SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : . Tahun
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / Gang :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Status Tanah :
Dipergunakan Untuk :
Dengan batas-batas bidang tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : : M
Sebelah Timur : : M
Sebelah Selatan : : M
Sebelah Barat : : M

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ..... sejak tahun dengan
cara ..berdasarkan .
Tanggal .............., dan sampai saat ini Saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan
jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat Pernyataan ini saat buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan Saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan
pihak-pihak yang berwenang.

Surat pernyataan ini dibuat dihadapan 2 (dua) orang saksi dan ditandatangani.

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Saksi-saksi Pekanbaru, 00 April 2016

Yang Membuat Pernyataan
1. ......................... ( )
Materai Rp. 6.000

2. ......................... ( )

---------------------------------
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
MENGETAHUI :
Reg. No
Tanggal
Kepala Kelurahan
------------------------------------------
NIP.