FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGUNG

SEMARANG 2017

Catatan Medik Orientasi Masalah

IDENTITAS
Nama penderita : An. A
Umur/tgl lahir : 9 tahun 7 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
pendidikan : Pelajar
Alamat : Bangetayu, Genuk
Nama ayah : Tn. H
Umur : 43 th
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bangetayu, Genuk
Nama ibu : Ny. S
Umur : 37 th
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumh tangga
Alamat : Bangetayu, Genuk

1
DATA DASAR
Anamnesis tanggal : 31 Mei 2017 jam 15.00 WIB
Keluhan utama : Demam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS Islam Sultan Agung dengan keluhan demam sejak 3
hari yang lalu. Demam dirasakan terus menerus, tidak disertai menggigil dan kejang.
Demam dirasakan sempat turun namun kemudian kembali demam lagi. Karena
keluhan tak kunjung membaik, keluarga pasien memutuskan untuk membawa ke
rumah sakit. Pasien juga mengeluh adanya nyeri kepala, nyeri bagian ulu hati dan
badan terasa lemas, pasien mengeluh adanya mual, muntah 4x, muntahan berupa air
dan makanan yang dimakan, nafsu makan turun.
Pasien tidak mengalami mimisan, bintik pada kulit, gusi berdarah, dan pada
BAB tidak ada warna kehitaman. BAK seperti biasa, tidak nyeri, warna kuning
jernih dan jumlah cukup, BAB 1x/hari konsistensi: lembek berwarna kuning. Tidak
ada batuk maupun pilek. Riwayat mencret, kejang, dan keracunan makanan
disangkal. Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien dan anggota
keluarga lainnya tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah
bepergian ke daerah endemis malaria

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit Anak yang pernah diderita:

Faringitis : Diakui Enteritis : Disangkal
Bronchitis : Disnagkal Disentri Basilar : Disangkal
Pneumonia : Disangkal Disentri Amoeba : Disangkal
Morbili : Disangkal Thip.Abdominalis : Diakui
Pertusis : Disangkal Cacingan : Disangkal
Varicella : Disangkal Operasi : Disangkal
Difteri : Disangkal Trauma : Disangkal
Malaria : Disangkal Reaksi Obat/Alergi : Disangkal
Polio : Disangkal

2
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit seperti ini
Riwayat DBD : (-)
RIWAYAT SOSIO-LINGKUNGAN
Lingkungan sekitar rumah pasien ada yang menderita keluhan serupa dengan
pasien. Lingkungan rumah kumuh.
Riwayat DBD : (+)
RIWAYAT SOSIO-EKONOMI
Ayah bekerja wiraswasta.ibu sebagai ibu rumah tangga. Ayah, ibu dan pasien
tinggal serumah. Biaya pengobatan menggunakan BPJS PBI
Kesan sosial ekonomi : Kurang

DATA KHUSUS
Anak Perempuan lahir dari ibu P4A0 hamil 38 minggu, antenatal care teratur,
penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir secara spontan di
bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2900 gram.
Kesan : Bayi Aterm

1. Riwayat Perinatal
Perawatan ANC : Ibu pasien kontrol rutin ke bidan 4x sampai bayi lahir
Tempat kelahiran : Puskesmas
Penolong kelahiran : Bidan
Cara persalinan : Normal, usia kehamilan 38 minggu
Keadaan bayi : Sehat, langsung menangis
BBL : 2900 gram
Riwayat ibu muntah berlebih (-), riwayat jatuh saat hamil (-), riwayat minum jamu
dan pijat perut (-).
Kesan : Neonatal aterm, riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik
2. Riwayat makan-minum
Anak diberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan. Umur 7-8
bulan selain ASI dan susu formula, mendapat makanan pendamping berupa bubur
susu, umur 9 bulan mendapat makanan pendamping berupa nasi tim dan sayur. Umur
1 tahun hingga sekarang mulai mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur
dan buah). Anak makan 3 kali sehari.

3
 Kesan kualitas-kuantitas diit : Baik

3. Riwayat Imunisasi dasar dan ulang

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar

1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 4,6 bulan 5 tahun
3. Hepatitis B 3x 0,2,6 bulan
4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan 5 tahun
5. Campak 1x 9 bulan 6 tahun
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

4. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

- Tersenyum : 2 bulan
- Miring dan tengkurap : 3 bulan
- Duduk tanpa berpegangan : 7 bulan
- Berdiri berpegangan : 9 bulan
- Berjalan : 12 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan umur

5. Riwayat Keluarga Berencana orang tua

Pasien merupakan anak keempat. Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
sebelumnya.

Z score
BB saat ini : 35 kg
TB saat ini : 132 cm
WAZ =BB/U =(35-30,8) / 7,70 = 0,54 (normal)

4
 HAZ =TB/U =(132-135,7)/6,70= - 0,55 (normal)
WHZ =BB/TB = (35-28,0)/4,6 =1,52 (normal)
Kesan : Gizi Baik

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tgl 31 Mei 2017, jam 15.00 WIB
- Umur : 9 tahun 7 bulan
- Berat badan : 35 kg Panjang badan: 132 cm
- suhu badan: 40,20C

KESAN UMUM: Composmentis, tanda kedaruratan spt dehidrasi (-), kejang (-), sianosis
(-), pucat, tanda sesak (-), napas asidosis (kuzmaul) (-)

Keadaan tubuh : Tampak lemah

Kepala mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-), mata
kering (-/-), edema palpebra (-)
Telinga ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-)
Hidung simetris, nafas cuping hidung ( - ), sekret (-/-)
Mulut bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)
Thorax Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV linea
midclavikula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas atas: ICS II linea parasternal kiri
Pinggan : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah :ICS IV linea midclavicularis
kiri
Batas kanan :ICS IV linea sternalis kanan
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, suara

5
 tambahan (-)

Pulmo
Inspeksi : simetris, retraksi intercosta (-), nafas
kussmaul (-)
Palpasi : sterm fremitus kanan = kiri, krepitasi (-)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vaskuler (+/+)
Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi basah (-/-)
Kesan : DBN
Abdomen Inspeksi : datar, tidak tampak gerakan peristaltic
Auskultas : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (+),
hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Kesan : DBN
Genital tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior Inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2 < 2
Gerakan Bebas Bebas
Reflek fisiologis +/+ +/+
Turgor kulit Cukup Cukup
Edema - -
RL 11 petechie

Tanda Vital :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 120x/menit

6
 RR : 24x/menit
Suhu : 40,2 oC

LAIN-LAIN
Pemeriksaan laboratorium :
DARAH

ASSESMENT : (Diagnosis Kerja)

1. Demam Berdarah Dengue grade 1

DAFTAR MASALAH

NO PROBLEM AKTIF PROBLEM INAKTIF

1 Trombositopenia Lingkungn rumah kumuh
2 Rumple leed +
3 Demam

INITIAL PLANS

7
1. Assesment :
- Demam Berdarah Dengue
DD :
- Demam Dengue
- Demam Chikungunya

- Ip..Dx : S : Demam, nyeri uluh hati, nyeri kepala, badan terasa lemas.
O : Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit dan Trombosit), X foto thorax (AP-
RLD), Rumple Leed
- Ip.Rx :

Cairan kristaloid untuk rehidrasi (RL,RA atau NaCl 0,9%)

o 5 cc/kgbb/jam
o 5 x 35 = 175 cc/jam
Paracetamol 500 mg Bila panas
Anabion 2x1 cth
Ranitidin 3 x 25 mg

- Ip.Mx :
o TTV (HR, RR, Suhu, Tekanan darah) tiap 6 jam
o Darah rutin setiap hari
o Diuresis (0,5 cc/kgBB/jam)
- Ip.Ex :
o Bila anak mengalami punurunan kesadaran segera lapor perawat
o Usahakan anak minum yang banyak
o Bila ada tanda perdarahan pada anak seperti mimisan dan berak hitam segera
lapor perawat
o Asupan diit yang cukup

8
Lampiran

Rumah tampak depan

9
Rumh tampak samping

Kamar penderita

10
Dapur

Dapur

11
 TINJAUAN PUSTAKA

DEMAM BERDARAH DENGUE

I. DEFINISI
Demam Berdarah Dengue adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus
dengue dan ditularkan melalui nyamuk Aedes aegypti, yang ditandai dengan demam
mendadak dua sampai tujuh hari tanpa penyebab yang jelas, lemah/lesu, gelisah,
nyeri uluhati, disertai tanda perdarahan dikulit berupa petechie, purpura, echimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hepatomegali, trombositopeni, dan
kesadaran menurun atau renjatan (Depkes RI, 2003)
.
II. ETIOLOGI
Virus Dengue grub B Arbovirus yang sekarang dikenal dengan Genus Flavivirus Famili
Flaviviridae mempunyai 4 Serotipe :
1. Den-1
2. Den-2
3. Den-3, paling sering di Indonesia
4. Den-4 K epala nyeri

III. TANDA DAN GEJALA L emah

M ual,muntah
Demam/panas tinggi
mendadak N yeri O tot & sendi

Terus menerus P erdarahan spontan

selama 2-7 hari. 12
R uam
IV. Patogenesis The immunological enhancement hypothesis

13
Perjalanan Infeksi Dengue

14
V. Derajat DBD
Menurut WHO :
DERAJAT I
Demam disertai dengan gejala umum nonspesifik, satu satunya menifestasi
perdarahan ditunjukkan melalui uji torniquet yang positif

DERAJAT II
Selain manifestasi yang dialami pasien derajat I, perdarahan spontan juga terjadi,
biasanya dalam bentuk perdarahan kulit dan atau perdarahan lainnya

DERAJAT III
Demam, perdarahan spontan, disertai atau tidak disertai hepatomegali dan ditemukan
gejala gejala kegagalan sirkulasi meliputi nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menurun (< 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit lembab dan dingin serta gelisah

DERAJAT IV

15
 Demam, perdarahan spontan, disertai atau tidak disertai hepatomegali dan ditemukan
gejala syok (renjatan) yang sangat berat dengan tekanan darah dan denyut nadi yang
tidak terdeteksi

KRITERIA DBD
KRITERIA KLINIS
Demam, perdarahan spontan, disertai atau tidak disertai hepatomegali dan ditemukan
gejala syok (renjatan) yang sangat berat dengan tekanan darah dan denyut nadi yang
tidak terdeteksi

KRITERIA LABORATORIUM
Trombositopenia <= 100.000
Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% menurut standart
umur dan jenis kelamin

VI. PENATALAKSANAAN
DBD Tanpa Syok (Derajat I dan II)
a. Medikamentosa
b. Antipiretik
c. Kortikosteroid dan Antibiotik diberikan pada Ensefalopati Dengue
d. Suportif
e. Mengatasi kehilangan cairan plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler
pembuluh darah
f. Cairan intravena diberikan apabila
g. Anak muntah terus menerus
h. Anak tidak mau minum
i. Demam tinggi
j. Dehidrasi
k. Pada pemriksaan darah tepi terdapat peningkatan hematokrit
DBD Disertai Syok (Dengue Syok Sindrom(DSS)/Derajat III, IV)
Penggantian Volume plasma segera
Cairan IV Bolus RL 10-20 ml/KgBB dalam 30 menit
Bila Syok belum teratasi berikan RL 20 ml/KgBB + Koloid 20-30
ml/KgBB/Jam Max 1500 ml/hari
Pemberian cairan 10 ml/KgBB/Jam tetap diberikan 1 Jam Paska
Syokditurunkan 7 ml/KgBB/Jam diturunkan 5ml/KgBB/Jam sampai 3
ml/KgBB/Jam apabila TTV dan Diuresis baik
Monitoring Urin 1 ml/KgBB/Jam
Balance cairan tidak perlu diberikan 48 pasca syok teratasi
Oksigen 2-4 L/Menit
Koreksi Asidosis Metabolik

16
 Tranfusi Darah

17
PENANGANAN PERDARAHAN KLINIS
Setelah pemberian kristaloid + Koloid, syok menetap
dan Ht turun Curiga terdapat perdarahanBerikan
darah segar 10 ml/KgBB
Apabila Hematokrit tetap >40% berikan darah dalam
volume kecil
Fresh Frozen Plasma + Trombosit untuk gangguan
koagulasi / Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID) pada
syok berat dengan perdarahan masif.

PENGAWASAN
TANDA KLINIS
Syok teratasi dengan baik
Pembesaran Hati membaik
Perdarahan Saluran cerna membaik
Menilai Hasil pengobatan
LABOLATORIUM

18
 Monitoring kadar Ht, Hemoglobin, Trombosit,
Balans cairan (jumlah cairan yang masuk disesuaikan dengan
diuresis)
Cross match bila diperlukan Transfusi darah

KRITERIA MEMULANGKAN PASIEN

Keadaan klinis pasien membaik
Pasien sudah mau makan dan minum dengan baik
3 hari paska syok teratasi
Trombosit >100.000
Hematokrit stabil
Tidak ada distres pernapasan

VII. DAFTAR PUSTAKA

Ilmu kesehatan anak FK UI jilid 2
Buku saku Pelayanan kesehatan anak dirumah sakit WHO
WHO. 2011. Dengue in the Western Pacific Region.
Hasan, Rusepno. 2000, Buku Kuliah 2, Ilmu Kesehatan Anak, Infomedika,
Jakarta.
Buku Ajar Infeksi dan Penyakit Tropis IDAI 2008
Pedoman Pelayanan Medis 2010

19