Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

3. Tanggalpelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

4. Pengumpulan data daninformasi.

a. Observasilangsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:
d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):

Waktu

Kejadian

Informasitambahan

Good Practice
(kalauada)

MasalahPelayanan
 e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:

Stafpelaku Waktu

f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:

Masalah Penjelasan

5. Analisissebabmasalah.

a. Tehnikmengapa
Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

b. AnalisisPenyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c. Analisispertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apasaja yang ApakahPertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,

sudahadaterkaitmasalahini (barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
b). Konsistensi pelaksanaan
tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP
b). Ketersediaan dan akurasi
hasil test
c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan interpersonal
staf dan pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
 b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf

pelaksana yang
dibutuhkan

7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.