Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN

Kepada Yth, Tangerang, ................ 2013

Calon responden penelitian
Di
Tempat
Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Mahasiswa Fakultas Ilmu ilmu
Kesehatan Jurusan Keperawatan Universitas Esa Unggul Jakarta :

Nama : Suryanto Chandra Atmaja

NIM : 2011-33-051

No. Telpon/ HP : 081383444461

Saya bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan Dukungan

Keluaga Dan Harga Diri Pasien Kusta Di Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala
Tangerang tujuan dari penelitian ini adalah untuk dapat mengetahui hubungan
antara dukungan keluarga dengan harga diri pasien kusta di rumah sakit kusta Dr.
Sitanala Tangerang . Penelitian ini tidak akan merugikan reponden. Saya selaku
peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas dan jawaban responden, data hanya saya
gunakan untuk kepentingan penelitian.

Bersama ini saya lampirkan surat persetujuan responden. Saudara dipersilahkan

menandatangani surat persetujuan bila bersedia secara sukarela menjadi responden
penelitian. Jika ada hal hal yang perlu ditanyakan/ disampaikan, saudara dapat
menghubungi saya melalui nomer telpon diatas.

Besar harapan saya agar saudara bersedia menjadi responden dalam penelitian dan
menjawab pertanyaan terkait penelitian yang akan diajukan.

Saya ucapkan terima kasih atas kesediaan dan kerja sama saudara.

Hormat Saya,

Peneliti

SURYANTO CHANDRA ATMAJA

 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk ikut

berpartisipasi dalam pengumpulan data yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas

Ilmu Ilmu Kesehatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Esa Unggul

yang bernama Suryanto Chandra Atmaja, NIM 2011 33 051, dengan penelitian

yang berjudul Hubungan Dukungan Keluarga Dan Harga Diri Pasien Kusta di

Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang Tahun 2013. Saya mengetahui bahwa

informasi yang saya berikan ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan ilmu

keperawatan di Indonesia.

Jakarta,Januari 2013

Responden
 Lampiran 3

KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DAN HARGA DIRI
PASIEN KUSTA DIRUMAH SAKIT KUSTA Dr. SITANALA
TANGERANG
No. Responden:

Peneliti : Suryanto Chandra Atmaja

Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Esa Unggul

Petunjuk Pengisian:

Baca/dengarkan setiap pernyataan dengan baik dan benar.

Beri tanda ceklis( ) pada pernyataan yang menurut anda benar.
Dimana pilihan jawabannya yaitu: (SS) Sangat sering, (S) Sering, (KK)
Kadang-Kadang, (TP) Tidak Pernah.

Identitas Responden
1. Jenis Kelamin
a. Laki-laki b. Perempuan

2. Status Perkawinan Sekarang

a. Menikah c. Janda/Duda
b. Belum menikah

3. Pendidikan Terakhir
a. Tidak sekolah d. SMU Sederajat
b. SD atau sederajat e. Akademi/Perguruan Tinggi
c. SMP atau sederajat

4. Pekerjaan Sekarang
a. PNS, TNI/Polri c. Wiraswasta e. Lain-lain
b. Peg. Swasta d. Tidak bekerja
NO PERTANYAAN JAWABAN

SS S KK TP
1 Apakah keluarga selalu mendengarkan keluhan-
keluhan yang bapak/ibu keluhkan
2 Apakah keluarga menyediakan kebutuhan yang
bapak/ibu butuhkan seperti baju dan celana

3 Apakah keluarga peduli jika bapak/ibu mengalami

keluhan nyeri

4 Apakah keluarga mengingatkan bapak/ibu untuk

minum obat

5 Apakah keluarga menganjurkan untuk kontrol ke

Rumah sakit/Puskesmas

6 Apakah keluarga memberi semangat untuk

melakukan upaya-upaya pencegahan kecacatan
seperti memakai sarung tangan, kaus kaki,
kacamata, sandal khusus bila sedang beraktivitas
diluar

7 Apakah keluarga selalu memberikan semangat

agar bapak/ibu tetap berdoa kepada Tuhan Yang
Maha Kuasa

8 Apakah keluarga melibatkan bapak/ibu dalam

musyawarah keluarga

9 Apakah keluarga mendengarkan saran atau

nasehat yang diberikan oleh bapak/ibu

10 Apakah keluarga mengikutsertakan bapak/ibu

dalam setiap acara keluarga

11 Saat sakit, apakah bapak/ibu merasa tetap dekat

dengan keluarga

12 Apakah keluarga selalu memberikan informasi

cara minum obat yang benar
13 Apakah keluarga memberikan informasi tentang
pentingnya berobat secara teratur

14 Apakah keluarga memberikan informasi tentang

perawatan penyakit kusta

15 Apakah keluarga selalu mengingatkan agar

bapak/ibu tidak lupa minum obat

16 Apakah keluarga selalu mengingatkan bapak/ibu

bahwa penyakit kusta tidak mudah menular

17 Apakah keluarga selalu mengingatkan bapak/ibu

bahwa penyakit kusta bisa disembuhkan asal
berobat secara teratur

18 Apakah bapak/ibu sering mendapat kiriman uang

dari keluarga saat sakit

19 Apakah keluarga menemani Bapak/Ibu saat sakit

20 Apakah keluarga membantu menyuapi makanan

jika bapak/ibu tidak sanggup makan sendiri

21 Apakah keluarga memberikan pakaian pada saat

bapak/ibu sakit

22 Apakah keluarga peduli terhadap perawatan tubuh

bapak/ibu
 Lampiran 4

COOPERSMITH SELF ESTEEM INVENTORY (SEI)

NO PERNYATAAN YA TIDAK

1 Saya sering membayangkan diri saya sebagai

orang lain

2 Saya merasa sangat sulit berbicara didepan

sekelompok orang

3 Saya merasa yang lain lebih disukai daripada

saya

4 Orang senang dengan saya

5 Saya mudah jengkel bila berada diluar rumah

6 Saya membutuhkan waktu yang lama untuk

membiasakan diri dalam hal-hal tertentu

7 Saya popular diantara teman-teman

sepergaulan saya

8 Saya merasa keluarga saya mengharap terlalu

banyak pada diri saya

9 Saya merasa keluarga saya memahami

perasaan saya

10 Saya mudah putus asa

11 Tidak menyenangkan menjadi orang seperti

saya

12 Segalanya dalam kehidupan saya sangat sulit

13 Orang-orang biasanya mengikuti gagasan saya

14 Saya merasa banyak kekurangan pada diri saya

15 Sudah beberapa kali saya merasa ingin

meninggalkan rumah
16 Saya sering merasa jengkel dengan pekerjaan
yang saya lakukan

17 Penampilan saya tidak segagah/secantik orang

lain

18 Jika saya mempunyai sesuatu yang ingin saya

katakan, saya biasanya langsung
mengatakannya

19 Saya merasa kawan-kawan sepergaulan dan

lingkungan saya dapat memahami saya

20 Saya merasa yang lain lebih disukai daripada

saya

21 Saya merasa seolah-olah kawan saya/keluarga

saya memaksa untuk melakukan sesuatu yang
tidak saya senangi

22 Saya sering tidak yakin akan berhasil terhadap

sesuatu yang saya lakukan

23 Biasanya saya tidak mudah terganggu dalam

melakukan hal-hal yang sepele

24 Saya tidak dapat diandalkan

25 Saya merasa puas secara keseluruhan dengan

diri saya