SURAT PERNYATAAN

DALAM PENCABUTAN SURAT IJIN PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini bermaksud mencabut Surat ijin praktek

Di :

dengan No.SIP :

karena Sudah tidak Praktek di tempat tersebut.

Demikian pernyaatan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembusan : Blitar, 2017

1. IDI Cabang Kab.Blitar Yang membuat pernyataan,

( )
 Blitar, 2017

Perihal : Permohonan Pindah anggota Kepada :

Yth.Ketua IDI Cab.Kab.Blitar

SURAT PERMOHONAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Unit Kerja :

NPA.IDI :

Bermaksud mengajukan surat permohonan untuk pindah keanggotaan IDI ke Gresik

Karena pulang ke daerah asal.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan semestinya.

Yang membuat permohonan,

( )