
3 POSKESDES WALATANA 6 7 5 3 0 5 3 0 0 0 1 0 2 7 13
4 POSKESDES BULUBETE 0 0 0
5 BIDAN BALUASE 0 0 0
6 POSKESDES ROGO 0 0 0
7 PUSTU ROGO 5 10 4 6 6 0 5 9 0 0 0 1 0 0 15
8 POSKESDES PULU 4 12 4 9 0 3 1 7 0 0 3 0 0 5 16
9 POSKESDES POI 3 3 0 4 0 2 3 3 0 0 0 0 0 0 6
10 POSKESDES BALONGGA 0 0 0
11 POSKESDES WISOLO 0 0 0
12 PUSTU SAMBO 2 16 6 12 0 0 2 16 0 0 0 0 0 0 18
13 POSKESDES JONO 0 0 0
14 POSKESDES RAMBA 0 0 0
15 PUSKEL 0 0 0
16 POSBINDU PTM 0 0
17 POSBINDU LANSIA 0 0
JUMLAH 98 287 104 155 82 45 70 228 3 0 18 15 7 44 0 0 0 0 0 385
Mengetahui Tanggal
PJ Kepala Puskesmas yang melaksanakan
dr. Adheleide Krisnawati Borman
Nip. 19860816 201412 2 001
Puskesmas pembantu yang ada : 2 Puth : dinkes kabupaten
Puskesmas pembantu yang lapor : 2 Merah : arsip
Kabupaten Kota : SIGI LB 1A hal 1
Provinsi : SULAWESI TENGAH Bulan : Juni
Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN RAWAT JALAN

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR TOTAL

NO JENIS PENYAKIT < 1 TAHUN 1- 4 TAHUN 5- 14 TAHUN 15 - 44 TAHUN 45- 54 TAHUN 55 -64 TAHUN >= 65 TAHUN
B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
101 Kolera 0 0 0 0
102 Diare ( termaksud tersangka kolera ) 1 1 1 1 1 1 4 0 0
103 Disentri 2 1 1 2 0 0
104 Tipus perut ( thypoid ) 0 0 0 0
105 Infeksi Penyakit Usus Yang lain 0 0 0 0
2 Penyakit Tuberkolosis 0
201 TB Paru BTA ( + ) 0 0 0 0
202 TB Paru Klinis 1 1 1 0 2 1 0
203 TB Selain Paru 0 0 0 0
3 Penyakit Bakteri 0
301 Kusta I/T (MB) 0 0 0 0
302 Kusta B/L (PB) 0 0 0 0
303 Difteria 0 0 0 0
304 Batuk Rejan 0 0 0 0
305 Tetanus 0 0 0 0
306 Pes 0 0 0 0
4 Penyakit Firus 0
401 Poliomyelitis Akut 0 0 0 0
402 Campak 0 0 0 0
403 Radang Hati menular termaksud hepatitis 0 0 0 0
404 Rabies / Lyssa 0 0 0 0
405 Trakhoma 0 0 0 0
406 DHF ( Demam Berdarah Dengue ) 0 0 0 0
407 Parotitis 0 0 0 0
 408 Varicella 1 1 0 0 0
409 Herpes Zoster 0 0 0 0
410 DF 2 1 1 3 0 0 1

Puskesmas pembantu yang ada : 2 Puth : dinkes kabupaten

Puskesmas pembantu yang lapor : 2 Merah : arsip
Kabupaten Kota : SIGI LB 2A hal 2
Provinsi : SULAWESI TENGAH Bulan : juni
Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN RAWAT JALAN
JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR
TOTAL
< 1 TAHUN 1- 4 TAHUN 5- 14 TAHUN 15 - 44 TAHUN 45- 54 TAHUN 55 -64 TAHUN >= 65 TAHUN
NO JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

5 REKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA

ARTHODA LAIN
501 Malaria Tropika ( P.Palciparum ) 0 0 0 0
502 Malaria Tertiana ( P. Vivax ) 0 0 0 0
503 Malaria Mix ( PV Campur PV ) 0 0 0 0
504 Malaria tanpa pemeriksaan Lab ( Malaria Klinis ) 0 0 0 0
505 Anthrax 0 0 0 0
506 Cikumunya 0 0 0 0
6 PENYALIT KELAMIN 0 0 0 0
601 Siphilis 0 0 0 0
602 Infeksi gonokok 0 0 0 0
603 Non Gonokok 0 0 0 0
604 Penyakit Kelamin Lainnya 0 0 0 0
Penyakit Infeksi Karena Parasit Dan akibat
7
kemudian 0 0 0 0
701 Frambusia 0 0 0 0
702 Filariasis 0 0 0 0
703 Penyakit Kecacingan 0 0 0 0
704 Scabies 1 1 0 0 0
 Penyakit Endokrin Dan Metabolik serta
8 Gangguan Kekebalan 0 0 0 0
801 Gondok Endemik 2 1 0 0 0 3
802 Kencing Manis 1 0 0 0 1
9 Defesiensi Gizi 0 0 0 0
901 Defesiensi Vitamin A 0 0 0 0
902 Defesiensi Gizi Lainnya 0 0 0 0
10 Gangguan Mental 0 0 0 0
1001 Gangguan Psikotik 0 0 0 0
1002 Gangguan Neurotik 0 0 0 0
1003 Retardasi Mental 0 0 0 0
Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula pada bayi Anak
1004 dan Remaja dan Perkembangannya 0 0 0 0
1005 Penyakit jiwa lainnya 0 0 0 0
1006 AMNESIA 0 0 0 0

Puskesmas pembantu yang ada : 2 Puth : dinkes kabupaten

Puskesmas pembantu yang lapor : 2 Merah : arsip
Kabupaten Kota : SIGI LB 2A hal 3
Provinsi : SULAWESI TENGAH Bulan : MEI
Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN RAWAT JALAN
JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR
TOTAL
< 1 TAHUN 1- 4 TAHUN 5- 14 TAHUN 15 - 44 TAHUN 45- 54 TAHUN 55 -64 TAHUN >= 65 TAHUN
NO JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
11 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
1101 Epilepsi 0 0 0 0
1102 Meningitis 0 0 0 0
1103 Hemoragik Strock dan Non Hemorrhagic 0 0 0 0
1104 Penyakit dan kelaianan Susunan syaraf lainnya 0 0 0 0
12 Penyakit Mata dan Adneksa 0 0 0 0
1201 Glaukoma 0 0 0 0
1202 Katarak / Post op Katarak 0 0 0 0
1203 Kelainan Refraksi 0 0 0 0
1204 Kelainan Kornea 0 0 0 0
 Penyakit Mata Lainnya ( conjungtivitis , Hordeulum,
1205 Pterygium) 1 1 1 1 0 3 1 0
13 Penyakit Pada Telinga Dan Mastoid 0 0 0 0
1301 Infeksi telingah Tengah 0 0 0 0
1302 Infeksi Mastoid 0 0 0 0
1303 Penyaki telinga lainnya 0 0 0 0
14 Penyakit Tekanan Darah Tinggi 4 3 2 1 3 2 5 8 2 10 7 2 2 5 3 11 11 20 17
15 Penyakit Jantung 2 2 0 0 0

16
Penyakit lain dari Sususnan Peredaran Darah 0 0 0 0
1601 Wasir 1 0 0 0 1
1602 Thromboangitisn Obiterans 0 0 0 0
1603 Hypotensi 0 0 0 0

17 Penyakit Pada Saluran Pernapasan Atas

0 0 0 0
1701 Tonsilitis 2 1 3 0 0 0

Infeksi akut lain Pada Saluran Pernapasan Bagian

1702 Atas 6 5 2 0 8 2 2 1 5 3 0 4 11 10 2 3 5 7 2 0 2 3 1 0 0 0 3 0 37 30 12 8

1703 Infeksi lain Pada Saluran Pernapasan Bagian Atas 0 0 0 0

Puskesmas pembantu yang ada : 2 Puth : dinkes kabupaten
Puskesmas pembantu yang lapor : 2 Merah : arsip
Kabupaten Kota : SIGI LB 1A hal 4
Provinsi : SULAWESI TENGAH Bulan :
Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN RAWAT JALAN
JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR
TOTAL
< 1 TAHUN 1- 4 TAHUN 5- 14 TAHUN 15 - 44 TAHUN 45- 54 TAHUN 55 -64 TAHUN >= 65 TAHUN
NO JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

18 Penyakit lain pada Saluran Pernapasan

Bawah 0 0 0 0
1801 Pneomonia 0 0 0 0
1802 Bronkhitis 1 1 1 1 0 1 1
1803 Asma 1 1 0 2 0 0
1804 Penyakit Lain dari saluran pernapasan bawah 0 0 0 0
19 Penyakit Rongga Mulut 0 0 0 0
1901 Karies Gigi 3 0 3 0 0
1902 Penyakit Pulpa Dan Jaringan Peripikal 0 0 0 0
1903 Givingitis dan Penyakit Penodental 0 0 0 0
1904 Gangguan Gigi dan Jaringan Penyangga Lainnya 0 0 0 0
1905 Penyakit Rongga Mulut, Kelenjar Ludah 1 2 1 2 0 0
Rahang Dan lainnya Termaksud Sariawan 0 0 0 0
20 Penyakit Lain Pada Saluran Pencernaan 0 0 0 0
2001 Gastritis ( Magg) 1 7 27 2 4 3 4 0 1 2 2 3 6 2 2 3 2 14 35 8 14
2002 Apendicitis 0 0 0 0
2003 Hernia 0 0 0 0
2004 Penyakit Hati Menahun 0 0 0 0
21 Pada Saluran Kencing 0 0 0 0
401 Infeksi Saluran Kencing 1 1 1 1 1 0 1
Penyakit Pada Saluran Lainnya ( batu saluran
402 Kencing Tumor Prostat ) Retensi urine 0 0 0 0
22 Penyakit Payudara 1 0 1 0 0
23 Sebab Kelainan Kebidanan Langsung 0 0 0 0
2301 Keguguran 0 0 0 0
 Perdarahan pada kehamilan, persalinan dan masa
2302 nifas 0 0 0 0
2303 Keracunan Kehamilan ( Eklamsi ) 0 0 0 0
2304 Partus L 0 0 0 0
2305 Infeksi Pada Masa Kehamilan 0 0 0 0
2306 Hyperemesis 1 0 1 0 0
2307 Kelainan Abnormal 0 0 0 0

Puskesmas pembantu yang ada : 2 Puth : dinkes kabupaten

Puskesmas pembantu yang lapor : 2 Merah : arsip
Kabupaten Kota : SIGI LB 2A hal 5
Provinsi : SULAWESI TENGAH Bulan :
Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN RAWAT JALAN
JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR
TOTAL
< 1 TAHUN 1- 4 TAHUN 5- 14 TAHUN 15 - 44 TAHUN 45- 54 TAHUN 55 -64 TAHUN >= 65 TAHUN
NO JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

24 KEADAAN TERTENTU PADA MASA

PERINATAL
2401 Trauma Lahir 0 0 0 0
2402t Asfeksia 0 0 0 0
2403 Tetanus Neonaturum 0 0 0 0
25 NEO PLASMA 0 0 0 0
2401 Tumor Jinak 0 0 0 0
2402 Tumor Ganas 1 1 0 1 0 1
26 KECELAKAAN DAN KERACUNAN 0 0 0 0
2501 Kecelakaan Dan Ruda Paksa 1 1 3 1 1 1 4 0
2502 Keracunan Bahan Kimia 0 0 0 0
2503 Keracunan Bahan Makanan 0 0 0 0
27 PENYAKIT PADA ALAT PEMBUAT DARAH 0 0 0 0
2601 ANEMIA 0 0 0 0
28 Penyakit Kulit dan jaringan Subkutan 0 0 0 0
2801 PenyakitKulit Infeksi 1 1 0 0 0
2028 Penyakit Kulit Alergi 1 1 1 1 1 1 1 2 3 0
2803 Penyakit Kulit karena jamur 0 0 0 0
 Penyakit pada Sistem Otot dan Jaringan Penyekat
( Prnyakit Tulang belulang dan sendi Termaksud
29 Reumatik 1 4 5 0 0 0 2 0 0 3 1 1 8 8 0 1

30 Penyakit Lainnya (Limfadeneopati) 0 0 0 0

3001 Cepalgia 1 0 1 0 0
3002 Vaginitis 1 0 1 0 0
3003 LBP 1 1 1 1 1 1 2 2 0 2
Mengetahui Pelapor
Pengelola SP2TP

dr. Adheleide Krisnawati Borman Ririn, A.Md.Kep

Nip. 19860816 201412 2 001
0
5
3
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
4

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
1
0
3
1
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
 4
0
0
0
0
59
2

0
1
0
0

0
3

87

0
 0
0
3
2
0
0
3
0
0
0
3
0
0
71
0
0
0
0
3

0
1
0
0
0
0
0
0
1
0

0
0
0
0
0
2
0
6
0
0
0
0
0
1
6
0
17
0
1
1
6
 catatan
Lembar 1. Untuk DINKES Tkt
2. Puskesmas
3. Pustu

FORMULIR KUNJUNGAN
Kode Puskesmas 72031004

NAMA PUSTU / POSKESDES : 1. Puskesmas

LAPORAN Bulan : Thn : 2017 2. PUSTU
3. Puskesmas Keliling Ke

Kunjungan BP KIA KB LAIN2 Dirujuk

JUMLAH
TGL Baru Lama T PBI Non PBI CM BR LM BR LM BR LM BR LM T PBI Non PBI Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Yang Melaksanakan
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

Desa :
Kecamatan :
Bulan : POSKESDES/ PUSLING :
Kunj. Kasus.
No Tanggal NAMA L/P Umur Alamat B/L B/L Diagnosa Ket

2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23

24

25
26

27

28

29
30
31

32
33

Catatan
Data kesakitan yang dimasukan Data pasien KB tidak perlu