LAPORAN TRIWULAN (JANUARI s.

d MARET)
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. RM. DJOELHAM BINJAI
TAHUN 2017

INDIKATOR AREA KLINIS

IAK 1. Asesmen Pasien
Persentase kelengkapan asesmen awal medis rawat inap
120
Analisa :
100 Triwulan I asesmen awal medis mencapai
65,8%, masih ada ketidaklengkapan
80 assesmen awal medis tanda tangan dokter
tidak mencantumkan nama yang jelas.
60
Tindak lanjut :
Melakukan penguatan komitmen pada
%

40
seluruh DPJP dalam melengkapi asesmen,
20 resosialisasi tentang pentingnya kelengkapan
asesmen, dan menerapkan sistem
0 penghargaan dan sangsi penundaan
Jan Feb Mar pembayaran klaim jasa BPJS bagi DPJP.
Target 100 100 100 Target :
Capaian 55.6 60.4 65.8 Pencapaian hasil hingga 100%.

IAK 2. Layanan Laboratorium

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Darah
lengkap dan Kimia klinik

Analisa :
95
94 Triwulan I waktu tunggu hasil pelayanana
93 Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan
92
91
Darah lengkap dan Kimia Klinik mencapai
94,1%.
%

90
89 Tindak lanjut :
88
87 Melakukan Follow up untuk sampel yang
86 tertunda, dan disediakannya alat
85 pemeriksaan untuk mengurangi pemeriksaan
Jan Feb Mar
Target 90 90 90 rujukan.
Capaian 88.21 93.3 94.1
Target :
Pencapaian hasil hingga 90%.

IAK 3. Pelayanan Radiologi

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan dengan waktu
target 180 menit
120 Analisa :
100 Triwulan I Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan
80
dengan waktu target 180 menit mencapai
60
79%, beban kerja petugas radiologi yang
%

40 berlebih karena jumlah SDM yang kurang.

20 Tindak lanjut :
0 Melakukan penambahan petugas radiologi
Jan Feb Mar
dan dokter radiologi serta pengadaan sistem
Target 100 100 100
CR (Computed Radiology).
Capaian 60 74 79
Target :
Pencapaian hasil hingga 100%.
IAK 4. Prosedur Bedah
Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
120
100 Analisa :
80 Triwulan I Kesesuaian Diagnosa Medik Pre
60 dan Post Operasi mencapai100%.
40 Tindak lanjut :
%

20 Melakukan sosialisasi secara

0
Jan Feb Mar berkesinambungan tentang kesesuaian
Target 100 100 100 dianosa pre dan post operasi kepada DPJP
Capaian 100 100 100 Target :
Pencapaian hasil hingga 100%.

IAK 5. Penggunaan Antibiotik dan Pengobatan lain

Penulisan Resep Obat sesuai dengan Formularium oleh Dokter
120
Analisa :
100 Triwulan I penulisan resep obat sesuai
80 dengan formularium sudah mencapai target
100%.
60 Tindak lanjut :
Melakukan sosialisasi secara
%

40
berkesinambungan tentang peresepan obat
20 formularium nasional dan formularium rumah
sakit kepada DPJP dan unit farmasi menjamin
0
Jan Feb Mar ketersediaan pengadaan obat formularium
Target 100 100 100 nasional dan formularium rumah sakit.
Capaian 100 100 100 Target :
Pencapaian hasil hingga 100%.
IAK 6. Kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Cidera
Persentase kelengkapan penulisan resep
120 Analisa :
Triwulan kelengkapan penulisan resep belum
100
mencapai target 100%, hal ini disebabkan
80 DPJP masih belum melengkapi identitas
60 dokter penulis resep (nama dan paraf
dokter).
%

40
Tindak lanjut :
20 Melakukan resosialisasi kembali dalam rangka
0 pencegahan medication error khususnya
Jan Feb Mar
penulisan resep dengan melibatkan DPJP
Target 100 100 100
yang berwenang dalam penulisan resep.
Capaian 30.9 19.6 38.5
Target :
Pencapaian hasil hingga 100%.
IAK 7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Persentase kelengkapan asesmen pre anestesi
120 Analisa :
Triwulan I kelengkapan pengisian asesmen
100
awal pre anestesi belum mencapai100%.
80 Tindak lanjut :
Melakukan penguatan komitmen pada DPJP
100%

60
dalam melengkapi asesmen pre anestesi,
40
resosialisasi tentang pentingnya kelengkapan
20 asesmen pre anestesi, dan menerapkan
0 sistem penghargaan dan sangsi yang jelas
Jan Feb Mar bagi DPJP
Target 100 100 100 Target :
Capaian 38.1 57.1 87.8 Pencapaian hasil hingga 100%.
IAK 8. Penggunaan Darah dan Produk Darah
Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi
0.7
0.6
Analisa :
Triwulan I kejadian reaksi transfusi pada
0.5
saat kegiatan transfusi belum mencapai
0.4 0,01%,.
0.3 Tindak lanjut :
0.2 Melakukan sosialisasi secara
%

berkesinambungan tentang pentingnya

0.1
pemantauan kejadian reaksi transfusi darah
0
Jan Feb Mar dan data yang didapat dilakukan feedback ke
Target 0.01 0.01 0.01
ruang rawat inap dan sosialisasi SPO
pemasangan transfusi
Capaian 0 0 0.6
Target :
Pencapaian hasil hingga 0,01%,.

IAK 9. Ketersediaan isi dan Penggunaan Catatan tentang Pasien

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat
Inap
90 Analisa :
Triwulan I kelengkapan pengisian rekam
80
medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan
70 Rawat Inap mencapai 58,3%,.
60 Tindak lanjut :
Melakukan penguatan komitmen pada
50
seluruh DPJP dalam melengkapi kelengkapan
40 status rekam medis, resosialisasi tentang
pentingnya kelengkapan status rekam medis,
%

30
dan menerapkan sistem penghargaan dan
20
sangsi yang jelas bagi DPJP. Koordinasi
10 dengan keperawatan untuk mengingatkan
0 DPJP agar mengisi berkas rekam medis
Jan Feb Mar dengan lengkap. Sosialisasikan kembali ke
Target 80 80 80 seluruh perawat untuk pembaharuan rekam
Capaian 51.4 53.2 58.3 medis.
Target :
Pencapaian hasil hingga 0,01%,
IAK 10. Pencegahan, Pengendalian, Pengawasan serta Pelaporan Infeksi
Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)
1 Analisa :
0.9 Triwulan I angka kejadian infeksi luka
0.8 operasi mencapai 0%,.
0.7
0.6 Tindak lanjut :
0.5 Tetap mempertahankan mutu pelayananan
0.4 perawatan dalam memberikan pelayanan
%

0.3
0.2 kesehatan yang aman untuk pasien sehingga
0.1 keselamatan pasien dapat tercapai,
0
Jan Feb Mar mensosialisasikan tindakan pencegahan
Target 0 0 0
infeksi luka operasi
Target :
Capaian 0 0 0
Pencapaian hasil hingga 0%,
Indikator International Library Measure

IIL 1. Childrens Asthma Care (CAC)

Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat di rumah sakit
karena asma
120 Analisa :
100 Triwulan I pengobatan pereda serangan
80 asma pada pasien anak yang dirawat di
60 rumah sakit karena asma mencapai 100%,.
40 Tindak lanjut :
20 Kepala Ruangan Kenanga senantiasa
%

0 mengidentifikasi lebih lanjut tentang

1 2 3
Pengobatan pereda serangan asma pada
Target 100 100 100
pasien anak yang dirawat
Capaian 100 100 100
Target :
Pencapaian hasil hingga 100%,
IIL 2. Childrens Asthma Care (CAC)
Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma
Analisa :
120 Triwulan I penggunaan systemic
100 corticosteroids pada pasien rawat inap anak
80 di rumah sakit karena asma mencapai 100%,
60
40 Tindak lanjut :
20 Kepala Ruangan Kenanga senantiasa
%

0
1 2 3 mengidentifikasi lebih lanjut tentang
Target 100 100 100 penggunaan systemic corticosteroids pada
Capaian 100 100 100 pasien asma anak yang dirawat.
Target :
Pencapaian hasil hingga 100%,
IIL 3. Venous Thromboelism (VTE)
Angka Kejadian Phlebilitis
6 Analisa :
Triwulan I angka kejadian phlebilitis <5%,
angka kejadian phlebilitis sudah mencapai
5 target.
Tindak lanjut :
edukasi kepada dokter, perawat dalam
4 memberikan pelayanan kesehatan yang
aman untuk pasien sehingga keselamatan
pasien dapat tercapai, mensosialisasikan SPO
3
%

dan akibat tidak melakukan kebersihan

tangan dalam melakukan tindakan.
2 Melakukan audit kepatuhan cuci tangan,
serta melakukan monitoring sarana dan
prasarana untuk cuci tangan. Tetap
1 pertahankan melakukan tindakan sesuai
dengan SPO. Setiap pasien baru masuk harus
dilakukan kontrol kapan pemasangan ulang
0
Jan Feb Mar infus, pemasangan ulang infus harus
Target 5 5 5
dilakukan 3 hari kemudian.
Target :
Capaian 2.19 0.91 0.92
Pencapaian hasil hingga 5%,
IIL 4. Perinatal Care (PC)
Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan
dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu
1 Analisa :
Triwulan I wanita pada kehamilan pertama
0.9
dengan satu bayi dan posisi normal
0.8 melahirkan dengan proses persalinan
0.7 cesarean section pada usia kehamilan 37-42
minggu mencapai 0%.
0.6
Tindak lanjut :
0.5 Melakukan sosialisasi secara
%

0.4
berkesinambungan tentang apabila
pemeriksaan dokter kandungan telah
0.3 menyatakan bahwa kehamilan pertama
0.2 dengan satu bayi dan posisi normal yang
dapat dilakukan persalinan dengan normal,
0.1
maka ketika melahirkan dengan proses
0
Jan Feb Mar
persalinan cesarean section pada usia
kehamilan 37-42 minggu maka SC tidak
Target 0 0 0
dilakukan, diusahakan normal.
Capaian 0 0 0
Target :
Pencapaian hasil hingga 0%,
IIL 5. Perinatal Care (PC)
Pemberian ASI Ekslusif Pada Bayi Baru Lahir Selama di Rawat di Rumah Sakit
120 Analisa :
100 Triwulan I pemberian ASI Eklusif pada bayi
80 baru lahir belum mencapai 100%.
60
Tindak lanjut :
40
Melakukan sosialisasi secara
%

20
0 berkesinambungan tentang ASI ekslusif,
1 2 3
pemantauan pelaksanaan ASI ekslusif hanya
Target 100 100 100 di rumah sakit saja, ketika pasien pulang dan
Capaian 75 75 60 perawatan payudara dan pijat payudara
selama di rumah sakit.
Target :
Pencapaian hasil hingga 100%,

Indikator Area Manajemen

IAM 1. Pengadaan Rutin Alkes dan Obat Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien
Ketersediaan Obat Formularium
120 Analisa :
100
Triwulan I ketersediaan obat formularium
mencapai 100%.
80 Tindak lanjut :
60 Melakukan unit farmasi senantiasa
40 mengidentifikasi lebih lanjut tentang
ketersediaan obat formularium dan juga
%

20
senantiasa melaksanakan identifikasi obat
0
Jan Feb Mar formularium yang berpotensi kosong di agen
Target 100 100 100
dan suplier.
Target :
Capaian 100 100 100
Pencapaian hasil hingga 100%,
 IAM 2. Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan HIV Ke Kementrian Kesehatan RI
120 Analisa :
Triwulan I ketepatan pengiriman laporan
100
bulanan HIV ke Kementrian Kesehatan RI
80 mencapai 100%.
60 Tindak lanjut :
Melaksanakan sosialisasi dalam pengumulan
%

40
laporan yang diminta ke unit terkait,
20 menyusun standar prosedur yang jelas
0 tentang pelaporan dan merancang sistem
Jan Feb Mar
Informasi Teknologi (IT) yang mendukung
Target 100 100 100 untuk pelaporan.
Capaian 100 100 100 Target :
Pencapaian hasil hingga 100%,
IAM 3. Manajemen Risiko
Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dilaksanakan dan ditindaklanjuti
1.2 Analisa:
1 pencapaian indikator Failure Mode and Effect
0.8 Analysis (FMEA) dilaksanakan dan sudah
0.6 ditindaklanjuti.
0.4 Tindak Lanjut:
0.2 Manajemen risiko perlu dilaksanakan untuk
%

0
2017 mencegah terjadinya insiden di Rumah Sakit
Target 1
dengan mengidentifikasi dan mencegah
Capaian
potensial kegagalan sebelum terjadi.
1

IAM 4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Ketepatan Waktu Naik Pangkat
120 Analisa:
100 ketepatan waktu naik pangkat sudah
80 mencapai taget 100%.
60 Tindak Lanjut:
40 tetap mempertahankan pencapaian indikator
20
mutu dan mempertahankan upaya
%

0
2016 2017 peningkatan mutu dan memonitoring setiap
Target 100 100 prosedur kenaikan pangkat.
Capaian 100 100 Target:
Pencapaian hasil 100%

IAM 5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien

Kepuasan Pelanggan (Pasien)
100 Analisa:
95 Persentase Kepuasan pelanggan 94%.
90 Tindak Lanjut:
85 mempertahankan dan meningkatkan
80 perilaku yang sudah baik dan memperbaiki
%

75 hal-hal yang masih kurang dalam proses

70 pelayanan yang diberikan untuk mencapai
Jan-Apr'17 kenyamanan dan kepuasan pasien.
Target 80 Target:
Capaian 94 Pencapaian hasil 100%
IAM 6. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan Pegawai
120 Analisa:
100 Persentase Kepuasan pegawai 97,8%.
80 Tindak Lanjut:
60 memberikan feedback kepada pegawai yang
mempunyai prestasi yang baik dalam
%

40
20 bekerja dan meningkatkan fasilitas untuk
0 pegawai rumah sakit
2017 Target:
Target 80 Pencapaian hasil 100%
Capaian 97.8

IAM 7. Demografi dan Diagnosis Klinis

Data Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
Penilaian Periode Januari s.d Maret 2017 Anaisa :
Sepuluh Besar Penyakit Pasien Rawat Inap
Bulan Januari DHF merupakan jumlah
Bulan Januari 2017
25 terbanyak yaitu sebanyak 21 kasus,
21
20 Februari Dispepsia merupakan jumlah
15 14 14 13 terbanyak yaitu 15 kasus dan Maret
10 9 8 8
5
7 7 6 Jumlah Dispepsia merupakan jumlah terbanyak
0 yaitu 8 kasus.
Respiratory

FAM
Dispepsia

Pharingitis

Hipertensi
DHF

LBP
CHF

KPD
Diare

Tindak Lanjut:
Mempertahankan pencatatan / rekapitulasi
yang dilaksanakan oleh Bagian
Perencanaan dan Rekam Medis
Sepuluh Besar Penyakit Pasien Rawat Inap
Bulan Februari 2017
16
15
14
13
12 12
11
10 10
9
8 8
7 7 7
6
4 Jumlah
2
0
Dispepsia
DM Type II
DHF
GGK
CHF
Diare
Hipertensi
CHF
Pharingitis
Anemia

Sepuluh Besar Penyakit Pasien Rawat

Inap
Bulan Maret 2017
10
8 8
6
5 5 5 5 5 5
4 4 4 4
2 Jumlah
0
HHD
Dispepsia

PSMBA
TB Paru
DM Type II
Hipertensi
DHF
Diare

CHF

CHF
IAM 8. Manajemen Keuangan
Cost Recovery
41 Anaisa:
40 Cost Recovery mencapai target 38,77%
39
38
pada tahun 2017.
37 Tindak Lanjut:
36 Cost Recovery Rate ini dari tahun ke tahun
%

35 tetap mencapai target 40% dengan

34
33 senantiasa melaksanakan kegiatan
2015 2016 manajemen keuangan yang transparan,
Target 40 40 akuntabel, dan terpercaya
Capaian 35.49 38.77 Target :
Pencapaian hasil 40%.

IAM 9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah
Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga dan Staf
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
120 Analisa :
100 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
mencapai 91,4% pada bulan Maret.
80
Tindak Lanjut:
60 Resosialisasi kembali dalam rangka
40 pencegahan dan pengendalian infeksi
%

20 nasokomial secara berkesinambungan

0 tentang pentingnya penggunaan APD dan
Jan Feb Mar tetap melakukan pengawasan secara
Target 100 100 100 berkesinambungan oleh Tim PPI
Capaian 72.8 84.5 91.4 Target:
Pencapaian hasil 100%

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP 1. Ketepatan Pemasangan Gelang Identitas Pasien

Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
untuk pasien rawat inap
120 Analisa:
100 Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada
80 pemberian identitas pasien untuk pasien
60
40
rawat inap mencapai 100%
20 Tindak Lanjut:
%

0 Terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh

Jan Feb Mar
Sub Keselamatan Pasien dengan terus
Target 100 100 100
melaksanakan kegiatan peningkatan mutu.
Capaian 100 100 100 Target:
Pencapaian hasil 100%
ISKP 2. Peningkatan Komunikasi Efektif
Pemberian Obat dengan prinsip Read Back dari petugas Rawat Inap kepada DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 jam
120 Analisa:
Prosedur pemberian obat dengan teknis
100
READBACK dalam proses intruksi verbal atau
80 via telepon ditandatangani oleh pemberi
60 intruksi dalam waktu 1x24 jam di ruang
rawat inap mencapai 60,3%
40
%

Tindak Lanjut:
20 Sosialisasi yang berkesinambungan kepada
0 seluruh petugas akan pentingnya prosedur
Jan Feb Mar READBACK dan terus melakukan
Target 100 100 100 pengawasan secara berkesinambungan
Capaian 55.6 58.3 60.3 Target:
Pencapaian hasil 100%
ISKP 3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat High Alert oleh farmasi di gudang obat farmasi
120 Analisa:
kepatuhan pemberian label obat High alert
100
oleh farmasi di gudang farmasi mencapai
80 95,4%
60 Tindak Lanjut:
Sosialisasi yang berkesinambungan kepada
40 seluruh petugas akan pentingnya sistem
%

20 penyimpanan dengan labelisasi high alert di

gudang farmasi dengan penyempurnaan
0
Jan Feb Mar SOP penyimpanan dan melakukan
Target 100 100 100 pengawasan oleh Kepala Unit Farmasi
Capaian 89.2 82.9 95.4 secara terus menerus
Target:
Pencapaian hasil 100%

ISKP 4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

Kepatuhan pelaksanaan site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi
120 Analisa:
100 kepatuhan pelaksanaan site marking pada
pasien mencapai 80,5%
80
Tindak Lanjut:
60
Sosialisasi yang berkesinambungan kepada
40 seluruh petugas yang terlibat dalam
%

20 pelaksanaan prosedur pembedahan di

0 kamar operasi, dan pemahaman yang lebih
Jan Feb Mar
lanjut bahwa site marking dan surgical
Target 100 100 100 check list merupakan salah satu komponen
Capaian 71.4 80.4 80.5 penting dalam keselamatan pasien.
Target:
Pencapaian hasil 100%
ISKP 5. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Perawatan Kesehatan
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan tindakan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap
90 Analisa:
kepatuhan hand hygine oleh dokter,
80
perawat, petugas laboratorium mencapai
70 65,5%
60 Tindak Lanjut:
edukasi kepada dokter, perawat dan
50 petugas laboratorium dalam memberikan
40 pelayanan kesehatan yang aman untuk
pasien sehingga keselamatan pasien dapat
%

30
tercapai, mensosialisasikan SPO dan akibat
20 tidak melakukan kebersihan tangan dalam
10 melakukan tindakan, melakukan audit
kepatuhan cuci tangan, serta melakukan
0
Jan Feb Mar monitoring sarana dan prasarana untuk cuci
Target 80 80 80 tangan.
Capaian 51.4 59.3 65.5 Target:
Pencapaian hasil 100%

ISKP 6. Pengurangan Risiko Jatuh

Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di Rumah Sakit
1 Analisa:
0.9 angka insiden pasien jatuh selama
0.8 perawatan di rawat inap mencapai 0%
0.7 Tindak Lanjut:
0.6
sosialisasi yang berkesinambungan kepada
0.5
0.4 seluruh petugas yang terlibat dalam
pencatatan dan pelaporan pasien jatuh,
%

0.3
0.2 pelaksanaan supervisi yang ketat untuk
0.1 menghindari terjadinya kasus pasien jatuh,
0
Jan Feb Mar dan pemberian tanda gelang kuning untuk
Target 0 0 0
semua pasien resiko pasien jatuh.
Capaian
Target:
0 0 0
Pencapaian hasil 0%