LAPORAN KASUS

IGD RSUD Blambangan banyuwangi

2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Khoyimah

No. Pasien : 045917

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kabat

Ruangan : RPD1

Tanggal MRS : 16 Juni 2015 (22.30 WIB)

SUBJECTIVE

Keluhan Utama : Berak darah dan muntah darah warna hitam

RPS:
- Pasien mengeluh berak darah , warna hitam sejak 3 hari yang lalu.

Frekuensi BAB 3x dengan konsistensi lembek berwarna hitam. Sebelum

pasien mengeluhkan BAB darah, pasien merasa perutnya mulas dan mual.

Pasien juga mengeluhkan muntah darah berwarna hitam bersamaan

dengan berak hitam. Muntah kurang lebih sekitar setengah gelas aqua

dengan konsistensi bergumpal gumpal.

- Saat datang di IGD RSUD Blambangan pasien dalam kondisi lemah serta

mengeluh mulas dan rasa tidak nyaman di perut terutama di bagian ulu

hati. BAK seperti biasa, tidak ada nyeri, nafsu makan menurun karena

merasakan perut tidak nyaman.

RPD :
- Post MRS dengan Melena 1 bulan yang lalu
- DM disangkal
- Gagal ginjal disangkal
- Hipertensi disangkal
- Suka minum obat serta jamu-jamuan pegal linu disangkal

1
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

- Hasil USG 25-04-2015 : Sirosis Hepatis, splenomegaly, nefritis bilateral

dan ascites
RPK : (-)
R.Sos : (-)
OBJECTIVE

STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

-
Vital sign :
-
o Tensi : 100/50 mmHg
o Nadi : 70 x/menit
o RR : 22 x/menit
o Tax : 36,8 C
STATUS GENERALIS
KEPALA
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik minimal
- Telinga : dbn
- Hidung : deviasi septum (-) pch (-)
- Mulut : bibir sianosis (-)
LEHER
- Trakea : tengah, deviasi (-)
- KGB : tidak membesar
THORAK
Pulmo

- I : Normochest simetris, Retraksi (+), ICS melebar

- P : Simetris, Krepitasi (-)

- P : Sonor di kedua lapangan paru

- A : Vesikuler +/+ menurun pada basal paru, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor

- I : Iktus kordis tidak terlihat

- P : Iktus kordis teraba di sela iga V garis mid klavikula anterior sinistra

- P : Batas atas : sela iga II parasternal line sinistra, batas kanan : sela iga

IV sterna line dextra, batas kiri : sela iga IV garis midklavikula sinistra

- A : S1S2 tunggal, regular, Gallop (-), Murmur (-)

2
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

Abdomen

- I : Cembung, simetris

- P : Slight distended, asites (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien

sde ec ascites

- P : Shifting dullness (+)

- A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas

- Superior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-)

- Inferior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (+/+)

Pemeriksaan RT : tidak dilakukan

LABORATORIUM 12 -11-2012

- Darah Lengkap

Hb : 3,0 g/dl (11,4-15,1)

Leukosit : 16.000 /mm3 (4.300-11.300)

HCT : 9,7 % (38-42)

Trombosit : 162.000 /mm3 (150.000-400.000)

- Kimia Klinik

BUN : 65,71 mg/dl (10-20)

Creatinin S. : 1,21 mg/dl (<1,2)

SGOT : 50,7 U/l (<38)

SGPT : 24,6 U/l (<41)

Albumin : 2,18 mg% (3,7-5,6)

3
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

Globulin : 4,69 g%

Tot. Protein : 6,87 mg%

ASSESMENT

- Observasi Hematemesis + Melena ec Sirosis Hepatis

- Susp. AKI dd CKD dengan S. Efusi Pleura

PLANNING

PLANNING DIGNOSIS

- Endoskopi

- DL serial (Hb, trombosit, leukosit, hematokrit)

- RFT

- LFT

- GDA

- Faal hemostasis

- Thorax PA

PLANNING TERAPI

Non-medikamentosa :

- Resusitasi ABC pantau vital sign

- Gastric cooling 4x/ hari

- Gastric lavage 2x/ hari

Medikamentosa :

- Inf Asering 20 tpm + drip Adona 1 amp, selama 12-24 jam atau sampai

perdarahan berhenti

- Inj. Omeprazole 1 amp/ 12 jam

- Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam

4
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

- Inj. ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

- Inj. kalnex 3x1 amp

- Inj. Antrain 1 amp/ 8 jam k/p

- Inj. lasix 1 amp/ 24 jam k/p

- Curcuma 3x1

PLANNING MONITORING

- Tingkat kesadaran

- Vital sign (tekanan darah, RR, nadi, suhu), akral hangat/dingin

- Monitoring perdarahan

- Awasi tanda-tanda syok

- Produksi urin

EDUKASI

- Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit sampai dengan prognosis

dan komplikasinya

- Menjaga pola makan, diit sesuai anjuran ahli gizi

- Istirahat cukup, tidak boleh stres

- Menghindari faktor resiko

SOAP HARIAN

13-11-2012

S - Muntah darah (-)

- Berak darah (-)
- Mual (+)
- Nafsu makan menurun
- BAK tidak ada keluhan
- Belum BAB hari ini
- Timbul bintik-bintik kemerahan di tangan dan kaki
- Pada kaki timbul bula melepuh kehitaman, perih dan nyeri
O KU : lemah
Kesadaran : CM/456

5
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

Vital sign
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Tax : 36,9C

K/L : A-/I-/C-/D-

THORAK : Normochest, simetris, Retraksi ( -), sonor/sonor, v/v, Rh -/-,

Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

ABDOMEN : Cembung, simetris, Supel, Nyeri Tekan (+), Tympani, BU (+)

normal

EXTREMITAS ;
Superior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), bercak eritema (+/
+)
Inferior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), eritema, erosi,
vesiko bulosa (+/+)

LAB
Kimia Klinik
GDA : 191 mg/dl (50-140)
Uric acid : 8,0 mg/dl (2,4-6,5)
Tot. Chol : 157 mg/dl (100-220)
TG : 138 mg/dl (<200)
HDL chol : 46 mg/dl (35-65)
LDL chol : 83 (<150)

UL
Bj : 1.025
pH : 5
Nitrit : + (-)
Protein : 150 mg/dl +++ (-)
Glukosa : Normal
Keton 5 mg/dl + (-)
Urobilirubin : Normal (N)
Bil : - (-)
Sedimen:
Eritrosit : 2-4 (0-1)
Lekosit : 8-10 (0-1)
Cylind : hyaline 1-2 (-), granular 1-3 (-)
Epitel : 2-4 (0-1)
Bact : + (-)
Cyst /lain :-/-
A - Observasi hematemesis + melena
- DM

6
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

- Gout
- Erisipelas bulosa (kulit)
P Dx : Colonoscopy dengan persiapan

Tx :
Interna :
- Infus RL 20 tetes per menit
- Ciprofloxacin 500 mg 2 x 1
- Allopurinol 100 mg 1 x 1
- Drip PZ 500ml + Somatostatin 3 mg (1 amp)

Kulit :
- Inj Ceftriaxone 2x1
- Seloxy AA 1 x I
- Imunos 1 x I
- Rawat luka

14-11-2012

S - Berak cair sejak tadi malam sekitar 5x (persiapan colonoscopy) warna

hitam
- Mual (+)
- Nafsu makan menurun
- BAK tidak ada keluhan
- Keluhan tangan + kaki tetap
O KU : sakit sedang
Kesadaran : CM/456

Vital sign
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Tax : 36,5C

K/L : A-/I-/C-/D-

THORAK : Normochest, simetris, Retraksi ( -), sonor/sonor, v/v, Rh -/-,

Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

ABDOMEN : Cembung, simetris, Supel, Nyeri Tekan (+), Tympani, BU (+)

normal

EXTREMITAS ;
Superior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), bercak eritema (+/
+)
Inferior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), eritema, erosi,
vesiko bulosa (+/+)
7
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

A - Observasi hematemesis + melena

- DM
- Gout
- Erisipelas bulosa (kulit)
P Dx : Colonoscopy pada caecum s/d rectum didapatkan perdarahan dengan
bekas warna hitam, pada rectum didapatkan hemoroid interna
Rencana endoskopi dan injeksi sklero 19-11-2012

Tx :
Interna :
- Infus RL 20 tetes per menit
- Ciprofloxacin 500 mg 2 x I
- Biodiar 3 x II
- Allopurinol 100 mg 1 x I
- Drip PZ 500ml + Somatostatin 3 mg (1 amp)
- Diit 1900 kal
- Humolin R 3 x 6 U/hari

Kulit :
- Inj Ceftriaxone 2x1
- Seloxy AA 1 x I
- Imunos 1 x I
- Rawat luka

15-11-2012

S - Berak terakhir kemarin pukul 15.00, darah (-)

- Mual (-)
- Muntah (-)
- BAK tidak ada keluhan
- Keluhan tangan + kaki tetap
O KU : sakit sedang
Kesadaran : CM/456

Vital sign
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Tax : 36,6C

K/L : A-/I-/C-/D-

THORAK : Normochest, simetris, Retraksi ( -), sonor/sonor, v/v, Rh -/-,

Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

ABDOMEN : Cembung, simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+)

8
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

normal

EXTREMITAS ;
Superior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), bercak eritema (+/
+)
Inferior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), eritema, erosi,
vesiko bulosa (+/+)
A - Observasi hematemesis + melena
- DM
- Gout
- Erisipelas bulosa (kulit)
P Dx : Colonoscopy pada caecum s/d rectum didapatkan perdarahan dengan
bekas warna hitam, pada rectum didapatkan hemoroid interna
Rencana endoskopi dan injeksi sklero 19-11-2012

Tx :
Interna :
- Infus RL 20 tetes per menit
- Ciprofloxacin 500 mg 2 x I
- Biodiar 3 x II
- Allopurinol 100 mg 1 x I
- Drip PZ 500ml + Somatostatin 3 mg (1 amp)
- Diit 1900 kal
- Humolin R 3 x 6 U/hari

Kulit :
- Inj Ceftriaxone 2x1
- Seloxy AA 1 x I
- Imunos 1 x I
- Rawat luka

16-11-2012

S - Belum BAB dari kemarin

- Mual (-)
- Muntah (-)
- BAK tidak ada keluhan
- Keluhan tangan + kaki tetap
O KU : sakit sedang
Kesadaran : CM/456

Vital sign
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Tax : 36C
9
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

K/L : A-/I-/C-/D-

THORAK : Normochest, simetris, Retraksi ( -), sonor/sonor, v/v, Rh -/-,

Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

ABDOMEN : Cembung, simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+)

normal

EXTREMITAS ;
Superior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), bercak eritema (+/
+)
Inferior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), eritema, erosi,
vesiko bulosa (+/+)
A - Observasi hematemesis
- Hematoschezia + melena e.c hemoroid interna DD colitis
- DM
- Gout
- Erisipelas bulosa (kulit)
P Dx : Rencana endoskopi dan injeksi sklero 19-11-2012

Tx :
Interna :
- Infus RL 20 tetes per menit
- Ciprofloxacin 500 mg 2 x I
- Biodiar 3 x II
- Allopurinol 100 mg 1 x I
- Drip PZ 500ml + Somatostatin 3 mg (1 amp)
- Diit 1900 kal
- Humolin R 3 x 6 U/hari

Kulit :
- Inj Ceftriaxone 2x1
- Seloxy AA 1 x I
- Imunos 1 x I
- Rawat luka

17-11-2012

S - Keluhan (-)
- BAK dan BAB tidak ada keluhan
- Keluhan tangan + kaki tetap
O KU : sakit sedang
Kesadaran : CM/456

10
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

Vital sign
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Tax : 36,6C

K/L : A-/I-/C-/D-

THORAK : Normochest, simetris, Retraksi ( -), sonor/sonor, v/v, Rh -/-,

Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

ABDOMEN : Cembung, simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+)

normal

EXTREMITAS ;
Superior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), bercak eritema (+/
+)
Inferior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), eritema, erosi,
vesiko bulosa (+/+), gangrene (+/+)
A - Observasi hematemesis
- Hematoschezia + melena e.c hemoroid interna DD colitis
- DM
- Gout
- Erisipelas bulosa (kulit)
- Konsul bedum gangrene
P Dx : Rencana endoskopi dan injeksi sklero 19-11-2012

Tx :
Interna :
- Infus RL 20 tetes per menit
- Ciprofloxacin 500 mg 2 x I
- Biodiar 3 x II
- Allopurinol 100 mg 1 x I
- Drip PZ 500ml + Somatostatin 3 mg (1 amp)
- Diit 1900 kal
- Humolin R 3 x 6 U/hari

Kulit :
- Seloxy AA 1 x I
- Imunos 1 x I
- Rawat luka

Bedum :
- Metronidazol 500 mg 3 x 1
- Inj, Ketorolac 3 x 1 amp

18-11-2012
11
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

S - Keluhan (-)
- BAK dan BAB tidak ada keluhan
- Keluhan tangan + kaki tetap
O KU : sakit sedang
Kesadaran : CM/456

Vital sign
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Tax : 36,6C

K/L : A-/I-/C-/D-

THORAK : Normochest, simetris, Retraksi ( -), sonor/sonor, v/v, Rh -/-,

Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

ABDOMEN : Cembung, simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+)

normal

EXTREMITAS ;
Superior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), bercak eritema (+/
+)
Inferior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), eritema, erosi,
vesiko bulosa (+/+), gangrene (+/+)
A - Observasi hematemesis
- Hematoschezia + melena e.c hemoroid interna DD colitis
- DM
- Gout
- Erisipelas bulosa (kulit)
- Konsul bedum gangrene
P Dx : Rencana endoskopi dan injeksi sklero 19-11-2012

Tx :
Interna :
- Infus RL : PZ = 1 : 1 15 tetes per menit
- Ciprofloxacin 500 mg 2 x I
- Biodiar 3 x II
- Allopurinol 100 mg 1 x I
- Diit 1900 kal
- Humolin R 3 x 6 U/hari

Kulit :
- Seloxy AA 1 x I
- Imunos 1 x I
- Rawat luka

Bedum :
12
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

- Metronidazol 500 mg 3 x 1
- Inj, Ketorolac 3 x 1 amp

19-11-2012

S - Keluhan (-)
- BAK dan BAB tidak ada keluhan
- Keluhan tangan + kaki tetap
O KU : sakit sedang
Kesadaran : CM/456

Vital sign
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Tax : 36,6C

K/L : A-/I-/C-/D-

THORAK : Normochest, simetris, Retraksi ( -), sonor/sonor, v/v, Rh -/-,

Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

ABDOMEN : Cembung, simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+)

normal

EXTREMITAS ;
Superior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), bercak eritema (+/
+)
Inferior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), eritema, erosi,
vesiko bulosa (+/+), gangrene (+/+)
A - Hematemesis e.c gastritis erosive DD tukak peptic H.pylori/NSAID
- Hematoschezia + melena e.c hemoroid interna DD colitis
- DM
- Gout
- Erisipelas bulosa (kulit)
- Konsul bedum gangrene
P Dx : Endoskopi ditemukan ulkus pada esophagus, gastro pyloricum dan
duodenum + dilakukan biopsy.
Dilakukan injeksi sklero pada hemoroid

Tx :
Interna :
- Infus RL : PZ = 1 : 1 15 tetes per menit
- Biodiar 3 x II (k/p)
- Allopurinol 100 mg 1 x I
- Ultraproct supp 2 x supp I
- Mefinal 500mg 3 x I
13
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

- Cefadroxil 500 mg 3 x I
- Antasida syr 3 x C II
- Fudan 2 x tab II
- Pumpitor 2 x I
- Diit 1900 kal
- Humolin R 3 x 6 U/hari

Kulit :
- Seloxy AA 1 x I
- Imunos 1 x I
- Rawat luka

Bedum :
- Metronidazol 500 mg 3 x 1
- Inj, Ketorolac 3 x 1 amp
- Terfacef 2 x 1
- Pletaal 50 mg 2 x tab I
- Cernevit vial 2 x I

Cardio :
- ISDN 3 x
- Concor 25 mg -0-0

20-11-2012

S - Keluhan (-)
- BAK dan BAB tidak ada keluhan
- Keluhan tangan + kaki tetap
O KU : sakit sedang
Kesadaran : CM/456

Vital sign
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Tax : 36,3C

K/L : A-/I-/C-/D-

THORAK : Normochest, simetris, Retraksi ( -), sonor/sonor, v/v, Rh -/-,

Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

ABDOMEN : Cembung, simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+)

normal

EXTREMITAS ;
Superior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), bercak eritema (+/

14
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

+)
Inferior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), eritema, erosi,
vesiko bulosa (+/+), gangrene (+/+)
A - Hematemesis e.c gastritis erosive DD tukak peptic H.pylori/NSAID
- Hematoschezia + melena e.c hemoroid interna DD colitis
- DM
- Gout
- Erisipelas bulosa (kulit)
- Konsul bedum gangrene
P Dx : -

Tx :
Interna :
- Infus RL : PZ = 1 : 1 15 tetes per menit
- Biodiar 3 x II (k/p)
- Allopurinol 100 mg 1 x I
- Ultraproct supp 2 x supp I
- Mefinal 500mg 3 x I
- Cefadroxil 500 mg 3 x I
- Antasida syr 3 x C II
- Fudan 2 x tab II
- Pumpitor 2 x I
- Diit 1900 kal
- Humolin R 3 x 6 U/hari

Kulit :
- Seloxy AA 1 x I
- Imunos 1 x I
- Rawat luka

Bedum :
- Metronidazol 500 mg 3 x 1
- Inj, Ketorolac 3 x 1 amp
- Terfacef 2 x 1
- Pletaal 50 mg 2 x tab I
- Cernevit vial 2xI

Cardio :
- ISDN 3 x
- Concor 25 mg -0-0

21-11-2012

S - Keluhan (-)
- BAK dan BAB tidak ada keluhan
- Keluhan tangan + kaki tetap
O KU : sakit sedang
15
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

Kesadaran : CM/456

Vital sign
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Tax : 36,6C

K/L : A-/I-/C-/D-

THORAK : Normochest, simetris, Retraksi ( -), sonor/sonor, v/v, Rh -/-,

Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

ABDOMEN : Cembung, simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+)

normal

EXTREMITAS ;
Superior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), bercak eritema (+/
+)
Inferior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-), edema (-/-), eritema, erosi,
vesiko bulosa (+/+), gangrene (+/+)
A - Hematemesis e.c gastritis erosive DD tukak peptic H.pylori/NSAID
- Hematoschezia + melena e.c hemoroid interna DD colitis
- DM
- Gout
- Erisipelas bulosa (kulit)
- Konsul bedum gangrene
P Dx : -

Tx :
Interna :
- Infus RL : PZ = 1 : 1 15 tetes per menit
- Biodiar 3 x II (k/p)
- Allopurinol 100 mg 1 x I
- Ultraproct supp 2 x supp I
- Mefinal 500mg 3 x I
- Cefadroxil 500 mg 3 x I
- Antasida syr 3 x C II
- Fudan 2 x tab II
- Pumpitor 2 x I
- Diit 1900 kal
- Humolin R 3 x 6 U/hari

Kulit :
- Seloxy AA 1 x I
- Imunos 1 x I
- Rawat luka

16
 LAPORAN KASUS
IGD RSUD Blambangan banyuwangi
2015

Bedum :
- Metronidazol 500 mg 3 x 1
- Inj, Ketorolac 3 x 1 amp
- Terfacef 2 x 1
- Pletaal 50 mg 2 x tab I
- Cernevit vial 2xI

Cardio :
- ISDN 3 x
- Concor 25 mg -0-0

17