CHECK LIST DOKUMEN

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN

STAF

REKOMENDASI MATERI Ya/TDK KET

STANDAR
KPS 1
1. Proses perencanaan SDM dalam pola
Regulasi RS:
ketenagaan
2. Persyaratan jabatan untuk masing-
masing jabatan dalam pola
ketenagaan
3. Penetapan pola ketenagaan
mengacu dan sesuai dengan
peraturan perundangan yang
Pola ketenagaan RS berlaku
STANDAR
KPS 1.1
1. Uraian tugas masing-masing staf RS
2. Uraian tugas mereka yang termasuk
Pedoman pengorganisasian
kategori a) sampai dengan d)
rumah sakit dan unit kerja
3. Uraian tugas semua jajaran dan staf
RS
STANDAR
KPS 2
1. Proses penerimaan staf
2. Proses evaluasi kualifikasi staf baru
Kebijakan/Panduan/SPO
3. Proses penetapan staf
penerimaan staf
4. Keseragaman proses diseluruh RS
5. Bukti implementasi seluruh proses
Dokumen:
SK pengangkatan staf
STANDAR
KPS 3
1. Proses kredensial untuk staf klinis
2. Proses evaluasi staf klinis baru
3. Proses evaluasi oleh unit kerja
4. Regulasi RS tentang frekuensi
Peraturan Internal Staf Medis
evaluasi berkelanjutan terhadap staf
klinis
5. Pendokumentasian evaluasi staf
klinis
Dokumen:
Bukti evaluasi kinerja
STANDAR
KPS 4
 1. Proses penerimaan staf non-klinis
yang sesuai dengan persyaratan
jabatan
2. Proses evaluasi staf klinis baru
3. Proses evaluasi oleh unit kerja
Bukti proses penerimaan staf dan
4. Regulasi RS tentang frekuensi
evaluasi berkelanjutan
evaulasi berkelanjutan terhadap staf
klinis
5. Pendokumentasian evaluasi staf
klinis

Bukti evaluasi staf non klinis

STANDAR
KPS 5
1. Regulasi tentang pemeliharaan
informasi kepegawaian
2. Dalam file kepegawaian ada bukti
kualifikasi staf
3. Adanya uraian tugas untuk staf
4. Dalam file kepegawaian ada riwayat
pekerjaan (CV)
5. Dalam file kepegawaian ada bukti
hasil evaluasi
6. Dalam file kepegawaian ada catatan
pelatihan yang diikuti
File kepegawaian 7. Pemutakhiran file kepegawaian
STANDAR
KPS 6
1. Penetapan perencanaan SDM
2. Proses penetapan perencanaan SDM
3. Penetapan perencanaan SDM
didasarkan pada pola ketenagaan
Pola ketenagaan rumah sakit yang ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku
4. Proses penetapan penugasan staf
5. Penetapan tentang pelaksanaan alih
tanggung jawab
Proses penetapan pola
ketenagaan
Administrasi terkait proses
kepegawaian dalam mutasi staf
rumah sakit
STANDAR
KPS 6.1
1. Pelaksanaan evaluasi penempatan
Bukti evaluasi /revisi pola
staf dan pola ketenagaan
ketenagaan
2. Pelaksanaan revisi pola ketenagaan
STANDAR
KPS 7
1. Pelaksanaan orientasi staf baru
2. Pelaksanaan orientasi karyawan
kontrak (outsourcing)
Orientasi umum rumah sakit 3. Pelaksanaan orientasi tenaga
sukarela kalau ada
4. Pelaksanaan orientasi mahasiswa
atau pelajar magang
Orientasi khusus pada masing-
masing unit kerja
STANDAR
KPS 8
1. Proses identifikasi kebutuhan
pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Proses perencanaan pelatihan
Program diklat
3. Pelaksanaan pelatihan karyawan
secara kontinyu
4. Pelatihan yang dilaksanakan sesuai
dengan kompetensi dalam standar
profesi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
STANDAR
KPS 8.1
1. Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP
Daftar staf yang di identifikasi 2. Pelatihan yang diberikan secara
harus dilatih Basic Life Support teratur untuk mempertahankan
kemampuan staf dalam CPR/RJP
3. Kriteria kelulusan pelatihan
4. Proses pelatihan ulang sesuai
Bukti pelaksanaan pelatihan
dengan kebutuhan masing-masing
staf
Sertifikat pelatihan Basic Life
Support
Refreshing Pelatihan Basic Life
Support tiap dua tahun
STANDAR
KPS 8.2
Program diklat RS dan Unit kerja 1. Fasilitas yang tersedia untuk diklat
serta alokasi waktu diklat untuk 2. Alokasi waktu pelatihan untuk
staf masing-masing staf
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
STANDAR
KPS 8.3
SK clinical instructor
Bukti pelaksanaan diklat dan
sertifikat pelatihan
STANDAR
KPS 8.4
SPO penangan staf yg terpapar
penyakit infeksius terkait
program PPI
Dokumen :
Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan
staf
Program vaksinasi dan imunisasi
STANDAR
KPS 9
Penetapan dan pengumuman staf
medis yang dapat melakukan
asuhan
pasien secara mandiri (SPK dgn
RKK, tersedia di file kepegawaian,
file
kredensial dan unit pelayanan)
Proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari
sumber aslinya
STANDAR
1. Proses evaluasi program pelatihan
2. Laporan akademik bagi staf yang
mengikuti pendidikan dengan biaya
rumah sakit
3. Data staf yang mengikuti pelatihan
di rumah sakit
4. Data izin, ijasah dan sertifikat
pelatihan staf rumah sakit
5. Tersedianya nara sumber dan clinical
instructur yang kompeten
6. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan
yang terintegrasi dengan program
mutu, keselamatan pasien dan PPI
1. Perencanaan program K3RS
2. Pelaksanaan pelayanan kesehatan
staf rumah sakit
3. Pelaksanaan program mutu dan
K3RS
4. Pemberian vaksinasi dan imunisasi
untuk staf rumah sakit
5. Proses penanganan staf rumah sakit
yang terpapar penyakit infeksius,
terkait dengan program PPI
1. Penetapan staf rumah sakit yang
dapat melaksanakan asuhan pasien
secara mandiri (SPK dg RKK)
2. Proses kredensial dan
dokumentasinya
3. Proses verifikasi ijasah dan surat
tanda registrasi dari sumber aslinya
4. Proses pemutakhiran data
kredensial
KPS 9.1
SK Sub Komite kredensial
Dokumen RS:
Bukti proses rekredensial
Penetapan Surat Penugasan
Klinik (SPK) dg Rincian
Kewenangan Klinik (RKK) oleh
direktur
STANDAR
KPS 10
Bukti perpanjangan SPK dg RKK
Kebijakan dan proses pemberian
surat penugasan klinis dengan
rincian kewenangan klinis pada
penugasan pertama dan
penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk
penugasan ulang (kriteria a sd f
sebagai review kinerja)
STANDAR
KPS 11
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
1. Pelaksanaan review file kredensial
staf medis (rekredensial) minimal 3
tahun sekali oleh sub komite
kredensial
2. Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
3. Dokumentasi perpanjangan SPK dg
RKK
1. Proses kredensial dan rekredensial
dalam menetapkan kewenangan
klinis dalam penugasan pertama
dan ulang
2. Proses penetapan penugasan ulang
3. SPK dengan RKK di-Informasikan
oleh pimpinan rumah sakit ke
seluruh unit pelayanan dan staf
medis
4. Pelaksanaan pelayanan staf medis
sesuai dengan rincian kewenangan
kliniks yang ditetapkan
1. Proses evaluasi pelaksanaan
pelayanan oleh staf medis minimal
setahun sekali
2. Penetapan proses evaluasi
pelaksanaan pelayanan staf medis
3. Proses evaluasi yang berdasarkan
pada data dan kesesuaian dengan
SPO pelayanan kedokteran yang
berlaku
4. Proses evaluasi dengan melakukan
audit medis
5. Pendokumentasian proses evaluasi
 Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi
pelayanan staf medik sesuai SPO
pelayanan Kedokteran
STANDAR
KPS 12
Panduan kredensial staf
keperawatan
Dokumen:
File kepegawaian dan file
kredensial staf keperawatan
STANDAR
KPS 13
Surat Penugasan Kerja Klinis
Perawat
STANDAR
KPS 14
Bukti keterlibatan staf
keperawatan dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit
Review kinerja staf keperawatan
STANDAR
KPS 15
Kebijakan/Panduan/SPO proses
kredensial staf tenaga kesehatan
1. Proses pengumpulan kredensial
untuk staf keperawatan
2. Pendokumentasian izin, ijasah,
sertifikat pelatihan dan riwayat
hidup (cv)
3. Proses verifikasi terhadap data
kepegawaian
4. Pendokumentasian berkas
kredensial staf keperawatan
5. Pengesahan kredential
6. Proses keabsahan kredensial staf
keperawatan yang bukan pegawai
rumah sakit
1. Penugasan kerja klinis staf
keperawatan berdasarkan hasil
kredensial
2. Proses penugasan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
yang berlaku
3. Pelaksanaan partisipasi staf
keperawatan dalam peningkatan
mutu RS
1. Pelaksanaan partisipasi staf
keperawatan dalam peningkatan
mutu RS
2. Proses evaluasi kinerja
3. Dokumentasi
1. Prosedur kredensial staf tenaga
kesehatan
2. Pendokumentasian izin, ijasah,
sertifikat pelatihan, riwayat hidup
 dan hal lain yang relevan
3. Proses verifikasi atas data-data
tersebut
4. Pendokumentasian data
kepegawaian staf
5. Kelengkapan data staf dalam berkas
kepegawaian
6. Proses keabsahan kredensial staf
yang bukan pegawai rumah sakit
Dokumen:
Bukti proses kredensial
Berkas kepegawaian
STANDAR
KPS 16
1. Proses penyusunan penugasan klinis
sesuai standar profesi dan
kompetensi staf
Dokumen Surat Penugasan Kerja 2. Dasar acuan proses penugasan
Klinis tersebut
STANDAR
KPS 17
1. Proses partisipasi aktif
Bukti partisipasi dalam kegiatan
2. Penilaian kinerja
peningkatan mutu RS
3. Dokumentasi dan verfikasi
Review staf bila ada indikasi
terkait temuan pada upaya
peningkatan mutu RS